XXVI REUNIÓN Y XV CURSO ANUAL. Cátedra de Semiología Clínica PROBLEMAS COMUNES EN CONSULTORIO EXTERNO.

XXVI REUNIÓN Y XV CURSO ANUAL. Cátedra de Semiología Clínica PROBLEMAS COMUNES EN CONSULTORIO EXTERNO

INDICACIONES DE VACUNACIÓN EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Dra. Mariana Lanzotti 14 de Septiembre, 2009.

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS Con excepción de la potabilización del agua, ninguna medida en salud pública ha tenido tanto impacto como los logrados por las vacunas. 1977: erradicación mundial de la viruela. 1991: eliminación de la poliomielitis en las Américas y recientemente en Europa.

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS META DE LA VACUNACIÓN: eliminar las enfermedades. OBJETIVO INTERMEDIO: lograr el control de la enfermedad en individuos o grupos de personas a través de la prevención. PROGRAMA DE INMUNIZACIONES VIGILANICIA EXHAUSTIVA MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA EFECTIVAS

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS Vacunas: intervenciones en salud (efectividad y eficiencia). Es necesario evitar las oportunidades perdidas en vacunación. Los Efectos Adversos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización (ESAVI) deben comunicarse a la ANMAT www.anmat.gov.ar/aplicaciones net/applications/fvg/esavi web/esavi.html www.anmat.gov.ar/aplicaciones

REGISTRO DE INMUNIZACIONES Cada médico debe conservar el registro de inmunizaciones de sus pacientes, así como el mismo debe estar disponible en el consultorio. Debe constar: Mes/día y año de administración, Vacuna u otro producto biológico administrado, Fabricante, Nº de lote y fecha de vencimiento, Sitio y vía de administración, Nombre y título, dirección del prestador de asistencia de salud que administre la vacuna.

INTERRUPCIÓN DEL CALENDARIO DE INMUNIZACIONES La interrupción en el calendario no requiere la restitución de toda la serie. La inmunización debe continuar en la siguiente visita como si hubiera transcurrido el intervalo habitual.

ESTRATEGIAS EN EL USO DE VACUNAS Oportunidades perdidas en vacunación: toda vez que el usuario concurre al servicio de salud para vacunarse y no se le aplican las vacunas a pesar de no tener contraindicaciones o razones que los justifiquen. Relacionadas con Falta de conocimiento del recurso humano Actitudes del personal Mala organización del servicio

CONCEPTOS ERRONEOS SOBRE CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS Enfermedad aguda leve con hipertermia de bajo grado. Enfermedad diarreica leve. Exposición reciente a una enfermedad infecciosa. Niño que recibe antibióticos. Lactancia. Desnutrición. Antecedentes de alergias inespecíficas. Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada. Historia familiar de muerte súbita en el contexto de vacunación con DPT. Historia familiar de convulsiones en el contexto de vacunación con DPT o MMR. Embarazo de la madre o contacto con mujeres gestantes. Prematurez. Normas Nacionales 5ª actualización 2007 Red Book 24ª Edición. Manual de vacunas de Latinoamérica. Edición 2005.

ADMINISTRACIÓN SIMULTANEA DE VARIAS VACUNAS La mayoría de las vacunas pueden ser administradas sin peligro y en forma simultanea eficazmente No se conocen contraindicaciones respecto de la administración simultanea de las numerosas vacunas indicadas a niños y lactantes La respuesta inmune a una vacuna no interfiere con la respuesta a otras vacunas Normas Nacionales 5ª actualización 2007.

ADMINISTRACIÓN SIMULTANEA DE VARIAS VACUNAS La administración simultanea puede aumentar significativamente las tasas de inmunizaciones Las tasas de seroconversión y efectos colaterales son similares cuando las mismas se administran en momentos diferentes No afecta la eficacia ni la seguridad de las vacunas recomendadas de rutina. Normas Nacionales 5ª actualización-2007

VACUNA BCG

BCG Debe aplicarse en el recién nacido, antes del egreso de la maternidad, en el niño nacido a término, cualquiera sea su peso y en el niño pretérmino con 2 Kg de peso o más.(Normas nacionales de Vacunación 2003-2004) Los niños con documentación de aplicación de BCG pero con falta de escara o cicatriz no requieren revacunación ya que está demostrada una pobre correlación entre cicatriz post- primovacunación y falta de protección. Esto implica que si la vacuna no deja cicatriz no hay sustento científico para decir que el niño no está protegido.( Resolución Ministerial Nº 195- 22/02/07)

BCG No se requiere otra dosis luego de los 6 años de edad. (Normas nacionales de Vacunación 2003- 2004). Se resuelve eliminar la revacunación del ingreso escolar con BCG a los 6 años ya que esta estrategia no provee protección adicional contra las formas graves de TBC.( Resolución Ministerial Nº 195- 22/02/07). En caso de niños con esquemas atrasados sin documentación previa y sin cicatriz se recomienda la vacunación hasta los 6 años11 meses y 29 días. ( Normas Nacionales 5ª actualización-2007) ( Resolución Ministerial Nº 195- 22/02/07)

Recordar… La cicatriz de BCG tiene validez como para considerar aplicada la vacuna. La cicatriz puede estar ausente en el 10 al 20% de los vacunados sin que esto se correlacione con falta de protección.

VENTAJAS DE VACUNAS COMBINADAS Mayor costo beneficio Mayor comodidad para los niños y sus padres Menor tiempo empleado en la administración de vacunas por parte del personal sanitario

Vacuna Combinada Pentavalente DPT- HBV-HIB (Pentavalente Celular) La vacuna pentavalente DPT-HB+Hib es una vacuna combinada contra la difteria, tos ferina o coqueluche, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b. Se obtiene mezclando la vacuna tetravalente (vacuna combinada contra la difteria, tétanos, tos convulsa y hepatitis B) con la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b momentos antes de su administración. Pentavalente

Implementación La fecha de inicio de la implementación de la vacuna Heberpenta en el esquema regular será a partir del mes de Agosto del 2009 según la programación local luego de que se realicen las capacitaciones Se aplicará a todos los niños que a esa fecha hayan cumplido los dos meses de edad. Pentavalente

Resolución ministerial Nº : 773 Incorporar vacunación pentavalente a los 2, 4 y 6 meses. Continuar con la aplicación de vacuna de Hepatitis B en las primeras 12 hs de vida como monovalente. Continuar con cuádruple para la dosis de refuerzo a los 18 meses. Utilizar triple bacteriana para ingreso escolar Pentavalente

Dosis y vía de administración Dosis Esta vacuna difiere de otros similares comerciales en el volumen de administración, que no es 0,5 ml sino 0,74 ml producto de la mezcla de los frascos ya especificado en el punto anterior. Vía Intramuscular profunda. Lugar De acuerdo a las Normas Nacionales de Vacunación, región anterolateral del muslo hasta los 12 meses, luego de esa edad en el músculo deltoides, a considerar en caso de esquemas atrasados.

Recomendaciones sobre Hepatitis B La dosis neonatal de vacuna HB debe ser únicamente monovalente. Para las dosis subsiguientes de vacuna HB se puede utilizar Vacuna monovalente: 3 dosis si se utiliza junto al esquema de cuádruple y sabin Recordar en el prematuro la necesidad de 4 dosis (RN – 2 – 4 – 6 meses de vida) Vacuna combinada: 4 dosis. Requiere la aplicación de 3 dosis de vacuna combinada además de la dosis neonatal para lograr una mayor seroconversión del componente hepatitis B. El esquema es en total de 4 dosis de vacuna HB: RN ( hepatitis monovalente) – 2 – 4 – 6 meses ( vacuna combinada pentavalente- sextuple) Aquellos niños que recibieron vacunas combinadas con diferente esquema, deben completar con una 4ta dosis de HB. Pentavalente

Efectos adversos post vacunales Reacciones generales: Fiebre Tº > 38º C. Febrícula Llanto Irritabilidad. Reacciones locales: Induración > 1 cm. Eritema Dolor. Pentavalente

Uso simultaneo con otras vacunas Por ser vacuna inactivada puede ser administrada simultáneamente o con cualquier intervalo de tiempo entre dos o más vacunas inactivadas o vacunas a virus vivos. Pentavalente

Contraindicaciones Reacción anafiláctica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna. Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación. Enfermedad neurológica progresiva Pentavalente

Para recordar... Los niños que hayan padecido difteria, tétanos o infección por Bordetella pertussis confirmada por laboratorio deben comenzar o continuar los esquemas de vacunación La difteria y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, y en el caso de pertussis se desconoce la duración de dicha inmunidad, por lo que las personas con antecedente de haber padecido cualquiera de estas enfermedades deben continuar su esquema de vacunación con DTP/a o dT/a según la edad.. Pentavalente i

Campaña Nacional de Vacunación Seguimiento de Sarampión-Rubéola Campaña Nacional de Vacunación para poliomielitis en Niños y Niñas menores de 5 años 28 de septiembre al 31 de Octubre 2009

Campaña Nacional de Seguimiento de Sarampión y Poliomielitis en Niños/Niñas Propósito Propósito: Consolidar la eliminación de sarampión e interrumpir la transmisión endémica de la rubéola y el SRC en Argentina Consolidar la Eliminación de la Poliomielitis en Argentina y evitar la diseminación de virus Sabin derivado, aplicando una vacuna con inmunidad local intestinal

Objetivos Primarios Lograr 95% de cobertura de con una dosis adicional de vacuna Sabin en los niños y niñas de 2 meses a 4 años, 11 meses con 29 días de edad. Lograr coberturas de 95% o más con una dosis de la vacuna Sarampión / Rubéola (SR) a la población de uno a cuatro años independiente de su estado vacunal.

