Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad

Presentación del tema: "Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad"— Transcripción de la presentación:

1 Fiebre sin foco en niños de 0 a 36 meses de edad
El tema que voy a presentar en FSF en < 3 años de edad. Hay muchos protocolos publicados, sin demasiadas diferencias entre ellos, el objetivo seria entender porque y llegar a un protocolo de consenso con nuestro hospital de referencia.

2 Fiebre Temperatura rectal ≥ 38ºC Temperatura axilar >37,5ºC
Se considera fiebre una temperatura igual o superior a 38ºC rectal, se puede aceptar 37,5ºC axilar. FSF es un niño con cuadro de fiebre de menos de 48-72h de evolución y que tras anamnesis y E- Fís no se encuentra el motivo de la fiebre.Un 20-30% de los < 3 años que acuden a urgéncias es por fiebre. Ante un niño con fiebre nos podemos encontrar con 3 situaciones; MEG, Foco, BEG sin foco febril.

3 y si hay BEG y no hay foco de infección !
Ante un niño febril Si hay aspecto de gravedad: Ingreso estudio y tratamiento antibiótico empírico. Si hay foco de infección → tratamiento Pero... y si hay BEG y no hay foco de infección !

4 ¿Por qué nos preocupa? La mayoría serán infecciones virales auto- limitadas, pero puede ocultar una infección bacteriana grave .

5 DEFINICIONES INFECCION BACTERIANA GRAVE Sepsis Meningitis Neumonía ITU
Celulitis Artritis/Osteomielitis Gea bacteriana en <3 meses Hay consenso en considerar como infecciones bacterianas graves, la sepsis, meningitis, neumonía , ITU, osteomielitis y artritis, celulitis y GEA bact en < 3 meses

6 ¿Qué es lo 1º que haremos? 1.- TEP
Ël estado general de una forma superficial es lo 1º que se ha de hacer al visitar a cualquier niño. Se puede hacer de una forma rápida por el Triángulo de Evaluación Pediátrica. Si el niño tiene aspecto tóxico , lo cual serían síntomas de sepsis , se debe ingresar de inmediato, estabilizar y estudiar, en los niños con aspecto tóxico hasta un 92% tienen una IBG. Los niños con aspecto de enfermos un 26% y con BEG un 3%

7 Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:
3º EXPLORACION FISICA MINUCIOSA FIEBRE: desde cuando como se ha medido cuanta tratamientos… Antecedentes patológicos Que es lo 2º que haremos Anamnesis: 1) CON RESPECTO A LA FIEBRE: ¿Cuándo ha aparecido la fiebre? Cómo se ha medido? ¿Qué grado máximo ha alcanzado? ¿Ha recibido antitérmicos? ¿Qué? ¿A qué hora? ¿Qué otras medicaciones está tomando el niño? ¿Cuándo ha recibido su última vacuna? ¿qué enfermedades hay en familia y entorno? 2) BUSCANDO LOCALIZACIÓN: Presenta tos, rinorrea, estornudos, dificultad respiratoria, taquipnea,… Rechazo del alimento, disminución de la ingesta, vómitos, diarreas,… Cambios en color, olor de la orina, llanto en micción , alteración del chorro, síndrome miccional , incontinencia,… Irritabilidad o letargia ,… Alteración en la movilidad de los miembros, dolor,… Alteraciones cutáneas. Fecha de la última vacuna? Enfermedades en familia? Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:

8 3º EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA

9 17.951 consultas pediatría en centro de urgencias, año 2003.
309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses. Edad media 11m. 297 (92,6%) > 90 días 12 <3m. ( 5 < 28 días) ¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan en un Servicio de Urgencias” Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect (1) Un 20-39% de los <a 3 años van por fiebre a urgéncias , de ellos el 20% serán FSF En este trabajo del 2007, en un hospital chileno, visitan niños en 1 año. Un 2% aproximadamente es por FSF en < 3ª Como ven unas 50 visitas al dia 1 caso será por FSF. El 90% son > 3m. Menores de 3m solo 1 al mes .

