JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012.

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1 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012

2 1. Título de sección ANÁLISIS DE SITUACIONES ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL VUELO Carlos San José. Vocal del COPAC

3 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Un ejemplo práctico Compañía: Ryanair Fecha: 14 de abril de 2011 Incidente: Choque con aeronave de American Airlines en rodadura BCN. Consecuencia: Daños en ambas aeronaves.

4 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del informe de la CIAIAC Resumen de los hechos: “Al acercarse al emplazamiento del B767 la comandante de la aeronave B737 redujo la velocidad, desvió ligeramente su trayectoria hacia la izquierda con respecto al eje de la calle de rodadura y ordenó al copiloto que vigilara la separación entre las aeronaves.” “En un momento dado de la maniobra y ante la duda de que se produjera un contacto entre la punta de su plano derecho y la cola de la otra aeronave el copiloto solicitó a la comandante que parara. Ésta paró la aeronave, se levantó de su asiento y comprobó personalmente la separación a través de la ventana del copiloto.” “A continuación la aeronave B767 avanzó unos metros y el B737 continuó el rodaje pasando por detrás aquella y alcanzando el punto de espera denominado G1.” “Inmediatamente después de la maniobra algunos pasajeros que viajaban a bordo del B737 indicaron a los tripulantes de cabina que habían apreciado un contacto entre ambas aeronaves. La tripulación de cabina lo puso en conocimiento de la tripulación de vuelo que no obstante estimó que las aeronaves no se habían tocado.”

5 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 ANTES DEL VUELO Análisis INFORMACIÓNPuede ser que exista una colisión. DECISIÓNAnte la duda… ¡¿Se continúa?! ¿Por qué?

6 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 DURANTE EL VUELO Análisis INFORMACIÓNPuede ser que exista una colisión. DECISIÓNNo se informa a la otra aeronave. No se requiere mantenimiento en destino.

7 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del informe de la CIAIAC Resumen de los hechos: “Durante la inspección exterior previa al siguiente vuelo del avión B737, la tripulación advirtió la existencia de daños en el winglet del semiplano derecho lo que les hizo sospechar que efectivamente el contacto se había producido.”

8 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del informe de la CIAIAC CONSECUENCIAS

9 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del informe de la CIAIAC

10 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 DESPUÉS DEL VUELO Análisis INFORMACIÓNEfectivamente el contacto se había producido. DECISIÓN“Consideró que el defecto era menor y que no justificaba una actuación por parte de los servicios de mantenimiento, teniendo en cuenta que debían desplazarse desde Barcelona pues la compañía no dispone de mecánicos en Ibiza. Tampoco apuntó el defecto encontrado en el registro técnico de la aeronave.”

11 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 A PESAR DE LA CONSTANCIA DEL CONTACTO No se reporta. Ni a mantenimiento ni a la otra aeronave involucrada. No se deja constancia en el libro de registro técnico, ni se requiere mantenimiento. Se retoma la línea con normalidad. Se inicia un nuevo vuelo. Análisis

12 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Resumen de los hechos: “Tras el vuelo de regreso a Barcelona, al abandonar el avión, uno de los tripulantes de cabina le informó de que fueron varios los pasajeros que se quejaron de un posible contacto y de la situación de inseguridad que ello había podido producir en el vuelo de ida a Ibiza. La comandante mostró su sorpresa al recibir esa información comentando que le extrañaba que el tripulante de cabina que hizo la llamada y que iba situado muy cerca de la cabina de vuelo, no hubiera hecho ningún comentario al respecto al llegar a Ibiza. Fue entonces cuando requirió la presencia de los servicios de mantenimiento, que tras evaluar el daño abrieron un diferido y despacharon el avión.” Extractos del informe de la CIAIAC

13 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 La situación es crítica y puede producirse un contacto entre aeronaves. Se informa a la tripulación de que efectivamente ha existido el contacto. Se continúa el vuelo sin comprobaciones ni tomar medidas. Se confirma el contacto en la siguiente escala. No se reporta ni se deja constancia en el libro de registro. Se continúa el vuelo sin tomar medidas. Sólo se deja constancia en el registro al finalizar la línea en aeropuerto con mantenimiento. Se continúa la línea con un diferido. Se ha destruido la grabación del CVR al continuar volando. Análisis

14 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del informe de la CIAIAC

15 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Conclusiones Influencia de la gestión del mantenimiento en la seguridad. Presión industrial a las tripulaciones en su toma de decisiones. Importancia de los reportes y registros de mantenimiento. Influencia sobre el resto de usuarios del Sistema de Transporte Aéreo. Consistencia en la Operación Aérea. Importancia de la actuación de las Autoridades Aeronáutica: Recomendaciones de la CIAIAC