Objetivos secundarios Lograr coberturas del 95% o más en varones y mujeres de 16 a 39 años con Vacuna Doble Viral (SR), que no fueron vacunados en el periodo 2006 - 2009, para interrumpir la transmisión endémica de la rubéola. Completar esquema de vacunación con IPV en el 100% de los pacientes inmunosuprimidos menores de 7 años, previo al inicio de la Campaña de Vacunación para poliomielitis (o durante la Campaña). Los convivientes menores de 7 años de inmunosuprimidos también recibirán IPV.

Población Objetivo para SR Niños y Niñas de 13 meses a 4 años, 11 meses y 29 días independientemente del estado de vacunación. Mujeres y hombres de 16 a 39 años no vacunados con doble viral (SR) en el periodo 2006-2009

Población Objetivo para Sabin Niños y Niñas inmunocompetentes, no hospitalizados, de 2 meses a 4 años, 11 meses y 29 días, no convivientes con inmunosuprimidos, independientemente de su estado vacunal. Pacientes con enfermedades crónicas: displasia broncopulmonar, cardiopatías, nefropatías, desnutrición severa, prematurez, diabéticos, enfermedad celíaca, ambulatorios Pacientes No inmunocomprometidos al egreso hospitalario

Población Objetivo para IPV. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas Inmunosupresión por drogas Trasplantados de Organos Sólidos o de Médula Osea. Enfermedad Oncológica Convivientes menores de 7 años,de pacientes con enfermedad inmunosupresora. Expuestos perinatales al HIV (inclusive con 2 PCR negativas) con esquemas incompletos Niños y Niñas de 2 meses a 6 años, 11 meses y 29 días, con esquemas incompletos de vacunación para Poliomielitis con:

Población y definición de acciones Niños y niñas de 2 meses a 4 años, 11 meses y 29 días de edad: Aplicar una dosis adicional de vacuna Sabin, independientemente de su estado vacunal (interrogar previamente, sobre inmunosupresión en el niño o en convivientes) Si recibió una OPV previa intervalo mínimo 4 semanas Si recibió la vacuna combinada con IPV: sin intervalo

Población y definición de acciones Niños y Niñas de 1 a 4 años, 11 meses y 29 días de edad Aplicar una dosis de la vacuna SR, independiente de su estado vacunal a excepción de: Aquellos niños y niñas hayan recibido hace menos de 4 semanas SRP. Recitar a las 4 semanas de aplicada la dosis de SRP y aplicar SR Población que aun no recibió dosis de esquema de SRP: Aplicar dosis de SRP

Cobertura (%) *Desde 1998 cobertura es para triple viral Cobertura de vacunación con vacuna antisarampionosa * al año de edad y casos notificados Argentina 1952 - 2009 Fuentes: Dto. de Inmunizaciones M.S.P. y M.S.N. Casos/miles Operativos 9m Vacunación 9 y 15 m Vacunación 12m Campaña puesta al día Vacunación masiva 2 a 5 años Campaña de Seguimiento

Ultimo caso de sarampión en Argentina Febrero del 2000 - Córdoba ¿Por qué vacunar contra el sarampión si no hay sarampión? La campaña de seguimiento del sarampión en niños de 1 a 4 años es uno de los componentes del Programa de Eliminación del Sarampión en las Américas. Los otros 2 componentes son: Vacunación de “puesta al día” en niños de 1 a 14 años de edad (año 1993 en Argentina) Vacunación de “puesta al día” en niños de 1 a 14 años de edad (año 1993 en Argentina) Mantenimiento de coberturas por encima del 95% en todas las jurisdicciones del país con el Programa Regular

¿En Argentina se necesita la Campaña de Seguimiento? SI, LA 2º DOSIS INTENTA PROTEGER A LAS 5-10% QUE NO RESPONDEN A LA VACUNA. Y QUE LOS NIÑOS QUE AUN NO RECIBIERON LA DOBLE O TRIPLE VIRAL SI LA RECIBAN, AUN LAS POBLACIONES VULNERABLES ¿Hay niños susceptibles aún en Argentina? NIÑOS SUSCEPTIBLES LA FALTA DE COBERTURA UNIVERSAL + EFICACIA DE 90% = NIÑOS SUSCEPTIBLES

Número de casos Cobertura (%) Virus derivado de la vacuna Tipo 1 en 2000 y 2001: 21 casos Datos de cobertura en 2007 no disponible Fuente: Informe de los países Eliminación de Polio en Las Américas Inmunización

Casos Anuales de Poliovirus Salvaje reportados en el Mundo 1988-2008  96.3%

Poliovirus salvaje al 4 de septiembre de 2007

Argentina Argentina sufrió el impacto de los brotes de poliomielitis del siglo XX.  Hubo epidemias en 1953 (2700 casos), 1956 (6490 casos con una tasa de mortalidad de 33.7 por mil), 1958-1959, 1960-1961.  A fines de los ´50 comienza a usarse la vacuna Salk, que actuó de barrera para detener la epidemia  y en 1964 se instituye la vacuna Sabin.  En 1984, se produjo En Orán, Salta el último caso poliomielitis por virus salvaje en el país.

Notificación de casos de poliomielitis y cobertura con Sabin en niños de 1 año Argentina, 1979-2007 Cobertura (%) Número de casos Último caso en 1984

Vacunas antipoliomielíticas

TAG, Canadá, 1999 La Vacuna Oral contra la Polio (OPV) continua siendo la vacuna de elección en la fase final de la erradicación mundial de la polio. OPV es la vacuna recomendada porque es fácil de administrar, no es cara y provee mejor inmunidad intestinal; lo cual constituye una barrera que inhibe la circulación del virus salvaje de la polio. Recomendación del TAG (Grupo Técnico Asesor del PAI/OPS):

TAG Guatemala, Julio 2006: OPV continúa siendo la vacuna de elección en la fase final de erradicación global de la polio. Para reducir el riesgo de importaciones y prevenir otro brote causado por un poliovirus derivado de la vacuna Sabin, los países que no han logrado coberturas con OPV <95% en TODOS los municipios deben conducir campañas anuales de inmunización con OPV para niños menores de 5 años (independientemente de su estado de vacunación). Mantener vigilancia de PFA adecuada, fortalecer red de Laboratorios y completar Fase 1 de contención del poliovirus salvaje en los laboratorios. Recomendación del TAG (Grupo Técnico Asesor del PAI/OPS):

 Contiene cepas de neurovirulencia atenuada de los tres serotipos del virus de la poliomielitis: 1, 2 y 3.  Virus replica en la mucosa orofaríngea e intestinal induciendo producción de IgA local semejante a la infección natural.  Luego de la vacunación el virus vaccinal se elimina con las deposiciones durante semanas - Crea una barrera epidemiológica que por un lado interfiere con el poliovirus salvaje - Inmuniza a los contactos no vacunados, alcanzándose coberturas “de hecho” superiores a las administrativas.. Vacuna Oral de Poliovirus (VPO o tipo Sabin)

Virus que por su capacidad de mutar en cultivos celulares o durante su replicación en el intestino de las personas vacunadas, recuperan su neurovirulencia. Si las coberturas administrativas son muy bajas (< 50%) existe riesgo de propagación por vía fecal-oral de algún virus polioderivado, como sucedió en Haití y Republica Dominicana en 2000-2001. Vacuna Oral de Poliovirus (VPO o tipo Sabin) Virus polioderivados

Inmunogenicidad En países en desarrollo, la respuesta a la OPV es bastante variada y los estudios realizados en los últimos 25 años han reportado un amplio rango de niveles de seroconversión aun después de 3 dosis de OPV: 73% para el tipo 1 (rango de 36-99%), 90% para el tipo 2 (rango de 71-100%) y 70% para el tipo 3 (rango de 40-100%) (2). Con 2 dosis solamente estos porcentajes son más bajos y más bajos aun con 1 sola dosis, incluyendo aquellos que tienen solo 2 dosis de IPV pues estudios realizados en esos mismos países, mostraron que la respuesta de anticuerpos neutralizantes después de 2 dosis de IPV es de 87% para los tipos 2 y 3 y de 94% para el tipo 1.

