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PSIQUIATRÍA 13 - JUEVES 29 de Setiembre Módulo 9- Dra. R aquel Zamora Cabral Médico –Pediatra y Psiquiatra Terapeuta cognitivo – comportamental Directora.

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1 PSIQUIATRÍA 13 - JUEVES 29 de Setiembre Módulo 9- Dra. R aquel Zamora Cabral Médico –Pediatra y Psiquiatra Terapeuta cognitivo – comportamental Directora de CAPTA

2 CONDUCTA ALIMENTARIA: Es un acto complejo en el que intervienen diferentes factores: a) Biológicos – necesidades nutricionales - mecanismos centrales y periféricos de la regulación de la ingesta b) Psicológicos – rasgos de personalidad - dinámica familiar - vínculo con la comida - imagen corporal c) Socio-culturales - disponibilidad del alimento - hábitos alimentarios según las regiones - modelos vigentes de belleza

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4 Regulación a largo plazo por hormonas pancreáticas

5 Regulación a largo plazo

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9 Visión integrada de los diversos factores de regulación

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11 Factores implicados en la conducta alimentaria: Proporción de glucosa en sangre Reserva de lípidos corporales Cantidad de aminoácidos del alimento Hormonas metabólicas: insulina, h. del crecimiento Participación de leptina (adipocitos) NYP (neuropéptido con efecto estimulante de la ingesta de comida) en el hipotálamo.

12 Los trastornos de la conducta alimentaria: Son enfermedades que tienen como características principales: - un comportamiento distorsionado de la alimentación -una extrema preocupación por la imagen y el peso corporal. Son enfermedades de evolución crónica, que han tenido un gran aumento de su frecuencia Son enfermos que por regla general no piden inicialmente ayuda de forma voluntaria, sino que llegan a la consulta del profesional cuando el proceso ya está instaurado

13 Son la primera causa de muerte no traumática (por causa psiquiátrica o endócrina) que afecta al grupo etario de pre- púber, adolescente y en primera parte de la adultez),. Es fundamental la formación adecuada de los médicos de atención primaria, para que sean capaces de diagnosticar lo más precozmente posible, y, en consecuencia, tratar o derivar los casos que llegan a sus consultas. Tipos: - Anorexia Nerviosa a)tipo restrictivo b) tipo atracón purga - Bulimia Nerviosa a) Tipo purgativa b) Tipo no purgativa - Trastorno por atracón - Trastornos no especificados

14 Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria en la infancia o niñez: -Pica -Trastorno por rumiación

15 Significados de términos Anorexia= falta de apetito Anorexia Nerviosa= No alimentarse por decisión voluntaria la pérdida de apetito no aparece hasta que el proceso de inanición está muy avanzado o bien si ayuna totalmente y aparece cetosis. Bulimia viene de bulimos (griego) que tiene mucha hambre.

16 La Anorexia Nerviosa: -es una enfermedad grave, tanto desde el punto de vista físico como psíquico -ha aumentado enormemente en frecuencia en los últimos años, favorecidos por los factores sociales que impone nuestra cultura. -Este trastorno es -de fácil diagnóstico si se pone especial énfasis en la signo-sintomatología que presentan los pacientes; -de tratamiento engorroso en la mayoría de los casos, ya que los que la padecen, rara vez aceptan su enfermedad como tal.

17 LA ANOREXIA NERVIOSA: Aparece en el 0,5 a 3,7% de las adolescentes o mujeres jóvenes. De 10 pacientes que la presentan, 9 son mujeres y 1 es varón. (promedio de 10:1) Es más frecuente en los estratos socio-culturales medios y altos. En general aparece en jóvenes con un buen rendimiento en los estudios, que son además auto-exigentes, perfeccionistas (rasgos obseivos) y desean agradar a los demás. LA ANOREXIA NERVIOSA: Aparece en el 0,5 a 3,7% de las adolescentes o mujeres jóvenes. De 10 pacientes que la presentan, 9 son mujeres y 1 es varón. (promedio de 10:1) Es más frecuente en los estratos socio-culturales medios y altos. En general aparece en jóvenes con un buen rendimiento en los estudios, que son además auto-exigentes, perfeccionistas (rasgos obseivos) y desean agradar a los demás.

18 ¿QUÉ DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA? Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, negación del peligro que significa el bajo peso corporal. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

19 Así se ven y a este estado llegan

20 Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y talla. Como consecuencia de lo planteado: comienzan con dietas estrictas se alimentan mal hacen ayunos no comen en la mesa familiar no comen en reuniones

21 Realizan actividades físicas exageradas: muchas horas de gimnasia caminatas extensas aparatos subir y bajar escaleras muchas actividades de limpieza En las mujeres post-puberales se les retira la menstruación y en las que no la tuvieron se les retrasa su aparición.