10 309 Fiebre sin foco en <36 meses
Resultados: 71,5% IRA viral 7,4% ITU 9,7% S. febril autolimitado. 2,9% Neumonía 1,9% Bacteriemia/ sepsis 1,3% Meningitis bacteriana aguda 1% Fiebre por vacuna 0,6% Kawasaki 1,6% GEA 1,9% Otros Si nos fijamos en los diagnósticos finales un 80% son cuadros virales o sin diagnóstico, pero buena evolución sin tratamiento. Un 20% IBG, la más frecuente la ITU

11 NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede
o INGRESO ESTUDIO y TRATAMIENTO SELECCIONAR según el RIESGO ESPERAR NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF Posibles estrategias : 1) No hacer nada y esperar. 2) Seleccionar:- Menor riesgo: esperar - Mayor riesgo: estudio 3)En todos : ingreso, estudio y tratamiento antibiótico empírico.

12 Que nos ayuda a decidir:
1) Estado general. 2) Antecedentes. 3) Edad. 4) Grado de fiebre. 5) Datos de laboratorio. 6) Estudios epidemiológicos : riesgo. 7) Estado de vacunación. 8) Posibilidad seguir la evolución. 9) Preferencias de los padres. A la hora de seguir una u otyra estrastegia, lo que nos ayuda a decidir es:

13 Riesgo por la EDAD < 3 meses 3-36 meses 0-1 meses(neonatos)
Clásicamente se han dividido en: <3 meses: 0-1 meses(neonatos) 1-3 meses 3-36 meses de edad

14 Riesgo según edad De 0 a 30 días: 15% IBG 30% en menores de 15 días
1-3 meses IBG 10% 3-36 meses: B.O. 2% 0-30 dias, neonatos Inmadurez inmunológica y exposición a flora durante el parto. Favorecen las infecciones por ciertas bacterias y la rápida evolución de las mismas. Las IBG en neonatos febriles: 14-17%, y se duplican en <14 días. La sepsis es una de las 1ª causas de fiebre en 1ª semana de vida. Poca expresividad clínica. No relación con el grado de temperatura 1-3 meses Sistema inmunológico inmaduro. Mayor prevalencia de infecciones graves: IBG : 10% Bacteriemia : 2-5% Meningitis : 1% Las infecciones cursan con poca expresividad clínica. La posibilidad de presentar una IBG asintomática está en relación inversa a la edad. No vacunados. 3-36 meses Es el grupo con mayor incidencia de B.O. En niños con BEG y temp >39ºC , B.O.: 2% Pico máximo de prevalencia de 6-24 m. >36 meses Las infecciones bacterianas suelen ser localizadas, con baja incidencia de bacteriemia.

15 Pruebas Complementarias
VALORACIÓN DEL RIESGO Leucocitos PCR PCT Análisis de orina DIAGNÓSTICAS: Hemocultivo Urocultivo Cultivo LCR Coprocultivo RX de tórax La solicitud de pruebas complementarias depende de la edad, estado general y magnitud de la fiebre. Son de 2 tipos: diagnósticas como RX de torax, hemo-uro copro y cultivo LCR, otras sirven para valorar el riesgo de IBG.