Indicaciones de OPV  Países con coberturas totales inferiores al 95%, o superiores a 95% con regiones con coberturas heterogéneas, por el riesgo de infecciones por poliovirus salvaje importado.  En países en los que el virus de la polio salvaje no ha sido erradicado.  En brotes de poliomielitis.  Niños no vacunados o vacunados de forma incompleta y con riesgo inmediato de contactar con el virus de la polio.  Adultos, vacunados o no, que presentan un riesgo inmediato de contacto con virus de polio.

Esquema vía de administración y dosis de VPO Esquema Inicio antes del año: 3 dosis: (2, 4 y 6 meses) refuerzos a los 18 meses y previo al ingreso escolar. Comienzo después del año deberá recibir 3 dosis, y un refuerzo previo al ingreso escolar. Si recibe la tercera dosis después de los 4 años, no necesita el refuerzo al ingreso escolar. Los esquemas incompletos deben ser actualizados en todos los pacientes menores de 18 años. El intervalo mínimo entre dosis es de 6 a 8 semanas. esquema acelerado: 4 semanas. Vía : oral Dosis: 2 gotas. Si el paciente vomita en los 20 minutos posteriores a la vacunación puede recibir una vez más la dosis.

Efectos adversos de VPO Parálisis Asociada a Vacunación (PAV): 1 caso de parálisis/ cada 1.400.000 a 3.400.000 primeras dosis. Se inicia entre 4 y 40 días luego vacunación con Sabin. Periodo de incubación 4- 24 días. El virus vaccinal debe ser aislado de la muestra de heces. Debe presentar parálisis residual y/o atrofia compatibles con poliomielitis a los 60 días del comienzo del cuadro.Por lo general, los individuos afectados tienen algún grado de inmunodeficiencia. PAV en contactos: 1 caso/ 6.700.000 dosis. El sujeto con la PAV contacto 4 - 40 días previos al inicio de la parálisis con un individuo vacunado con Sabin 4 - 85 días antes. Periodo de incubación: 11 58 días. En inmunodeprimidos, 12 días a 8 meses. El riesgo de parálisis asociada a vacuna va disminuyendo con las dosis sucesivas.

Contraindicaciones de OPV  Anafilaxia por alguno de los componentes de la vacuna  Embarazo.  Pacientes con trastornos del sistema inmunitario  Inmunodeficiencias congénitas.  HIV.  Neoplasias  Radioterapia  Tratamiento con corticoides u otras drogas inmunosupresoras  Convivientes de pacientes inmunocomprometidos..

Para interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje es necesario alcanzar y mantener elevadas coberturas de vacunación con vacuna antipoliomielitica. Los brotes recientes en países con altas coberturas muestran que la exposición al poliovirus salvaje presenta un riesgo para los individuos no inmunizados y que pueden ocurrir epidemias en áreas que han estado prácticamente libres de polio durante muchos años (1). Y Gendon& S.E. Roberson. Interrupting the transmission of wild polioviruses with vaccines: immunological considerations. Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72 (6):973-983.

COQUELUCHE ¿Qué pasa hoy con coqueluche? ¿Cuáles son las estrategias posibles para controlar la enfermedad?

1960: Introducción de vacuna antipertussis a células muertas en el Calendario Oficial, con esquema de 4 dosis (2, 4, 6 y 18 meses de edad) En 1985 se introdujo un refuerzo al ingreso escolar (5ta dosis a los 6 años), lo que cambió el patrón cíclico de los brotes de la enfermedad COQUELUCHE COQUELUCHE

Aumento de casos en adolescentes y adultos jóvenes - Presentación atípica - Subestimación de la incidencia de la enfermedad, tratamiento no oportuno o parcial - Adolescentes y adultos como reservorio y fuente de transmisión para niños no inmunizados (contactos familiares) Cambios Epidemiológicos

Acumulación de susceptibles por coberturas no óptimas (< 95%) y por eficacia 70 – 90% (3 dosis) La inmunidad por vacuna o enfermedad se pierde considerablemente luego de 5 a 8 años del último contacto La vacunación masiva produce menor circulación de Bordetella, disminuyendo la oportunidad de refuerzo natural luego de los 6 años (5ta dosis) Cambios en Bordetella pertussis?... Diferencias antigénicas entre las bacterias que circulan en la población y las cepas vacunales Causas de la re-emergencia

–1984: 16 casos/100.000 habitantes –2002: < 1 casos/100.000 habitantes Tendencia Vacunación al Ingreso escolar

Tendencia Tasas de notificación de Tos Ferina por 100.000 habitantes según edad Argentina, años 2000 a 2007 Tasa /100.000 habitantes Fuente: Epidemiología Min. Salud Nación

Tendencia Casos notificados de Tos Ferina según edad Argentina, años 2000 a 2007 Nº Casos Noificados

VACUNACIÓN CONTRA LA TOS FERINA Las tasas de reacciones locales, fiebre y otros síntomas sistémicos frecuentes son sustancialmente menores después de la vacuna acelular contra la tos ferina que las observadas con las de células enteras.

VACUNACIÓN CONTRA LA TOS FERINA Contraindicaciones absolutas para DPT/ DPTa: - reacción anafiláctica ( dentro de los 3 días de aplicación) - encefalopatía dentro de los 7 días de administrada la vacuna. - Enfermedad neurológica progresiva Normas Nacionales 5ª actualización-2007

VACUNACIÓN CONTRA LA TOS FERINA Precauciones - convulsiones con o sin fiebre dentro de los 3 días de su aplicación. - grito o llanto persistente durante 3 horas o más dentro de las 48 horas de vacunado. - episodio de hipotonía hiporrespuesta dentro de las 48 de vacunado. - temperatura de 40,5ºC o más dentro de las 48 horas. Normas Nacionales 5ª actualización-2007

Sugerencias Mejorar las coberturas de vacunación especialmente Refuerzo de 18 meses y 6 años. Vigilancia epidemiológica para lograr control de focos y adecuado tratamiento de contactos. Pensar en Coqueluche en Adolescentes y Adultos.

Fortalezas para la incorporación de vacuna en adolescentes y adultos  Importancia del adolescente y adulto como reservorio de la enfermedad  Impacto de la enfermedad en niños pequeños  Presentación como vacuna combinada lo que trae una serie de ventajas cuando se compara con la aplicación de los diferentes antígenos por separado

Virus del papiloma humano  El VPH es una especie del genero Papiloma de la familia Papovaviridae  Existen más de 200 VP (~100 VP afectan humanos)  Es un virus de 8 kb de doble cadena de ADN, dentro de una cápside esférica de 72 capsómeros  Clasificados como  De alto riesgo (oncogénicos)  De bajo riesgo (no oncogénicos) VPH cápside, ~55 nm en diámetro Imagen: Stannard L, UCT/Science Photo Library

Genética y estructura de VPH  El genoma es una molécula de ADN circular de doble cadena  3 Regiones:  De control larga  Proteínas tempranas  Proteínas tardías  E6: oncogén – inactiva p53 (supresora de tumores /reparación de ADN)  E7: oncogén – se une a pRB (libera factor de transcripción E2F  estimula Fase-S)  L1: proteína mayor (80%) de la cápside viral – inmunogénica  L2: proteína menor de la cápside viral – inmunogénica 1. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17. L1pentámero 55nm

Tipos de VPH de alto y bajo riesgo  30 tipos que pueden invadir la mucosa genital  Existen aprox. 15 tipos oncogénicos  VPH 16 y 18 causan >70% de los Canceres Cervicales  Otros tipos oncogénicos: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.  Los tipos de bajo riesgo causan verrugas genitales benignas  90% de las verrugas genitales se deben a los tipos VPH 6 y 11  Otros tipos de bajo riesgo incluyen 42, 43, y 44 Muñoz N y col. N Engl J Med 2003; 348: 518–27.

Tipos de VPH en cáncer cervical 53.5 2.3 2.2 1.4 1.3 1.2 1.0 0.7 0.6 0.5 0.3 1.2 4.4 2.6 17.2 6.7 2.9 0102030405060708090100 X Otros 82 73 68 39 51 56 59 35 58 52 33 31 45 18 1653.5%70.7%77.4%80.3%82.9%85.2%87.4%88.8% Munoz N y col. Int J cancer 2004; 111: 278–85. Casos de cáncer cervical atribuidos a genotipos VPH más frecuentes (%) Genotipo VPH

Adquisición de infección por VPH  Transmisión fácil por contacto genital piel con piel  No es necesario el coito con penetración para infectarse  El condón reduce el riesgo, pero no es totalmente efectivo  ~20% de mujeres <25 años de edad ya se han infectado  ~50% de mujeres sexualmente activas se infectan con VPH de alto riesgo  Cofactores  Iniciación sexual a edad temprana  Alto número de embarazos  Tabaquismo (actual)  Uso prolongado de contraceptivos orales  Infecciones de transmisión sexual  Nutrición  Genética: polimorfismo en HLA y otros genes  VPH genotipos y variantes moleculares McIntosh N. Virus del papiloma humano y cáncer cervical. JHPIEGO 2000.

