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Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología. I. Virus, vector y transmisión.

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1 Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología

2 I. Virus, vector y transmisión

3 Virus del dengue n Causa dengue y dengue hemorrágico n Es un arbovirus n Transmitido por mosquitos n Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra n Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

4 Serotipos del virus del dengue n Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. n Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. n Hay variación genética dentro de los serotipos. n Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

5 Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti Viremia Período de incubación extrínseca Días Humano 1 Humano 2 El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Período de incubación intrínseca Enfermedad

6 Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

7 Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 6 7 5

8 Mosquito Aedes aegypti

9 Aedes aegypti n El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado n Se alimenta principalmente durante el día n Vive cerca de las viviendas humanas n Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

10 II. Vigilancia y control de la enfermedad

11 Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos n Proporcionar información precoz y precisa tiempo tiempo ubicación ubicación serotipo del virus serotipo del virus gravedad de la enfermedad gravedad de la enfermedad n Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control n Vincular la vigilancia clínica y entomológica

12 Vigilancia proactiva en Puerto Rico n Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados n Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados n Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC n Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud n Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue Organización y funciones:

13 Métodos de control del vector: Control químico n Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras n La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos n Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

14 Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental n Control biológico Es en gran medida experimental Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas n Control ambiental Eliminación de los hábitats larvarios Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo

15 Propósito del control n Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus n Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector n No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

16 Programas para minimizar el impacto de las epidemias n Educación de la comunidad médica n Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia n Educación de la población general

17 III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

18 Síndromes clínicos del dengue n Fiebre indiferenciada n Fiebre de dengue n Dengue hemorrágico (DH) n Síndrome de choque del dengue

19 Fiebre indiferenciada n Es tal vez la manifestación más común del dengue n Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos n Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:

20 Características clínicas de la fiebre de dengue n Fiebre n Dolor de cabeza n Dolores en músculos y articulaciones n Náuseas ó vómitos n Erupciones cutáneas n Manifestaciones hemorrágicas

21 Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue n Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma n Convulsiones n Rigidez en la nuca n Parálisis

22 Manifestaciones hemorrágicas del dengue n Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis n Sangrado gingival n Sangrado nasal n Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia n Hematuria n Aumento del flujo menstrual

23 Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico n Fiebre o historia reciente de fiebre aguda n Manifestaciones hemorrágicas n Bajo recuento de plaquetas ( /mm 3 o menos) n Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones derrames pleurales u otras efusiones 4 criterios necesarios:

24 Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue n 4 criterios para dengue hemorrágico n Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado Piel fría y húmeda, y estado mental alterado n El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

25 Cuatro grados del dengue hemorrágico n Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica n Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo n Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) n Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

26 Señales de peligro en el dengue hemorrágico n Dolor abdominal - intenso y mantenido n Vómitos persistentes n Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración n Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

27 Señales de alerta para el choque del dengue Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas Cuándo los pacientes desarrollan SCD: 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar /mm 3 plaquetas Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar /mm 3 plaquetas Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia) Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

28 Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre % Erupción cutánea27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** %

29 Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3% * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma

30 Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5%

31 Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) ( ) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)

32 Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, (N=57 pacientes) DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Hematócrito máximo (%) 45, Diastólica más baja (mm Hg) ,6 Plaquetas por mm Hematócrito mínimo (%) 44 36,3 23

33 Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa n Encefalopatía n Daño hepático n Cardiomiopatía n Hemorragia gastrointestinal severa

34 IV. Epidemiología

35 Distribución mundial del dengue 2000 Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

36 Casos notificados de dengue en las Américas, * Datos provisionales hasta 1999

37 Promedio anual de casos de dengue hemorrágico Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década * Datos provisionales hasta 1998, inclusive

38 Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, * Datos provisionales hasta 1999, inclusive

39 Distribución de DEN-3 en las Américas, FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

40 Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) n Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX n Reciente transmisión autóctona 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde : 23, primeros casos adquiridos localmente desde : 9 casos 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1998: 1 caso 1999: 18 casos 1999: 18 casos n La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida

41 Razones para la expansión del dengue en las Américas n Extensiva infestación, con una disminución del control del vector n Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables n Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos n Aumento de los viajes aéreos n Aumento de la densidad de población en áreas urbanas

42 Problemas para el futuro n 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo n En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH ( en comparación con )* n Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

43 V. Patogénesis de la enfermedad

44 Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico n Cepa del virus n Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año anticuerpos maternos en los menores de un año n Genética del huésped n Edad

45 Factores de riesgo para el DH (continuación) n Mayor riesgo en infecciones secundarias n Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

46 Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

47 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) n Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

48 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue Virus Dengue 1 1 Anticuerpo no neutralizante 1 1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

49 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) n En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

50 Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 22

51 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) n La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

52 Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2

53 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) n Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

54 Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH n Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección n Serotipo del virus El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1 El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

55 VI. Diagnóstico

56 Recomendaciones generales para la atención médica n Consideraciones epidemiológicas Estación del año Estación del año Historial de viajes Historial de viajes n Diagnóstico n Tratamiento n Seguimiento

