Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato.

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2 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato

3 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Causas de modificación del contrato En CruzBlanca, consideramos causas de modificación del contrato a cualquier movimiento posterior a la suscripción que afecte a los beneficiarios, tarifas y/o situación laboral o previsional de nuestros clientes. Son 3 las causas de modificación de contrato. Las modificaciones del contrato se registran a través del Formulario Único de Notificación.

4 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato BupaPrivate and Confidential El procedimiento de modificación o de mantención de contratos contempla todo movimiento posterior a la suscripción, que se efectúa a través de un FUN y que afecta a los cambios de beneficiarios, tarifas y/o situación laboral o previsional del contratante. Financiamiento del Plan Salud: puede ser financiado, dependiendo del tipo de cotizante, de la siguiente forma: 1. Cotizante Dependiente - Cotización legal: 7% de su Renta Imponible, con tope de 73,2 UF (año 2015). - Aporte adicional, si lo desea. Dado lo anterior, el tope de la cotización del 7% de la remuneración o renta imponible destinada a financiar las prestaciones de salud, es de 5,124 UF. 2. Cotizante Pensionado - Cotización legal: 7% de su Pensión sin tope para IPS y CAPREDENA. - Con tope de 67.4 UF para AFP - Aporte adicional, si lo desea. 3. Cotizante Independiente - El 7% del trabajador independiente corresponde a la renta que declaró en la AFP. - Su plan puede ser igual a este 7%, o superior (pagando un adicional) si lo desea. 4. Cotizante Voluntario: su cotización corresponderá al precio del plan pactado con la Isapre. [DD Month YYYY]3

5 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato BupaPrivate and Confidential  La Isapre debe ofrecer un nuevo Plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesantía o en una variación permanente de la cotización legal, o de la composición del grupo familiar del cotizante, situaciones que deberán acreditarse ante la Institución.  Cualquier solicitud de cambio de Plan con aumento de cotización que no esté fundamentada en una variación de la renta imponible acreditada, debe ser derivada a Evaluación de Riesgo para su análisis.  Para clientes Voluntarios el aumento de la cotización pactada debe ser derivada a Evaluación de Riesgo.  Factores de Riesgo: desde 01-04-2013 la modificación del factor de riesgo por tramo de edad, sólo se efectuará cuando exista un cambio de plan. o Suscripción de contrato (Venta) o Incorporación de carga o Cambio de plan salud [DD Month YYYY]4 Sólo puede ser tramitado por Ventas o Servicio hasta el descuento legal correspondiente (7% de la renta imponible) para clientes dependientes, independientes y pensionados.

6 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato BupaPrivate and Confidential TIPOS DE FUN [DD Month YYYY]5 TIPO DE MODIFICACIONFORMA DE OPERAR Fun tipo 1 : Suscripción de ContratoVenta nueva Fun tipo 2 : Término de Contrato por parte de la IsapreSolo Masivo Fun tipo 3 : Situaciones Especiales Fun tipo 4 : Eliminar y/o adicionar un empleador, cambio de situación laboral En Fun Mantención y Masivo (planes compensados para homologar anualidades) Fun tipo 5 : Cambio de fecha para contabilizar los períodos anualesContratos compensados Fun tipo 6 : Variación del precio por cambio del tramo de edadCongelado por la SIS Fun tipo 7 : Ingreso o eliminación de cargasEn Fun Mantención y masivo Fun tipo 8 : Modificación de la Cotización pactada En Fun Mantención y masivo (adecuaciones) Fun tipo 9 : Cambio de Plan En Fun Mantención y masivo (adecuaciones y regularizaciones)

7 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Causas de Modificaciones 1.- Por Isapre: Adecuación Término de compensados Cierre de Colectivo/grupal 2.- Por cotizante: Cambio de tarifa Cambio en el numero de cargas Cambio de plan Cambio de tipo de beneficiario Apertura de cuenta de excedente Incorporación de Beneficios adicionales

8 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Formulario Único de Notificación (FUN) Es un documento contractual que recoge la información del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud y de la cotización a pagar; y que es utilizado para actualizar la información del afiliado y el contrato cuando exista algún cambio. Existen diversos tipos de FUN, cada uno con un número que lo identifica y le asigna su función.