16 LAB: LEUCOCITOS LEUCOCITOS TOTALES NEUTROFILOS> 10.000 BANDAS
> leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !) NEUTROFILOS> BANDAS >500 cayados en > 3 meses >1500 cayados en <3 meses RECUENTO Y FORMULA LEUCOCITARIO El recuento y fórmula leucocitario es el que 1º y más se ha estudiado para indicar el riesgo de IBG.El riesgo de IBG es > con altos recuentos leucocitarios, pero la relación entre la sensib. y espec. no es muy buena. No hay unanimidad sobre el punto de corte ideal, en general leucos/mm3. > L/mm3 es el más usado.(sensib 80-86%, Especif:69-77%) Pero VPP:6%. Neutrofilia>10.000/mm3 ,mejor relación sensib/especif en algunos trabajos. Desviación a la izda:>1.500 cayados/mm3 en <3m y 500 cayados en > 3m. Leucopenia: <5.000 leucos/mm3. Suele estar provocada por infecciones virales, pero es un signo de mal pronóstico en sepsis/IBG. Relación neutrófilos inmaduros/ neutrófilos totales. Si > 0,12 en 1º mes de vida Si > 0,2 en>1m, indica infección bacteriana. RELACION Neutrófilos inmaduros/totales >0,12 en 1er mes > 0,2 en > 1 mes

17 >70 mg/L  probable infec. bacteriana.
LAB: PCR <30 mg/L  infección vírica 30-70 mg/L  vírica o bacteriana >70 mg/L  probable infec. bacteriana. Laboratorio Valor de la PCR Los macrófagos responden a la infección produciendo citoquinas que estimulan la síntesis hepática de PCR y aumenta en suero. Se consideran valores normales hasta mg/L , dependiendo del laboratorio. Elevaciones moderadas son poco significativas. Si PCR: aumenta IBG, aumenta Problemas Las enfermedades inflamatorias o virus con gran lesión tisular la elevan Tarda 12h en elevarse, inicio de la síntesis: 4-6h, se duplica a las 8h, máximo a las 36-48h.

18 >2 ngr/ml  infección bacteriana invasora
LAB PCT <0,6 ngr/ml  infección viral 0,6-2 ngr/ml  infección bacteriana localizada >2 ngr/ml  infección bacteriana invasora PROCALCITONINA PCT Es un péptido idéntico al precursor de la calcitonina. En personas sanas su concentración es muy baja < 0,5 ngr/ml. Se eleva mucho en IBG. <0,6 ngr/ml  infección viral; 0,6-2 ngr/ml  infección bacteriana localizada; >2 ngr/ml  infección bacteriana invasora El aumento es más rápido que la PCR. Se inicia a las 3h y máximo a las 6h. No se altera en infecciones víricas ni en las conectivopatias. Sensib del 91% (cut – off de 0,6ng/ml) especic de 93%. Procalciotonin and C-reactive Protein as Diagnostic Markers of Severalo bacterial Infections in Febrile Infants nd Children in the Emergency department (Brbara Andreola. Ped Infect Dis J 2007;26: Comparan PCR y PCT con WBC y ANC. Niños de 7 días a 36m. FSF 23% IBG. 50% ITU. AUC : PCT : 0,82; PCR : 0, WBC : 0, ANC : 0,74 Si < 8h evol PCT superior (0,92) PCR (0,75)

19 Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060
Prueba Cut-off Sensib Especif VPN VPP PCT >0,5ng/ml 93% 74% 96% 60% PCR 40mg/L 79% 90% 61% Leucos >15.000 52% 78% 45% Bandas >1.500 11% 72% 38% Leucos Bandas > o >1500 55% 80% 46% YIOS >10 23% 82% 76% 30% En este trabajo comparan los estudios analíticos para valorar el riesgo de IBG.En niños de 7 dias a 36 m. IBG 29% (21/29 ITU) Cualquiera de ellos fue superior a la evaluación clínica. La PCT y la PCR son superiores discriminando IBG. Estas pruebas analíticas no nos dirán núnca si un niño tiene o no una IBG. Sus valores dependen del tipo de infección, del niño, del tiempo de evolución, del germen,.. Lo que si hacen es más o menos probable una infección, por eso: Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112;

