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SEGUROS COLECTIVOS PROGRAMA DE SEGUROS VIDA – PROTECCIÓN FAMILIAR Y CATASTROFICO.

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Presentación del tema: "SEGUROS COLECTIVOS PROGRAMA DE SEGUROS VIDA – PROTECCIÓN FAMILIAR Y CATASTROFICO."— Transcripción de la presentación:

1 SEGUROS COLECTIVOS PROGRAMA DE SEGUROS VIDA – PROTECCIÓN FAMILIAR Y CATASTROFICO

2 SEGUROS COLECTIVOS VIDA CATASTROFICO PROTECCION FAMILIAR

3 COBERTURA SEGURO DE VIDA Seguros Metlife COBERTURA: El capital asegurado señalado en las condiciones particulares de la póliza será pagado por la Compañía Aseguradora a los beneficiarios, después del fallecimiento del asegurado titular si éste ocurre durante la vigencia de la póliza. ASEGURADOS: Trabajadores vinculados a la empresa contratante, mediante un contrato de trabajo a tiempo indefinido y que figuran como tal en la nómina de asegurados informada por la empresa y que forma parte de la póliza. BENEFICIARIOS: Seguro de vida: el beneficiario será el indicado por el asegurado titular en la designación de beneficiarios, a falta de éste serán los herederos legales previo trámite de posesión efectiva. Cláusula adicional Muerte Accidental: el beneficiario será el indicado por el asegurado titular en la designación de beneficiarios, a falta de éste serán los herederos legales previo trámite de posesión efectiva Cláusula adicional amplia de incapacidad parcial y permanente por accidente: el beneficiario será el propio asegurado. Cláusula adicional Invalidez 2/3 : el beneficiario será el propio asegurado titular, salvo que esté incapacitado mentalmente ante la ley.

4 DESIGNACION BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA Los beneficiarios serán designados por el asegurado titular. Se podrá instituir como beneficiarios a cualquier persona. Si se designara a dos o más beneficiarios, se entenderá que lo son por partes iguales, con derecho a acrecer, salvo estipulación expresa en contrario. La suma de los % designados deberán corresponder al 100%. El asegurado titular podrá cambiar de beneficiarios cuando lo estime conveniente, enviando el nuevo formulario a la compañía. Si un asegurado titular no designa beneficiarios, el beneficio le corresponderá a los herederos legales previo trámite de posesión efectiva. Si a la muerte del asegurado titular hubiese también fallecido el o los beneficiarios designados en la póliza, ocuparán su lugar los herederos legales del asegurado. Se podrá designar también un Beneficiario Contingente a falta de los beneficiarios ya designados, esta persona queda con el beneficio al 100%.

5 PLAN DE BENEFICIOS PLANES DE BENEFICIOS:

6 SINIESTROS SEGURO DE VIDA 1.- Notificación de Siniestros: La notificación de un siniestro deberá ser realizada a la Corredora Conosur en cuanto se esté en conocimiento de ésta situación para cualquiera de las coberturas contratadas (Vida - Muerte Accidental - Invalidez Accidental - Invalidez 2/3 – Protección Familiar) 2.- Aviso de Reclamo: Todo reclamo de un siniestro cubierto por esta póliza o sus adicionales, según sea el caso, deberá notificarse por escrito a la compañía, dentro de los 30 (treinta) días siguientes al hecho que lo motiva. Asimismo, el reclamante deberá presentar a la compañía los antecedentes relativos al siniestro dentro de los sesenta (60) días contados desde igual fecha. El incumplimiento del plazo del reclamo o presentación de los antecedentes requeridos hará perder el derecho a los beneficiarios de la indemnización,

