Presentado por: C. Stanton en nombre del grupo de estudio MATEP

Presentación del tema: "Presentado por: C. Stanton en nombre del grupo de estudio MATEP"— Transcripción de la presentación:

1 Presentado por: C. Stanton en nombre del grupo de estudio MATEP
Una escandalosa negación de la evidencia: Uso del manejo activo de la tercera etapa del parto en 8 países financiados por USAID: Benin, Etiopía, Tanzania, Indonesia El Salvador, Honduras, Nicaragua, y Guatemala Presentado por: C. Stanton en nombre del grupo de estudio MATEP

2 Grupo de estudio MATEP: Investigadores & Proveedores de los fondos
Coordinadores de país Dr. Sourou Gbangbade, Benin Dr. Ashebir Getachew, Etiopía Dr. Sayoka Mfinanga, Tanzania Dr. Douglas Jarquin, El Salvador Dr. Angel Portilla, El Salvador Dr. Jesus Vallecillo, Honduras Dr. Walter Linares, Guatemala Dr. Flor Marin, Nicaragua Dr. Iwan Ariawan, Indonesia Asistentes de investigación en JHSPH: David Sintasath Dr. Hope Johnson Dr. Juliana Cuervo Dr. Manjunath Shankar Victor Rhee Consultor de muestreo: Dr. Rod Knight Co-PI’s: Dr. Cynthia Stanton, JHSPH Deb Armbruster, PATH/POPPHI Proveedor de los fondos: USAID

3 Antecedentes La hemorragia post parto es una de las principales (y quizás la principal) causa directa de muerte materna en el mundo en desarrollo. El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) es un procedimiento sencillo con probada eficacia para reducir la HPP. La declaración conjunta de FIGO/ICM en 2003: El MATEP debería ofrecerse a las mujeres ya que reduce la incidencia de hemoragia postparto producto de atonía uterina. Durante mucho tiempo se ha promovido; muy poca evidencia sobre su uso como tal. The incidence of postpartum hemorrhage has been estimated at 10.5 percent of live births, accounting for over 130,000 maternal deaths in 2000 {AbouZahr C 2003}. A Cochrane review of five randomized controlled trials comparing AMTSL relative to physiological management found that AMTSL is associated with decreased blood loss and decreased risk of postpartum hemorrhage (> 500 ml) and prolonged third stage of labor {Prendiville, Elbourne, McDonald}. Thus, routine use of AMTSL for all vaginal, singleton births delivered in health facilities is recommended by the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) and the International Confederation of Midwives (ICM) {FIGO/ICM joint statement} and is included in the World Health Organization (WHO 2007) manual on the management of pregnancy and childbirth {IMPAC manual} A further testimony to its acceptance as an international standard of care is that AMTSL is included in the basic maternity care package against which all other maternity-related interventions are compared in the recent cost-effectiveness analysis of the Disease Control Priorities in Developing Countries project {Jamison et al}. Given that approximately half of all births in the developing world take place in a health facility{Stanton , Blanc, Croft and Choi}, routine AMTSL offers an important opportunity to avert maternal deaths and disability from postpartum hemorrhage. Forty-six percent of births occur outside of a health facility, of which only seven percent are assisted by a skilled provider.

4 Determinantes del uso rutinario del MATEP

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6 Festin et al. report on AMTSL use show rates varying from zero percent to 98 percent, with no clear pattern between developing and developed countries, and with an overall rate of AMTSL use at 25 percent {2003}. Study restricted to university teaching hospitals in developed and developing countries; Under assumption that these facilities reflectwhat is occurring elsewhere; A study in one large public teaching hospital in Egypt reported 15 percent of deliveries with AMTSL {Khalil et al 2004}. A study in three maternity hospitals in Istanbul, Turkey documented 95 percent of deliveries receiving oxytocics during the third stage of labor {Turan et al}.

7 Objetivos del estudio Brindar a los Ministerios de Salud y a sus socios internacionales información descriptiva sobre las prácticas actuales en torno al manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) e identificar las principales barreras para su uso. Estudio comparativo: Identificar patrones sistemáticos de políticas y prácticas (+ y -) en un grupo variado de países que permitan generalizar los resultados del estudio a un grupo más amplio de países. Reproducir en el dominio público cuestionarios y pautas, materiales de capacitación y directrices para el muestreo y el análisis para este tipo de estudio Disponible en:

