Sociedad Chilena de Salud Mental TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DESÓRDENES DE PERSONALIDAD USO DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra.

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1 Sociedad Chilena de Salud Mental TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DESÓRDENES DE PERSONALIDAD USO DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto Psiquiátrico, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría UNAB Taller de Desafíos Actuales en Psiquiatría Asociacion Ecuatoriana de Psiquiatría Quito septiembre 2010

2 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 2 NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS NEURÓTICAS (1) SCHNEIDERCIE 10DSM IVKERNBERGTH. MILLON P. NECESITADOS DE ESTIMACIÓN DP HISTRIÓNICO DP HISTÉRICODP. HISTRIONICO P. ANANCASTICO S DP. ANANCASTICO OBS. COMPULSIVO DP. OBSESIVO COMPULSIVO DP. COMPULSIVO P. DEPRESIVOSNTDP. DEPRESIVO DP. DEPRESIVO MASOQUISTA DP DEPRESIVO ESTRUCTURAS NEURÓTICAS

3 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 3 ESPECTRO DE LO LIMÍTROFE - ESTRUCTURAS LIMÍTROFES CLUSTER B DRAMÁTICO-EMOCIONAL-IMPULSIVO NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (2) SCHNEIDER CIE 10 DSM IV KERNBERG KERNBERG TH. MILLON P. DESALMADOSDP. DISOCIALDP. ANTISOCIAL DP. NARCISISMO MALIGNO DP. ANTISOCIALES P. EXPLOSIVOSNT DP. SÁDICOS P. INESTABLES O LABILES DE ANIMO DP. LIMÍTROFE INESTABLE EMOCIONAL IMPULSIVO DP. LIMÍTROFE P. FANÁTICAS, NEC. DE ESTIMACIÓN NO LO TIPIFICADP. NARCISISTADP NARCISISTAS DP. NARCISISTA P. NECESITADO DE ESTIMACIÓN DP. HISTRIÓNICO DP. HISTEROIDE INFANTIL DP. HISTEROIDE

4 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 4 ESPECTRO DE LO LIMÍTROFE - ESTRUCTURAS LIMÍTROFES CLUSTER C: ANSIOSO-DEPENDIENTE-TEMEROSOS NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (3) SCHNEIDER CIE 10 DSM IV KERNBERG KERNBERG TH. MILLON P. ASTENICOS, INSEGUROS DE SI MISMO EVITATIVOEVITATIVONTDP. EVITATIVO P. ABULICOS, P. DE VOLUNTAD DEBIL DEPENDIENTE DP. DEPENDIENTE NDNTNTDP SÁDICO MASOQUISTA DP. MASOQUISTA P. ASTENICOSNTNTDP. HIPOCONDRÍACO NT P. ANANCASTICOS DP. ANANCASTICO OBS. COMPULSIVO DP. OBSESIVO COMPULSIVO DP. COMPULSIVO

5 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 5 ESTRUCTURAS LIMITROFES PRE PSICOTICAS CLUSTER A: RAROS-ESTRAVAGANTES-INTROVERTIDOS SCHNEIDER CIE 10 DSM IV KERNBERG KERNBERG TH. MILLON P. FANATICODP.PARANOIDE P. HIPERTÍMICOSCICLOTÍMIA (INCLUIDO EN T. AFECTIVO) NTD.P. CICLOTIMICOS NT NDNTDP. PASIVO - AGRESIVO NTDP. NEGATIVISTA NDESQUIZOIDE DP. ESQUIZOIDE NDESQUIZOTIPICO CLASIFICADO PSICOSIS DP. ESQUIZOTÍPICO NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (4)

6 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 6 SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

7 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 7 Clasificación de los Desórdenes de Personalidad DSM III-IV Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos CRITERIO CATEGORIAL

8 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 8 Clasificación de los Desórdenes de Personalidad Th. Millon (Criterio Dimensional)