7 LIQUIDACION DE SINIESTROS SEGURO DE VIDA 3.- Antecedentes para liquidación de Siniestros de Fallecimiento, Muerte Accidental e Invalidez Formulario de reclamo de siniestros emitido por la Compañía si existiese. Fotocopia de la Cédula de identidad Certificado de Defunción del asegurado (que indique causa de muerte) Certificado de Nacimiento u otro documento mediante el cual se acredite la fecha de nacimiento del asegurado. Parte policial si acreditase una Muerte Accidental Informe Alcoholemia si acreditase una Muerte Accidental Informe Toxicológico si acreditase una Muerte Accidental Informe del S.I.A.T si acreditase una Muerte Accidental Cualquier otro informe o declaración, certificados o documentos, en especial los relativos a la causa que motiva el cobro del siniestro del asegurado, destinados a probar la coexistencia de todas las circunstancias necesarias, que permitan establecer la responsabilidad del asegurador.

8 SINIESTROS SEGURO DE VIDA 3.- Antecedentes para liquidación de Siniestros de Fallecimiento, Muerte Accidental e Invalidez (Continuación) En caso de una Invalidez, adicional a los documentos anteriores: se deberá presentar la Resolución del COMPÍN o Dictamen Ejecutoriado de la Comisión Médica Regional o Central. Informe del tipo de accidente y circunstancias, parte policial (si corresponde certificado de atención de los servicios de urgencia) 4.- Fallecimiento Accidental: Se entenderá como fallecimiento inmediato aquel que ocurra a más tardar dentro de los 90 días siguientes de ocurrido el accidente.

9 EXCLUSIONES SEGURO DE VIDA Suicidio (se cubre después de un año ininterrumpido de vigencia del asegurado en la póliza) Pena de Muerte o participación en cualquier acto delictivo Negligencia, Imprudencia, culpa grave por parte del asegurado, estado de ebriedad, actos delictivos. Actos terroristas Guerra, Invasión, actos de enemigos extranjeros (etc.) Realización de una actividad o deporte riesgoso. Fusión o Fisión nuclear Preexistencias, excepto aquéllas que hayan sido debidamente aceptadas por el asegurador en forma expresa. Todas las exclusiones establecidas en los condicionados generales de la póliza, Vida POL – CAD – CAD CAD

10 SEGURO CATASTROFICO Seguros Metlife Este seguro contempla cobertura a todo evento, por corresponder a un Seguro Catastrófico de tipo Financiero, por lo que no existe definición de patologías para utilizar el beneficio. Este beneficio opera sobre las diferencias no cubiertas por el Sistema Previsional, es un beneficio complementario a los sistemas de salud legales (Isapre o Fonasa), en el cual se reembolsan distintos porcentajes y topes sobre el gasto efectivamente incurrido por el asegurado (copago), según el plan de beneficios contratado, excepto medicamentos que se reembolsan de acuerdo al plan, ya que éstos no tienen bonificación por el sistema previsional. Las edades máximas de ingreso y permanencia serán las siguientes: Titular, Cónyuge ingreso 64 años y permanencia 65 años. Hijos ingreso desde el día 14 de nacido y hasta los 18 o 24 años si son estudiantes.

11 INCORPORACIONES AL SEGURO CATASTROFICO Nuevos ingresos de asegurados llenar formulario de incorporación de Salud indicando las cargas del asegurado titular (Cónyuges e Hijos) Se deberán declarar las enfermedades preexistentes de manera que éstas sean evaluadas por la compañía en el reverso del formulario de incorporación. Cada vez que ocurre un matrimonio de deberá incorporar al cónyuge dentro de los 30 días de ocurrido. Cada vez que ocurre un nacimiento se deberá incorporar al niño a partir del día 14 de haber nacido y dentro de los 30 días de ocurrido el evento.

12 SEGURO CATASTROFICO ATRIBUTOS Amplia cobertura Hospitalaria Incluye a todo el grupo familiar del trabajador Incluye cobertura en el extranjero Contempla UF 600 de reembolso por cada integrante de su grupo familiar.

