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Fiebre Temperatura rectal 38ºC Temperatura axilar >37,5ºC.

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2 Fiebre Temperatura rectal 38ºC Temperatura axilar >37,5ºC

3 Si hay aspecto de gravedad: Ingreso estudio y tratamiento antibiótico empírico. Si hay foco de infección tratamiento Si hay aspecto de gravedad: Ingreso estudio y tratamiento antibiótico empírico. Si hay foco de infección tratamiento Pero... y si hay BEG y no hay foco de infección ! Pero... y si hay BEG y no hay foco de infección !

4 La mayoría serán infecciones virales auto- limitadas, pero puede ocultar una infección bacteriana grave.

5 INFECCION BACTERIANA GRAVE Sepsis Meningitis Neumonía ITU Celulitis Artritis/Osteomielitis Gea bacteriana en <3 meses DEFINICIONES

6 ¿Qué es lo 1º que haremos?

7 Enfermedades en familia? 2ª Anamnesis: FIEBRE: desde cuando como se ha medido cuanta tratamientos … FIEBRE: desde cuando como se ha medido cuanta tratamientos … Fecha de la última vacuna? Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN : Antecedentes patológicos 3º EXPLORACION FISICA MINUCIOSA

8 EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA

9 consultas pediatría en centro de urgencias, año (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses. - Edad media 11m (92,6%) > 90 días - 12 <3m. ( 5 < 28 días) - ¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan en un Servicio de Urgencias Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect (1)

10 Resultados: 71,5% IRA viral 7,4% ITU 9,7% S. febril autolimitado. 2,9% Neumonía 1,9% Bacteriemia/ sepsis 1,3% Meningitis bacteriana aguda 1% Fiebre por vacuna 0,6% Kawasaki 1,6% GEA 1,9% Otros

11 NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede ESPERAR SELECCIONAR según el RIESGO o INGRESO ESTUDIO y TRATAMIENTO

12 1) Estado general. 2) Antecedentes. 3) Edad. 4) Grado de fiebre. 5) Datos de laboratorio. 6) Estudios epidemiológicos : riesgo. 7) Estado de vacunación. 8) Posibilidad seguir la evolución. 9) Preferencias de los padres. 1) Estado general. 2) Antecedentes. 3) Edad. 4) Grado de fiebre. 5) Datos de laboratorio. 6) Estudios epidemiológicos : riesgo. 7) Estado de vacunación. 8) Posibilidad seguir la evolución. 9) Preferencias de los padres.

13 Riesgo por la EDAD < 3 meses 3-36 meses

14 De 0 a 30 días: 15% IBG 30% en menores de 15 días 1-3 meses IBG 10% 3-36 meses: B.O. 2%

15 VALORACIÓN DEL RIESGO Leucocitos PCR PCT Análisis de orina DIAGNÓSTICAS: Hemocultivo Urocultivo Cultivo LCR Coprocultivo RX de tórax

16 LAB: LEUCOCITOS BANDAS >500 cayados en > 3 meses >1500 cayados en <3 meses BANDAS >500 cayados en > 3 meses >1500 cayados en <3 meses LEUCOCITOS TOTALES > leucocitos/mm 3 (¡VPP 6% !) LEUCOCITOS TOTALES > leucocitos/mm 3 (¡VPP 6% !) RELACION Neutrófilos inmaduros/totales >0,12 en 1 er mes > 0,2 en > 1 mes RELACION Neutrófilos inmaduros/totales >0,12 en 1 er mes > 0,2 en > 1 mes NEUTROFILOS>

17 <30 mg/L infección vírica mg/L vírica o bacteriana <30 mg/L infección vírica mg/L vírica o bacteriana LAB: PCR >70 mg/L probable infec. bacteriana.

