Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders

Presentación del tema: "Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders"— Transcripción de la presentación:

1 Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders
Gastroparesis Leonel Rodriguez MD, MS Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders

2 AGENDA Función Gástrica Normal Definición Epidemiología Evaluación
Manejo Pronóstico

3 Función Normal Fondo Antro
Triturar solidos a <1 mm y vacía al intestino Regulado intrínsecamente (marcapaso gástrico) Ondas peristálticas recurrentes a 3 cpm Poca distensibilidad Acomodar Regulado por vago (óxido nítrico y acetilcolina) No actividad basal Alta distensibilidad

4 Gastroparesis Definición
Síntomas (nausea, vómito, dolor abdominal, saciedad prematura, presión abdominal, anorexia) asociados a vaciamiento gástrico retardado evaluado por un examen formal con comida solida con ausencia de obstrucción mecánica

5 Gastroparesis Epidemiología: Síntomas
Curso clínico es insidioso Acomodación gástrica: saciedad prematura, nausea y vómito temprano Gastroparesis: nausea, dolor abdominal y vómito tardío

6 Gastroparesis Epidemiología
n Edad X (y) Sexo (% F) Duración Síntomas (y) Seguimiento (m) VG Líquidos X% VG Solidos X% GRUPOS ETAREOS Infantes 36 0.6 39 0.4 +/- 0.3 16.7 +/- 9.2 28 35 Escolares 109 6.7 48 1.3 +/- 1.7 22.1 +/-17.4 29 18.5 Adolescentes 85 15.8 77 1.4 +/- 1.7 25 +/- 20 23 Todas Edades 230 9.1 57 1.2 +/- 1.6 22.1 +/- 17.4 30 20 Comorbilidades GP Post-infecciosa 42 9.3 0.8 +/- 1.2 12 +/- 8 33.5 Dis. Mitocondrial 18 9.9 72 2.9 +/- 2.5 31 +/- 15 32.5 31 Diabetes Mellitus 5 13.2 60 2.2 +/- 2.3 29 +/- 17.8 22 Rodriguez L et al. JPGN 2012

7 Gastroparesis Epidemiología
Rodriguez L et al. JPGN 2012

8 Gastroparesis Etiología
Causas conocidas: Sistémicas: Diabetes, PIC, distrofias musculares, enf metabólicas Infecciosas: Rotavirus, EBV, CMV, HZV, Inf A Drogas: Narcóticos, anticolinérgicos, B-agonistas, TCA Otras: Embarazo, prematuros, isquemia, post-quirúrgica GP Post-infecciosa en niños 11 niños (8 rotavirus +) con retraso en el vaciamiento gástrico en 10 evaluados e hipomotilidad antral en manometría antroduodenal en 10 Todos se recuperaron en 6 a 24 meses Sigurddson L et al. J Pediatr Nov;131(5):751-4

9 Gastroparesis Fisiopatología
Mecanismos Actividad mioléctrica anormal (neuropatia) Motilidad gástrica anormal (miopatia) Efectos Acomodación gástrica anormal Disminución de contracciones del estómago Coordinación anormal: estómago/píloro/duodeno Combinación

10 Gastroparesis Evaluación
Transito Gastroduodenal Medicina Nuclear Otros: test de aliento, US y SmartPill Actividad Mioeléctrica Electrogastrograma Motilidad Gastroduodenal Manometría Antroduodenal

11 Gastroparesis Evaluación: MN en adultos
Comida prueba: sándwich de 2 huevos marcados con 500 microCi de Tecnecio 99m sulfuro coloide y 300 ml de agua Imágenes: 0, 60, 120 y 240 minutos Valores normales: <90% retención en 1h <60% en 2h <10% en 4h Tougas G, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95:1456–62

12 Gastroparesis Evaluación: NM en niños
Solidos: Tecnecio 99m sulfuro coloide Sándwich: 2 huevos, mantequilla de maní con mermelada, pancakes, avena Líquidos: Indio Agua, leche, jugo de naranja o manzana Imágenes: 0, 60 y 90 minutos Valores Normales: ???? Cada centro genere sus valores de referencia Mayoría usan >50 o >60% retención en 1h

13 Gastroparesis Evaluación: NM en niños
Variable Control group (11) Patient group (10) T50 (min) 78 (62-110) 100 (78-173) Lag phase (min) 21 (9-47) 34 (20-68) CorrT50 (T50-lag) 53 (44-76) 62 (48-105) Emptying (%/hour) 46 (31-55) 40 (23-50) Retention 60min (%) 63 (47-82) 75 (63-97 Retention 90min (%) 40 (26-66) 56 (42-83) Montgomery M, et al. J Ped Surg 1998;(3): Todos los niños con retención >90% a 1h tuvieron >10% de retención a las 4h Chogle A. J Pediatr Gastroenterol Nutr Apr;56(4):439-42

14 Gastroparesis Evaluación: Test de aliento
No-invasivo y no radioactivo Buena correlación con MN en niños con gastroparesis y útil para diferenciarlos de controles sanos Gatti C et al. J Pediatr Surg, (1): p. 62-5 Braden B et al. Dig Liver Dis, (4): p Adultos con Diabetes: diferencia vaciamiento normal de anormal por MN Lee, J.S., et al. Am J Gastroenterol, (10): p

15 Gastroparesis Evaluación: Ultrasonido
Tiempo área/volumen antral regresa al nivel basal Buena correlación con MN en niños Gomes, H et al. Pediatr Radiol, (8): p No-invasivo, no radiación, disponible, costo Limitaciones: confiable solo para líquidos, metodologías no estandarizadas, requiere experiencia, depende de operador, obesidad y aire afectan el test