13 TENER PRESENTE SEGURO CATASTROFICO Las personas que ingresen al seguro deben contar con sistema previsional Isapre o Fonasa. Los gastos deben ser cursados primero por la Isapre o Fonasa de lo contrario serán devueltos. Gastos sin bonificación de Isapre o Fonasa deberán llevar timbre Sin Bonificación Tope Consumido los cuales serán castigados al 50% del valor de la prestación y luego se aplican las bonificaciones que correspondan según el plan contratado. El uso del formulario de Reembolso es obligatorio, el cual deberá ser llenado por el asegurado, médico tratante y empresa. La vigencia de los documentos para solicitar el cobro a la compañía es de 60 días contados desde la fecha de la prestación. La póliza no cubre prestaciones relacionadas a patologías preexistentes (Sólo para nuevas incorporaciones). La póliza cubre prestaciones de carácter curativo y no preventivo. Sin Isapre

14 ¿Qué es el deducible? Si el plan contratado por su empresa contempla deducible, se deberá tener presente que éste es un monto expresado en UF que será siempre de cargo del asegurado, por lo tanto dicho monto será descontado de las primeras solicitudes de reembolso de gastos médicos que se envíen a la Compañía. Esto implica que en el momento que se termine de aplicar el deducible anual, La Compañía comenzará a reembolsar la totalidad de los gastos de acuerdo al plan contratado. El deducible sólo se aplica una vez al año en cada renovación del Seguro Colectivo. La aplicación del deducible es por persona, lo que quiere decir que de los primeros gastos enviados a la compañía, el deducible será aplicado a la persona que ejecuta el gasto de acuerdo a lo siguiente: UF30 por asegurado – Máximo UF90 por grupo familiar

15 SEGURO CATASTROFICO ¿Qué se debe hacer para incorporar a un nuevo titular o a sus beneficiarios? Llenar Tarjeta de Enrolamiento, completando en forma clara y precisa, la sección de la Declaración Simple, indicando si el titular o algún miembro de su grupo familliar conoce, padece o ha padecido alguna enfermedad o dolencia diagnosticada y conocida con anterioridad a la fecha de vigencia del asegurado titular o carga en la póliza. ¿ Quiénes se pueden asegurar ? Trabajadores que mantienen contrato indefinido con la empresa contratante pudiendo ser el: - Asegurado Titular - Cónyuge o Conviviente - Hijos Todos - No son asegurables, las cargas ascendentes (padres y madres).

16 Procedimiento para Rembolsar: SEGURO CATASTROFICO ¿Cómo se solicita un reembolso de Gasto Médico Ambulatorio? El Titular y el Médico, deberán completar Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos, uno por beneficiario. Enviar documentos contables (bono, reembolso, boleta, factura, receta, etc.) ¿Qué prestaciones requieren derivación de un Médico Tratante? Kinesiología, Fonoaudiología ¿ Cómo se reembolsan los Medicamentos a permanencia? Se debe presentar la solicitud de reembolso debidamente completada por el Asegurado y Médico, más boleta y receta original de la compra, no obstante, la receta debe indicar Uso Permanente. (Esta receta dura 6 meses). Es necesario que el Médico llene el formulario solo una vez, indicando el tratamiento y plazos. Los futuros gastos, deben venir con fotocopia de la receta timbrada junto a la boleta de la nueva compra.

17 ¿Cómo se reembolsan los Medicamentos con receta retenida? Para recetas retenidas en la farmacia, se deberá enviar fotocopia de la receta original con timbre que indique RECETA RETENIDA o que señale que queda a disposición del establecimiento por normativa del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) En resumen, toda receta que sea a permanencia o retenida por la farmacia, debe ser fotocopiada, para que éstas sean presentadas en futuras solicitudes de reembolsos, indicando claramente que se trata de una Continuación de Tratamiento. Es importante tener presente que siempre las fotocopias deben venir con el timbre original de la farmacia. ¿Cuál es el plazo de presentación de los gastos? El plazo de presentación de los gasto es de 60 días, contados desde la fecha de la prestación. ¿ Cuál es la vigencia del Seguro ? El seguro tiene una vigencia anual ( al ). SEGURO CATASTROFICO

