MADRID 2011. 4. FECHA DE NACIMIENTO 19 -07 -1974.

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1 MADRID 2011

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5 4. FECHA DE NACIMIENTO 19 -07 -1974

6 6. FECHA DE NACIMIENTO 19 -07 -1974

7 Varón Mujer

8 SolteroCasado/aSeparado /a Divorciado/a Viudo/a Otros (especifique)

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11 PASAPORTE ORDINARIO

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16 No Sí, Permiso de residencia o documento equivalente

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19 Turismo Negocios Visita a familiares o amigos CulturalDeporteVisita oficial Motivos médicos Otros (Especifique) Jornada Mundial de la Juventud

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22 UNA MÚLTIPLES DOS

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24 NO

25 SÍ, FECHA, fecha, si se conoce.

26 NO

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34 Efectivo Cheques de viaje Tarjetas de Crédito Alojamiento ya pagado Transporte ya pagado Otros (JMJ 2011

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36 Efectivo Se facilita alojamiento al solicitante Todos los gastos de estancia están cubiertos Transporte ya pagado Otros Especifíquese (JMJ 2011

37 Apellidos……………………………… …..Nombres:…………………........... Fecha de Nac.……………………………… Nacionalidad…………………… Número de doc. De viaje: ……………………………………………………....

38 Cónyuge Ascendiente a cargo Nieto/a Hijo/a

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