9 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 9 SÍNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA EN LA INDICACIÓN FARMACOLÓGICA  Ansiedad  Impulsividad  Depresividad  Hiperactividad  Paranoidismo  Perversiones  Agresividad  Aislamiento y Retraimiento  Conducta Obsesiva y compulsiva  Labilidad emocional  Despersonalización  Desrealización  Anhedonia  Evitación  Esquizotipia

10 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 10 Síntomas de las Estructuras Limítrofes 1. 1.Ansiedad Difusa y Flotante 2. 2.Neurosis polisintomática   Fobias múltiples.   Síntomas obsesivo-compulsivos.   Síntomas múltiples de conversión.   Reacciones disociativas.   Hipocondriasis.   Tendencias paranoides. 3. 3. Tendencias sexuales perversas polimorfas

11 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 11 Síntomas de las Estructuras Limítrofes 4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”. Incluyen:  Personalidad paranoide.  Personalidad esquizoide.  Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas. 5. Neurosis y adicciones por impulso 6. Tastornos del carácter de “menor nivel”  Caotico e impulsivo.  Personalidades infantil.  Narcisistas.  Personalidades “como sí”.  Personalidad antisocial.

12 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 12 Diagnóstico Estructural I Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. ( 1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987) Escisión Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad Yo débil

13 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 13 Diagnóstico Estructural II La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes. Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Negación Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes. Idealización primitiva Omnipotencia y devaluación

14 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 14 Diagnóstico Estructural III La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc. Super Yo Primitivo Ello

15 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 15 Síndrome de difusión de identidad 1.Rasgos de carácter contradictorios 2.Discontinuidad temporal en el self 3.Falta de autenticidad 4.Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5.Sentimientos de vacío 6.Fallas de identidad sexual 7.Relativismo moral y ético

16 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 16 IDENTIDAD IDENTIDAD Una sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. S. Akhtar)  Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas.  Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo.  Ser genuino y auténtico.  Una imagen corporal realista.  Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente  Claridad subjetiva con relación al propio sexo.  Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada.

17 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 17 Desordenes de Personalidad Otto Kernberg (Dimensional, Categorial y Estructural) Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales

18 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 18 Diagnóstico Multiaxial  Eje I: el eje I nos permite consignar la multifacética sintomatología de los trastornos de personalidad, que pueden ir desde lo neurótico más simple hasta episodios psicóticos graves. Que serán motivo de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.  Eje II: nos permite tipificar los rasgos centrales de la personalidad como modos permanentes de funcionamiento psíquico que serán sujeto de tratamiento psicoterapéutico individual y familiar  Eje IV: nos permite distinguir los elementos desencadenantes del proceso mórbido que deberán tenerse en cuenta en todas las intancias terapéuticas, ya que alguno de estos pueden ser factores estresores permanentes que generan descompensaciones repetidas.  Eje V: nos permite evaluar la capacidad funcional y de autocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estar levemente disminuída hasta gravemente comprometida necesitando sistemas complejos de cuidado.

19 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 19 ABORDAJE TERAPEUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO 1.Psicoterapia psicoanálitica individual 2.Terapia individual de otras orientaciones 3.Terapia familiar de orientación analítica o sistémica 4.Terapia de grupo de distintas orientaciones 5.Terapia farmacológica

20 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 20 Terapia farmacológica OBJETIVO CENTRAL: Esta intervención se fundamenta en criterios NEUROBIOLÓGICOS relacionados con la NEUROTRANSMISIÓN, ya expuestos. Pretende disminuir las conductas disruptivas y los síntomas que se observan en el eje I de estos pacientes. Los más usados son los neurolépticos en dosis bajas, antidepresivos, estabilizadores del ánimo, ansiolíticos y antipsicóticos atípicos.

