La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

1 HEPATITIS C POSTRASPLANTE F. Pérez Hernández. Unidad de Trasplante. H. U. N. S de Candelaria SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE TRASPLANTADO HEPATICO.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "1 HEPATITIS C POSTRASPLANTE F. Pérez Hernández. Unidad de Trasplante. H. U. N. S de Candelaria SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE TRASPLANTADO HEPATICO."— Transcripción de la presentación:

1 1 HEPATITIS C POSTRASPLANTE F. Pérez Hernández. Unidad de Trasplante. H. U. N. S de Candelaria SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE TRASPLANTADO HEPATICO. GRUPO CANARIO DE ESTUDIO DEL HIGADO

2 2 HEPATITIS C POSTRASPLANTE Las complicaciones de la cirrosis secundaria a infección crónica por HCV son la primera indicación de trasplante hepático. Las complicaciones de la cirrosis secundaria a infección crónica por HCV son la primera indicación de trasplante hepático. La proporción de pacientes remitidos para trasplante por complicaciones derivadas de la cirrosis por virus C seguirá incrementándose en el futuro. La proporción de pacientes remitidos para trasplante por complicaciones derivadas de la cirrosis por virus C seguirá incrementándose en el futuro. Gary Davis, Liver Trasplantation 2003 Prieto M, Berenguer M, Rimola A, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998.

3 3 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: HISTORIA NATURAL La reinfección del injerto es universal y se produce en las primeras horas después de la reperfusión del injerto. La evolución es variable: Formas leves - moderadas 50% Formas mínimas (GPT normal) 10% Progresión a cirrosis en 5 años 20-30% Formas colestásicas (+fibrosante) 2-10%

4 4 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: PROGRESION A CIRROSIS Gane m 10 % Prieto m 16 % Feray m 11 % Testa m 6 % Berenguer m 22 % Sanchez m 22 % A 5 años: 6 – 44% (Media: 8 – 12 años)

5 5 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: PROGRESION A CIRROSIS (II) Comunicación Dr. X. Forns Prieto, Berenger et al. Hepatology 1999.

6 6 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: EVOLUCION

7 7

8 8 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión ¿Genotipo 1b? ¿Carga viral pretrasplante? Menor supervivencia 5 años si alta CV. Charlton et al. Hepatology Riesgo aumentado de hepatitis, cirrosis y muerte si alta CV. Pelletier et al. Hepatology ¿Carga viral postrasplante? Hepatitis más grave si CV > 10 9 Srrekumar et al. Hepatology 2000.

9 9 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión ¿Sexo y raza? Pocos datos. ¿HLA? Datos contradictorios. Peor en los HLA DR3 Kimball et al. Trasplanct Proc. 2005

10 10 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Monumento al Donante. Granada EDAD DEL DONANTE Bien establecido que afecta a la gravedad de la hepatitis y la mortalidad, hasta el punto de considerarse factor fundamental y recomendarse no poner órganos de donantes añosos a receptores virus C Berenger et al. Hepatology Burak et al. Liver Trasplant Lake et al. Am J. Trasplant 2005

11 11 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión La hepatitis C evoluciona peor en los sujetos inmunodeprimidos. La historia natural de la hepatitis C en trasplantados ha empeorado en los últimos años con la utilización de inmunosupresores más potentes. Gane et al. N Eng J Med Prieto et al. Hepatology Berenguer et al. Hepatolgy 2002

12 12 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Los bolos de altas dosis de esteroides como tratamiento de rechazo agudo aumentan la gravedad de la hepatitis C postrasplante. Prieto et al. Hepatology La retirada rapida de los esteroides de la inmunosupresión de mantenimiento empeora la evolución de la hepatis C postrasplante. Brillanti et al. Liver Traspl No hay estudios bien diseñados para resolver estas dudas.

13 13 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Datos contradictorios /estudios retrospectivos / no diseñados con este fin Berenguer et al. Hepatology Wiesner et al. Liver Traspl Hay un buen estudio en curso para intentar resolver esta duda.