9 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Usos de FUN tipo 2 El FUN tipo 2 corresponde al término de Contrato de Salud por parte de la Isapre. Existen tres razones asociadas a este movimiento: No pago de cotizaciones (Depto. de Cobranzas), por Contraloría (Patologías no declaradas) y por Auditoría (Falsificación de boletas). El Departamento de Normalización se encarga de enviar listado de los cotizantes que no han cancelado sus cotizaciones al Departamento de Contratos, con la finalidad de emitir el FUN correspondiente. FUN 2 por no pago de cotizaciones El Departamento de Auditoría detecta casos de fraudes, tales como falsificación de boletas, los cuales facultan a la Isapre a desahuciar a aquellos cotizantes que cometan dicha negligencia. Estos casos se informan al Departamento de Contratos, donde se procede a emitir FUN 2 correspondiente. FUN 2 por auditoría El Departamento de Contraloría Médica es quien envía el listado de los cotizantes a los cuales se les ha emitido FUN 2 por no declarar patologías medicas, e intentar hacer valer beneficios de forma indebida. Estas acciones facultan a la Isapre a expulsar a aquellos cotizantes que cumplan dicha condición. FUN 2 por contraloría

10 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Línea de tiempo FUN tipo 2

11 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Para llevar a cabo esta modificación se debe hacer un FUN por cada empleador, eliminado o ingresado, y cuidar que cada uno de ellos registre claramente el RUT. la tazón social de la empresa. La dirección e indicar siempre e\ "Tipo de afiliado" Los afiliados deben informar a la Isapre a la que pertenezca sobre cualquier cambio relacionado con su trabajo y sus imposiciones de salud. 4 Usos de FUN tipo 4 Este formulario se utiliza para los casos de cambio de empleador o situación laboral, como pueden ser: La adición o la eliminación de un empleador (o sustitución por cambio de razón social) o al cambiar de situación laboral (dependiente, independiente, voluntario o pensionado).

12 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Usos de FUN tipo 7 En casos de cambio de tarifas por incorporación o eliminación de cargas, se debe utilizar el FUN tipo 7. Aplica tanto para casos de cargas legales como médicas. Debido a que toda incorporación o eliminación de carga va acompañada de un cambio en la tarifa pactada, la notificación 7 siempre debe ir acompañada de una notificación tipo 8. 7

13 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Usos de FUN tipo 8 En casos de cambio de tarifas del Plan de Salud se debe utilizar el FUN tipo 8. Éste FUN acompaña a cualquier otra notificación que implique un ajuste en el monto que cotizan nuestros afiliados, como puede ser añadir beneficiarios, cambiar de Plan, etc. 8 En caso de cambios de renta, se deben anexar las liquidaciones de sueldo, tanto en caso de aumentos o disminuciones del mismo. En caso de cambio de las rentas en los contratos matrimoniales, se debe tener cuidado con el cálculo de excedente, si sobrepasa el 10% de la cotización legal, ofrecer un plan con mayores beneficios.

14 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Usos de FUN tipo 9 La notificación tipo 9 corresponde a un cambio de Plan. Generalmente este cambio se da por un ajuste de la renta de nuestro afiliado e implica un cambio en el monto a cotizar. Por lo tanto, este tipo de notificaciones siempre se genera junto al FUN 8. Cuando nuestro afiliado desea cambiar de Plan, es importante ofrecer opciones sólo hasta el 7% legal. Si desea pagar un Plan por sobre este monto, se debe solicitar autorización a Evaluación de Riesgo. 9

15 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Proceso de adecuación del Plan Se refiere al proceso legal de ajustes de precios de las coberturas del Plan de Salud, y que debe ser notificado a nuestros afiliados a través de una carta certificada con el porcentaje de alza del precio base de su Plan. Esta carta la enviamos al último domicilio del afiliado que tengamos en el registro. En la carta de adecuación debemos ofrecer Planes de Salud alternativos, en caso de que el afiliado no esté de acuerdo con el ajuste propuesto. La carta de adecuación debemos entregarla 3 meses antes del vencimiento del período anual de afiliación de nuestro cliente. 31 de diciembre: Envío de carta Mes Anualidad Diciembre EneroFebreroMarzo