20 Probabilidad post-test (%) PCT <0,5ng/ml 0,5-2 >2 54 26 19 0,09
LR Probabilidad post-test (%) PCT <0,5ng/ml 0,5-2 >2 54 26 19 0,09 2,8 5,2 3 68 PCR <40G/L 40-100 >100 61 22 16 0,26 2 14,5 10 45 86 Leucos <15.000 >20.000 66 15 18 0,65 1,6 2,4 21 40 49 Cada vez más se habla de la LR o razón de probabilidad , nos da la variación en la probabilidad de tener una IBG antes y después de la prueba Probabilidad pre-test del 29% Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112;

21 ¿Por qué? ¿Cómo? ¿ A quién? MAS LABORATORIO: Análisis de orina
De los <5 años con ITU febril se sabe por gamma grafia que el 75% tienen PNA La infección urinaria es la IBG más frecuente en lactantes febriles (prevalencia 4,1-7,5%). Más frecuente si : FSF elevada (>39ºC) Niños < 1 año. No circuncidados. Niñas < 2 años con fiebre alta. Antecedentes de infección urinaria o de anomalías de las vías urinarias. 48 horas de fiebre persistente.

22 Problema?: Análisis de orina
Cateterización: Niños con MEG. Antecedente de ITU de o malformaciones De alto riesgo. Alteración en tira de orina. El diagnóstico de infección de orina depende de un Urocultivo +. En niños <3 años el principal problema para hacer un análisis de orina en la obtención de una muestra estéril.

23 Leucocituria o nitrituria 93,1 68,2 74,3 90,9 Leucocituria o Gram 94,3
Rendimiento de las pruebas diagnósticas(tira reactiva, tinción de Gram y combinación de ambas)para predecir el resultado del urocultivo J. Benito Fdez y cols. AN. Esp. Pediatr. 2000;53: Prueba Sensibilidad % Especificidad % VPP % VPN % Leucocituria 90,8 70,5 75,2 78,6 Nitrituria 46 96,6 93 64,4 Tinción de Gram 80,5 98,9 98,6 83,7 Leucocituria o nitrituria 93,1 68,2 74,3 90,9 Leucocituria o Gram 94,3 75,9 92,5 Leucocituria+nitrituria 86,4 98,4 97,4 Leucocituria+ Gram 98,5 Estudio en lactantes febriles (>38ºc), sin focalidad , de 1-24m de edad. Prevalencia de ITU de 4,2%. (170 pacientes) En 100 (57%) sondaje uretral de inicio (<3m,uropatias, MEG). En 75 (43%) bolsa perineal de inicio, si alteración en la tira : sondaje. La tira de orina tiene una sensibilidad del 90,8%, creen que aceptable como prueba inicial. Si persiste la fiebre se repite en 24h. Si patológica: sondaje.

24 ¿ A Quién? En lactantes < 3meses .
En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo: Historia de ITU. Temperatura>39ºC Dolor suprapúbico a la palpación Apariencia de enfermedad Fiebre > 24h Ser caucásico/hispano (sensibil 95% y Espef: 31%) ¿Este niño tiene una infección de orina? Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols. Ann. Emerg. Med. 2009;53: En este metaanálisis de 12 artículos que engloban a 8.837niños de menos de 15 a, los lactantes de < 3 meses, la infección urinaria es prevalente < 3meses prevalencia de infección urinaria alta:7,5% en niños y 8,7% en niñas).Tienen además con más frecuencia sepsis, bacteriemia y alt. cong. de vías urinarias asociadas, por ello se recomienda urocultivo y urinoanálisis en todos.

25 Siempre antes de iniciar antibiótico
Hemocultivo Estará indicado en sospecha de Sepsis, Meningitis y B.O. Actualmente resultados más rápidos: la > parte en < 24h. El 90% en 18h. Las bacterias no patógenas tardan más tiempo > 30h. Siempre antes de iniciar antibiótico