8 Nuestras dos definiciones operativas del MATEP:
Primera definición: Administración de 10 IU de oxitocina vía IM un minuto después de que nazca el bebé (ó 0.2 mg de ergometrina) Uso correcto del uterotónico = etapa correcta del parto, dosis, modo de administración, momento adecuado. Tracción controlada del cordón umbilical (TCC) Correcta TCC = tracción al cordón, MAS apoyo manual al útero. Masaje uterino inmediato tras la expulsión de la placenta con palpación cada 15 minutos durante los primeros 30 minutos tras la expulsión de la placenta. Masaje correcto = masaje inmediato tras la salida de la placenta, MAS palpación continua cada 15 minutos durante 30 minutos. Segunda definición: Igual que la primera, sólo se administra uterotónico tres minutos después de que nazca el bebé. Definition FIGO/ICM =1 minuto En las cinco pruebas aleatorias controladas que se analizaron en el estudio Cochrane, las definiciones incluyen el uso de un medicamento uterotónico (oxitocina, ergometrina, una de ella o ambas) inmediatamente después de que nazca el feto, la tracción controlada del cordón y la sujetación y corte temprano del cordón. La definición que promueve FIGO/ICM incluye el uso de un uterotónico inmediatamente después del parto, la tracción controlada del cordón, el masaje fundal inmediatamente después de que salga la placenta, seguido de palpación del útero cada 15 minutos por dos horas post parto para evaluar la necesidad de seguir con el masaje. La definición actualizada de ICM/FIGO retiró la sujetación inmediata del cordón en base a investigaciones que indican que retrasar la sujetación del cordón es beneficioso para los bebés que nacen antes de término (y probablemente también para los que nacen a término, y en base a preocupaciones expresadas por neonatólogos y pediatras. Cabe señalar que hasta la fecha, ningún estudio ha investigado el efecto de los aportes de los componentes individuales de MATEP.

9 Diseños de la muestra: Principio básico: envíe un equipo de dos observadores para seleccionar instalaciones de salud durante un periodo de dos días para que observen todos los partos durante una jornada de ocho horas por día (observación total: 32 horas (16 horas por día). Seleccione las instalaciones donde haya no menos de 90 partos al mes (3 por día; 1 por jornada). Consecuencia: no siempre fue posible evaluar instalaciones que estuvieran a un nivel inferior de los hospitales de distrito. Excepciones: Benin, Tanzania, Etiopía Tamaño de la muestra meta: 200 partos observados Se calcularon los pesos de la muestra y se aplicaron durante el análisis para asegurar una muestra con representatividad nacional. El rango de tamaños de la muestra fue de instalaciones y partos observados. Los cálculos SS supusieron: 30% prevalencia, 90% tasa de respuesta, efecto del diseño = 2. Muestra restringida a instalaciones públicas con partos al año. Dependiendo de la tasa de partos institucionales en cada país, el universo de instalaciones de salud del cual se tomó la muestra de la instalación se limitó a aquellas con uno a tres partos por día. Esta decisión se tomó por razones logísticas y presupuestarias, y se diseñó para evitar periodos de observación sin partos. La muestra de partos seleccionados dentro de cada instalación de salud requirió la observación de todos los partos durante dos periodos de ocho horas (generalmente 7am a 11pm) por dos días. Los pesos analíticos se calcularon y se aplicaron a la observación de conjuntos de datos de partos para asegurar representación nacional. Guatemala: una muestra no estrictamente representativa de partos en instalaciones públicas a nivel nacional pero proporciona una representación razonable de hospitales y partos en Guatemala. (15/30 instalaciones elegibles, que representan 6/8 regiones, 11/22 departamentos).

10 Contexto de país País Tasa mortalidad materna por 100,000 partos vivos
% De todos los partos que ocurren en los tipos de instalaciones representados en la muestra MATEP % de partos que tienen lugar en las instalaciones de salud de los tipos representados en la muestra del MATEP Benin 498 58.3 89.9 Etiopia 637 4.4 91.7 Tanzania 578 23.0 60.7 El Salvador 71 na Honduras 108 49.0 80.0 Nicaragua 81 51.7 86.5 Guatemala 153 28.8 70.2 Indonesia 307 6.2 67.6 Estos países se seleccionaron en base a su representación geográfica y a sus diversos indicadores de salud materna y de infraestructura de salud. Relación mortalidad materna Tasa de parto en institución pública Uso de atención privada en salud Gasto per cápita en salud

11 Políticas: Pautas para el uso del MATEP
Los recopiladores de datos revisaron la lista de medicamentos esenciales, las pautas para tratamiento estándar (a nivel nacional y de instalaciones), capacitación antes y durante el servicio.