16 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Aceptación de la adecuación del Plan Una vez que nuestro cliente recibe la carta de adecuación, deberá decidir si acepta las nuevas condiciones del Plan de Salud, y para ello dispone hasta el último día del mes en que se cumple la anualidad de su contrato. De acuerdo a la ley, la aceptación del cotizante podrá ser expresa o tácita. Si el cotizante no acepta la adecuación o los Planes alternativos, se deberá poner término al contrato a través una carta de desafiliación. Ésta se da cuando nuestro cotizante no se manifiesta respecto de la oferta que le formulamos en CruzBlanca en el plazo previsto por la ley, y legalmente da por entendido que acepta el Plan "adecuado" (con nuevas tarifas). Se da cuando nuestro cotizante manifiesta formalmente su intención de aceptar: el Plan "adecuado" (con nuevas tarifas), alguno de los Planes alternativos ofrecidos, u otro Plan de los que comercialicemos en CruzBlanca; suscribiendo todos los instrumentos contractuales que corresponda. Aceptación tácitaAceptación expresa

17 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Emisión del FUN (aceptación tácita) Cuando la aceptación de nuestro cliente es tácita, la adecuación debe formalizarse a través de la emisión del FUN de Adecuación tipo 8, para luego remitirlo por carta certificada al cotizante, antes de la entrada en vigencia de los beneficios del Plan adecuado. Nota: Para trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del FUN correspondiente deberá ser notificada al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, antes del día diez del mes siguiente a aquél en que se cumple el período anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la Isapre, en señal de recepción. (Fuente de Información: Circular Nº 116)

18 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Cargas Legales y Médicas

19 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Cargas Legales Cónyuge mujer, y cónyuge hombre inválido (Acreditando que no está percibiendo ingresos y que no está cotizando en una Isapre o en Fonasa) Hijos biológicos y adoptados, hasta los 18 años. Hasta los 24 años si certifican estar estudiando (solteros). Hijos no matrimoniales (con constancia de reconocimiento del padre o madre) Hijastros, nietos y bisnietos (en ausencia de padre y madre); madre viuda; padres mayores de 65 años o inválidos. Menores al cuidado por resolución judicial, siempre que estén acreditados por la caja de compensación o alguna resolución Cargas Legales Se considera carga legal a toda persona causante de beneficio de asignación familiar, siendo éste un subsidio estatal para las cargas legales de los trabajadores dependientes, pensionados y algunos trabajadores independientes. Esta condición se acredita por una Caja de Compensación. Los hijos pueden ser cargas legales hasta los 24 años, al acreditar su situación de escolaridad, exceptuando educación preuniversitaria.

20 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato En CruzBlanca tenemos la obligación de aceptar a las Cargas Legales, aún cuando ésta declare algún tipo de patología. En este caso sólo podrá aplicar, como máximo, un plazo de 18 meses de carencia contados desde el primer día del mes siguiente al de la Suscripción, durante los cuales la cobertura será de un 25% de los topes de plan. (A contar del mes subsiguiente de la suscripción) Por ejemplo, si la suscripción fue en 03/2014, los 18 meses se contabilizan del 1° de Abril 2014, donde Septiembre/2015 sería el mes 18 y por tanto a contar Octubre 2015 cliente ya no estaría restringido. Incorporación de Cargas Legales De acuerdo con la Ley, toda carga legal debe ser incorporada obligatoriamente al Contrato de Salud, desde el momento que tiene derecho a percibir asignación familiar por ella, no siendo restricción de ningún tipo la edad o su estado de salud.

21 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Por ejemplo, si un contratante suscribe un Plan de Salud y no incorpora en ese momento a su carga legal debido a que tiene una patología preexistente, y luego de un tiempo trata de incorporarla, la Isapre estará facultada para desahuciar dicho contrato por omisión de información relevante por parte del contratante. Para ello se utilizaría el FUN tipo 2, para "Término de contrato con la Isapre por omisión de información relevante". Carga Legal con omisión en la suscripción Será determinante la fecha de reconocimiento de la carga por parte de la entidad respectiva, siendo motivo de desahucio de contrato el no haberla inscrito desde la fecha en la que comienza a percibir este beneficio. En el caso de clientes voluntarios, en certificado de matrimonio o libreta de familia. Fun tipo 2

22 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Si se incorporan hijos de la carga, menores de 25 años, presentar los Certificados de Nacimiento correspondientes. Si se desea incorporar nietos del contratante, menores de 25 años, se deben presentar los certificados de nacimiento que permitan demostrar dicha relación, los nietos no tienen vigencia inmediata. Si se incorpora a padres, menores de 59 años, entonces se debe presentar el Certificado de Nacimiento del Cotizante. Cargas Médicas Son todas aquellas personas, con o sin relación de parentesco con el contratante, y que él desea incorporar a su Contrato de Salud. En el caso de la contratante mujer, su cónyuge siempre tendrá la calidad de carga médica. En casos especiales se debe solicitar una documentación particular. Todos los casos especiales deberán ser evaluados por el Departamento Evaluación de Riesgo, a través de la Declaración de Salud correspondiente. Ejemplo 1Ejemplo 3Ejemplo 2