VPH y cáncer genital La mayoría de las infecciones son transitorias Solo una pequeña fracción de las mujeres infectadas desarrollan cáncer genital VPH causa necesaria pero no suficiente de cáncer cervical Los cofactores pueden tener un papel en la progresión de la infección del VPH a las lesiones cervicales Los factores asociados con el desarrollo de cáncer gential en la mujer infectada con VPH oncogénico incluyen: Iniciación sexual temprana Embarazo Tabaquismo (actual) Uso prolongado de anticonceptivos orales ETS

Progresión de la enfermedad Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) Carcinoma invasivo Tamizado Tratamiento Tiempo Años Meses Epitelionormal Infección VPH; coilocitosis CIN I CIN II CIN III Infecciòn Persistente VPH

Cáncer cervical en el mundo  500,000 mujeres diagnosticadas por año  270,000 muertes  Cada dos minutos muere una mujer por cáncer cervical  80% en países en vías de desarrollo, donde es la causa principal de muertes por cáncer en mujeres  Las proyecciones indican para 2050 >1 millón de nuevos casos de cáncer cervical/año  A pesar del impacto del tamizado (Papanicolau) en muchos países, las mujeres siguen estando en riesgo 1. Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004; 2. Yang BH y colab. Int J cancer 2004; 109: 418–24; 3. Sankaranarayanan R y colab. WHO Bulletin 2001; 79: 954–62; 4. Pisani P y colab. Int J cancer 1999; 83: 18–29.

Años de vida perdidos (AVP)  Cáncer cervical principal causa de AVP en Asia Sur Central, América Latina, África Sub-Sahariana  Más importante que SIDA, tuberculosis y condiciones maternas en A. Latina, Europa, Japón, Australia y Nueva Zelanda  4.8 veces más común y causa 7 veces más AVP en países en desarrollo que en países desarrollados Yang BH y colab. Int J cancer 2004; 109: 418–24. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 AVP Número de AVP en mujeres, de 25 a 64 años de edad (millones) Países desarrollados Países en desarrollo

Prevención Primaria y Secundaria  Prevención primaria – medidas utilizadas en personas sin evidencia clinica de enfermedad para prevenir su desarrollo i.e. vacunas  Prevención secundaria – tratamiento utilizado en personas con evidencia de una enfermeda – para retrasar o detener su progreso durante los estadìos iniciales Normal Infecciòn Papilomavirus Humano (VPH) (VPH)PersistenciaLesionespre-cancerosasCàncerinvasivo VacunasVacunas Tamizado

VPH Avances en la prevención del cáncer cervical Reconocimiento que el VPH es una infección pandémica, una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y responsable de más de 500.000 casos de cáncer cada año.

Infecciones de alto y bajo riesgo ALTO RIESGO 16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59,68,73, 82 Lesiones genitales de alto grado Cáncer cervical Cáncer anogenital BAJO RIESGO 6,11,40,42,43,44,54,6 1,70,72,81,CP6108 Lesiones genitales de bajo grado Verrugas genitales Papilomatosis respiratoria recurrente

VPH y transmisión Fácil transmisión de la infección Contacto piel con piel, no es necesario el coito con penetración, Aproximadamente el 50% de las mujeres sexualmente activas se infectan con VPH oncogénico en algún momento de su vida, generalmente poco después del inicio de la actividad sexual El condón disminuye el riesgo.

VPH Prevención PREVENCIÓN SECUNDARIA Mediante evaluación puede disminuir el cáncer cervical en un 80% PREVENCIÓN PRIMARIA  La mejor protección posible contra el cáncer cervical es la vacuna, que debe combinar la cobertura más amplia de VPH oncogénicos con la duración más prolongada de la protección

¿Infección Previa? El Riesgo Persiste….! Las mujeres seropositivas para HPV oncogénicos, a los 5 a 7 años luego de una infección natural, tienen el mismo riesgo de una infección subsecuente que las mujeres seronegativas (1) El riesgo de una infección con nuevo tipo de HPV (filogenéticamente relacionado o no) NO disminuye en mujeres con infección previa (2) (1)Viscidi RP, et al.. Cancer Epid. Biom & Prev 2004; 13 (2): 324-327. (2)Thomas KK, et al.. J. Infect. Dis. 2000; 182 (4):1097-1102.

VACUNACIÓN: UNA APROXIMACIÓN SEGURA Y EFICAZ PARA LA PREVENCIÓN Gran potencial Disminuye la infección genital por VPH Mujeres Hombres

Vacunas VLP Vacunas L1 VLP L1 es la proteína de la cápside más importante de la cubierta viral. -L1 se ensambla en VLP que imitan la estructura natural del virion pero libres de ADN viral -La vacunación induce protección hacia la infección y la enfermedad. La eficacia se asoció al desarrollo de anticuerpos neutralizantes. La transferencia pasiva de suero resultó en transferencia de protección.

Vacunas Vacuna GSK VPH 16/18Vacuna Merck VPH 6/11/16/18 ComposiciónVLP:VPH16 VPH18 (20,20ug) 500ug AH(OH)3 50ug MLP VLP: VPH6 VPH11 VPH16 VPH18 (20,40,40,20) 225ug Al(PO4) Tecnología VLPCélula del vector Baculovirus Levadura Saccaromyces cereviciae AdyuvanteASO4 Al(OH3+MLP)Fosfato de Al ObjetivoMujeres 10-45aMujeres 9-26ª Hombres Administración0,1 y 6 ms0,2 y 6 ms Duración inmunidad6,4 años5 años ToleranciaEf leves a mod en sitio de inyec Fase II/IIIEficacia 100% IndicacionesCa cervical Verrugas genitales

Vacunación en adolescentes Aceptación Conocimiento sobre VPH Trabas morales Confianza en los organismos de salud ¿Cómo motivar a los padres? Salud como prioridad Morbimortalidad asociada al VPH

Varicela Transmisión respiratoria aérea. Alta contagiosidad. Infección exantemática más frecuente en pediatría; solo el 10% de los adultos son susceptibles. Se calculan 400.000 casos anuales en nuestro país.

Varicela Distribución universal. Tasa de ataque secundario en convivientes entre el 80 y 90%. El 40% de los inmunocomprometidos presentarán complicaciones tales como neumonía y encefalitis.

Varicela Vacuna a Virus vivos atenuados de la cepa OKA obtenida en cultivos de células diploides humanas WI-38 y MRC5. Altamente efectiva (seroconversión mayor al 95% con 1 dosis de vacuna en el niño de 1 a 12 años). Administración subcutánea, 0,5 ml en la región deltoidea. Esquema de 2 dosis de vacuna con intervalo de 4 a 8 semanas en mayores de 13 años. A partir del año y hasta los 12: única dosis

Varicela Alta inmunogenicidad (superior al 90%). Eficacia clínica del 70 al 90% para las formas leves y del 100% para las graves. Duración de la inmunidad: mayor a 20 años. Muy bien tolerada (pueden observarse vesículas en el 6% de los vacunados). Contraindicada en el inmunodeficiencias celulares, embarazo, tto quimioterápico o radiante, tto crónico con ácido acetil salicílico.

ROTAVIRUS Una enfermedad pediátrica ahora prevenible.

ROTAVIRUS Virus altamente prevalente, infecta al 95% de los niños del mundo entre los 3-5 años de edad, con frecuencia más de una vez. Altamente contagioso. Responsable de cerca del 5% de las muertes en menores de 5 años y entre el 22 al 60% de las hospitalizaciones pediátricas del mundo.

ROTAVIRUS un virus físicamente resistente A la luz del sol, luz ultravioleta y pH. En agua, manos humanas, superficies sólidas, aire, manteniendo su capacidad infectiva Juguetes, pisos, manijas de baños, historias clínicas de pacientes, lugares donde se cambian los pañales. Al cloro. El etanos al 70/80% es el mejor agente inactivador.

ROTAVIRUS Grupo de riesgo de enfermedad severa: 6- 24 meses de edad. Incidencia de 0,2 a 0,8 episodios de rotavirus asociados a diarrea por niño-año en los dos primeros años de vida. 1 de cada 6 niños en Argentina menores de 36 meses podrían padecer rotavirus en un año calendario. Mayor incidencia en otoño invierno.(meses de mayor incidencia abril y mayo)

Carga anual de ROTAVIRUS en todo el mundo, adaptado de Glass, 2005. Riesgo 1:285 600.000 muertes Riesgo 1:58 2.3 millones de hospitalizaciones Riesgo 1:1 114 millones de episodios Riesgo 1:5 24 millones de consultas médicas

ROTAVIRUS Ministerio de Salud de la Nación: 42% de las gastroenteritis que se internan en menores de 3 años se deben a esta etiología. 71% son menores de 12 meses. La incidencia no es muy diferente en países desarrollado comparado con aquellos en vías de desarrollo, lo que varía es la incidencia de la mortalidad.