12 Pautas de tratamiento estándar:
Las pautas nacionales incluyen el uso del MATEP pero la definición a menudo difiere de la definición de FIGO/ICM (Nicaragua es la excepción). Oxitocina y ergometrina están en la lista de medicamentos esenciales para cada país. En la mayoría de países existen múltiples pautas que a menudo brindan información conflictiva sobre el uso del MATEP. El plan de estudio para proveedores previo al servicio, rara vez incluye la definición del MATEP. En el último año, el % de partos observados que tuvieron lugar en las instalaciones que ofrecen capacitación práctica, incluido el MATEP, varió de 39% a 83% en todo el país. % de partos en instalaciones con capacitación en el último año en ALC: 50-83%

13 Logística: Disponibilidad de Uterotónicos

14 Disponibilidad de oxitocina
El uso de un medicamento uterotónico durante la tercera y la cuarta etapa del parto es casi universal y en todos los países alcanza un rango de entre 96 y 100 por ciento, a excepción de El Salvador (60%)

15 Factores relacionados con el proveedor : Uso del MATEP

16 Porcentaje de partos en los que se administró un uterotónico durante la tercera y la cuarta etapa del parto, por tipo de uterotónico Uso casi universal de un uterotónico durante la tercera y la cuarta etapa del parto, y oxitocina es casi siempre el uterotónico administrado (excepciones: Tanzania donde se utiliza ergometrina y en cierta medida Etiopía (ergo) e Indonesia (cierto uso de misoprostol).

17 Porcentaje de partos con uso de cualquier uterotónico y con el uso correcto de un uterotónico (para fines del MATEP) Uso casi universal de un uterotónico durante la tercera y la cuarta etapa del parto. Tasas mucho más bajas de uso correcto de un uterotónico para fines de MATEP (la definición requiere que el medicamento se administre en la etapa correcta, en espacio de un minuto, con la dosis correcta y el modo de administración correcto (IM, a menos que se haya inducido el parto). Los problemas más comunes en lo que respecta al uso correcto de un uterotónico fueron: medicamento se administró después de que salió la placenta (en lugar de haber sido después de que nació el bebé) Y el medicamento se administró cuando había pasado más de un minuto después del nacimiento del bebé. Excepto por Indonesia y en cierta medida Benin – uso correcto de MATEP casi inexistente (usando la definició FIGO/ICM).

18 Porcentaje de partos con tracción controlada del cordón MAS apoyo manual al útero, independientemente de cuándo se haga Baja TCC en ALC se debe principalmente a la falta de apoyo al útero. A excepción de Guatemala que tuvo 85% con TCC, pero sólo como la mitad también dio apoyo al útero.

19 Porcentaje de partos con masaje fundal inmediato tras la expulsión de la placenta y masaje fundal MAS palpación post parto (primeros 30 minutos) El masaje fundal inmediatamente después de la salida de la placenta, más palpación uterina para evaluar necesidad de seguir con el masaje se consideran un estándar de atención en muchos libros de texto sobre obstetricia. Esta práctica también sirve como un indicador general de vigilancia de las mujeres durante el periodo post parto de alto riesgo. Los datos de este estudio sugieren que, en la práctica, el masaje fundal inmediato más la palpación (al menos dos veces durante los primeros 30 minutos después de la salida de la placenta) están lejos de ser un estándar de atención. En la mayoría de países, hay poca y extremadamente poca práctica de realizar el masaje fundal y la palpación post parto para evaluar la necesidad de continuar con el masaje, lo que sugiere en el mejor de los casos una limitada vigilancia de las mujeres durante las horas en las que ocurren la mayoría de las muertes maternas en todo el mundo.

20 Porcentaje de partos con componentes individuales del MATEP
Práctica Benin Etiopía Tanzania El Salvador Honduras Nicaragua Guatemala Indonesia (%) 1. Cualquier uso de un uterotónico durante la 3ª y 4ª etapa del parto 96.2 99.8 96.8 60.1 95.7 100 86.7 99.7 2. Uso correcto general de uterotónico para fines del MATEP 61.3 38.6 6.5 13.4 20.1 11.5 52.6 Componentes de uso correcto de un medicamento uterotónico: Etapa correcta: se administra uterotónico después del nacimiento del bebé. 88.6 69.7 37.6 44.2 51.4 43.9 60.6 91.5 Dosis correcta: 73.3 68.9* 48.5 87.3 91.7 73 77.3 Forma correcta de administración 95.9 95.8 84.7 43.7 95.2 96.6 82.7 86.3 Momento correcto para administrar uterotónico 63.2 40.8 10.4 13.9 25.1 15.6 21.3 67.3 3. Tracción controlada del cordón 65.3 67.8 68.8 26.4 44.4 17.9 34.1 80.3 Masaje fundal inmediatamente después de la salida de la placenta. 81.8 72.1 87.6 61.2 38.7 54 88.3 77.8 4. Masaje fundal inmediato, más palpación del útero al menos dos veces en 30 minutos tras la salida de la placenta. 34.6 8.7 23.2 6.1 10.2 31.6 70.8 Uso correcto del MATEP en general 17.6 4.5 0.5 2.6 0.8 7.1 31.8 Número de partos observados. 250 310 249 198 221 180 172 408 Los componentes individuales nos permiten identificar las áreas donde estamos trabajando bien (p. ej., uso de uterotónico-oxitocina) y las áreas donde enfocar los esfuerzos para mejorar (etapa correcta/momento de administración de uterotónico; masaje MAS palpación). Porque el MATEP incluye un conjunto de prácticas que ocurren por pasos, cada componente está limitado por el paso anterior, de manera que el uso correcto en general es bajo y puede verse afectado por el bajo uso de un solo componente.

