Suprarrenales.

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1 Suprarrenales

2 Que partes presenta la suprarrenal?
Corteza Médula Peso: 4 gramos

3 Que capas tiene la corteza y que producen
Glomerulosa: Mineralocorticoides Fascicular: Cortisol Reticular: Esteroides sexuales

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5 Y la médula? Medula: Catecolaminas

6 Enfermedades por hiperfunción Enfermedades por hipofunción
Corteza suprarrenal

7 Hiperadrenalismo Síndrome de Cushing – cortisol Hiperaldosteronismo
Síndromes adrenogenitales o virilizantes

8 Síndrome de Cushing: Causas?
1.EXOGENA: La mayoría es por glucocorticoides exógenos 2. HIPOFISIS: Enfermedades hipotalámico – hipofisiarias por hipersecreción de ACTH 3. ADRENAL: Hipersecreción por adenoma, carcinoma, o hiperplasia suprarrenal 4. SINDROME PARANEOPLASICO: Secreción de ACTH ectópica por neoplasia no endocrina

9 Síndrome de Cushing La causa más frecuente endógena es por un adenoma de hipófisis (80%), en mujeres entre 20 y 40 años – ACTH alto 10 al 20% es por adenoma, carcinoma e hiperplasia cortical primaria – ACTH bajo

10 Hiperplasias La mayoría secundarias a aumento ACTH
Dos tipos de hiperplasia primaria: Enfermedad adrenocortical macronodular masiva- nódulos mayores 3mm, adultos Enfermedad adrenal nodular pigmentada primaria- micronódulos (menos 3 mm), con pigmentación oscura

11 Enfermedad adrenal nodular pigmentada primaria

12 Síndrome paraneoplásico
Responsable del 10% Carcinoma de células pequeñas del pulmón

13 Cambios morfológicos del Cushing
Cambio hialino de Crooke en adenomas de hipófisis – filamentos intermedios de queratina en citoplasma de células productoras de ACTH

14 Cambios morfológicos del Cushing
Glándulas pueden tener: Atrofia cortical – Cortisol exógeno suprime ACTH Hiperplasia difusa – aumento ACTH Hiperplasia nodular – aumento ACTH Adenoma o carcinoma Adenoma: encapsulados, menos 30 gramos Carcinomas: no encapsulados, peso mayor 200 a 300 gramos

15 Hiperplasia difusa

16 Clínica Hipertensión Aumento peso Obesidad central Cara luna llena
Acúmulo grasa en parte posterior de cuello y espalda (joroba de búfalo) Debilidad proximal Diabetes secundaria

17 Clínica Otros: piel frágil, pérdida colágeno, hematomas, osteoporosis, infecciones, psicosis, hirsutismo, trastornos menstruales

18 Hiperaldosteronismo primario
Secreción excesiva y crónica de aldosterona – Que hace la aldosterona? Produce retención de sodio y excresión de potasio – hipertensión e hipopotasemia

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20 Hiperaldosteronismo Primario – Causa adrenal:
Hiperplasia corticosuprarrenal primaria (hiperaldosteronismo bilateral idiopático) Neoplasia corticosuprarrenal Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides: mutación que fusiona CYP11B1 con CYP11B2 (gen de 11B-hidroxilasa con sintasa de aldosterona) – aldosterona sintetasa que responde a ACTH

21 Hiperaldosteronismo secundario
Activación del eje renina –angiotensina Descenso perfusión renal (estenosis arteria renal, nefroesclerosis) Hipovolemia arterial y edema (ICC, cirrosis, síndrome nefrótico) Embarazo – aumenta sustrato de la renina

22 Clínica Hipertensión Hipopotasemia – debilidad, parestesias, trastornos visuales, tetania La hiperplasia adrenal primaria puede tratarse con antagonistas de la aldosterona como espironolactona

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24 Síndromes adrenogenitales
La corteza secreta dehidroepiandrosterona y androstenediona que se transforman en testosterona en los tejidos periféricos La secreción está regulada por ACTH Aumentan los andrógenos: Neoplasias corticosuprarrenales Hiperplasia suprarrenal congénita Enfermedad de Cushing

25 Síndromes adrenogenitales
Las neoplasia cortisosuprarrenales asociadas a virilizacion son más comunmente carcinomas secretores de andrógenos

26 Hiperplasia suprarrenal congénita
Ausencia o déficit de una de las enzimas que intervienen en la biosíntesis de esteroides corticales (cortisol) La vía metabólica se desvía a la producción de testosterona Hay aumento de ACTH por déficit de cortisol Aumentan de tamaño las glándulas

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28 Cambios morfológicos Hiperplasia suprarrenal bilateral, aspecto nodular, color pardo por ausencia de lípidos

29 Otras alteraciones Se altera la producción de catecolaminas porque requieren la presencia de glucocorticoides para sintetizarse en la médula Virilización en niñas Tratamiento – glucocorticoides, que además suprimen el ACTH y consecuentemente la testosterona A veces se ocupan mineralocorticoides también