21 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 21 Terapia Farmacológica SEGÚN CATEGORÍA: A. Pre- psicóticos, raros, introvertidos: Serotoninérgicos, antipsicóticos. B. Dramáticos,Inestables: Serotoninérgicos, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo C. Ansiosos y/o temerosos: Ansiolitícos, Antipsicóticos y serotorinérgicos

22 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 22 Terapia farmacológica Cluster A NeurolépticoAnsiolíticoAntidepresivo Est. del ánimo DP Paranoide +++--+ DP Ezquizoide ++++++- DP Esquizotipico ++++++- Cluster B DP Antisocial ++-+++++ DP Límite +++++++++ DP Histrionico ++++++ DP Narcisista ++++ Cluster C DP Evitación +++++++++ DP Dependiente -++++++++ DP Obsesivo Compulsivo +++++++++ +++: Ind. 1ª línea ++: Ind. 2ª línea +: Ind. Optativa -: No indicado

23 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 23 ANTIPSICOTICOS CLASICOS EN T. DE PERSONALIDAD  Bajas dosis de neurolépticos mejoran no sólo síntomas de tipo psicótico (disfunción cognitiva y perceptual, ansiedad e ideación paranoide) sino también el ánimo depresivo, la impulsividad y la rabia o agresividad. Si estos últimos síntomas predominan se recomienda emplear ISRS  No obstante, efectos colaterales como síntomas extrapiramidales, acatisia, sedación o hipotensión, son frecuentes causas de abandono del tratamiento  El empleo prolongado de neurolépticos se asocia al riesgo de disquinesia tardía

24 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 24 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina Chengappa et al (1995): clozapina Szigethi & Schulz (1997): risperidona Khousam & Donnelly (1997): risperidona Benedetti, Sforzini et al (1998): clozapina Schulz & Camlin (1999): risperidona Schulz & Camlin (1999): olanzapina

25 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 25 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD  Por su favorable perfil de efectos secundarios, estos medicamentos parecen ser de elección para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad  No obstante, faltan estudios controlados para obtener conclusiones definitivas  Por el riesgo de agranulocitosis,la clozapina debe ser un tratamiento de segunda línea para los casos refractarios. Antes de emplearla sugerimos revisar el diagnóstico

26 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 26 PERFIL DE USO DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (Según los síntomas blancos) SíntomaRisperidonaOlanzapinaQuetiapinaZiprasidonaAmisulpride Clozapina * Ansiedad+++++++++++++ Impulsividad+++++++++++++ Depresividad-+++++++++++ Hiperactividad++++++++-++++++ Paranoidismo++++++++++++++++ Perversiones++++++++-++++ Agresividad++++++++-+++++ + : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicación Por el patrón de efectos colaterales a pesar de tener buen efecto no tiene una indicación de primera línea.

27 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 27 OTROS ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Fuente: Libro Trastornos de la Personalidad  Capítulo 21, “Tratamiento psicofarmacológico de los Trastornos de la Personalidad”  Autores: Antonio Pérez U., Vicente Rubio L., Rosa Molina R., Juan Matías Santos G. e Iluminada Rubio G. Con modificaciones del Dr. Raúl Riquelme Véjar.

28 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 28 GRUPO A Trastorno Paranoide SintomatologíaTratamiento Paranoia Ideas leves de referencia Restricción afectiva Neurolépticos, Antipsicóticos Atípicos Hipersensibilidad afectiva IrritabilidadIra Rasgos obsesivos Antidepresivos, Antipsicóticos Atípicos AnsiedadHipervigilanciaBenzodiacepinasHipnóticos

29 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 29 GRUPO A Trastorno Esquizoide SintomatologíaTratamiento Embotamiento afectivo Anhedonia Introversión patológica Aislamiento Neurolépticos a dosis bajas, Antipsicóticos Atípicos (los más activantes) Apatía Disminución de la líbido Anhedonia Inhibición social Disforia Estabilizadores del estado de ánimo Ansiedad social Inhibición social Conducta evitativa Benzodiacepinas Antidepresivos, Neurolépticos Antipsicóticos Atípicos