21 Nicaragua

22 Guatemala Uso de uterotónico: Preferiblemente oxitocina, con ergometrina y misoprostol u otras prostaglandinas como medicamentos de segunda línea. Dado en la etapa correcta del parto: Inmediatamente después del nacimiento del bebé. 3. Administrado en el momento correcto: Dentro del primer minuto después del nacimiento el bebé. 4. Usando la dosis correcta: Oxitocina: 10 iu Ergometrina: mg Misoprostol: 600 mc 5. Administrado de manera correcta: Inyección intramuscular para oxitocina y ergometrina, o por vía intravenosa, IV drip or IV push tras inducción o aumentación; via oral para las tabletas de misoprostol. 6. Aplicación de TCC: aplicación suave de tracción al cordón con apoyo manual al útero. 7. Masaje inmediato: una vez que haya salido la placenta. 8. Se realizó palpación: (FIGO: palpación uterina cada 15 minutos durante dos horas tras la salida de la placenta). Estudio: proveedor palpó el útero al menos dos veces durante los primeros 30 minutos post parto.

23 Honduras

24 El Salvador

25 Factores relacionados con el proveedor: Prácticas potencialmente nocivas
Cualquier práctica nociva >80% in ALC El Salvador: 80% Guatemala: 88% Nicaragua: 97% Las prácticas potencialmente nocivas que pueden aumentar el riesgo de hemorragia post parto o causar daño son muy comunes y se observaron en el por ciento de partos.

26 Porcentaje de partos ya sea con tracción del cordón sin apoyo manual al útero o aplicación de presión fundal tras el nacimiento del bebé Otras prácticas nocivas: masaje después del nacimiento del bebé, tcc sin apoyo al útero (pocas).

27 Resumen: El uso profiláctico de un uterotónico (generalmente oxitocina) durante la 3ª y 4ª etapa del parto es casi universal. El Salvador es la excepción; La práctica de masaje fundal y palpación continua post parto es baja o muy baja; sugiere una vigilancia post parto muy limitada; Uso incorrecto del MATEP se debe a múltiples deficiencias; incluso entre países con un uso relativamente alto del MATEP; No hay patrones constantes en cuanto al uso del MATEP por nivel de proveedor, instalación, región geográfica o situación de riesgo de la mujer (edad, No. de partos) o de capacitación práctica; Las prácticas potencialmente nocivas que aumentan el riesgo de HPP son más comunes que el uso correcto del MATEP; No existe evidencia de la eficacia de la capacitación práctica en el uso correcto del MATEP. El uso incorrecto del MATEP, incluso entre países con niveles más altos de uso, se debe a múltiples deficiencias en la práctica concerniente al uso del medicamento uterotónico, la expulsión de la placenta y el masaje fundal post parto y la posterior palpación. Los datos sugieren un cierto incremento en el uso correcto del MATEP en los partos asistidos por los obstetras comparado con personal de un nivel más bajo y en los hospitales de referencia nacional comparado con instalaciones de menor nivel. No se encontró evidencia de que el MATEP se estuviera practicando de manera selectiva en mujeres consideradas de alto riesgo. (véase Guatemala). Nuestra evaluación un tanto somera de la capacitación práctica del MATEP no brinda evidencia alguna de que estas capacitaciones aumenten el uso correcto del MATEP. Una política coherente de promoción del MATEP está asociada con un creciente uso entre estos países.

28 Preguntas pendientes:
¿Por qué ciertos proveedores/equipos de proveedores adoptaron el MATEP y otros no? Requiere investigación cualitativa ¿Cuáles son los efectos protectores de los componentes individuales del MATEP? Las acciones correctivas deberían centrarse en el conjunto de componentes más eficiente. ¿Cómo podría la capacitación ser más eficaz O qué intervenciones, fuera de la capacitación, deberían considerarse?

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30 Diapositivas adicionales

31 Porcentaje de partos con tracción controlada del cordón umbilical aplicada en el primer minuto tras el nascimiento del bebé MAS apoyo manual del útero