22 Todo este cuadro, en general, se instala lentamente y la familia no se da cuenta. Recién cuando el adelgazamiento es importante, empiezan a ver que algo anda mal. Por eso las consultas a los médicos habitualmente son tardías.

23 Desarrollo de anorexia nerviosa DISTORSIONES COGNITIVAS: Si soy delgada me aceptarán así como estoy me van a rechazar y abandonar soy una porquería, una mala persona RESTRICCIÓN ALIMENTARIA CURVA DE PESO ESTACIONARIA (Pubertad) ADELGAZAMIENTO AUMENTO DE ACTIVIDAD FÍSICA HIPERACTIVIDAD

24 Factores Predisponentes: Personales Genética Mujer adolescente Antecedentes personales o familiares de T.C.A. Rasgos personalidad (perfeccionismo,inmadurez, dependencia, baja autoestima) Familia : progenitor muy preocupado por peso y delgadez. Altas exigencias en logro de hijo. Reglas rígidas, sobreprotección. Excesiva fusión entre todos los miembros con una consecuente disminución de la independencia y autonomía individual. Dificultades de comunicación. Progenitor adicto

25 Factores Predisponentes: Cultura: Sociedad consumista y superficial en la que los referentes espirituales y las inquietudes trascendentales se han perdido; la belleza como su atributo más valioso y se basa la autoestima en aspectos estéticos, en lugar de tener en cuenta su inteligenciay sus aptitudes psicológicas. Tendencia social actual a realizar dietas

26 Los ideales de belleza van cambiando

27 Factores Predisponentes: Enfasis en la delgadez

28 Factores Genéticos: La tasa de concordancia es del 70% para gemelos idénticos y del solo 20% para los no idénticos. Las hermanas de éstas pacientes parecen estar también afectadas con mayor frecuencia por éste trastorno. Se ha identificado un gen en el cromosoma 1 implicado en el desarrollo de ésta patología y aunque los trastornos de la alimentación son sustancialmente heredables, la suceptibilidad genética puede deberse a efectos de interacción entre diferentes genes y es posible que se reflejen en pequeñas variantes poco frecuentes en la población general.

29 Factores precipitantes: Situaciones de gran estrés Mudanza o cambio de liceo Aumento en exigencias en estudios (período de pruebas, exámenes, pasaje a estudios superiores) Duelo de persona significativa Enfermedad de familiar

30 Factores que perpetúan: Sensación de logro y poder Reforzamiento por grupo de pares y adultos Efectos de la inanición

31 Felices y orgullosas con su delgadez

32 Efectos de la inanición capacidad de pensamiento abstracto capacidad de imaginar, crear, abordar situaciones nuevas. enfrentar las frustraciones, lleva a aislamiento, retraimiento. pensamientos respecto a la comida y el peso que llevan a leer sobre dietas, preparar comidas para otros A mayor pérdida de peso, mayor pérdida de contacto con la realidad.

33 Anorexia N. Eje H. H. Gonadal HIPOTÁLAMO GNRH (factores liberadores gonado- trofinas) HIPÓFISIS LH FSH GONADAS Estrógenos Amenorrea 1ª o 2ª Osteopenia Fracturas Testosterona Libido

34 Anorexia N. Eje H. H. Adrenal HIPOTÁLAMO CRH HIPÓFISIS ACTH C. suprarrenal Cortisol Testosterona Cambios en Corteza frontal periorbitaria Hipotrofia hipocampal

35 Anorexia N. Eje H. H. Tiroideo HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS TSH generalmente sin cambios TIROIDES T3 o = T4

36 Otros ejes HIPOTÁLAMO GHRH Dopamina HIPÓFISIS GH o = Prolactina o = ADH RIÑÓN poliuria

37 OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES TEJIDO ADIPOSO LEPTINA ESTEROIDES FUNCIÓN GONADAL HIGADO IGF-I Déficit en Mineralización PANCREAS Insulina Glucagón

38 OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES TEJIDO ADIPOSO LEPTINA ESTEROIDES FUNCIÓN GONADAL HIGADO IGF-I Déficit en Mineralización PANCREAS Insulina Glucagón

39 ANOREXIA ya instalada. Examen Físico Peso y talla. Indice de masa corporal igual o inferior a 17,5 Piel seca Lanugo ( mejillas, espalda, antebrazos, muslos) Coloración amarillenta ( palmas de manos y plantas de pie ) Uñas quebradizas, caída de cabello Hipertrofia parotídea, alteraciones dentarias (tipo atracón purga )

40 Así podemos verlos

41 Indice masa corporal

42 ANOREXIA Hipotensión arterial. T. gastrointestinales ( distensión, flatulencia, estreñimiento ) Alteraciones renales : creatinina y urea en plasma Tendencia a la hipoglucemia y prueba de tolerancia a la glucosa alterada

43 Signos y síntomas físicos de alarma: · Pérdida de peso de origen desconocido en jóvenes, sobre todo chicas. · Fallo en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente. · Irregularidades de la menstruación y/o amenorrea. · Complicaciones médicas por ejercicio físico abusivo. · Osteoporosis en jóvenes. · Hirsutismo o lanugo. · Anomalías dentarias. · Hipertrofia parotidea. · Callosidades en los nudillos de las manos.

