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Negrón Sport Medicine Examen Físico Pre-Participación Sección I Apellido: _____________________Fecha:_____________ Nombre: __________________ Sexo: ___M.

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1 Negrón Sport Medicine Examen Físico Pre-Participación Sección I Apellido: _____________________Fecha:_____________ Nombre: __________________ Sexo: ___M ___F Deporte: ________________ Posición/ Evento: _____________________ Años de Experiencia: ___ Fecha de nacimiento (d/m/a) ____/____/____ Dirección: _________________________________________________ __________________________ Código Postal: _________ Teléfono: (____)_______________ Celular: (____)_________ Contacto de Emergencia: Nombre: _______________________ Relación con usted: ___________ Teléfono: (____)________________ 1

2 Sección II Historial Médico Familiar Si No Diabetes ___ ___ Enfermedad del Corazón ___ ___ Tuberculosis reciente ___ ___ Muerte inexplicable antes de los 50 años ___ ___ Anemia/Hemorragia ___ ___ Enfermedad hereditaria ___ ___ Otro ___ ___ Historial Médico Personal Si No 1. ¿Alguna vez ha tenido una lesión importante? ___ ___ 2. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad grave? ___ ___ 3. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado? ___ ___ 4. ¿Alguna vez ha tenido una cirugía? ___ ___ 5. ¿Tiene usted alguna alergia (medicamento/insecto/comida/ambiental) ___ ___ 6. ¿Está tomando actualmente algún medicamento/pastilla? ___ ___ 7. ¿Está usando algún suplemento dietético? ___ ___ 8. ¿Alguna vez ha usado esteroides anabólicos? ___ ___ 9. ¿Bebe alcohol? ___ ___ 10. ¿Fuma o mastica tabaco? ___ ___ 11. ¿Sufres de dolor de cabeza o hemorragias nasales? ___ ___ 12. ¿Sufres de epilepsia o convulsiones? ___ ___ 13. ¿Tiene usted alguna debilidad o parálisis? ___ ___ 14. ¿Suele tener con frecuencia fiebre o dolores musculares?___ ___ 15. ¿Alguna vez se desmayó en el calor? ___ ___ 16. ¿Tiene un trastorno de la audición? ___ ___ 2

3 17. ¿Alguna vez ha tenido diabetes? ___ ___ 18. ¿Ha tenido problemas de presión arterial? ___ ___ 19. ¿Ha tenido la neumonía u otra enfermedad pulmonar? ___ ___ 20. ¿Tiene tos o dificultad para respirar durante la actividad?___ ___ 21. ¿Ha tenido un trastorno del estomago o úlcera? ___ ___ 22. ¿Ha tenido problemas intestinales? ___ ___ 23. ¿Alguna vez has tenido una enfermedad de los riñones? ___ ___ 24. ¿Alguna vez ha tenido una hernia? ___ ___ 25. ¿Tiene algún problema común relacionado a la lesión? (por ejemplo, la artritis, la gota) ___ ___ 26. ¿Tiene algún problema de piel? (picor, erupciones cutáneas, acné) ___ ___ 27. ¿Alguna vez ha tenido mononucleosis u otras enfermedades infecciosas? (por ejemplo, la meningitis, la hepatitis) ___ ___ 28. Para el mejor de su conocimiento, usted es VIH +? ___ ___ 29. ¿Tiene alguna limitación médica durante la actividad? ___ ___ 30. ¿Tiene alguna otra condición médica no declarada? ___ ___ 31. ¿Alguna vez se ha torcido, fracturado, inflamado o ha tenido algunas otras lesiones de cualquiera de los siguientes huesos o articulaciones? ___Cabeza ___Cuello ___Hombro ___Codo ___Antebrazo ___Muñeca ___Mano ___Dedo ___Espalda ___Cadera ___Muslo ___Rodilla ___Pantorrilla ___Tobillo ___Pie ___Dedo del pie Comentarios _______________________________________________ __________________________________________________________ 3