23 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Ingreso de una Carga Médica Antes de ingresar una carga médica, es necesario validar dicha condición. Luego, el cliente debe llenar la Declaración de Salud, que pasará a un proceso de evaluación de riesgo, donde podremos aceptar o rechazar el ingreso de las cargas. Son 3 los documentos a solicitar para validar las cargas médicas. Copia de cédula de la carga médica. Certificado Fonasa que indique que la carga médica no es cotizante (mayores de 18 años) Certificado de nacimiento (menores de 18 años) Si el cotizante incorpora beneficiarios y desea cambiar de Plan con una cotización superior al descuento legal, debe ser derivado a Evaluación de Riesgo.

24 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Retiro de Carga Legal y Carga Médica Para retirar las cargas legales y médicas es fundamental acreditar previamente que éstas perdieron o cambiaron dicha condición. Es importante considerar y cuidar este punto, en especial cuando se producen casos de separaciones matrimoniales. En el caso de cargas médicas, no se requiere nada en especial para eliminar la carga, salvo el consentimiento del contratante y firmar el FUN 78.

25 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Incorporación de Nonato Es posible incorporar niños antes de nacer, siempre que la madre esté entre el séptimo y octavo mes de embarazo (en caso de que trabaje en una entidad privada). Los padres deberán presentar el Certificado Médico y hacer el llenado del FUN respectivo (FUN 7) Si la madre trabaja en una entidad publica y no lo incorpora en el mes 7 deberá pagar un retroactivo equivalente a un mes (valor del bebe), al igual que el padre si se pasa un mes de igual manera deberá cancelar retroactivo.

26 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Incorporación de Nonatos en Contrato del Padre al Séptimo Mes Independiente si es soltero o su cónyuge está afiliada a otra Isapre. La normativa es clara en este punto: La Isapre deberá incorporar al recién nacido, si esto es requerido por el padre o la madre cotizante. Dicha incorporación producirá todos sus efectos respecto de este beneficiario a contar de la fecha de su nacimiento, para lo cual debe ser inscrito en la Isapre antes de cumplir un mes de vida (mes siete para tener beneficios al mes nueve) o en un plazo posterior si las partes lo acordaren, lo que deberá quedar consignado. No es condición que la madre sea beneficiaría del plan de salud del padre o que ella sea cotizante de la misma Isapre, si éste quiere incorporar a su hijo que está por nacer. Será necesario que se acredite el embarazo de la madre con un certificado médico. En cuanto a la calidad de padre del que está por nacer, se estima que es suficiente como reconocimiento de esa calidad la circunstancia de que el futuro padre suscriba el FUN respectivo, en el que solicite la incorporación del que está por nacer, caso en el cual deberé cotizar por la nueva carga en los términos señalados precedentemente. IMPORTANTE: Es nuestra misión asesorar al padre que inscribe o un nonato en sucursales, por lo que se debe revisar el plan que tiene al momento de inscribirlo, validar si tiene cobertura pediátrica y reforzar cuáles son los prestadores asociados, para no recibir reclamos a futuro respecto a no cobertura en casos que la madre se atienda en un prestador que no es parte de la red asociada al plan. Es importante considerar esta información ante dudas y solicitudes de nuestros afiliados.

27 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Flujo inscripción Recién Nacido Para incorporar a un recién nacido, basta con realizar la inscripción entre el séptimo mes de embarazo y el primer mes de vida. Séptimo mesOctavo mesMes de nacimiento Pasado el primer mes de vida Vigencia: mes subsiguiente 1.Hacer FUN 2.Certificado Médico Vigencia: mes siguiente 1.Hacer FUN 2.Certificado Médico 3.Pago retroactivo si corresponde Inscrito antes de cumplir un mes de vida, no deberá llenar Declaración de Salud, y los beneficios se obtendrán desde el nacimiento. 1.Hacer FUN 2.Certificado de Nacimiento 3.Pago retroactivo si corresponde. Si la inscripción se realiza después del primer mes y antes de los 90 días, deberá llenar Declaración de Salud y los beneficios se otorgarán desde la incorporación 1.Hacer FUN 2.Certificado Caja de Compensación 3.Pago Retroactivo si corresponde

28 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Ingreso Recién Nacido antes de los 30 días. En estos casos, se activan inmediatamente tanto los beneficios como aquellas coberturas producto del parto. En el caso de un Recién nacido que se inscribe dentro de los 30 primeros días desde su nacimiento no se requiere Declaración de Salud. El pago retroactivo se debe cancelar por caja antes de grabar el FUN.