26 RX de tórax Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.
Fiebre >39ºC y leucocitos Suele ser normal en niños con FSF y sin síntomas respiratorios. (<3% de Neumonía oculta) Sí, si fiebre > a 39ºC, de más de 72 h de evolución . El % se incrementa si > leucos /mm3. Niños < 5 años con fiebre > de 39ºC. 278 pacientes: RX en 225. Neumonía en 32/79 con hallazgos clínicos sugestivos (40%). Neumonía en 38/146 sin clínica respiratoria pero FSF y Leucos > (26%). Conclusión: se debe considerar RX en niños con temp > 39ºC y Leucocitosis > con FSF. Occult Pneumonias: EmpiricChestRadiographs in FebrileChildrenWithLeukocytosis. Richard Bachur. Cols (Boston) Annals of Emergency medicine 33:2 February 1999 Niños <5 años con fiebre >39ºC y > L Neumonías antes y después vacunación (Maia S. Rutman,R.BachurPediatricEmergencyCare Vol25,Nº1, Jan 2009) Antes de la vacuna Después de vacuna Todos los niños 21% 18% Sin síntomas 15% 8% Niños<36m, FSF, BEG >39ºC y > L Neumonías:13,3% Más frecuente: >12m(21%) PCR>10mg/dl y ANC>20000 (S. Mintegi, J.Benito et cols. PedEmergCareVol 26, N7, July 2010) Patterson(1990). Niños febriles < 2 años. 1/158 Neumonía sin síntomas. 14/68 (21%) con síntomas tenían neumonía. Síntomas: -crepitación, roncus. -disminución ruidos resp. -tiraje, aleteo nasal,.. -Taquipnea:> 60 en <6m >50 de 6-12m >40 de 1-3 años > 25 de 3-5 años - Oximetría < 95% Occult Pneumonias: Empiric Chest Radiographs in Febrile Children With Leukocytosis. Richard Bachur. Cols (Boston) Annals of Emergency medicine 33:2 February 1999

27 LCR En < 3 meses de edad con riesgo. Niños con aspecto séptico
alteración del nivel de conciencia convulsiones repetidas o exantema purpúrico .

28 PROTOCOLO EN < 3 MESES
Exámenes complementarios en todos Debido a presentar una inmunodeficiencia ,a la baja sensibilidad de la anamnesis y la E. Física para el diagnóstico de IBG a esta edad, y la elevada frecuencia de IBG, se recomiendan exámenes complementarios en todos los <3m. Los gérmenes más frecuentes son: Bacilos G-: E. Coli, Enterobacterias, Estrep. Grupo B Listeria Enterococo Raro: Haemóphilus, Pneumococo, Pseudomona y Neisseria Mening.

29 < 1 MES <15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico
Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR. 15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo, Hemocultivo. Si bajo riesgo: Ingreso observación. Si riesgo medio como en < de 15 días. < 1MES El grado de fiebre no tiene correlación con el riesgo en neonatos. En < 15 días se hará en todos estudio de sepsis: hemograma , PCR o PCT, análisis de orina, análisis de LCR, urocultivo, hemocultivo y cultivo de LCR. Se ingresarán y se pondrá antibiótico empírico. En niños de días se hará hemograma, PCR o PCT, análisis de orina, urocultivo y hemocultivo. Si reúnen criterios de bajo riesgo se les ingresará en observ. Si no tienen CBR se hará como <15 días.