30 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 30 GRUPO A Trastorno Esquizotípico SintomatologíaTratamiento Ideas de referencia Pensamiento mágico Distorsión perceptual Trastornos del pensamiento Paranoia Disminución del sentido de la realidad Neurolépticos y Antipsicóticos Atípicos Restricción afectiva Hipotimia Inhibición social ApatíaAntidepresivos Ansiedad social Rasgos obsesivo-compulsivos Antidepresivos de uso en TOC Ansiolíticos

31 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 31 GRUPO B Trastorno Histriónico SintomatologíaTratamiento Hipersensibilidad Labilidad emocional Hiperreactividad emocional IrritabilidadAntidepresivos Rasgos ciclotímicos Estabilizadores del estado de ánimo Antipsicóticos Atípicos AnsiedadAnsiolíticos

32 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 32 GRUPO B Trastorno Limítrofe SintomatologíaTratamiento Oscilaciones del humor Labilidad afectiva HipomaníaDepresiónCiclotimiaImpulsividad Estabilizadores del ánimo Antipsicóticos Atípicos DepresiónIraIrritabilidadImpulsividadHipersensibilidad Sentimientos de vacío Antidepresivos Antipsicóticos Atípicos

33 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 33 GRUPO B Trastorno Limítrofe SintomatologíaTratamiento Paranoia Regresión psicótica Desorganización conceptual leve Antipsicóticos Atípicos Ansiedad Ansiedad de separación Despersonalización/desreaizaciónAnsiolíticos Antipsicóticos Atípicos Continuación del anterior

34 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 34 GRUPO B Trastorno Narcisista SintomatologíaTratamiento Hipomanía Estabilizadores del estado de ánimo Antipsicóticos Paranoia leve Hostilidad Antipsicóticos Atípicos Rasgos antisociales Sin tratamiento médico Estabilizadores del Animo, en su efecto anti-impulsivo

35 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 35 GRUPO B Trastorno Antisocial SintomatologíaTratamiento ImpulsividadIraIrritabilidadHostilidad Estabilizadores del ánimo AnsiolíticosNeurolépticos Antipsicóticos Atípicos Conducta antisocial Sin tratamiento médico psiquiátrico. Estabilizadores del Animo, en su efecto anti-impulsivo

36 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 36 GRUPO C Trastorno Obsesivo-Compulsivo SintomatologíaTratamiento Rasgos obsesivos Rasgos compulsivos Antidepresivos de uso en el TOC AnsiedadBenzodiacepinas/hipnóticos Antipsicóticos Atípicos

37 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 37 GRUPO C Trastorno de la Personalidad por Evitación SintomatologíaTratamiento Ansiedad Ansiedad social Ansiedad anticipatoria Fobia social Hipersensibilidad emocional Hipersensibilidad al rechazo AnsiolíticosAntidepresivos Antipsicóticos Atípicos con efectos más activantes

38 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 38 GRUPO C Trastorno de la Personalidad por Dependencia SintomatologíaTratamiento Ansiedad Ansiedad por separación Ansiolíticos Antipsicóticos Atípicos Síntomas depresivos DistimiaAntidepresivos

39 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 39 Tratamiento Psicofarmacológico Principales Antipsicóticos Principio activo Presentaciones Risperidona Comp. 1, 2 y 3 mg. Solución 1 mg/ml OlanzapinaZuclopentixol Comp. 2,5; 5 - 7,5 y 10 mg. Comp. 10-25 mg; gotas 20mg/ml Amp. 50 mg/ml Amp. 200 mg/ml. HaloperidolClorpromacina Comp. 10 mg; gotas 2 mg/ml Comp. 25 y 100 mg Amp. 25 mg/ml Levomepromacina Comp. 25 mg QuetiapinaAmisulpirideZiprasidona Comp. 25, 100 y 200 mg Comp. 50 y 200 mg Comp. 20, 40, 60 y 80 mg IM 20 mg/ml

