diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la recidiva local y ganglionar

Presentación del tema: "diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la recidiva local y ganglionar"— Transcripción de la presentación:

1 diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la recidiva local y ganglionar
Directrices SEEN Consenso Europeo ATA 2009 ATA y Toronto 2013 Alvaro Larrad Jiménez

2 recidiva local y locorregional 30% en los pacientes de alto riesgo y 15% en de los de bajo riesgo
HEMIT 40 60 TTB/SUBTOTAL 5´4 94´6 OR IC 95% 7´46 1´98-28´73 0´63 0´32-1´05

3 mortalidad el 33% de los pacientes morirán a consecuencia de una recidiva Hay ID et al. Surgery 1987; 102:1088 Cady B. World J Surg 1981; 5:3 HEMITIROIDECTOMÍA 50% TTB / SUBTOTAL 32´4%

4 grupos de riesgo de recidiva
Edad (20-60) Sexo masculino Tamaño tumoral Multifocalidad (nº y tamaño total) Tipo histológico Características microscópicas Extensión local Afectación linfática Metástasis a distancia Tipo de tratamiento inicial según tipo de cirugía y tratamiento complementario Respuesta al tratamiento inicial (BR 13%; MR 41%; AR 78%) Presencia o ausencia de BRAF

5 tipos de recidiva Coburn M, Teates D, Wanebo HJ. Ann Surg 1994;219:587
Local (13%): - en tejido residual - en lecho tiroideo - en tejido peritiroideo no ganglionar Regional (generalmente ipsilateral) (53%) - en grupo VI - en ganglios laterales Locorregional (6%) A distancia (13%)

6 criterios de remisión y seguimiento

7 criterios de remisión Se fundamentará en la utilización del criterio actual más sensible: 1.- Tiroglobulina indetectable en ensayo inmunométrico (sensibilidad menor de 1ng/ml) con el estándar CRM-457, 2.- Anticuerpos antitiroglobulina indetectables con TSH mayor de 30 µU/ml rastreos negativos con dosis terapéutica 4.- Ecografía cervical negativa Si AbTg positivos se necesita 1-2 rastreos negativos con dosis terapéutica y retirada de T4, o un claro descenso-desaparición de los AbTg con estudio morfológico negativo

8 criterios de no remisión
Tg basal >0.5 ng/ml Tg tras rTSH >2ng/ml con AbTg - Tendencia de Tg: más de 0.3ng/ml/año No descenso o aumento de AbTg Los valores de Tg se modifican por el tamaño de la masa tumoral

9 ¡ PERO ! Un 20% de pacientes teóricamente libres de enfermedad, con Tg <1ng/ml en tratamiento con T4, presentarán al año un aumento de Tg mayor de 2 ng/ml tras retirada de T4 o administración de TSHr, de los que la tercera parte presentarán persistencia o recidiva

10 diagnóstico de la recidiva

11 recidiva formas de presentación
Clínica/sintomática aumento de Tg + hallazgo morfológico Oculta (30-75%) aumento de tiroglobulina sin hallazgo morfológico

12 recidiva oculta Tg elevada y rastreo negativo
La mayor parte de las recidivas locales, y sobre todo las regionales, no captan yodo El planteamiento diagnóstico dependerá de lo “correcto” del tratamiento inicial: “ incorrecto ” y Tg elevada: pensar en el cuello “ correcto ” y Tg poco elevada: pensar a distancia

13 Tg elevada y rastreo negativo
LA EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA ES FUNDAMENTAL Realizar: - ecografía cervical, TAC de cuello y tórax, RM de hueso y PET/TAC con TSH>30µU/ml. - gammagrafía con Talio o derivados de Isonitrilo

14 Tg elevada y rastreo negativo diagnóstico isotópico
El I131 puede producir efecto “stuning”. Utilizar isótopos dependientes de crecimiento tumoral (Talio, Isonitrilo). La imagen funcional debe confirmarse con técnicas anatómicas y PAAF+Tg en aspirado. Su eficacia es muy escasa (salvo pulmón) ¡ NO REALIZAR RASTREO DIAGNÓSTICO SI Tg rTSH NEGATIVA, ECO NEGATIVA Y BAJO RIESGO !