Motivos para lograr la inmunización contra rotavirus La infección ocurre por igual en países desarrollados y en vías de desarrollo La mejoría de la higiene ambiental no controla la infección No hay disponible tratamiento antiviral efectivo La mayor mortalidad ocurre en comunidades pobres con escasa cobertura Es una enfermedad de alto impacto familiar, social y económico

Objetivos de la vacunación contra rotavirus Proteger contra la diarrea moderada/ severa Prevenir la hospitalización y la muerte Reducir la mortalidad y el impacto económico

ROTAVIRUS Administración por vía oral 1. Pentavalente humano-bovino en tres dosis (2, 4 y 6 ms). Se mantiene entre 2 y 8 ºC. Viene preparada para administrar al paciente. 2. De origen humano, virus vivos atenuados, en dos dosis. Se mantiene entre 4 y 8 ºC (liofilizado y diluyente).

VACUNAS ROTAVIRUS Efectos adversos: irritabilidad, nauseas, vómitos, flatulencia, cólicos, trastornos del sueño, llanto, fiebre, regurgitación. Poco frecuentes y autolimitados.

ROTAVIRUS Alta inmunogenicidad con ambas vacunas Indicada a todos los niños sanos a partir de los 6 semanas hasta los 6 meses. Contraindicada en caso de alergia a algún componente de la misma.

ROTAVIRUS Aún no hay datos en inmunosuprimidos, familiares o sus contactos. No hay estudios sobre intercambiabilidad de las vacunas Puede utilizarse concomitantemente con OPV Puede utilizarse concomitantemente con vacunas del calendario y opcionales

NEUMOCOCO MAGNITUD DEL PROBLEMA Las infecciones invasoras por neumococo constituyen un serio problema en Salud Pública por su elevada morbimortalidad. 80% de los niños con IRA que fallecen tienen neumonía (aprox. El 50% corresponde a neumococo). La mayor mortalidad se concentra en países en desarrollo (tasa 4 a 100 veces mayor).La OPS estimó que para el 2002, 500.000 niños menores de 5 años fallecieron. Las IRA y la malnutrición provocaron el 12,1% de estas muertes.

MAGNITUD DEL PROBLEMA ARGENTINA Número estable de casos de meningitis (350- 400 casos anuales). Neumonía: tasa de ataque 319,4/100.000 habitantes (año 2004), con una mortalidad menor al 2%.  Factores de riesgo: BPN, desnutrición, ausencia de lactancia materna, polución ambiental, hacinamiento, inmunizaciones incompletas. Consulta tardía o respuesta inadecuada del servicio de salud.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA La neumonía es una enfermedad prevalente en Argentina y causa de mortalidad en pediatría. En nuestro país y exceptuando el período neonatal, la principal causa de neumonía en toda la infancia son los virus respiratorios. Dentro de las bacterias, el Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente. La incidencia global de bacteriemia es del 20%, mayor cuanto menor es la edad del niño.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA El 70% de las meningitis neumococicas se presentan en menores de 2 años de edad (4- 6 meses).La tasa de mortalidad es de alrededor del 3% con mayor porcentaje de secuelas. Las bacteriemias por neumococo se presentan entre los 6 y 24 meses de vida.

PORTACIÓN NASAL DEL NEUMOCOCO Menores de 2 años hasta el 60%. A los 10 años disminuye hasta alrededor del 30%. Adolescentes en la escuela secundaria: 25%. Los adultos que conviven con niños: 18 al 29%.

PORTACIÓN NASAL DEL NEUMOCOCO Si se disminuye la incidencia de enfermedad invasiva en menores de 2 años, disminuye la transmisión y la circulación de la bacteria en la comunidad. La disminución de los portadores nasales disminuye la carga de enfermedad en la comunidad.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA Existe estrecha relación entre la portación nasal y la resistencia antibiótica. Países con mayor consumo de antibióticos, los más pequeños, con tratamiento antibiótico reciente (3 meses), expuestos a otros niños (concurrencia a guardería o familia numerosa) presentan mayor riesgo de portar cepas resistentes en nasofaringe. Filkenstein et al. Paediatrics 2003;112:862- 869.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA La vacunación universal parece lograr efectos positivos en cuanto al control de la resistencia antibiótica. El aumento de la resistencia del neumococo a la penicilina depende de el área geográfica, las características del huésped, el uso de betalactámicos en el mes inmediato anterior, en menores de 2 años la concurrencia a guardería, las internaciones previas, la exposición a otras enfermedades infecciosas.

VACUNAS ANTINEUMOCOCICAS 1970: VACUNA POLISACÁRIDA DE 14 SEROTIPOS. 1982: VACUNA DE SEGUNDA GENERACIÓN DE 23 SEROTIPOS.(El 82% de nuestros serotipos que causan infecciones invasoras están incluidos en la vacuna. La respuesta es negativa o muy pobre en el menor de 2 años de edad). Suele ser de corta duración (5 años). No erradica al neumococo de las fauces del portador.

VACUNAS ANTINEUMOCOCICAS VACUNAS CONJUGADAS, obtenidas con la misma tecnología empleada para la vacuna anti- Hib. Vacuna 7 valente contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23 F. Vacuna 9 valente incorporó los serotipos 5 y 1 de alta incidencia en Argentina, Vacuna 11 valente el 3 y 7F. Vacuna de 13 serotipos.

SITUACIONES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASIVA Grupo de alto riesgo (+150 casos/100.000) Anemia de células esféricas Esplenectomizados HIV Hipogamaglobulinemia Menores 2 años 20 a 300 veces más riesgo de enfermedad invasiva en relación a la población general

SITUACIONES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASIVA Riesgo presumiblemente aumentado (las tasas de ataque no han sido estimadas). Enfermedades crónicas: cardíacas, respiratorias (asma), renales. Diabetes. Deficiencias inmunes. Tumores y/o tratamiento inmunosupresor. Trasplante de órgano sólido o M.O. Fístula de LCR. Implante coclear.

SITUACIONES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASIVA Grupo de riesgo moderado (+20 casos/100.000) Niños entre 24 y 36 meses. Mayores de 6 años que concurren a centros de cuidado fuera del hogar. BPN (2,6 veces mayor riesgo). PT menor de 28 semanas (1,6 mayor riesgo) Niños que no recibieron lactancia materna.

SITUACIONES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASIVA Los niños menores de 2 años constituyen el principal grupo de riesgo (incidencia de enfermedad invasiva 5 a 12 veces mayor que entre los 2 y 14 años). El riesgo está más aumentado en los que concurren a guardería, recibieron menos de 2 meses de lactancia materna, tienen hermanos menores de 7 años o recientemente recibieron antibiótico por un proceso de VAS.

VACUNA ANTINEUMOCOCICA Dirigir la vacunación a los clásicos grupos de alto riesgo significa vacunar entre el 5 y 10% de la población total pediátrica. Del 75 al 90% de casos de enfermedad neumococica invasiva ocurren en niños sanos.

VACUNA ANTINEUMOCOCICA La vacunación universal de todos los menores de 2 años provee: Mayor beneficio individual al disminuir los casos de enfermedad invasiva, Mayor beneficio colectivo al impactar sobre la transmisión y circulación de la enfermedad con un impacto mayor en la población de más de 65 años, el otro grupo de alto riesgo.

VACUNAS ANTINEUMOCOCICAS VACUNAS CONJUGADAS: beneficios. Permiten la protección contra la enfermedad neumococica invasiva a edad más temprana. La protección brindada persiste muchos años después de la dosis de refuerzo: protección a largo plazo efectiva. Puede disminuir la portación nasofaringea brindando inmunidad de rebaño.

VACUNA CONJUGADA ANTINEUMOCOCICA Incluye los serogrupos que frecuentemente producen enfermedad invasiva. (Más del 80% de los serotipos causantes de enfermedad invasiva en menores de 15 años se incluyen en la vacuna heptavalente). Serotipos más frecuentemente asociados a disminución de la susceptibilidad a la penicilina (6B, 9V, 14, 19F y 23F) -71,5% de las cepas resistentes- también están cubiertos por la vacuna conjugada heptavalente.

PARA ESTABLECER LA RELEVANCIA EPIDEMIOLOGICA DE UNA VACUNA CONJUGADA DEBEMOS CONOCER LA EPIDEMIOLOGÍA LOCAL DE LOS NEUMOCOCOS AISLADOS EN LAS INFECCIONES INVASORAS

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICO DE INFECCIONES POR NEUMOCOCO EN LATINOAMÉRICA Apoyado por la PAHO (Panamerican Health Organization) desde 1993 a través del grupo SIREVA (Sistema Regional de Vacunas) Protocolo que incluyó 6 países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. Objetivo: determinar la prevalencia de los tipos capsulares y su susceptibilidad antimicrobiana, los cambios temporarios que pudieran surgir mediante una vigilancia activa de enfermedades neumococicas invasivas en menores de 6 años.