30 Identificar niños de BAJO RIESGO
Lactantes de 1-3 meses CRITERIOS DE BAJO RIESGO: 1. Buen estado general (YIOS<7) 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto, no Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia inexplicada. 3.No foco de infección evidente a la explor física. 4.Pruebas de laboratorio normales *Leucos entre /mm3 *Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3 *Neutrófilos totales<10.000/mm3 *PCR <3mg/dl y PCT < 0,6 ng/ml *<5L/campo en sedimento de orina *Heces con < 5L/C si diarrea Identificar niños de BAJO RIESGO Criterios de Rochester Buen estado general No antecedentes No foco a la exploración Laboratorio normal En este grupo de edad se han llevado a cabo grandes estudios para identificar niños con menor riesgo de IBG. Los más importantes son los de Boston, Philadelphia y Rochester. Difieren en la realización de P.L. y dar antibiótico empírico o no, a los de bajo riesgo. Los niños con CBR tienen una incidencia de IBG 0,5-1,1% según se haga o no PL. Criterios de Rochester CRITERIOS DE BAJO RIESGO: 1. Buen estado general (YIOS<7) 2.Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto , no Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia inexplicada. 3.No foco de infección evidente a la explor física. 4.Pruebas de laboratorio normales *Leucos entre /mm3 *Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3 *Neutrófilos totales<10.000/mm3 *PCR <3mg/dl y PCT < 0,6 ng/ml *<5L/campo en sedimento de orina *Heces con < 5L/C si diarrea Se considera de bajo riesgo cuando el paciente cumple todos los criterios

31 1-3 meses BAJO RIESGO Pueden ir a su domicilio si los padres parecen fiables. Contacto en 24h posible para hemocultivo. Visita por su pediatra en 24h. No tratamiento antibiótico. Los lactantes de 1-3m con criterios de bajo riesgo, pueden ir a su domicilio si los padres parecen fiables para valorar la evolución del niño y pueden acudir al hospital al menor deterioro. Debe poderse también contactar en 24h para ver el resultado del hemocultivo. Visita por su pediatra en 24h. No trat antibiótico. Ventaja: no PL. VPN: 98,9%. No antibiótico empírico. Problema: aproximadamente la mitad no cumplen criterios y sufren muchas Explor. Complem y reciben antibióticos.

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33 Niños de < 3 meses de edad con fiebre sin foco
Recien nacido término (< 37 ). Sin tto antibiotico en periodo perinatal. Sin hospitalización previa. Sin enfermedad crónica Exploración alterada. Afectación estado general (YIOS >7). Edad < 15 días vida Estudio completo de sepsis Ingreso Antibiótico intravenoso INGRESO TTO ANTIBIOTICO IV Edad > 15 días vida. Exploración normal. Buen estado general. (YIOS < 7) Hemograma. Hemocultivo. PCR y/o procalcitonina. Analisis orina y urocultivo. Rx Torax si síntomas respiratorios NIÑOS SIN CRITERIOS BAJO RIESGO CON FOCO: INFECCION URINARIA. INFECCION RESPIRATORIA SIN FOCO ANALISIS LCR NIÑOS CON CRITERIOS BAJO RIESGO NIÑOS DIAS INGRESO OBSERVACION NIÑOS > 1 MES DOMICILIO REVISION POR SU PEDIATRA

34 Lactantes de 3-36 meses 1.- Para valorar el estado general utilizaremos la Escala de Yale. 2.- El riesgo de B.O. 3.- Depende: grado de fiebre vacunación Un 75% de los < 3 años tienen menos de 39ºC , y por debajo de 39ºC el riesgo de BO es < 0,5%. Por eso desde el principio no se recomienda estudio por debajo de esta temperatura.

35 1.Escala de valoración YALE
Normal (1 punto) Afectación moderada (3 puntos) Afectación grave (5 puntos) Estado general Alerta Obnubilado No responde Respuesta a estímulos Sonríe-alerta Respuesta breve Inexpresivo Llanto Fuerte Quejumbroso Débil Reacción con los padres Contento Llanto intermitente Llanto continuo Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo Hidratación Mucosas secas Signo del pliegue (+) Sensibilidad: 77% Especificidad: 88% Se considera que una puntuación menor o igual a 10 tiene poco riesgo de enfermedad grave y una puntuación mayor de 16 tiene alto riesgo de enfermedad grave. * >16 riesgo de enfermedad grave

36 2.-RIESGO B. O. EN NIÑOS < 3 a
Antes de 1990: fiebre > 39ºC  3-10% tenían B.O. 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG) 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG) Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)  1 - 4% MENINGITIS  % MENINGITIS En los años 70 se practicaron hemocultivos a los niños < 3 años con fiebre sin foco y BEG , apreciando que muchos con BEG tenían un hemocultivo +