16 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 El accidente de Dryden 1989 Vuelo 363 de Air Ontario, un Fokker F-28 que estaba sin APU operando en un aeropuerto sin apoyo terrestre, en condiciones de mal tiempo con nieve, con una larga demora en las espaldas, un comandante fatigado después de seis días de volar continuadamente y bajo una gran presión por parte de la empresa. En este accidente la investigación incluye el factor humano, (falta de comunicación entre la tripulación de cabina y la tripulación técnica, un copiloto pasivo (El comandante provenía de una empresa y el copiloto de otra por una reciente fusión), otro copiloto de Air Canada que volaba como pasajero que advirtió la situación pero decidió no hacer comentarios para no quedar como que se las sabia todas por volar en una empresa de mayor prestigio, varios pasajeros advirtieron la formación de hielo sobre las alas e informaron a la jefa de cabina, pero esta minimizo el peligro. La comisión de investigación elaboró 191 recomendaciones que alcanzaban a todo el sistema de transporte aéreo. Conclusiones ESTO YA HA PASADO ANTES

17 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 ¿Cuál será el siguiente?

18 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Un ejemplo práctico Notificación de la AESA respecto operación en espacios aéreos con contaminación de cenizas volcánicas 20/04/2010: “Adjunto se remite el protocolo de actuación…”

19 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del DOC de la AESA Fecha: 10/04/2010 “… RECOMMENDATION TO FLIGHT CREW AND MAINTENANCE PROTOCOL IN VOLCANIC ASH CONDITION MAINTENANCE PROTOCOL PHYSICAL INSPECTION: This inspection must be done every flight in accordance to the checlist attached to this procedure (Annex 1). It must be recorded and kept with the remaining flight documentation for at least three months. …”

20 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del DOC de la AESA Fecha: 10/04/2010 “… RECOMMENDATION TO FLIGHT CREW AND MAINTENANCE PROTOCOL IN VOLCANIC ASH CONDITION MAINTENANCE PROTOCOL ENGINE TREND MONITORING: A monitoring on engine trends should be done on a daily basis. Any alternative procedure different from the one described here should be first accepted by AESA. …”

21 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del DOC de la AESA Fecha: 10/04/2010 “… RECOMMENDATION TO FLIGHT CREW AND MAINTENANCE PROTOCOL IN VOLCANIC ASH CONDITION GUIDANCE FOR FLIGHT CREW In order to recognize potential hazardous situations, please find below a general guidance for flight crew. …” Siguen unas recomendaciones operativas para las tripulaciones de vuelo.

22 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Extractos del DOC de la AESA Fecha: 10/04/2010 “… RECOMMENDATION TO FLIGHT CREW AND MAINTENANCE PROTOCOL IN VOLCANIC ASH CONDITION El documento finaliza con la siguiente línea: “However, this protocol establishes that once the aircraft lands, the following checklist should be done for maintenance purpose prior the next departure.”

23 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Fecha: 10/04/2010 ANNEX 1 POTENTIAL VOLCANIC ASH MAINTENANCE INSPECTION PROTOCOL - CHECKLIST Sigue a continuación la checklist. Esta checklist incluye 6 secciones y 35 puntos a chequear. Extractos del DOC de la AESA

24 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Compañía XXXXXXX: Fecha: 21/04/2010 “POTENTIAL VOLCANIC ASH INSPECTION REQUESTED. The inspection is supplementary to the transit check. Flight crews previously authorised to perform transit checks shall also perform the “Potential Volcanic Ash Post Flight Inspection Protocol” In XXXXXXXX Maintenance bases, maintenance staff shall perform the Inspection.” Acciones de las compañías

25 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía XXXXXXX: Fecha: 21/04/2010 “POTENTIAL VOLCANIC ASH POSTFLIGHT INSPECTION PROTOCOL – CHECKLIST Sigue a continuación la checklist. Esta checklist NO incluye algunos items sobre los que conviene llamar la atención:

26 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía XXXXXXX: Fecha: 21/04/2010 “POTENTIAL VOLCANIC ASH POSTFLIGHT INSPECTION PROTOCOL – CHECKLIST FALTAN ESTOS ITEM Rudder Elevator Examine the inboard and outboard flap Examine the ground spoiler Examine pylon leading edge Examine Horizontal Stabilizer Examine lower fuselage antenna (all antennas) Examine vertical stabilizer Examine Wing tip Strobe light

27 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía XXXXXXX: Fecha: 21/04/2010 “POTENTIAL VOLCANIC ASH POSTFLIGHT INSPECTION PROTOCOL – CHECKLIST Esta checklist incluye 6 secciones y 26 puntos a chequear. Y añade: “Note 1: This inspection may be accomplished by pilots or maintenance staff prior each departure …”