18 LAB PCT <0,6 ngr/ml infección viral 0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada <0,6 ngr/ml infección viral 0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada >2 ngr/ml infección bacteriana invasora

19 PruebaCut-offSensibEspecifVPNVPP PCT>0,5ng/ml93%74%96%60% PCR40mg/L79% 90%61% Leucos> %74%78%45% Bandas> %93%72%38% Leucos Bandas > o > %72%80%46% YIOS>1023%82%76%30% Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112;

20 nLRProbabilidad post-test (%) PCT <0,5ng/ml 0,5-2 > ,09 2,8 5, PCR <40G/L > , , Leucos < > ,65 1,6 2, Probabilidad pre-test del 29% Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112;

21 ¿Por qué? ¿Cómo? ¿ A quién?

22 Cateterización: Niños con MEG. Antecedente de ITU de o malformaciones De alto riesgo. Alteración en tira de orina.

23 PruebaSensibilidad % Especificidad % VPP %VPN % Leucocituria90,870,575,278,6 Nitrituria4696,69364,4 Tinción de Gram 80,598,998,683,7 Leucocituria o nitrituria 93,168,274,390,9 Leucocituria o Gram 94,370,575,992,5 Leucocituria +nitrituria 86,498,497,490,9 Leucocituria + Gram 93,198,498,592,5

24 En lactantes < 3meses. En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo: Historia de ITU. Temperatura>39ºC Dolor suprapúbico a la palpación Apariencia de enfermedad Fiebre > 24h Ser caucásico/hispano (sensibil 95% y Espef: 31%) ¿Este niño tiene una infección de orina? Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols. Ann. Emerg. Med. 2009;53:

25 Estará indicado en sospecha de Sepsis, Meningitis y B.O. Siempre antes de iniciar antibiótico

26 Fiebre > 39ºc y 72 horas. Fiebre >39ºC y leucocitos Fiebre > 39ºc y 72 horas. Fiebre >39ºC y leucocitos

27 Niños con aspecto séptico alteración del nivel de conciencia convulsiones repetidas o exantema purpúrico. Niños con aspecto séptico alteración del nivel de conciencia convulsiones repetidas o exantema purpúrico. En < 3 meses de edad con riesgo.

28 Exámenes complementarios en todos PROTOCOLO EN < 3 MESES

29 < 1 MES <15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR. <15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo, Hemocultivo. Si bajo riesgo: Ingreso observación. Si riesgo medio como en < de 15 días DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo, Hemocultivo. Si bajo riesgo: Ingreso observación. Si riesgo medio como en < de 15 días.

30 Identificar niños de BAJO RIESGO Criterios de Rochester Buen estado general No antecedentes No foco a la exploración Laboratorio normal Criterios de Rochester Buen estado general No antecedentes No foco a la exploración Laboratorio normal CRITERIOS DE BAJO RIESGO: 1. Buen estado general (YIOS<7) 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no Strep,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia inexplicada. 3.No foco de infección evidente a la explor física. 4.Pruebas de laboratorio normales *Leucos entre /mm3 *Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3 *Neutrófilos totales<10.000/mm3 *PCR <3mg/dl y PCT < 0,6 ng/ml *<5L/campo en sedimento de orina *Heces con < 5L/C si diarrea

31 Pueden ir a su domicilio si los padres parecen fiables. Contacto en 24h posible para hemocultivo. Visita por su pediatra en 24h. No tratamiento antibiótico. Pueden ir a su domicilio si los padres parecen fiables. Contacto en 24h posible para hemocultivo. Visita por su pediatra en 24h. No tratamiento antibiótico.

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33 Niños de < 3 meses de edad con fiebre sin foco Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal. Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7). Edad < 15 días vida Estudio completo de sepsis Ingreso Antibiótico intravenoso INGRESO TTO ANTIBIOTICO IV Edad > 15 días vida. Exploración normal. Buen estado general. (YIOS < 7) Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios NIÑOS SIN CRITERIOS BAJO RIESGO CON FOCO: INFECCION URINARIA. INFECCION RESPIRATORIA INGRESO TTO ANTIBIOTICO IV SIN FOCO ANALISIS LCR INGRESO TTO ANTIBIOTICO IV NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO NIÑOS DIAS INGRESO OBSERVACION NIÑOS > 1 MES DOMICILIO REVISION POR SU PEDIATRA