37 Guía de Práctica Clínica 1993 Dr Baraff relación al riesgo de B.O.
Practicar estudio 3m-3 años si: Tº > 39ºC  39,5 ºC Leucos > 15,000 L Dx: Hemo, Uro Tx: Antibiótico empírico

38 3.-IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
En vacunación por Hib. En el año 2000 se inicia la vacunación con la PCV-7. Tras la vacunación por Haemóphilus b han disminuido un 95% las Infecciones invasivaS POR DICHO GERMEN Y LAS MENINGITIS UN 99% La antimeningocócica al no ser su uso universal el descenso de la B.O. por este germen depende del grado de cobertura de la vacuna, y de el reemplazo por otros serotipos.

39 3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
La PCV-7) % ENI. 80% meningitis. 40% resistencia intermedia o alta a la penicilina y un 25% a la Cefotaxima. En conclusión, si el niño está vacunado con PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF puede ser más conservadora. comercializada en el año 2000(junio 2001 en España) Cubría 70% ENI y 80% cepas que provocan meningitis. Tras eliminar Haemóphilus un 90% de BO en por Neumococo BO 3% < 3ª febriles

40 3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION:
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA Era pre-vacuna VPC-7 Post-vacuna VPC-7 Efecto ENI 160/ 59/ -80% Serotipos vacunales Disminución 90% Serotipos no vacunales 1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30% VACUNA ES COSTE-EFECTIVA En EEUU antes de VPC-7 incidencia de ENI:160/ Tras la vacuna: 59/ Disminución de un 80% de la carga global de ENI. Disminución 90% serotipos vacunales. Aumento de serotipos no vacunales del 30% Aumento de los serotipos: 1,3,5, 7F, 19A,.. En USA vacuna coste-efectiva.

41 CONSIDERACIONES DE VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA
3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION CONSIDERACIONES DE VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes de la vacuna. Cobertura de la vacuna desconocida aprox50% (85% en Madrid ) La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que provocan ENI. Tras iniciarse la vacunación se inicia un seguimiento de serotipos en ENI. Antes de ver los efectos de la vacuna antineumocócica en España, hay que tener en cuenta unas consideraciones: La infección neumocócica no era de Declaración obligatoria, no se practican hemocultivos como en USA, muchas BO han pasado desapercibidas, ahora técnicas de PCR que aumentan los diagnósticos, se cree que antes infravalorada. “La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010

42 3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION
Estudio del % de niños vacunados PCV-/7, nacidos en 2008, en el CAP Ramón Turró de UVA 1 93 niños: 65 vacunados 69,8% 11 no datos 2 incompleta Si descontamos los 11 sin datos : 79% vacunados.

43 3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION:
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios ENI 32,4/100000 51/100000 +58% BO o sepsis 45% 42% Meningitis 35% 21% Neumonía 10% 25% Otros 12% En un estudio practicado en el Hospital de San Juan de Dios comparan la incidencia de3 ENI antes y después de la vacunación, en <2 años se aprecia un aumento importante de ENI, se mantiene igual la BO y sepsis, gran disminución de meningitis aumento de neumonías. Se cree q1ue la ENI puede ser similar, pero ha mejorado el estudio y las comunicaciones, disminución de meningitis , aumento de neumonías con derrame. han bajado los serotipos incluidos en la vacuna y subido no vacunales. “La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010

44 NIÑOS 2-4 a 3.- IMPORTANCIA DEL GRADO DE VACUNACION:
EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA NIÑOS 2-4 a Era pre-vacuna VPC-7 Post-vacuna VPC-7 ENI 11,3/ 26,5/ +135 % Neumonía 3,6/ 15,1/ +320% Varios estudios CCAA españolas similar Meningitis - 57% En niños entre 2-4 años : Se produjo un aumento de un 135% de la enfermedad neumocócica tras iniciar la vacunación antineumocócica. Otro estudio en niños menores de 5 a, mostró que este aumento de enfermedad neumocócica se debía fundamentalmente al aumento en el número de neumonías y empiemas por serotipos no vacunales , mientras que los casos de meningitis neumocócica se redujeron en casi un 60% respecto a la era prevacunación antineumocócica