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Ello contribuiría con datos confiables para 1. Formular una vacuna adecuada a la región 2. Informar sobre circulación de clones y su impacto en la evolución de infecciones relacionadas. En la actualidad 21 países con 74 ciudades y 128 centros participan de esta vigilancia basada en la red de laboratorios

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICO Rubinsky,R. Epidemiología de las infec. inv. por S. pneumoniae en la Argentina: Un sistema de vigilancia 1993- 2004. Rev. Hospital de Niños Buenos Aires. 2005; 47(214) 222-232. Sobre datos disponibles de 4108 aislamientos: 13 serotipos predominantes (86,1% de las infecciones invasivas) 14 6A/B 5 1 23F 19F 18C 19A 9V 7F 3 9N 4

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICO Aislamientos por localización: Neumonías: 5 18C 6A/B 14; Meningitis: 1 Representatividad, en la región, de los serotipos invasores en las vacunas conjugadas de 7 serotipos (7-V) 58%, 9-V 76% y 11V 81%, La sensibilidad disminuida a la penicilina (SDP) fue del 28,6% (nivel intermedio 17.3% y alto 11,3%). La mayor SDP se registró en México: 48%, la menor en Brasil: 20,7%. Arg. 30,6%. De 1700 serotipos con SDP el 91,4% estuvo representado por siete serotipos 14 23F 6B 19A 19F 6A 9V.

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICO El neumococo posee 6 PBP (Penicillin Binding Proteins), cuyo crecimiento es inhibido por los antibióticos betalactámicos, que las inactiva. La SDP del Streptococcus pneumoniae se relaciona con alteraciones de las proteínas de unión a penicilina inducidas en el ADN por mutación genética condicionada por otras bacterias como Streptococcus mitis. No presenta mecanismos de resistencia mediado por betalactamasas.

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICO Puede incorporar un casette de ADN utilizando técnicas moleculares (fingerprinting) que codifica la producción de una cápsula serotipicamente diferente, es decir puede cambiar su cápsula. Ello se ve favorecido por la propiedad de “competencia” que le permite internalizar ADN de otros neumococos u otras bacterias y de “transformación”, adquiriendo nuevos fenotipos por cambios de su tipo capsular.

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICO Factores de riesgo para la SDP de neumococo; Edad menor de 2 o mayor de 65 años, Antibióticos dentro de los 3 meses previos, Hacinamiento, Condición clínica subyacente, SIDA, Hospitalización previa.

SITUACIÓN EN ARGENTINA El estudio SIREVA incluyó en su inicio 16 hospitales en 9 ciudades de las 4 regiones geográficas del país. Actualmente involucra 39 hospitales en 27 ciudades. Objetivos: determinara la distribución de serotipos responsables de enfermedad invasiva en la Argentina y sus cambios temporales, determinar la susceptibilidad antimicrobiana de los aislamientos de S. pneumoniae a penicilina y otros antimicrobianos y la evolución de la resistencia y obtener información confiable para formular una vacuna para la región.

SITUACIÓN EN LA ARGENTINA En el período 1993- 2004 se aislaron 2.100 neumococos, la mayoría en menores de 6 años. Se disponen datos de 1650 aislamientos Distribución por sexo; 56;6% masculinos Distribución por edad Menores 12 ms. 43,1% 12- 23 ms. 23,6% } 66,7% 24- 35 ms. 12,7% 36-47 ms. 6,8% 48-59 ms. 5% Mayor 59 ms. 7,9%

SITUACIÓN EN ARGENTINA Localizaciones de las infecciones invasoras 60% neumonías (con derrame pleural 26%) 24% meningitis 8% sepsis (Para el menor de 2 años de edad corresponden los siguientes porcentajes: 64, 79,9 y 75% respectivamente) La mortalidad global de 4.4% Sitios de aislamiento: hemocultivos47,3%, LCR 25,2%, líquido pleural 24%.

SITUACIÓN EN ARGENTINA Se aislaron más de 40 serotipos diferentes Predominio: 14 (34,4%) 5 (13,9%) 1 (9,1%) 6A/B (9,1%) 7F (4,7%) 9V (3,4%) 23F (3%) 19A (2,9%) 19F (2,7%) 9N (2,5%) 18C (2,5%). Corresponde al 81,9% de los aislamientos Para menores de 2 años el serotipo 14 fue el más frecuente ( 38,8%) Para el mayor de dos años los serotipos 5 y 1 representaron el 20,1% de los aislamientos.

Por el momento la indicación de la vacuna conjugada para lactantes y niños menores de 2 años de edad inmunocompetentes es una indicación individual del pediatra y su familia.

Enfermedad Meningocóccica Causada por múltiples serogrupos de Neisseria meningitidis 1 : Más frecuentes A, B, C, W135, Y Mundialmente se producen 500.000 casos de enf. Invasiva y aproximadamente 50.000 muertes anuales Distribución mundial Afecta individuos previamente sanos Produce  10% a 15% de mortalidad  10% a 20% de los sobrevivientes padecen secuelas (sorderas, amputaciones, convulsiones, retardo mental) 1,2 1 Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal disease. 2006; 2 Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388.

Componentes de la superficie celular de Neisseria meningitidis Modificado de Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388. Lipooligosacárido Membrana externa Espacio periplásmico Membrana citoplasmática Pelo Cápsula de polisacárido (serogrupo) Fosfolípido Proteínas de la membrana citoplasmática Proteínas de la membrana externa (serotipo/serosubtipo)

Neisseria meningitidis: Clasificación Serogrupo 1  13 serogrupos sobre la base del polisacárido capsular  5 serogrupos —A, B, C, W-135 e Y— causan la mayoría de los casos de enfermedad Serotipo y serosubtipo 1  Sobre la base de las proteínas de la membrana externa, las proteínas porinas de clase 2 y 3 (porB) se los clasifica en SEROTIPOS, y la proteína porina de clase 1 (porA) en SEROSUBTIPOS 2 Inmunotipo 1  Sobre la base de la antigenicidad de los lipooligosacáridos 1. Stephens DS. FEMS Microbiol Rev. 2007;31:3-14; 2. Sacchi CT, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 1998;5:845-855.

Enfermedad meningocócica Causada por múltiples serogrupos de Neisseria meningitidis 1 La incidencia suele variar entre 0,5 y 5 por 100.000 personas, pero es muy superior durante las epidemias (hasta el 2%) 1 Distribución mundial 1 Significativa morbilidad y mortalidad, especialmente en adolescentes y lactantes  Aproximadamente 10 a 14% de casos son fatales 1,2  Aproximadamente 10 a 20% desarrollan secuelas significativas 1,2 1. CDC. Meningococcal disease. 2006. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/meningococcal_t.htm; 2. Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388.

Distribución global por serogrupos de la enfermedad meningocócica invasiva Adaptado de Stephens DS. FEMS Microbiol Rev. 2007:31:3-14. 1. Agencia de Salud Pública de Canadá. Canada Communicable Disease Report (CCDR). Junio 2007;33:1-15; 2. Informe Regional de SIREVA II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005. 2007; 3. Lingappa JR, et al. Emerg Infect Dis. 2003;8:665-671; 4. Coulson GB, et al; para Group for Enteric, Respiratory and Meningeal Disease Surveillance in South Africa. Emerg Infect Dis. 2007;13:273-281; 5. Chiou CS, et al. BMC Infect Dis. 2006;6:25; 6. Takahashi H, et al. J Med Microbiol. 2004;53:657-662. X B B B B B B B B C C C C C C C C A A A A Y Y Y Y W-135

Europe Canada Taiwan Japan African meningitis belt South Africa Australia Colombia Brazil Argentina B 65% B 41% B 23% B 42% B 43% B 70% B 73% B 87% B 57% B 50% C 71% C 21% C 39% C 19% A 78% A 23% Y 21% Y 33% W 17% W 35% C 20% Y 21% A B C W-135 Y New Zealand USA Saudi Arabia W 84% A 12% Y 50% B 42% Other 1 La distribución Global de serogrupos varía por regiones y es dinámica 1 Other represents serogroups not defined for each individual country Australian Meningococcal Surveillance Programme 2005; CCDR 2007; CDC 2006; Chiavetta et al. 2007; Chiou et al. 2006; Ciccone et al. 2006; Coulson et al. 2007; EU-IBIS 2004; Instituto Nacional de Salud (Colombia) 2007; Martin et al. 2005; Nicolas et al. 2005; Takahashi et al. 2004

Epidemiología global de la enfermedad meningocócica Capaz de generar brotes y grandes epidemias de meningitis 1 La incidencia varía con la edad 2 La incidencia y la distribución de los serogrupos muestran variación global y regional 3 La incidencia y la distribución de los serogrupos varían con el tiempo 4 Posibilidad de diseminación global 5 Posibilidad de emergencia de nuevos serogrupos 6 1. Girard et al. Vaccine 2006;24:4692-700; 2. Stephens et al. Lancet 2007;369:2196-2210; 3. Stephens. FEMS Microbiol Rev 2007:31:3-14; 4. Rosenstein et al. J Infect Dis 1999;180:1894-901; 5.Achtman. Gene 1997;192:135-40; 6. Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19:142-164.