40 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 40 Olanzapina 2,5-10 mg/día Risperidona 1-4 mg/día Flupentixol 0,5-5 mg/día (Quetiapina 100-600 mg/día) (Ziprasidona 40-80 mg/día) (Amisulprida 50-400 mg/día) Eficacia parcial Eficacia Ineficacia Aumentar dosis Continuar Ineficacia Pocos síntomas afectivos Síntomas afectivos prominentes Cambiar a otro antipsicótico Considerar clozapina Eficacia Continuar Añadir ISRS (o IMAO) Eficacia parcial ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE Dr. Hernán Silva

41 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 41 Risperidona 1-4 mg/día (Amisulprida 50-400 mg/día) Olanzapina 2,5-10 mg/día Flupentixol 0,5-5 mg/día (Quetiapina 100-600 mg/día) Eficacia parcial Eficacia Ineficacia Aumentar dosis Continuar Ineficacia Pocos síntomas afectivos Síntomas afectivos prominentes Cambiar a otro antipsicótico Considerar clozapina Eficacia Continuar Añadir ISRS (o IMAO) Eficacia parcial ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE Dr. Raúl Riquelme V.

42 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 42 Mantener ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION DEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDAD CON PREDOMINIO DE ÁNIMO: DEPRESIVO, ANSIOSO, IRRITABLE, LABIL ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION DEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDAD CON PREDOMINIO DE ÁNIMO: DEPRESIVO, ANSIOSO, IRRITABLE, LABIL o o o o ISRS y antidepresivos relacionados ISRS y antidepresivos relacionados Respuesta positiva Respuesta positiva Respuesta negativa Respuesta negativa Respuesta parcial Respuesta parcial Segundo ISRS o antidepresivos relacionados Segundo ISRS o antidepresivos relacionados Respuesta positiva Respuesta positiva Respuesta negativa Respuesta negativa Respuesta parcial Respuesta parcial Dosis baja neuroléptico atípico Risperidona, Olanzapina (Rabia) Clonazepam, Alprazolam (angustia) Dosis baja neuroléptico atípico Risperidona, Olanzapina (Rabia) Clonazepam, Alprazolam (angustia) IMAO Respuesta parcial Respuesta parcial Litio Respuesta positiva Respuesta positiva Respuesta negativa Respuesta negativa Lamotrigina o Carbamazepina Lamotrigina o Carbamazepina Valproato Modificado de Soloff 1998

43 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 43 Integración de los criterios de clasificación (Caso Clínico 1) Historia: O. De 32 años, soltero desde los 16 a. Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le diagnostica depresión endógena sin asumir un tratamiento concordante, consume psicofármacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente de su familia y se descompensa en forma más grave en relación a la muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos últimos meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicándose con gas, quedando con secuelas de quemaduras. Como ejemplo de la utilidad de la integración de los criterios de clasificación, se ejemplifica en el siguiente caso clínico:

44 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 44   K. Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí mismo y lábil de ánimo.   En el CIE-10, D. de P. Ansioso   En el DSM-IV, se podría clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo.   Otto Kemberg, lo clasificaría como estructura limítrofe-infantil y dependiente.   Th. Millon, lo clasificaría dentro de P. Con problemas interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con dificultad para el placer. Integración de los criterios de clasificación (Caso Clínico 1) Diagnóstico desde las distintas clasificaciones

45 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 45 Estos diagnósticos nos permiten planificar un tratamiento desde:   Lo fenomenológico hasta el DSM-IV con una estrategia farmacológica ansiolítica y con antipsicóticos en dosis bajas y antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan intensos y su desánimo.   Desde lo psicoanalítico pensar en estructura limítrofe nos permititá planificar una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa primitivos.   Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para el placer nos sugiere un trabajo de integración en lo familiar y social.   Haber dejado por mucho tiempo fuera de diagnóstico el eje II, ha hecho en este paciente que realice un largo camino adictivo destructivo que casi termina con su vida. Integración de los criterios de clasificación (Caso Clínico 1) Enfoque Integrativo