14 14 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Los datos actualmente disponibles NO muestran diferencias significativas en la gravedad de la hepatitis C recurrente entre los regímenes inmunosupresoress basados en ciclosporina o en tacrolimus. Tres estudios controlados. Pollard. Liver Int Martin et al. Liver Traspl 2004 Berenguer et al. Liver Traspl 2006

15 15 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Datos confusos. Dos RCT no han demostrado ningún efecto sobre la supervivencia. Calmus et al. Liver Traspl Neuhaus et al. Liver Traspl

16 16 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Peor evolución si mayor tiempo de isquemia caliente Peor evolución si mayor tiempo de isquemia caliente ¿Peor evolución si donante vivo? Datos contradictorios ¿Peor evolución si donante vivo? Datos contradictorios Peor evolución si complicaciones biliares. Peor evolución si complicaciones biliares. Baron et al. Liver Traspl Shiffman et al. Liver Traspl 2004 G. Retortillo et al. Hepatology Guo et al. Liver Trasp Katz et al. Clin Trasplant 2006.

17 17 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: PREVENCION EVOLUCION Inmunosupresión: Doble terapia (Calcineurínico-Esteroides) Inmunosupresión: Doble terapia (Calcineurínico-Esteroides) Reducción lenta de esteroides Reducción lenta de esteroides Utilizar si es posible donantes jóvenes Utilizar si es posible donantes jóvenes Recomendaciones M. Berenguer. La Fe F3-F4 50 % 31 % H. Colestásica 17 % 12 % H. Aguda 45 % 38 %

18 18 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente Son muchos los motivos por los que las transaminasas se elevan tras el trasplante hepático. Los valores de transaminasas no se correlacionan con la gravedad de la recidiva de la hepatitis C. La determinación del RNA viral no ayuda al diagnóstico (su positividad es universal).

19 19 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente Extremadamente importante: -Describir la historia natural -Establecer la gravedad. -Descartar otras lesiones. -Diagnóstico de cirrosis. -Predecir la evolución posterior

20 20 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente Pronóstico: -La gravedad de la lesión al 1º año se ha correlacionado con el riesgo de desarrollar cirrosis a los 5 años. -Los hallazgos al 3º año se han utilizado como predictivos de aceleración tardía. -La colestasis, esteatosis y necrosis confluente se han asociado con peor pronóstico.

21 21 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente: Hepatitis Aguda Hallazgos típicos: Necrosis hepatocitaria, infiltrado mononuclear, balonización perivenular de hepatocitos, esteatosis, agregados linfoides, lesiones ductulares poco intensas

22 22 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente: Hepatitis Aguda Hallazgos atípicos: Hallazgos atípicos: 1)Hepatitis isquémica: extensa balonización con escasa inflamación. 1)Hepatitis isquémica: extensa balonización con escasa inflamación. 2)Rechazo celular: Lesión ductal intensa, a veces incluso endotelitis. 2)Rechazo celular: Lesión ductal intensa, a veces incluso endotelitis. 3)Obstrucción biliar: Proliferación ductular marcada. 3)Obstrucción biliar: Proliferación ductular marcada.

23 23 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente: Colestásica Fibrosante Debut > 1 mes postrasplante Debut > 1 mes postrasplante Bilirrubina > 6 mg/Dl, GGT y fosfatasa alcalina > x5 VMN Bilirrubina > 6 mg/Dl, GGT y fosfatasa alcalina > x5 VMN Histología: Histología: Fibrosis (periportal) y colestasis Fibrosis (periportal) y colestasis Balonización hepatocitos (perivenular) Balonización hepatocitos (perivenular) Escaso infiltrado inflamatorio (portal y peri) Escaso infiltrado inflamatorio (portal y peri) Prolinferación colangiolar sin ductopenia Prolinferación colangiolar sin ductopenia Conferencia de Consenso de Trasplante Hepatico y Hepatitis C. Liver Transpl 2003

24 24 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente La medición de la presión portal (GPVH) 3-12 meses tras el trasplante predice (6 mmHg) de forma muy precisa el riesgo de progresión. Blasco et al. Hepatology 2006.