Características epidemiológicas de la diseminación de la enfermedad meningocócica 1. Informe de Consulta de la OMS (WHO/CDS/CSR/GAR/2002.1). http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/ WHO_CDS_CSR_GAR_2002.1.pdf; 2. Bilukha OO, et al. MMWR Recomm Rep. 2005;54:1-21. Portación asintomática: Alrededor del 10% de la población; hasta el 100% en grupos seleccionados 1 Enfermedad endémica: 1-2 casos por 100.000; distribución esporádica, pero uniforme en tiempo y espacio 1 Epidemia en la comunidad: ≥3 casos en  3 meses entre personas residentes en la misma zona, que no son contactos cercanos y no comparten una afiliación común que resulte en un índice de ataque de ≥10 casos/100.000 personas 2 Epidemia en comunidad cerrada: ≥3 casos del mismo serogrupo en  3 meses entre personas de una afiliación común, pero sin contacto cercano, que resulta en un índice de ataque de ≥10 casos/100.000 personas 2 Enfermedad hiperendémica: Incremento moderado de incidencia (5-10 casos/ 100.000) durante un periodo prolongado 1 Enfermedad epidémica: Brotes focales o nacionales, hasta 500 casos/100.000 en algunos países 1

50 años de edad Enfermedad meningocócica invasiva / serogrupo y grupo etario, Argentina, 1993-2007 Tasa de incidencia/ 100.000 1997: 3,2 2000: 1,4 2006: 0,6 2007: 0,7 B C Porcentaje Chiavetta L, et al. Rev Argent Microbiol 2007;39:21-27

La distribución de serogrupos de Neisseria meningitidis muestra variación global CANADÁ 2004 1 EE.UU. 2006 2 39% 28% EUROPA 2006 6 72% COLOMBIA 2006 3 71% 22% BRASIL 2005 4 ARGENTINA 2005 5 17% 78% 41% 21% 23% SUDÁFRICA 1999-2002 8 CINTURÓN AFRICANO DE MENINGITIS 1988-2003 7 JAPÓN 1974-2003 10 57% 21% TAIWAN 1996-2002 9 50% 35% AUSTRALIA 2006 11 NUEVA ZELANDA 2007 12 Representa serogrupos no definidos para cada país individual Y W- 135 BC A X 21% 53% 20% 67% 80% 20% 11% 82% 27% 40% 50% 10% 1. Public Health Agency of Canada. Canada Communicable Disease Report (CCDR) Junio 2007;33:1-15; 2. CDC. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Neisseria meningitidis, 2006; 3. Agudelo et al. EID online 2008;14:990-1; 4. Ciccone et al. BEPA 2006;3:7-12; 5. Chiavetta et al. Revista Argentina de Microbiologia 2007;39:21-7; 6. EU-IBIS Network. Serogroup analysis: 2006. www.euibis.org; 7. Nicolas et al. J Clin Microbiol 2005;43:5129-35; 8. Coulson et al; Group for Enteric, Respiratory and Meningeal Disease Surveillance in South Africa. Emerg Infect Dis 2007;13:273-81; 9. Chiou et al. BMC Infect Dis 2006;6:25; 10. Takahashi et al. J Med Microbiol 2004;53:657-62; 11. Australian Meningococcal Surveillance Programme. Commun Dis Intell 2007;31:185-93; 12. Martin et al. Wellington, New Zealand: Ministry of Health; 2007.

Número de casos de Meningitis Bacteriana y tasa de Incidencia por agentes Argentina 1994-2007 Fuente: MSP Argentina Total casos Tasa x 100.000

Distribución Anual Neisseria meningitidis Distribución Anual Neisseria meningitidis Argentina 1994-2007 Fuente: SINAVE

8,4 8,5 8,6 8,8 8 7,4 9,9 9 15,5 199719981999200020012002200320042005 0 5 10 15 20 % de Letalidad 0 200 400 600 800 1000 1200 Casos y Defunciones Defunciones.886356433830392932 Casos1046737652491474408393323206 Casos, Defunciones y % de Letalidad por Neisseria meningitidis Argentina Años 1997 - 2005 Fuente: LNR de Meningitis y Neumonía del INEI. ANLIS Carlos G. Malbrán. Ministerio de Salud de la Nación

Enfermedad Meningocócica EPIDEMIOLOGÍA Reservorio: el hombre Transmisión: persona a persona Factores que favorecen: AMBIENTALES: cambios climáticos, fines de invierno comienzo de primavera, epidemias de virosis respiratorias, inhalación de humo, areas urbanas, bajo nivel socioeconómico, hacinamiento, viajeros. INDIVIDUALES: edad, sexo masculino, raza negra, deficit de complemento, deficit de properdina, asplenia, hipo o agamaglobulinemia, VIH, enfermedades crónicas subyacentes, tto corticoideo,, alcohol, tabaquismo, infecciones de vias respiratorias por virus respiratorios o Mycoplasma.

Portación de meningococo 1- 15% en períodos interepidémicos. Convivientes más del 30% Portación: crónica intermitente transitoria A partir de las 2 semanas de portación aparecen los anticuerpos bactericidas ante cepas homólogas y anticuerpos de reacción cruzada con cepas heterólogas de meningococos patógenos.

Enfermedad meningococica CLÍNICA El espectro de enfermedad invasora oscila desde… Bacteriemias asintomáticas de resolución espontánea Meningitis Meningococemia Meningococemia fulminante

Neisseria meningitidis en Hospital de Niños R. Gutiérrez 1995-2006, patrones clínicos 31.7% 13.5% 53.5% 1.2% n=270 % casos * Hasta octubre de 2002 HNRG: Epidemiología-Bacteriología

Tasa de Letalidad de Neisseria meningitidis en Hospital de Niños R. Gutiérrez, 1995-2006 18.8% 0.9% Fallecidos : 6.5% Vivos: 93.5% N=270 RR 21.75 (2.41-196.69) P=0.05

Incidencia de Enfermedad Meningocócica por Edad y Serogrupo Argentina, 2000–2005 Informe Regional de SIREVA II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005. Washington, DC: OPS; 2007. ¿Por qué es importante vacunar?

Estrategias de vacunación antimeningocócica Opciones de vacunas actuales:  Vacunas de polisacárido (mono a tetravalentes)  Vacunas de polisacárido conjugadas (mono a tetravalentes)  Vacunas de vesícula de membrana externa (basadas en cepas locales de men B para uso en epidemias)

r Vacunas Polisacáridas Antígeno: polisacáridos capsulares purificados de serogrupos específicos de Neisseria meningitidis 1 Antecedentes de uso seguro y efectivo 1 1. Price. Curr Pharm Des 2007;13:2009-14; 2. Post et al. Infect Immun 2003; 647-55; 3. Modificado de Rosenstein et al. N Engl J Med 2001;344:1378-88 VacunaCápsula de polisacárido 3 Aislamiento Purificación N. meningitidis 2

Vacunas conjugadas Conjugación química de polisacáridos meningocócicos a portadores proteicos 1 Mejoramiento inmunológico respecto de vacunas de polisacárido 1 1. Harrison. Clin Microbiol Rev 2006;19:142-64; 2. Post et al. Infect Immun 2003; 647-55; 3. Modificado de Rosenstein et al. N Engl J Med 2001;344:1378-88; 4. Ravenscroft et al. In: Frosch M, Maiden MCJ, eds. Handbook of Meningococcal Disease. 2006:capítulo 17 Activación Conjugación a proteína portadora 4 portador Cápsula de polisacárido 3 N. meningitidis 2 Vacuna Aislamiento

Ventajas de las Vacunas Conjugadas Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19:142-164. PropiedadesPolisacáridasConjugadas Efectividad en menores de 2 años NoSi Memoria InmunológicaNoSi Duración prolongada de la protección NoSi Efecto BoosterNoSi Reducción de portadoresNoSi Efecto rebañoNoSi Hiporespuesta con dosis de refuerzo SiNo

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

Vacunas y corticoides La administración tópica de corticoides ya sea en piel o aparato respiratorio por lo general no provocan una inmunosupresión que contraindique la administración de vacunas a virus vivos (sin embargo si la aplicación prolongada se asocia con evidencias clínicas o de laboratorio de inmunosupresión sistémica no deben administrarse las mismas hasta que haya pasado un mes de la suspensión). Red Book 25ª edición

Vacunas y corticoides Dosis equivalentes a 2 mgr/kg/día de prednisona o más, o equivalente a un total de 20 mgr/día para niños que pesan más de 10 kg. durante 14 o más días se consideran inmunosupresoras. Podrán recibir vacunas a virus vivos al mes de suspendido el tratamiento. Si el tiempo en que recibieron dicha dosis es inferior a los 14 días, algunos expertos sugieren diferir la inmunización hasta dos semanas de suspendido el tratamiento siempre que sea posible. Red Book 25ª edición