4 Lesiones en la cabeza Sí No 1. ¿Ha tenido alguna vez una lesión en la cabeza? ___ ___ Número de veces ____ 2. Después de ser golpeado, ¿alguna vez ha tenido una contusión cerebral? ___ ___ Número de veces ____ 3. Después de ser golpeado, ¿ha tenido alguna vez pérdida de la memoria? ___ ___ Número de veces ____ 4. Después de ser golpeado, ¿alguna vez ha estado inconsciente? ___ ___ Número de veces ____ 5. ¿Ha tenido dolores de cabeza recurrentes? ___ ___ 6. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado después de una lesión en la cabeza? ___ ___ 7. ¿Alguna vez se abstuvo de participar debido a una lesión en la cabeza? ___ ___ 8. ¿Alguna vez ha tenido una convulsión? ___ ___ Lesiones de Cuello/Espinal Sí No 1. ¿Alguna vez ha tenido un dolor o nervio pillado en el cuello? ___ ___ 2. ¿Se ha lesionado el cuello/columna vertebral? ___ ___ ¿Tuvo usted una radiografía? ___ ___ 3. ¿Fue su problema específicamente diagnosticado? ___ ___ 4. ¿Ha tenido tratamiento para esta condición? ___ ___ 5. ¿Tiene problemas recurrentes? ___ ___ ¿Está relacionado con la actividad? ___ ___ 4

5 Cardiovascular Si No 1. ¿Algún miembro de su familia murió de problemas cardíacos o muerte súbita antes de los 50? ___ ___ 2. ¿Alguna vez ha estado mareado durante el ejercicio? ___ ___ 3. ¿Alguna vez se desmayó durante el ejercicio? ___ ___ 4. ¿Ha tenido alguna vez dolor en el pecho durante el ejercicio? ___ ___ 5. ¿Alguna vez han dicho que tenía un soplo en el corazón? ___ ___ 6. ¿Ha tenido alguna vez un corazón de carreras o un saltado ritmo? ___ ___ 7. ¿Alguna vez ha tenido presión arterial alta? ___ ___ Tronco o lesiones abdominales Si No 1. ¿Alguna vez se fracturó una costilla o la pelvis? ___ ___ 2. ¿Ha tenido alguna vez un pulmón colapsado? ___ ___ hemorragia interna? ___ ___ daño renal? ___ ___ una herida punzante? ___ ___ el bazo dañado? ___ ___ retorcijones en el estómago? ___ ___ Lesiones Musculares Si No 1. ¿Tiene tensiones recurrentes, calambres? ___ ___ ¿Estos te han impedido participar? ___ ___ 2. ¿Tiene condiciones o lesiones ya no identificadas? ___ ___ 5

6 Comentarios _______________________________________________ __________________________________________________________ PREGUNTAS GENERALES Si No 1. ¿Estás contento con tu peso? ___ ___ 2. ¿Está usted en una dieta? ___ ___ 3. ¿Es usted vegetariano? ___ ___ 4. ¿Come tres comidas al día? ___ ___ 5. ¿Usted fuma? ___ ___ 6. ¿Bebe alcohol? ___ ___ 7. ¿Usted bebe cafeína? ___ ___ 8. ¿Usa usted drogas? ___ ___ 9. ¿Usa laxantes o diuréticos? ___ ___ 10. ¿Ha sufrido una pérdida de peso recientemente? ___ ___ 11. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado con un desorden alimenticio? ___ ___ 12. ¿Ha disminuido su rendimiento deportivo? ___ ___ 13. ¿Alguna vez ha sufrido una fractura de estrés? ___ ___ 14. ¿Te sientes frío, incluso en ambientes cálidos? ___ ___ 15. ¿Está a menudo estreñido? ___ ___ 16. ¿Se siente mareado o cansado? ___ ___ 17. ¿Tiene dificultad para concentrarse? ___ ___ 18. ¿Se siente deprimido? ___ ___ 19. ¿Usa lentes durante las actividades? ___ ___ 20. ¿Usa lentes de contacto durante las actividades? ___ ___ Si es así, ___duro ___suave 21. ¿Usted usa llaves o un puente dental? ___ ___ 22. ¿Usa un protector bucal? ___ ___ 23. ¿Usted usa un aparato ortopédico o de apoyo durante la actividad? ___ ___ 6