44 Signos y síntomas conductuales de alarma: Desaparecer inmediatamente después de las comidas y encerrarse en el baño. · Creciente interés en temas gastronómicos, ropa y modas. Uso de pantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo. · Evitación de alguna comida o alimento de forma frecuente. · Retraimiento de amistades y compañeras/os. · Aumento de actividades "útiles" y horas de estudio. Miembros de un subgrupo vulnerable de población (bailarinas, modelos, gimnastas,actrices, etc.). s>

45 La conducta a seguir ante la sospecha de TCA es: Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas en anamnesis y exploración, y de su carácter de enfermedad. · Derivación al especialista. · Si la situación es grave: remitir directamente para ingreso hospitalario. · Descartar siempre patología orgánica. · No banalizar el cuadro atribuyéndolo a Cosas de la edad, o moda, o capricho. · Evitar culpabilizar a nadie.

46 Hemograma: Leucopenia, neutropenia, en estados avanzados, anemia hipocrómica. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, colesterol, triglicéridos. calcio, fósforo, magnesio, hierro, ácido fólico y vitamina B12. Alteraciones inmunológicas: inmunoglobulinas A y G. complemento C3 y C4 E.C.G.: bradicardia sinusal, raramente arritmia. E.E.G.: Puede haber anormalidades difusas. Anorexia. Estudios complementarios. Hallazgos tardíos

47 ANOREXIA. Estudios complementarios Funcional hepático: T.G.O. Proteinograma: en casos severos, albuminemia y trasferrina Densitometría ósea: osteopenia P.E.T. - disminución del consumo metabólico de glucosa, fundamentalmente en áreas asociativas visuales. alto metabolismo en núcleos basales. Tomografía Computarizada Cerebral - atrofia cerebral reversible.

48 PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Curvas alteradas con factores de hipo o hiper-respondientes que pueden deberse a: - hiper-insulinismo - aumento de somatostatina circulante - ejercicio excesivo - hiperglucagonemia

49 Sintomas psiquiátricos Alteraciones del estado de ánimo: -Depressión -Ansiedad Los síntomas desaparecerán en una tercera parte de los casos con la realimentación y en el resto puede ser necesario un tratamiento específico.

50 TRATAMIENTO en Anorexia A cargo de equipo multidisciplinario. restaurar el estado nutricional del paciente; la deshidratación, la inanición y los desequilibrios electrolíticos 1) REALIMENTACIÓN 2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo cognitivo comportamental. 3) FARMACOTERAPIA

51 Criterios de internación Desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso previo,pérdida acelerada de peso o IMC menor de 17) (-2 desviaciones estándar). · Graves desequilibrios electrolíticos. · Constantes biológicas muy inestables (tensión arterial, pulso, temperatura). · Complicaciones orgánicas graves: diabetes, alteraciones cardíacas, deshidratación, hipotensión, bradicardia. · Vómitos incoercibles. · Dificultades de diagnóstico diferencial.

52 Criterios de internación · Conducta suicida. · Comorbilidad psiquiátrica importante: depresión mayor, TOC (Trastorno obsesivo compulsivo), abuso de tóxicos. · Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. · Situación familiar o social muy alterada.

53 Hospital de Día Los programas de tratamiento de día, pueden proporcionar una estructura alrededor de las comidas y a la vez una terapia intensiva, sin que el paciente se aísle totalmente del apoyo y los retos que tiene en su medio habitual. Ello puede facilitar la transición entre los ingresos y el tratamiento ambulatorio, sin perder los beneficios obtenidos y atenuando el riesgo de la puerta giratoria, que fomenta las ideas de cronicidad y la desesperanza.

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55 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Criterios de curación: Normalización del peso Regularidad del ciclo. Ennoviarse, tener relaciones sexuales y logro de embarazos. Ausencia de preocupaciones nutricionales o de peso. Ausencia de síntomas psiquiátricos.

56 Eckert ED, Halmi K.A. y col. - estudio de seguimiento de 10 años sobre 76 pacientes en el cual: 6,6% fallecieron 85% tuvieron menarca o recuperación de menstruación. 73% llegaron a peso normal. 23% quedaron por debajo del peso promedio. 23% se mantuvieron dentro del peso en el seguimiento. 37% recaída, la mayoría durante el primer año de alcanzado el peso normal.