46 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 46 Caso Clínico (2)   F. de 33 años ingeniero experto en finanzas, ejecutivo bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas afuera. Vive con sus padres.   Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su pareja actual y solicitan asesoría que él acepta.   Se inicia una relación psicoterapéutica en que el ocultamiento de síntomas y conductas agresivas y adictivas erá lo más central y venia a tratamiento para ocultar sus síntomas.   Los síntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones del ánimo llaman la atención, además de algunas conducta paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron sospechar su consumo. Anamnesis

47 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 47 Caso Clínico (2)   En el transcurso de la psicoterapia se descubre una adicción a cocaína y un endeudamiento patológico que no pudo manejar personalmente. Con autorización del paciente se abrió el caso a su pareja, hermano y padres con el fin de hacer una red de protección y un análisis financiero que permitiera su estabilización. Anamnesis

48 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 48 Caso Clínico (2)  Eje I Abuso de Cocaína, marihuana y alcohol  Sindrome de descontrol de impulsos  Obs. De desorden del ánimo  Eje II Personalidad narcisista e inestable  Eje III Obesidad  Eje IV Disfunción familiar  Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilización de los hijos  Endeudamiento patológico por compras compulsivas  Antipsicótico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo  Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg, impulsividad y ánimo oscilante  Antidepresivos: Raboxetina 4 mg, en momentos de depresión Diagnóstico Multiaxial Tratamiento Farmacológico

49 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 49 Caso Clínico (2)  Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al construir su historia real el ha podido conocer su patología de personalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y heteroagrasivas.  Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar maniacamente las agresiones a la familia.  Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y las oscilaciones del ánimo ha logrado aceptar adecuadamente el tratamiento farmacológico y adecuarse en sus relaciones familiares de un modo más considerado. Tratamiento psicoterapéutico

50 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 50 Caso Clínico (2)   En su nivel inconsciente se puede observar a través del siguiente sueño como ha tomado conocimiento de grave patología: relata que tenía una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no podía ocultar el olor a heces ante su familia, compañeros de trabajo y su terapeuta y esto lo vivía con gran angustia y pesar. En sus asociaciones lo relacionó con su adicción a la cocaína y su terapeuta le agrego que también podría relacionarse con las agresiones. “se cagaba en todos”.   Logra reconocer sus rasgos narcisistas, retraídos e impulsivos. Reconocerlos en otros miembros de su familia y en sí mismo, le ha permitido contactarse mejor con sus familiares. Tratamiento psicoterapéutico

51 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 51 Caso Clínico (2)  El incluir a la familia más cercana de F. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas.  Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con los distintos miembros de la familia indisponiéndolos entre sí al crear distintas versiones de los hechos.  A pesar de ser experto en finanzas, el análisis con su padre, hermano y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de no perjudicarse aún más sus antecedentes económicos.  Su familia ha sido un útil coterapeuta al pesquisar los abastecedores de cocaína y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos informar del tratamiento y de las complicaciones de F. Tratamiento psicoterapéutico familiar

52 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 52 Conclusiones I   Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los vamos a encontrar en todas las instancias de la red de salud mental.   Su complejidad diagnósitica y terapéutica requiere de equipos expertos para poder derivar adecuadamente al sujeto al lugar de la red más apropiado, para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta.   Los DP por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental.   Su pronóstico suele ser malo, especialmente en las estructuras más bajas en la nomenclatura de Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente. I. Epidemiológicas

53 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 53 Conclusiones II   Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multiaxial con intervenciones en las líneas desarrolladas en esta conferencia: farmacológico, psicoterapéutico familiar e individual.   La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, agotamiento, sobreprotección,etc.) que generan estos pacientes es imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas por las reacciones terapéuticas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas.   Disminuye la sobrecarga de un terapeuta   Permite acortar los plazos de tratamiento II. Ventajas del tratamiento multimodal