57 Tendencias estacionales en la incidencia del dengue: Puerto Rico

58 Historial de viajes n Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas n Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico n Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

59 Diagnóstico diferencial del dengue n Influenza n Sarampión n Rubéola n Malaria n Fiebre tifoidea n Leptospirosis n Meningococcemia n Infecciones por Rickettsia n Sepsis bacteriana n Otras fiebres hemorrágicas virales

60 Evaluación clínica en la fiebre de dengue n Presión sanguínea n Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios n Estado de hidratación n Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis n Prueba de torniquete

61 Petequias

62 Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176: A B IEP = A/B x 100 Indice de efusión pleural

63 Prueba de torniquete n Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos n Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada 2 (6,25 cm 2 ) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

64 Prueba de torniquete positiva

65 Pruebas de laboratorio para dengue n Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Albúmina Albúmina Pruebas de la función hepática Pruebas de la función hepática Orina--verifique si hay hematuria microscópica Orina--verifique si hay hematuria microscópica n Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Aislamiento del virus Serología Serología

66 Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección del Dengue del CDC n Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante n Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

67 Aislamiento del virus: Cultivo de células

68

69 Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito

70 Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes

71 Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

72 Placa ELISA

73 Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente ( 6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

74 Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue n Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal n Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos n Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

75 Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre IgM anti-dengueTemperatura media máximaVirus Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176: Día de defervesencia Positividad (%) para virus Temperatura (grados Celsius) IgM contra dengue (unidades EIA)

76 VII. Tratamiento

77 Tres normas para pacientes ambulatorios n Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación No hay señales de presión arterial baja o deshidratación n Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria Presión arterial o hidratación precaria n Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue

78 Seguimiento del paciente n Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica Considerar una repetición de la evaluación clínica n Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días n Todos los pacientes Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

79 Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 1) n Líquidos n Reposo n Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales) n Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

80 Barreras contra mosquitos n Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus n Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

81 Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 2) n Continuar la vigilancia después de la defervescencia n En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada n El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

82 Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día < < Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

83 Rehidratación de pacientes de más de 40 kg n El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento n Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: x (peso en kg - 20) n Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: x (55-20) = 2200 ml n Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

84 Tratamiento de la fiebre de dengue (Parte 3) n Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible n No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia n Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

85 Indicaciones para el alta del hospital n Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito n Mejora visible del cuadro clínico n Hematócrito estable n 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas /mm 3 Plaquetas /mm 3 n Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

86 Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico 8 Dengue + sangrado = DH 4Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar 8 El DH mata sólo por hemorragia 4El paciente muere como resultado del choque 8 Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH 4Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar 8 Prueba de torniquete positiva = DH 4La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar

87 Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico 8 El DH es una enfermedad pediátrica 4Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas 8 El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos 4Todos los grupos socioeconómicos están afectados 8 Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección 4Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

88 ¿Una vacuna contra el dengue? n No existe una vacuna certificada por el momento n Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente n En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada n No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato

89 VIII. Prevención

90 Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito n Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas n Enfasis en la reducción de la fuente n Insecticida residual efectivo n Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

91 Reinfestación por Aedes aegypti 1930s

92 La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista n El problema es mayor que durante la campaña anterior n Recursos insuficientes n Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas n Carencia de insecticidas efectivos n Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

93 Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue n Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación n Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos n Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

94 Enfoques comunitarios n Típicamente definen a las comunidades geográficamente n Mayor probabilidad de que sean sostenibles n Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias n Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente

95 Participación comunitaria n Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: Dónde pone sus huevos el mosquito Dónde pone sus huevos el mosquito El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

96 Déficit de destrezas n Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta n Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas n Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas

97 Barreras y motivación (Parte 1) n Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta n Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas n Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones

98 Barreras y motivación (Parte 2) n Factores estructurales leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti n Factores ambientales falta de agua potable, necesidad de almacenar agua falta de agua potable, necesidad de almacenar agua sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos n Factores de actitud creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades febriles creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades febriles n Factores comunitarios historia y estructura de la comunidad historia y estructura de la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad

99 Pautas para las conductas preventivas del dengue n Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta n Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

100 Pautas: Retroalimentación n Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos n Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción n Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

101 Pautas: Presencia de mosquitos adultos n Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, ¿De dónde vino? Se pregunta, ¿De dónde vino? Inmediatamente busca los hábitats larvales Inmediatamente busca los hábitats larvales Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

102 Pautas: Escasez del agua y racionamiento n Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua n Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

103 Pautas: Precipitación n Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales n Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias n Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

104 Ejemplos de programas comunitarios: Puerto Rico n Programas en las escuelas primarias y Head Start para enseñar a los niños con respecto al control del dengue n Anuncios de servicio público n Exhibición interactiva en el Museo del Niño n Programa de distintivo por mérito en los Boy Scouts

105 El desafío n Lograr una participación activa de la comunidad n Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa n Fomentar la responsabilidad comunitaria n No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones n La participación comunitaria real es la clave


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