28 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía YYYYYYY: Fecha: 22/04/2010 “Por su parte AESA ha establecido unos procedimientos específicos que hay que cumplir tras completar un vuelo en el que el avión haya operado en zonas contaminadas. Para cumplir con los requisitos de AESA la Compañía ha establecido el siguiente procedimiento: … el Comandante deberá completar el formulario que se incluye en el anexo 1. Todos los puntos contenidos en este formulario corresponden a los que se deben comprobar durante la revisión exterior. …”

29 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía YYYYYYY: Fecha: 22/04/2010 Inspección prevuelo a realizar cuando se haya volado en cenizas volcánicas INSTRUCCIONES Sigue a continuación la checklist. Esta checklist NO incluye algunos items sobre los que llamar la atención:

30 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía YYYYYYY: Fecha: 22/04/2010 “POTENTIAL VOLCANIC ASH POSTFLIGHT INSPECTION PROTOCOL – CHECKLIST FALTAN ESTOS ITEM Rudder Elevator Examine the inboard and outboard flap Examine the ground spoiler Examine pylon leading edge Examine Horizontal Stabilizer Examine lower fuselage antenna (all antennas) Examine vertical stabilizer Examine Wing tip Strobe light Emergency Light

31 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las compañías Compañía XXXXXXX: Fecha: 21/04/2010 Inspección prevuelo a realizar cuando se haya volado en cenizas volcánicas INSTRUCCIONES Esta checklist incluye 6 secciones y 25 puntos a chequear. Y añade un formulario de notificación de sucesos por Afección por Nubes de Cenizas Volcánicas

32 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Conclusiones Detectamos una tendencia preocupante: Se tiende a asignar a la tripulación tareas de mantenimiento. Se hace incluso si ello conlleva reducir los requisitos.

33 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Compañía YYYYYYY: Fecha: 25/06/2011 Escrito en respuesta al requerimiento del Decano del COPAC a la AESA respecto a la operación en espacios aéreos con contaminación de cenizas volcánicas. Acciones de las Autoridades

34 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Compañía YYYYYYY : Fecha: 25/06/2011 “… Se considera aceptable la realización de los vuelos que se vean afectados por las aéreas contaminadas, … …, adoptando además las medidas que se recogen en el ANEXO 1 a este documento.” Acciones de las Autoridades

35 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Acciones de las Autoridades Compañía YYYYYYY : Fecha: 25/06/2011 ANEXO 1 “ Los requisitos adicionales a cumplimentar por la compañía YYYYYYY serán los siguientes: En la inspección por el personal de mantenimiento a la llegada de los vuelos que hayan cruzado Áreas de contaminación media de cenizas (ACM): Realización de inspección física de todas aquellas partes …”

36 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Conclusiones El 24 de junio de 1982, el capitán de un jumbo de British Airways en ruta de Kuala Lumpur a Perth, Australia, comunicó tranquilamente a los 247 pasajeros que iban a bordo, a 37.000 pies de altura, que los cuatro motores habían fallado. En un incidente que ha pasado a la historia de la aviación, el capitán Eric Moody, bajó planeando más de 20.000 pies y se las apañó para recuperar uno de los motores a 13.000 pies, y luego algunos otros. El 15 de diciembre de 1989, cuatro motores fallaron de nuevo cuando un jumbo de KLM entró en una nube que resultó ser de cenizas volcánicas cuando iban de Ámsterdam a Anchorage, Alaska. Los motores volvieron a funcionar y el avión aterrizó sin ninguna dificultad. ESTO YA HA PASADO ANTES

37 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Consecuencias El vicepresidente de la Sociedad Argentina de Aviación, José María Vaca, explicó que las cancelaciones de vuelos se realizan para evitar el deterioro de los aviones. “no hay prohibición de vuelo, pero ningún propietario de un avión se va a aventurar a poner en riesgo su seguridad”. “Volar podés volar, pero tratá de no volar”, destacó. Imágenes de las máquinas afectadas

38 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Consecuencias Estas fotografías pertenecen a un F/A-18 Finlandés, tomadas durante la inspección de los motores con el boróscopo. "Las imágenes muestranmuestran que un periodo de vuelo corto [atravesando las famosas cenizas] pueden causar daños sustanciales al motor de un avión,la operación continuada podría llevar a un recalentamiento del motor y podría plantear una amenaza para el avión y sus pilotos" dijo Joni Malkamäki, de la Fuerza Aérea Finlandesa.

39 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 Motor de un Cessna Citation afectado por las cenizas del volcán Eyjafjallajokul, Islandia(2010) Consecuencias

40 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 ¿Cuál será el siguiente?

41 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012 LA SOLIDEZ DEL SISTEMA

42 JORNADA DE ANÁLISIS SOBRE LA MEJORA DE LA SEGURIDAD AÉREA EN COMPAÑÍAS. 12 de diciembre de 2012