45 Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos que provocan ENI.
CAMINANDO HACIA EL FUTURO EN PREVENCION DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA. F.A. Moraga Llop 2010 Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos que provocan ENI. Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,. La VPC-10 cubre 40-50%. La VPC-13 cubre 84%. En > de 2 años hasta el 90%. Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños de 2-5 años. “La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010

46 CAMINANDO HACIA EL FUTURO EN PREVENCION DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA.
Repercusión de la vacuna antineumocócica en la guía de práctica clínica si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con implantación de PCV-7). No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si leucocitos> leucos hemocultivo y trat antibiótico empírico. Mejor estrategia: no hacer estudio y control evolutivo Si realmente se consigue disminuir la enfermedad neumocócica hasta conseguir que la cifra de bacteriemia oculta fuera inferior a un 0,5%, entonces no sería coste-efectivo hacer estudio la práctica de realizar estudios analíticos para tomar decisiones, como lo demuestra un Estudio coste-efectividad de 6 posibles estrategias en niños de 3-36 meses con FSF, y BEG según tasas de B. O. que realizó Grace Lee en 2001 Management of Febrile Children in the Age of the Conjugate Pneumococcal Vaccine: A cost-effectiveness Analysis. Grace M. Lee Pediatrics Vol 108 Nº 4 Oct 2001

47 Baraf recomienda modificar la guía de 1993, aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.
Niños 3-36 m. T≥ 39,5 < 1% 3/10.000 0,3/1.000 > 10% 3/1.000 1/333 B.O. Leucos Meningitis (3% BO) Baraf recomienda modificar la guía de 1993, En niños 3-36m con FSF >39,5ºC aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor. BO:1% si < leucos Si >15.000L:10% Si un 3% de las BO Neumocócicas tendrán meningitis. En >39,5ºC y > L, riesgo 0,3% =1/333 Management of Fever Without Source in Infants and Children.Baraff LJ. Ann Emerg Med Dec 2000; 36:

48 Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco
Mal estado general SÍ Estudio completo de sepsis Ingreso Antibiótico intravenoso NO Temperatura>39ºC Análisis de orina Normal Temperatura >40ºC, no inmunizado con VCN7* Hemograma, reactantes de la fase aguda Hemocultivo Leucocitos>15000, neutrofilos totales>10000, PCR<>70 mg/L, PCT>2ng/ml Domicilio Tratamiento antitérmico Riesgo de bacteremia oculta Amoxicilina oral: mg/kg/día o Ceftriaxona i.m: 50 mg/kg/día Síntomas respiratorios o Leucocitos< y neutrofilos totales<10000 Valorar Rx tórax Tº a<40ºC, Temperatura>40ºC inmunizado Domicilio Tratamiento antitérmico Bacteriuria y/o leucocitaria Sospecha de infección urinaria Temperatura <39ºC Tto antitérmico La temperatura de corte varia entre 39,5-40ºC. Mintegi y Benito (2010) ponen como valor 39,5ºC el Dr C. Rodrigo y M de la Torre 40ºC. El Dr Rodrigo cree no se debe actuar diferente según vacunación VPC-13 o no, debido a la dudosa disminución de BO en nuestro medio y distintas tasas de vacunación. Otros si.

49 CONCLUSIONES La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No se ha de tener en cuenta. Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar todos. En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado de fiebre y vacunación PCV-13. Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más frecuente. Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio de un médico experimentado puede evitar muchos estudios y tratamientos innecesarios. Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres. Es fundamental la posibilidad de un seguimiento estrecho.