29 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Ingreso Recién Nacido después de los 30 días. Si la incorporación de la carga se realiza después de cumplido un mes de vida y antes de los 90 días posteriores a su nacimiento, se le otorgarán los beneficios desde el mes de incorporación, teniendo para esto que pagar el retroactivo correspondiente. Son 4 los pasos a seguir para este tipo de ingreso. De no solicitar los beneficios inmediatos, la carga entrará con beneficios al mes subsiguiente de la firma del FUN. Entregar certificado de carga legal por Caja de Compensación Cotizante llena la Declaración de Salud a puño y letra, para luego ingresar al sistema computacional Una vez aprobada la Declaración de Salud, completar FUN incorporando carga El pago retroactivo se debe cancelar por caja antes de grabar el FUN

30 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Ingreso de hijos en trámite de adopción. Para la inscripción de los hijos adoptados o en proceso de adopción se realiza el mismo procedimiento que el de una carga legal. La familia debe realizar dicho trámite con el certificado que emite el Juzgado de Menores y certificado de nacimiento. El financiamiento será con la remuneración devengada en el mes anterior a aquél en que se produzca la inscripción. Si se hace la incorporación dentro de los 90 días de vida, se le darán beneficios desde el mes de su “incorporación” en CruzBlanca, debiendo llenar Declaración de Salud después de haber cumplido un mes de vida. Se considera fecha de nacimiento la indicada en el certificado de nacimiento emitido por el registro civil. Si la inscripción se hace sobre los 90 días de vida, se deberá llenar declaración de salud y los beneficios aplicarán al mes subsiguiente.

31 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Casuísticas del Plan Compensado La suma total cotización a pagar y la suma total cotización pactada de ambos contratos deben ser iguales. Se deben igualar la anualidad de la mantención, a la anualidad de la venta. Para ello en la mantención se debe indicar notificación 5. En el caso de compensados con redistribución de cotizaciones, ambos contratantes deben firmar su propio FUN (tipo 8) y se debe validar que ambos contratos se encuentren en la misma anualidad. Planes Compensados Son Planes Compensados aquellos que contienen dos cotizantes, los cuales pueden contribuir conjuntamente en el pago de las cotizaciones, para optar a un mejor Plan de Salud. Cuando ofrezcamos estos Planes, es importante que tengamos en consideración las Casuísticas del Plan Compensado. (*) = TB: Tarifa Base. FR: Factor de riesgo total del grupo familiar. BA: Beneficios Adicionales. GES: Garantías Explícitas de Salud

32 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato BupaPrivate and Confidential CONTRATOS COMPENSADOS El plan compensado se caracteriza por contener dos cotizantes, los cuales pueden contribuir conjuntamente en el pago de las cotizaciones, así pudiendo optar a un mejor plan de salud. 1)Las cargas deben incorporarse en el contrato de quien las tenga reconocidas. 2)El 7 % de la renta imponible de cada uno de ellos y traducidos en UF. 3)No es necesario que ambos contratantes opten por el mismo plan de salud. 4)FUN 5: se debe igualar la anualidad de la mantención, para ello en la mantención al compensar 2 contratos Cbclic entregará por defecto la notificación 5. 5)El % de la compensación lo determina el cliente. TARIFICACION  Cada contrato se debe tarificar por separado, es decir, se realiza el cálculo de factor riesgo del grupo familiar y se multiplica por la tarifa base, con lo cual al valor obtenido se le debe sumar: costo GES del grupo familiar de manera independiente, obteniendo el “TOTAL COTIZACIÓN PACTADA”.  Sumar los montos del campo Total Cotización Pactada de ambos contratos, y el total obtenido se divide de acuerdo a cada 7% o lo acordado por las partes. ESTE ES EL VALOR QUE SE LLEVA AL FUN AL CAMPO COTIZACIÓN TOTAL A PAGAR. 31 Total cotización pactada=(Tarifa Base X Factor de riesgo + GES + Adicionales)

33 Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato Certificación Gerencia de Clientes Modificación y mantención del contrato GRACIAS POR TU ATENCION