7 SÓLO ATLETAS FEMENINAS Sí No 1. ¿Qué edad tenías cuando tuviste tu primera menstruación? _________ 2. ¿Se ha perdido un período menstrual el año pasado? ___ ___ 3. ¿Usted actualmente está usando anticonceptivos? ___ ___ Comentarios _______________________________________________ __________________________________________________________ Alergias y Medicamentos Sí No 1. Tiene alguna alergia: A los medicamentos ___ ___ ¿Cuáles? __________________________________________ Para las abejas u otros insectos que pican ___ ___ ¿Cuáles? __________________________________________ A los alimentos ___ ___ ¿Cuáles? __________________________________________ Para los desencadenantes ambientales? (por ejemplo, la fiebre del heno, la caspa de mascotas) ___ ___ Irritaciones de la piel? ___ ___ Cinta adherentes / irritaciones removedor? ___ ___ Linimento erupción? ___ ___ De cualquier otra alergia o reacciones adversas? ___ ___ 7

8 2. ¿Toma algún medicamento con receta? En caso afirmativo, indique el nombre, la dosis y la frecuencia. __________________________________________________________ 3. ¿Toma algún medicamento sin receta ? En caso afirmativo, indique el nombre. __________________________________________________________ Datos de salud pública de mantenimiento Última vacuna contra el tétano__________________ Última revisión médica__________________ Última revisión dental__________________ Último examen de la vista__________________ Último rayos X de pecho__________________ 8

9 Consentimiento Estoy de acuerdo en llevar a cabo este procedimiento a fin de que el personal médico pueda asegurarse de que estoy en condiciones de entrenar y competir. Soy consciente de que alguna información puede requerir una aclaración o seguimiento con el médico tratante y fisioterapeutas deportivos, y de acuerdo con la divulgación de información relevante para estas personas. Soy consciente de que los problemas médicos de estado físico pueden ser discutido con mi entrenador. Entiendo que la información contenida en este formulario es confidencial y sólo puede ser puesto en libertad con mi consentimiento. Por la presente declaro que, con el mejor de mi conocimiento, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y verdaderas. ____/____/____ _______________________ __________________ FechaNombreFirma 9

10 Sección III Información Médica General (completar por el médico) ________Altura ________Peso ________Presión arterial ________Sentado ________Acostado Examen de la vista: a) Agudeza Visual R:____/____ L:____/____ Lentes / Contactos b) PERLA: ________________________________________________ c) Fundi: __________________________________________________ d) Igualdad de tamaño en las pupilas: ___________________________ Orejas: ____________________________________________________ Nariz: ____________________________________________________ Garganta: __________________________________________________ Dientes: ___________________________________________________ Los ganglios linfáticos: _______________________________________ La piel (acné, piojos, nevus sospechosas o lesiones, erupciones, herpes) __________________________________________________________ Pulmonar: Sibilancias ____Sí ____No Aire claro suena ____Sí ____No 10

11 Cardiovasculares: Murmullos ________________________________________________ Soplos ___________________________________________________ Legumbres ________________________________________________ Neurológicas: Los reflejos tendinosos profundos ______________________________ Los nervios craneales ________________________________________ Sistema de motor ___________________________________________ Sensorial _________________________________________________ Paso _____________________________________________________ Función del cerebelo _______________________________________ _ Abdomen: a) organomegalia____Si ____No b) masas____Si ____No c) hernia____Si ____No Genitales (masculino) a) un testículo solo o que no ha descendido____Si ____No Diferidos____Si ____No b) masa testicular____Si ____No Firma: ____________________________________________________ Médico Examinante Fecha: _____________________________ 11


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