Vacunas y corticoides Niños que reciben dosis inferiores a 2 mgr/kgr/día de prednisona o su equivalente, o menos de 20 mgr/día si pesan más de 10 Kg. pueden recibir vacunas a virus vivos mientras están en tratamiento. Los niños que reciben dosis fisiológicas de corticoides pueden recibir vacunas mientras están en tratamiento. Red Book 25ª edición

Vacunas en prematuros Los RNPT, especialmente los muy pequeños con enfermedad crónica son vulnerables a diversas infecciones y a complicaciones pulmonares y deben inmunizarse tan pronto sea posible ya que la severidad de las enfermedades prevenibles por vacunas pueden ser mayor en estos que en los RNT. PIDJ 1999, 824-825

Vacunas en prematuros La Academia Americana de Pediatría recomienda, en la mayoría de los casos, la inmunización en la edad cronológica de los recién nacidos pretérmino y aún de los de bajo peso al nacer. Las recomendaciones dirigidas a RNT son homologables a RNPT pero no específicamente verdaderas Cada vacuna debe ser evaluada antes de realizar recomendaciones específicas No se debe reducir la dosis de vacuna para los RNPT. PIDJ 1999, 824-825. PEDIATRICS Vol. 101 Nº 4 April 1998, 597-603

Vacunas en prematuros Existen pocos trabajos publicados sobre los efectos adversos inmediatos de las vacunas en prematuros. Pfister,R et al. The Journal of Pediatrics, July 2004, 58- 66. Incidencia de 3- 30% de empeoramiento o nuevos episodios de apneas, bradicardia o desaturación postvacunación en RNPT internados y previamente enfermos.

Vacunas en prematuros Se recomienda vacunar con BCG a niños con peso superior a los 2000 grs. La vacuna DPT Hib se indica cuando los RNPT alcanzan la edad cronológica de los 2 meses. El análisis de las respuestas inmunológicas después de las tres dosis de vacunas para los diferentes componentes fue similar al logrado por los RNT, así como también resultó semejante la incidencia de efectos adversos locales o sistémicos. La vacuna debe aplicarse en la cara anterolateral del muslo. Kenneth, K et al PIDJ 1998 17:116-9. The Journal of Pediatrics 1985 Vol. 107. 184- 188. PEDIATRICS Vol. 96 nº 1 July 1995. 18-22.

HEPATITIS B Toda mujer embarazada debe ser sometida a serología para Hepatitis B con el objeto de determinar los lactantes que se beneficiarán con profilaxis postexposición desde el momento del nacimiento La infección perinatal de la hepatitis B puede prevenirse en un 95% de los lactantes aplicando la inmunoprofilaxis adecuada en sala de partos: gamaglobulina (0,5 ml) y vacuna dentro de las 12horas de nacido simultaneamente en sitios diferentes. Deberá evaluarse la respuesta de anticuerpos antiHBsAg despues de la primera serie de vacuna.

Vacunas en prematuros RNPT de madres HBsAg (+) deben recibir Ig HVB dentro de las doce horas de vida junto a la primera dosis de vacuna. No se ha determinado el momento óptimo para iniciar la vacunación contra Hepatitis B en RNPT si la madre es HBsAg (-) o el paciente pesa menos de 2000 grs. Se sugiere diferir la misma para cuando alcance dicho peso. Kenneth, K et al. PIDJ 1998, 17: 116-9. PEDIATRICS Vol. 103 Nº 2 February 1999.

Vacunas en prematuros Todos los lactantes prematuros hijos de madres HBsAg positivos deben recibir inmunoprofilaxis los antes posible despues del nacimiento independientemente del peso. Aquellos que pesen menos de 2Kg al nacer, la dosis inicial de la vacuna no se cuenta dentro del esquema de 3 dosis. Por lo que se recomienda un esquema de 4 dosis.

HEPATITIS B Se indica un esquema de tres dosis con dosaje de Ac anti HBsAg y HBsAg entre 1 y 3 meses de finalizado el esquema. Se considera un título protector de Ac antiHBsAg 10 mUI/ml o mayor con HBsAg negativo. El amamantamiento por parte de una madre con serología positiva no plantea riesgos adicionales para la adquisición de hepatitis B.

HEPATITIS A La epidemiología de la enfermedad no es uniforme en todo el territorio. En la Argentina conviven poblaciones altamente susceptibles con una amplia circulación del virus de Hepatitis A. Las infecciones en niños son en su mayoría asintomáticas constituyendo el reservorio del virus.

HEPATITIS A El 40% de los casos de Insuficiencia hepática es por Hepatitis A. Tasa de incidencia anual: 0.16 casos por 100.000. Se estima que ocurren 60 casos por año de Insuficiencia hepática por el virus de hepatitis A. Incidencia de hepatitis A fulminante: 0,40% con una tasa de mortalidad del 60%.

HEPATITITS A Vacuna incluida en el calendario nacional el 20 de abril de 2005, efectivizándose a partir del 1 de junio de 2005 para todos los niños nacidos en el año 2004 (que cumplen el primer año de vida a partir del 1/1/05) Esquema propuesto de una dosis de vacuna en todo el país independientemente de la seroprevalencia regional. LIBRO AZÚL DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA.3ª Edición

HEPATITITS A Virus vivos inactivados Se conserva entre 2 y 8 ºC durante 2 años. No congelar. Intramuscular en el deltoides. Todas las vacunas son intercambiables. Luego de la 1ª dosis seroconvierten el 93% de los vacunados, con la segunda el 99% de los vacunados. Segura con escasos efectos adversos, contraindicada en caso de alergia a algún componente de la misma

VACUNAS EN INMUNOCOMPROMETIDOS FACTORES A CONSIDERAR FRENTE A LA VACUNACIÓN; Inherentes a la vacuna: inmunogenicicdad, riesgos que implica su vacunación, seguridad y eficacia. Inherentes al huésped: riesgo de adquirir la infección o de desarrollar una presentación severa, tipo y severidad de inmunocompromiso Inherentes a su entorno familiar Manual de Vacunas de Latinoamérica 3ª Edición

VACUNAS EN INMUNOCOMPROMETIDOS LINEAMIENTOS GENERALES Vacunas rutinarias pediátricas. Vacunas a gérmenes vivos: evaluación individual previa a la toma de decisiones. Indicación especial de vacunas de uso no rutinario Todo niño que se someterá a un tratamiento inmunosupresor conocido con antelación deberá completar su calendario vacunal antes de iniciarlo. Manual de Vacunas de Latinoamérica 3ª Edición

Vacunación del niño con infección por el VIH La prevención de las infecciones mediante la vacunación es uno de los pilares básicos. Estos niños tienen mayor incidencia de infecciones por bacterias capsuladas ( Hib- neumococo- meningococo- salmonella). Los pacientes infectados por el VIH tienen respuestas inmunogénicas dispares y éstas están relacionadas al grado de progresión de la enfermedad. Es conveniente vacunar a estos niños en etapas tempranas de la enfermedad.

VACUNACIÓN EN NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

INTERVALO DE TIEMPO ENTRE LA ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS INMUNOBIOLÓGICOS CON VACUNAS DE MICROORGANISMOS VIVOS

Tabla 4- INTERVALO DE TIEMPO RECOMENDADO ENTRE INMUNOGLOBULINAS Y VACUNAS A VIRUS VIVOS ( SPR / VARICELA) PRODUCTOVÍADOSISINTERVALO SPRVaricela GAMMAGLOBULINA Profilaxis: - Hepatitis A -Sarampión ( H N) HIC - Tétanos - Rabia - Hepatitis B IM 0,02 ml/kg 0,25 ml/kg 0,50 ml/kg 250 UI 20 UI 0,06 ml/kg 3 m 5 m 6 m 3 m 4 m 3 m 5 meses 6 meses 5 meses INMUNOGLOBULINA Tratamiento PTI KAWASAKI EV 300- 400mg/kg 400 mg/kg 2 g /kg 8 m 11 m 8 meses 11 meses Hematíes lavados Sangre entera Plasma o plaquetas EV No tienen IG 10ml/kg O m 6 m 7 m 0 meses 6 meses 5 meses

Recordar No hay interferencia de las Inmunoglobulinas con las siguientes vacunas: 1) Fiebre Amarilla 2) Sabin Oral 3) Rotavirus

Recordar… Vacunas de microorganismos inactivados y de toxoides: no hay inconvenientes en administrar inmunoglobulinas antes, después o simultáneamente. En este último caso, gama y vacuna se deben aplicar en sitios diferentes. Manual de Vacunas de Latinoamérica 3ª Edición

O.P.V. / I.P.V. LA APLICACIÓN RECIENTE DE GAMAGLOBULINA NO INTERFIERE CON LA RESPUESTA INMUNE DE LA VACUNA.

XXVI REUNIÓN Y XV CURSO ANUAL. Cátedra de Semiología Clínica PROBLEMAS COMUNES EN CONSULTORIO EXTERNO.

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