18 ¿Cómo se reembolsan los gastos Hospitalarios? Para la cobertura de Gastos de Hospitalización se deberá adjuntar el programa de atención médica timbrado por la Isapre o Fonasa y junto a éste, enviar: Bonos y/o reembolsos originales (copia original del afiliado) Pre-Factura o desglose de la cuenta, donde se indique el detalle de medicamentos. días de hospitalización, pabellón en caso de cirugía, etc. Fotocopias de las boletas de Honorarios Médicos Factura o Boleta de la clínica por diferencias no cubiertas por Isapre o Fonasa ¿Qué hacer en caso de urgencias Médicas? Se entiende por atención de urgencia aquélla prestación otorgada en un centro asistencial tales como servicio de urgencia de clínicas u hospitales. En éstos casos se deberá acreditar con el documento de dicho establecimiento, la atención y el diagnóstico de la urgencia. En éstos casos el formulario podrá ser completado solamente por el asegurado y no necesariamente por el médico.

19 SEGURO CATASTROFICO ¿ Cómo opera la cobertura en el extranjero ? La cobertura en el extranjero rige sólo para urgencias, emergencias o porque el tratamiento no existe en Chile y se cubre con las mismas condiciones del plan vigente. ¿Qué pasa con las prestaciones no cubiertas por la Isapre o Fonasa? Para las prestaciones no bonificadas por el Sistema Previsional Isapre o Fonasa, se considerará el 50% del gasto total y se aplicará los porcentajes y topes establecidos en el plan del seguro de salud, a excepción de medicamentos, lentes y prestaciones de psiquiatría las que serán reembolsadas de acuerdo al plan de salud.

20 ¿ Que es la Siniestralidad ? La Siniestralidad es la relación entre las primas (precio) cobradas y los reembolsos (siniestros) pagados. ¿ Que mide la Siniestralidad ? La siniestralidad mide el comportamiento de grupo, es decir, si el uso del seguro se ajusta a un comportamiento promedio esperado, en otras palabras, si existe un equilibrio entre los costos y los beneficios. La relación entre siniestros y primas no debiera superar el 75%. ¿ Que efecto tiene el resultado ? - Si la siniestralidad es positiva, se mantienen los beneficios e incluso pueden ser mejorados. - Si la siniestralidad es negativa, se deben buscar formas de equilibrar el resultado, y para ello se puede o subir la prima o bien bajar los beneficios. ¿ Como se alcanza este equilibrio ? El equilibrio se alcanza optimizando los beneficios de salud, utilizando los convenios de las isapres o Fonasa, atendiéndose en prestadores preferentes, privilegiando prestaciones de menor costo. SEGURO CATASTROFICO

21 Medicamentos de Homeopatía. Jabones y Champúes especiales, Filtros solares, lociones o cremas faciales, Sustitutos Alimenticios, medicamentos con finalidad preventiva. Tratamientos para adelgazar Preexistencias (Nuevas incorporaciones) Hospitalización para fines de reposo, curas de sueño, cuidado sanitario, etc. Tratamientos estéticos (cirugía plástica, excepto por accidente ocasionado durante la vigencia del asegurado) Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, SIDA. Lesión o enfermedad por ingesta voluntaria de medicamentos o drogas, intentos de suicidio, lesiones autoinferidas, abortos provocados. Lesiones o Enfermedades surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación del trabajo. Guerra, Rebelión, Negligencia del asegurado, Intentos de Suicidio, Lesiones Autoinferidas, Abortos Provocados. Epidemias oficialmente declaradas Actividades o deportes riesgosos EXCLUSIONES SEGURO CATASTROFICO

22 DESCRIPCIÓN OPERATIVA REEMBOLSOS Prestación Medica Liquidación Ejecutivo Seguro o RRHH Afiliados / Trabajador


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