57 La BULIMIA NERVIOSA: Aparece en el 1 a 5% de los adolescentes o jóvenes. Tiene un comienzo algo más tardío que la anorexia. La relación entre sexo es de 5/1 a favor de la mujer. Es más frecuente en niveles socio-económicos y educacionales más favorecidos. Aparece en el 1 a 5% de los adolescentes o jóvenes. Tiene un comienzo algo más tardío que la anorexia. La relación entre sexo es de 5/1 a favor de la mujer. Es más frecuente en niveles socio-económicos y educacionales más favorecidos.

58 ¿QUÉ DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNÓSTICO DE BULIMIA NERVIOSA? Episodios recurrentes de atracones. Un atracón se caracteriza por: comer en un período corto una importante cantidad de comida (generalmente a solas, a escondidas). sentimiento de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio. O sea, sentimiento de no poder parar de comer o de no controlar lo que se come.

59 Conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para prevenir la ganancia de peso: como vómitos auto-inducidos abuso de laxantes ayuno ejercicio excesivo Auto-evaluación negativa motivada por el tipo y el peso corporal.

60 Desarrollo de bulimia nerviosa DISTORSIONES COGNITIVAS: Si soy delgada me aceptarán así como estoy me van a rechazar y abandonar soy una porquería, una mala persona DIETA, AYUNO IMPOSIBILIDAD DE CONTROLARSE: ATRACÓN PURGA AUMENTO DE ACTIVIDAD FÍSICA HIPERACTIVIDAD

61 Factores Predisponentes: Personales: Genética Características personalidad ( baja autoestima, hipersensibilidad al fracaso). Sobrepeso u obesidad en la infancia, Menarca temprana, Antecedente abuso sexual o físico. En varones, homosexualidad o bisexualidad Familia. progenitores con sobrepeso, descuidados, negadores, impulsivos, hostiles, abuso físico. Padre seductor, madre competidora

62 CULTURA: La delgadez como ideal modas de vestir producción y venta de productos y servicios adelgazantes con su publicidad Presiones culturales que glorifican la delgadez y le dan un valor a obtener un cuerpo perfecto

63 Bulimia Factores implicados Factores precipitantes:: Duelo, aumento de exigencias académicas o laborales

64 Factores mantenedores: Disminución de la ansiedad que dura un c orto período, luego de la purga o ayuno, aparece sentimiento de culpa, depresión y se repite el atracón

65 BULIMIA. Examen físico PESO: Mantenido, sobrepeso, obesidad. Lesiones en tubo digestivo, boca, Pérdida de esmalte en dientes (odontólogo) Aumento de tamaño de glándulas salivares Lesiones en dedos Pequeñas rupturas vasculares en cara y ojos

66 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA en Trastornos de Conducta Alimentaria Entrevistas con paciente Entrevistas con familiares Aplicación de inventarios y cuestionarios de personalidad y diferentes sindromes (depresión, ansiedad, impulsividad, entre otros que se ajusten al paciente) Observación y registro de comportamientos Tests proyectivos

67 TRATAMIENTO en Bulimia 1) REALIMENTACIÓN 2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo cognitivo comportamental. 3) FARMACOTERAPIA

68 Criterios de internación Alteraciones orgánicas graves. · Severos desequilibrios hidroelectrolíticos. · Ciclos incoercibles de atracones/vómitos. · Conducta suicida. · Aislamiento social extremo secundario a la BN. · Grave descontrol de impulsos (cleptomanía, ludopatía, compras, etc.) · Psicopatología reactiva grave. · Adicciones. · Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. · Situación socio-familiar muy alterada.

69 Obstáculos y dificultades en el tratamiento en el tratamiento cognitivo-comportamental y farmacológico (Zamora,R. y col. Rev. SPU dic.2000 Escasa conciencia mórbida y desmotivación al tratamiento. Asociación con trastornos de personalidad, especialmente de tipo actuador Comorbilidad con patologías severas, ej. espectro bipolar. Familias disfuncionales, padres con trastornos de personalidad

70 Trastorno por atracón Presencia de atracones sin conductas compensatorias. Se asocia frecuentemente a obesidad o sobrepeso Puede aparecer a diferentes edades. En mujeres puede aparecer en etapas Como sindrome premenstrual, menopausia.

71 PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Tener en cuenta los factores del desarrollo a lo largo de las diferentes etapas de la vida. · Utilizar estrategias que impliquen algo más que mera información, promoviendo prácticas de alimentación saludables y hábitos físicos adecuados. A cargo de médicos, papel muy importante del pediatra o médico de familia, así como de todo los profesionales que trabajan en los centros de atención primaria


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