30 Insuficiencia suprarrenal
Primaria (hipoadrenalismo primario) Secundario (déficit de secreción de ACTH) Tres grupos Insuficiencia corticosuprarrenal aguda primaria (crisis suprarrenal) Insuficiencia corticosuprarrenal crónica primaria (síndrome de Addison) Insuficiencia corticosuprarrenal secundaria

31 Insuficiencia corticosuprarrenal aguda primaria
Pacientes que reciben corticoesteroides exógenos mantenidos – retiro súbito o aumento de la necesidad Hemorragia suprarrenal masiva – RN con parto prolongado, anticoagulados, CID, infección bacteriana complicada (síndrome de Waterhouse-Friderichsen)

32 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Generalmente en septicemia por Neisseria meningitidis Hipotensión que acaba en shock Hemorragia masiva bilateral suprarrenal Puede tratarse con antibióticos si se detecta a tiempo

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34 Insuficiencia corticosuprarrenal crónica primaria (enfermedad de Addison)
Causado por la destrucción progresiva de la corteza suprarrenal Cuando hay destrucción de más del 90% se producen las manifestaciones Una causa frecuente es la adrenalitis autoinmune Otros: linfomas, amiloidosis, sarcoidosis, infecciones por tuberculosis, hongos, hemorragias, metástasis, etc

35 Cambios morfológicos Adrenalitis autoinmune: glándulas retraídas, corteza con escasas células residuales Tuberculosis y hongos: granulomas

36 Clínica insuficiencia adrenal
Debilidad, fatiga Anorexia, vómitos, nauseas, pérdida peso, diarrea Hiperpigmentación de piel por aumento de ACTH en casos primarios (hormona melanotropa) – derivan ambas de la proopiomelanocortina Hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia Hipoglicemia

37 Causas insuficiencia suprarrenal secundaria
Trastornos de la hipófisis: cáncer, infección, infarto, radiación No hay hiperpigmentación No hay déficit de mineralocorticoides

38 Neoplasias corticosuprarrenales

39 Diferencias Adenomas y carcinomas
Adenomas: generalmente producen hiperaldosteronismo o síndrome de Cushing Carcinomas – virilizantes Gran porcentaje de adenomas no funcionantes

40 Adenomas Mayoría no funcionantes Hallazgo incidental 2,5 cm
Amarillo parduzco Puede tener “atipia endocrina” Citoplasma eosinofílico y vacuolado

41 Carcinoma Raro Generalmente funcionantes – virilizante Más de 20 cm
Mal delimitadas, necrosis, hemorragia Invasión, incluso vena suprarrenal y cava Pueden ser bien diferenciados o poco diferenciados

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43 Otras lesiones Quistes Mielolipomas

44 Médula suprarrenal

45 Estructura normal Deriva de la cresta neural
Células cromafines y sustentaculares Catecolaminas

46 Neoplasias Feocromocitoma Neuroblastoma
Tumores de célula ganglionares maduros

47 Feocromocitoma Poco frecuentes, formados por células cromafines
Sintetizan catecolaminas y a veces hormonas peptídicas Clínica? Hipertensión

48 Feocromocitoma “Regla del 10”
10% asociados a síndromes familiares: MEN2a y MEN2b, neurofibromatosis 1, von Hippel-Lindau, Sturge-Weber 10% son extraadrenales – cuerpo carotideo (paragangliomas) 10% de los no familiares son bilaterales 10% son malignos (más común en los extraadrenales) 10% en niños – sobre todo en síndromes familiares, en adultos es entre 40 y 60 años

49 Morfología Bien delimitado, patrón lobular o difuso
Hemorragia, necrosis, quistes Si el tejido fresco se coloca en solución de dicromato potásico el tumor adquiere color pardo oscuro Patrón de Zellballen – nidos rodeados de células de sostén Vascularizados

50 Morfología Con inmunohistoquímica marcan cromogranina y sinaptofisina las cromafines, y S-100 las sustentaculares No se puede predecir comportamiento, pueden tener atipia, invasión vascular y capsular Criterio malignidad: metástasis

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52 Clínica Hipertensión: crónica o brotes súbitos (taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoración, temblor) Puede producir infartos cardiacos y cerebrales Diagnóstico: catecolaminas libres y metabolitos en orina (ácido vanililmandélico) Tx: cirugía, usar bloqueantes adrenérgicos

53 Neuroblastoma Menores 5 años
Médula suprarrenal o ganglios simpáticos retroperitoneales

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55 Síndromes de neoplasia endocrina múltiple
Hiperplasia, adenomas y carcinomas de múltiples órganos endocrinos Edad más temprana que tumores esporádicos Múltiples localizaciones Inicialmente hiperplasia Más agresivos y recidivan más

56 Síndromes de neoplasia endocrina múltiple
MEN-1: Paratiroides, páncreas, pituitaria (hipófisis): hiperparatiroidismo, tumores endocrinos páncreas, prolactinoma MEN-2A: Feocromocitoma, carcinoma medular tiroides, hiperplasia paratiroidea MEN-2B: Feocromocitoma, carcinoma medular tiroides, neuromas o ganglioneuromas en piel, mucosa oral, ojos, vías respiratorias, TGI MEN 2 tienen mutación en RET – tiroidectomía profiláctica

57 Gracias