54 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 54 Conclusiones III   Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o fármacoterapia.   Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal.   El abordaje estructural permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas.   Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico.   Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento. III. Ventajas

55 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 55 Conclusiones IV   En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales.   En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja.   En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país.   El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados II. Factibilidad de implementación

56 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 56  Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de personalidad, trastornos del ánimo (unipolar - bipolar), desórdenes ansiosos y adictivos.  Aunque la evidencia sugiere que la presencia de trastornos de personalidad influye de manera negativa en el resultado del tratamiento de estos trastornos, la experiencia clínica demuestra que un tratamiento bien diseñado puede producir una mejoría en la patología presente en ambos ejes. Además, la cormobilidad con adicciones y desórdenes ansiosos de los trastornos de personalidad hace a estos últimos más resistentes al tratamiento.  Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del ánimo y los Antipsicóticos Atípicos pueden actuar de manera efectiva sobre el temperamento, y por lo tanto facilitar el trabajo psicoterapéutico.  Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de personalidad, trastornos del ánimo (unipolar - bipolar), desórdenes ansiosos y adictivos.  Aunque la evidencia sugiere que la presencia de trastornos de personalidad influye de manera negativa en el resultado del tratamiento de estos trastornos, la experiencia clínica demuestra que un tratamiento bien diseñado puede producir una mejoría en la patología presente en ambos ejes. Además, la cormobilidad con adicciones y desórdenes ansiosos de los trastornos de personalidad hace a estos últimos más resistentes al tratamiento.  Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del ánimo y los Antipsicóticos Atípicos pueden actuar de manera efectiva sobre el temperamento, y por lo tanto facilitar el trabajo psicoterapéutico. Conclusiones V

57 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 57   La farmacoterapia de los desórdenes de personalidad debe ser considerada como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatología del paciente del espectro de lo limítrofe se encuentra mayoritariamente en el dominio de las relaciones interpersonales, al margen del actual arsenal psicofarmacológico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa en una psicoterapia productiva. Sin embargo los fármacos no curan el carácter y nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.   Muchos pacientes solicitan sólo farmacoterapia y rechazan el tratamiento psicoterapéutico. Esta falencia del tratamiento debemos señalarla persistentemente, sino le exigirán al tratamiento farmacológico más de lo que puede dar con la consiguiente frustración y abandono del tratamiento.   La farmacoterapia de los desórdenes de personalidad debe ser considerada como coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatología del paciente del espectro de lo limítrofe se encuentra mayoritariamente en el dominio de las relaciones interpersonales, al margen del actual arsenal psicofarmacológico. Una farmacoterapia efectiva posibilita que el paciente se comprometa en una psicoterapia productiva. Sin embargo los fármacos no curan el carácter y nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.   Muchos pacientes solicitan sólo farmacoterapia y rechazan el tratamiento psicoterapéutico. Esta falencia del tratamiento debemos señalarla persistentemente, sino le exigirán al tratamiento farmacológico más de lo que puede dar con la consiguiente frustración y abandono del tratamiento. Conclusiones VI En relación al Tratamiento Farmacéutico

58 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 58  El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional. Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales.  Es necesario investigar la relación entre los trastornos de personalidad y los diversos trastornos del eje I, su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.  El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional. Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales.  Es necesario investigar la relación entre los trastornos de personalidad y los diversos trastornos del eje I, su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Conclusiones VII

59 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 59   Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos esquizotípico, límite y paranoide.   La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes   Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica Conclusiones VIII Psicosis Intercurrente

60 Sociedad Chilena de Salud Mental Dr. Raúl Riquelme Véjar Sociedad Chilena de Salud Mental 60   Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía.   Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas patologías, ya que éstos tienen efectos en los síntomas psicóticos y además en otros síntomas como el aislamiento, la depresividad, el descontrol de impulsos y las ansiedades intensas o psicóticas, que son frecuentes en estos pacientes.   Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la experiencia empírica que estas nuevas moléculas están demostrando. Conclusiones IX Psicosis Intercurrente