25 25 Diagnóstico de la hepatitis C recurrente El Fibroscan evalúa de forma precisa la severidad de la recidiva viral C tras el trasplante, haciendo innecesarias las biopsias de seguimiento. Carrion et al. Liver Traspl 2006 Martín et al. AEEH 2007

26 26 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO PRETRASPLANTE Objetivos: Objetivos: Estabilizar función hepática: No hay datos Estabilizar función hepática: No hay datos Reducir riesgo de recurrencia Reducir riesgo de recurrencia Problema: Baja aplicabilidad / Alta tasa de interrupciones Problema: Baja aplicabilidad / Alta tasa de interrupciones Citopenias Citopenias Empleo EPO y factores de crecimiento Empleo EPO y factores de crecimiento Embolización esplénica parcial Embolización esplénica parcial Infecciones Infecciones Barcena et al. AEEH 2007

27 27 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO PRETRASPLANTE Candidatos potenciales: Candidatos potenciales: Child Pugh < B7 o MELD < 15 Child Pugh < B7 o MELD < 15 Factores favorables: Genotipos 2 y 3 y genotipo 1 con baja carga viral Factores favorables: Genotipos 2 y 3 y genotipo 1 con baja carga viral ¿Donante vivo? = Cirugía programable ¿Donante vivo? = Cirugía programable Pautas: Pautas: Low accelerating dose regimen (Everson), Low accelerating dose regimen (Everson), Tratamiento corto pretrasplante (4m) (Forns) Tratamiento corto pretrasplante (4m) (Forns)

28 28 AN N- THO SusRVNoRec No RecT Crippin %152100%33%0%0% Thomas % Forns %303020%30%66%26% Everson % %38%80%26% Hepatitis C postrasplante: Tratamiento pretrasplante

29 29 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO ANTICIPADO Objetivo: Objetivo: Prevenir la reinfección (72h) Prevenir la reinfección (72h) Prevenir la recidiva histológica (6 semanas) Prevenir la recidiva histológica (6 semanas) Baja aplicabilidad: Baja aplicabilidad: Mayor riesgo de inducir rechazo Mayor riesgo de inducir rechazo Comorbilidad: citopenias, insuficiencia renal, rechazo, complicaciones biliares, infecciones, situación clínica deficiente Comorbilidad: citopenias, insuficiencia renal, rechazo, complicaciones biliares, infecciones, situación clínica deficiente Sólo planteable en ensayos controlados Sólo planteable en ensayos controlados

30 30 NTTO Inic io Modif. Dosis RVSBiopsia Singh IFN vs nada 24s 2s0% 50 % vs 42 % Sheiner IFN vs nada 1a 3s S 27% 0% 27 % vs 54 % Chalasani Peg IFN vs nada 48 s 3s S 31 % 8% No diferencia Mazzaferro IFN RBV 1a 3s D 25% S 0% 33 % RVS > NR Shergill P-INF vs P-I + R 48s % vs 37 % 2.5% vs 18% No diferencia Sugawara IFN-RBV vs nada 12m 4s57%39% Tratados mejor Tratamiento anticipado

31 31 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS Estudios no controlados Estudios no controlados No estudios comparativos IFN vs IFN+RBV No estudios comparativos IFN vs IFN+RBV Datos sugieren mejor combinado (5 vs 35%) Datos sugieren mejor combinado (5 vs 35%) No estudios comparativos IFN+RBV vs PEG- IFN+RBV No estudios comparativos IFN+RBV vs PEG- IFN+RBV Datos sugieren mejor pegilado (RVS 31% vs 50%) Datos sugieren mejor pegilado (RVS 31% vs 50%) Terrault y Berenguer. Liver Traspl 2006 Berenguer et al. Liver Traspl 2006