16 Gastroparesis Evaluación: SmartPill
Capsula de motilidad tiene 3 sensores: Presión (contractilidad), pH (transito) y temperatura (excreción) Transito gástrico, intestinal y colónico Beneficios: ambulatorio, tránsito y presión, no depende de operador Limitaciones: costo, disponibilidad, experiencia, retención de la capsula Correlaciona con medicina nuclear y discrimina sujetos normales de GP diabética

17 Gastroparesis Evaluación: SmartPill
Estudio Normal Rodriguez L. Pediatric Neurogastroenterology: Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Springer Ed. 2013

18 Gastroparesis Evaluación: SmartPill
Estudio Anormal Rodriguez L. Pediatric Neurogastroenterology: Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Springer Ed. 2013

19 Gastroparesis Evaluación: Electrogastrograma
Actividad Mioeléctrica gástrica vía sensores cutáneos Ritmo Gástrico Normal (3 cpm, rango 2-4) Taquigastria >4cpm Bradigastria <2cpm Beneficios: no-invasivo, no radiación, no depende de operador Limitaciones: no estandarizado, movimiento afecta test

20 Gastroparesis Evaluación: ADM
Normal Hipomotilidad Antral

21 Gastroparesis Manejo: Nutrición
Hidratación Enteral preferida Parenteral solo por corto tiempo Vitaminas y minerales

22 Gastroparesis Manejo: Drogas
Uso prolongado de procinéticos/antieméticos Eritromicina: agonista de motilina, estimula contractilidad antral y vaciamiento gástrico Metoclopramida: antiemético, estimula contractilidad antral y vaciamiento gástrico Domperidona y Cisaprida Precaución con narcóticos

23 Gastroparesis Manejo: Drogas
IBP en 181 Primero en 176 36(20%) responden pero solo 5(3%) resuelven síntomas Metoclopramida n=142, primero en 31 Domperidona n=33, nunca primero Tegaserod n=20, nunca primero Eritromicina n=40, primero en 13 Rodriguez L et al. JPGN 2012

24 Gastroparesis Manejo: Drogas (efectos secundarios)
Medicamento PPI Metoclopramida Domperidona Tegaserod Eritromicina Ciproheptadina Dolor Abdominal 1 (3.2%) 1 (5%) 1 (2.5%) Cefalea 3 (1.7%) 2 (1.4%) Diarrea Vomito 1 (0.7%) Rash 1 (0.6%) Cambios de Conducta 18 (12.7%) 2 (5%) Distonia 6 (4.2%) Des. Movimiento 3 (2.1%) Somnolencia 2 (18%) Mareo Galactorrea Irritabilidad Total 5 (2.8%) 34 (24%) 2 (6.5%) 4 (20%) 4 (10%) Rodriguez L et al. JPGN 2012

25 Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en Adultos
Estudio N Tipo Mejora MN Mejoran Síntomas Seguimiento Respuesta Duración Miller 2002 10 Abierto Si 4 semanas Bromer 2005 63/115 Retrospectivo Abierto N/A >3 meses 43% 5 meses Ezzedine 2002 6 (DM) 6 semanas Lacy 2004 8 (DM) 12 semanas Reddymasu 2009 11 (PS) 1 ano 70% 6 meses Arts 2006 20 Coleski 2009 179 51% Arts 2007 23 Randomizado No Friedenberg 2008 32

26 Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en niños
Retrospectivo abierto: 70 inyecciones a 47 niños (9.98 SD6.5 y, 23 femenino) Respuesta media a 1era inyección fue de 3.0 meses ( meses 95 IC) Solo 1 paciente reporto aumento en el vómito luego de la inyección Rodriguez L et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012

27 Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en niños
Análisis Multivariable 1a Inyección Inyecciones Múltiples Rodriguez L et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012

28 Gastroparesis Manejo: Botox pilórico en niños
Duración de respuesta Rodriguez L et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012

29 Problemas de Acomodación
Ciproheptadina Un total de 80 pacientes (65% niñas, edad promedio de 10 años) Respuesta en 55%: Joven edad, sexo femenino, vomito temprano. Arcadas luego de fundoplicatura Efectos adversos en 30%, todos leves Rodriguez L, et al. J Pediatrics 2013

30 Gastroparesis Pronóstico
Análisis Univariable Análisis Multivariable Parámetro p Edad (joven) 0.04 Masculino 0.06 Gastroparesis Post-viral 0.02 Duración corta de síntomas 0.005 Ausencia de Enf. Mitocondrial <0.001 Respuesta a Procinéticos 0.001 Nausea Vomito 0.48 Dolor Abdominal 0.36 Parámetro Tasa de Riesgo 95% CI p Niños 0.42 1.39 0.16 Adolescentes 0.24 0.09 0.62 <0.01 Duración of síntomas 1.43 1.01 2.04 0.04 Enf. Mitocondrial 0.21 0.05 0.95 Respuesta a Procinéticos 2.23 4.95 Rodriguez L et al. JPGN 2012

31 Gastroparesis Pronóstico
Resultado en 107/204 Resolución de síntomas 42% en 6 meses 84% en 12 meses 100% en 36 meses Resolución total 22% en 6 meses 53% en 18 meses 61% en 36 meses Tiempo medio de resolución: 14 meses Rodriguez L et al. JPGN 2012