34 1.- Para valorar el estado general utilizaremos la Escala de Yale. 2.- El riesgo de B.O. 3.- Depende: grado de fiebre vacunación

35 Normal (1 punto) Afectación moderada (3 puntos) Afectación grave (5 puntos) Estado generalAlertaObnubiladoNo responde Respuesta a estímulos Sonríe- alerta Respuesta breveInexpresivo LlantoFuerteQuejumbrosoDébil Reacción con los padres ContentoLlanto intermitenteLlanto continuo ColorRosadoAcrocianosisPálido-grisáceo HidrataciónNormalMucosas secasSigno del pliegue (+) * >16 riesgo de enfermedad grave

36 Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O % Pneumococo (2-5% evol IBG) 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG) Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG) 1 - 4% MENINGITIS % MENINGITIS

37 Practicar estudio 3m-3 años si: Tº > 39ºC 39,5 ºC Leucos > 15,000 L Dx: Hemo, Uro Tx: Antibiótico empírico

38 En 1990 vacunación por Hib. En el año 2000 se inicia la vacunación con la PCV-7.

39 La PCV-7) 67-71% ENI. 80% meningitis. 40% resistencia intermedia o alta a la penicilina y un 25% a la Cefotaxima. En conclusión, si el niño está vacunado con PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF puede ser más conservadora.

40 Era pre-vacuna VPC-7 Post-vacuna VPC-7 Efecto ENI160/ / % Serotipos vacunales Disminución 90% Serotipos no vacunales 1,3,5, 7F, 19A,..Aumento 30% VACUNA ES COSTE-EFECTIVA EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA

41 ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes de la vacuna. Cobertura de la vacuna desconocida aprox 50% (85% en Madrid ) La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que provocan ENI. Tras iniciarse la vacunación se inicia un seguimiento de serotipos en ENI. CONSIDERACIONES DE VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

42 93 niños: 65 vacunados 69,8% 11 no datos 2 incompleta Si descontamos los 11 sin datos : 79% vacunados.

43 NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios ENI32,4/ / % BO o sepsis45%42% Meningitis35%21% Neumonía10%25% Otros10%12% EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

44 Era pre-vacuna VPC-7 Post-vacuna VPC-7 ENI11,3/ ,5/ % Neumonía3,6/ ,1/ % Varios estudios CCAA españolas Neumoníasimilar Meningitis- 57% EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

45 Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos que provocan ENI. Más frecuentes: 1,19A,3,7F,14, 5,. La VPC-10 cubre 40-50%. La VPC-13 cubre 84%. En > de 2 años hasta el 90%. Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños de 2-5 años. La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010

46 si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con implantación de PCV-7). No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si leucocitos> leucos hemocultivo y trat antibiótico empírico. Mejor estrategia: no hacer estudio y control evolutivo Repercusión de la vacuna antineumocócica en la guía de práctica clínica

47 Baraf recomienda modificar la guía de 1993, aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor. Meningitis (3% BO) Leucos B.O. Niños 3-36 m. T 39,5 < % 3/ ,3/1.000 > % 3/ /333

48 Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco Mal estado general SÍ Estudio completo de sepsis Ingreso Antibiótico intravenoso NO Temperatura>39ºC Análisis de orina Normal Temperatura >40ºC, no inmunizado con VCN7* Hemograma, reactantes de la fase aguda Hemocultivo Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000, PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml NO Domicilio Tratamiento antitérmico SÍ Riesgo de bacteremia oculta Amoxicilina oral: mg/kg/día o Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día Síntomas respiratorios o Leucocitos< y neutrofilos totales<10000 Valorar Rx tórax Tº a 40ºC inmunizado Domicilio Tratamiento antitérmico Bacteriuria y/o leucocitaria Sospecha de infección urinaria Temperatura <39ºC Domicilio Tto antitérmico

49 La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No se ha de tener en cuenta. Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar todos. En niños 3-36m es fundamental en estado general, grado de fiebre y vacunación PCV-13. Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más frecuente. Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio de un médico experimentado puede evitar muchos estudios y tratamientos innecesarios. Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres. Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.


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