32 32 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS No definido el momento: ¿6-12m? No definido el momento: ¿6-12m? En la hepatitis aguda: RVS 35 % sin ninguna suspensión en un estudio. En la hepatitis aguda: RVS 35 % sin ninguna suspensión en un estudio. No definida indicación: No definida indicación: ¿No en lesiones leves? ¿No en lesiones leves? Si inflamación intensa o fibrosis al menos portal (al año) Si inflamación intensa o fibrosis al menos portal (al año) Evidencia progresión de fibrosis Evidencia progresión de fibrosis Castells et al. J Hepatol 2005

33 33 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS No definida duración óptima. No definida duración óptima. 48 – 52 s 48 – 52 s ¿6 m = 12m? ¿6 m = 12m? No se ha validado la regla de las 12s. No se ha validado la regla de las 12s. Factores predictores respuesta Factores predictores respuesta PCR neg a 4s, Regla 12s, Dosis plenas, Tto completo PCR neg a 4s, Regla 12s, Dosis plenas, Tto completo Lavezzo et al. J Hepatol 2002 Berenguer et al. Liver Traspl. 2006

34 34 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS Limitación por tolerabilidad / reducción dosis y retirada frecuente Limitación por tolerabilidad / reducción dosis y retirada frecuente Bajas dosis ribavirina ( mg) (I.Renal) Bajas dosis ribavirina ( mg) (I.Renal) Uso EPO y FECG: No estudios controlados que demuestren su eficacia. Uso EPO y FECG: No estudios controlados que demuestren su eficacia. Rechazo: Rechazo: En estudios no controlados: Incidencia RA (0-35%) y RC (0-4%). En estudios no controlados: Incidencia RA (0-35%) y RC (0-4%). No diferencias en estudios controlados. No diferencias en estudios controlados. Mayor con PEG-IFN / Menor con Ribavirina Mayor con PEG-IFN / Menor con Ribavirina Samuel et al. Gastroenterology 2003

35 35 TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS: IFN+RBV ControlRFTRVSHISTOSUSP Bizollon 97 (21) 48 % 24 % Sí 14 % Alberti 01 (18) 44 % 33 % Si 22 % Ahmad 01 (60) IFN 15 % 40 % 2.5 % 20 % No 25 % De Vera 01 (32) 9 % No 40 % Gopal 01 (12) 50 % 8 % ND 0 % Narayanan 02 (26) 35 % NDSi 50 % Lavezzo 02 (57) 33 % 22 % ND 5 % Firpi 02 (54) 38 % 30 % Si 5 % Samuel 03 (52) 32 % 21 % No 43 % Abdemale 04 (119) ND 31 % SiND Berenguer 04 (24) 25 % 12.5 % Si 29 %

36 36 Tratamiento de la hepatitis: PegIFN + RBV NRCTRBqRFTRVS R Histologica REC H Mukherjee 03 33No44%38%30%0% Rodríguez 04 19No37%26% Mejor si RVS 5% Dumotier 04 20No75%55%45% Mejoría Meta 25% Neff 04 29No72%28%21%0% Moreno 05 30No63%46%0% Castells Si (24) 66 vs 0% 58 vs 0% 34 vs 0% 4 vs 8% Berenguer 06 36No51%56%50% Mejor si RVS 14% Fernández 06 47No70%46%30% Mejor si RVS 4%

37 37 HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS Retrasplante: DEBATE Retrasplante: DEBATE Planes para un futuro inmediato: Planes para un futuro inmediato: Tratamientos prolongados: ¿mantenimiento? Tratamientos prolongados: ¿mantenimiento? Uso regular de factores estimulantes Uso regular de factores estimulantes Individualizar inmunosupresión Individualizar inmunosupresión Investigar efecto antifibrótico de IECA o ARA Investigar efecto antifibrótico de IECA o ARA


Descargar ppt "1 HEPATITIS C POSTRASPLANTE F. Pérez Hernández. Unidad de Trasplante. H. U. N. S de Candelaria SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE TRASPLANTADO HEPATICO."

Presentaciones similares


Anuncios Google