15 Tg elevada y rastreo negativo ecografía cervical TÉCNICA DE ELECCIÓN realizarla a los 6-12 meses del I131 (1)Tamaño grande. ( no siempre ) (2) Pérdida del contorno (irregular) e imágenes redondeadas, en lugar de elípticas. (3) Microcalcificaciones abundantes. (4) Cambios quísticos internos (5) Abundante flujo sanguíneo perinodular

16 Tg elevada y rastreo negativo TAC / RM
Permiten explorar mediastino y tórax Puede realizarse con contraste Imprescindibles en afectación del eje visceral

17 Tg elevada y rastreo negativo PET / TAC
El PET solo aporta positividad en un 60-75% de casos, a pesar de hacerlo con TSHr El tamaño de la lesión puede condicionar el resultado Más sensible con Tg basal >5-10ng/ml y tumores menos diferenciados Selección terapéutica con radioterapia

18 tratamiento de las recidivas

19 Tg elevada y rastreo negativo actitud terapéutica
Si el estudio morfológico no es claramente positivo, la PAAF es negativa y la Tg es <10 ng/ml en retirada de T4 o <5ng/ml tras TSHr, vigilar con Tg cada 3-6 meses durante 2 años. Pacini FC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4092-7 Si el estudio morfológico es negativo y la Tg tras retirada es >10 o >5 tras rTSH administrar I131 Si el estudio morfológico es positivo, cirugía

20 cirugía en las recidivadas
¡¡ a por todas !!

21 cirugía de las recidivas
Si la enfermedad es bioquímicamente estable y la afectación ganglionar es mínima y estable (crecimiento < 3mm/año) puede mantenerse vigilancia con Tg y ECO hasta que se demuestre progresión Robenshtok E, Fish S, Bach A, Dominguez JM, Shaha A, Tuttle RM. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:

22 cirugía en las recidivas
Laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia ante cualquier duda Las recidivas locales suelen requerir además actuación sobre cadenas linfáticas Las recidivas en el grupo VI suelen necesitar actuación sobre ganglios laterales Las resecciones ampliadas a laringe y/o esófago son muy poco frecuentes Intentar evitar el hipoparatiroidismo, y si es necesario, en invasión macrosópica con paresia de cuerda, sacrificar el recurrente

23 linfadenectomías centrales y/o laterales ¡ deben ser radicales y compartimentales ! - más adenopatías que las detectadas - si en CC son >1cm y en CL >2cm hay crecimiento extranodal - si se diagnostican con PET crecimiento extranodal En casos muy seleccionados (iterativas aisladas) etanol, radiofrecuencia En casos difíciles puede utilizarse ECO intraoperatoria o cir. radioguiada

24 disección lateral terapéutica
¿ Incluir ganglios para y retrofaríngeos ? ¿ Incluir grupo I (20%) ? Incluir grupo IIb si: - mas de 4 ganglios centrales positivos - si metástasis en grupos III y IV Incluir grupo Va si: - invasión capsular - si metástasis en III-IV

25 cirugía en las recidivas actuación sobre tráquea DRALLE H et al
cirugía en las recidivas actuación sobre tráquea DRALLE H et al. En Clark, Duh, Kebebew (eds).2ª ed. Elsevier 2005

26 cirugía en las recidivas actuación sobre tráquea
colgajos musculares de ECM o esternotiroideo resección completa

27 morbilidad quirurgica
Las reintervenciones por recidiva de cáncer tiroideo se acompañan de alta morbilidad recurrencial (2-12%) y paratiroidea (11%)

28 tratamiento complementario
Si captan yodo el I131 puede ser muy útil RADIOTERAPIA EXTERNA: - márgenes quirúrgicos positivos - restos tiroideos mínimos. No en resecciones parciales - afeitado traqueal - metástasis sintomáticas

29 resultados

30 resultados factores pronósticos
FAVORABLES - Rec. Ganglionares - Diag. por gammagrafía - Captadoras de yodo - PET negativas - Menor tiroglobulina - RET negativas DESFAVORABLES - Recidivas locales - Metástasis - Diagnóstico clínico - No captadoras - PET positivas - Tiempo de duplicación de Tg < de 3-6 meses - Afectación intraluminal - Resección incompleta - Mayor Tg circulante - RET positivas

31 resultados Tras cirugía ganglionar el 90% de las lesiones desaparecen, pero el 21% recidivan Tras segundas cirugías sólo responden el 18% y tras tercera el 0% La Tg se “normaliza”: a <0.5 ng/ml en el 27% a <2 ng/ml en el 56-71% tras estímulo con rTSH <1-2 ng/ml el 30-51% Si captan yodo pueden responder el 81% ¡ En conjunto, la Tg se negativiza en el 30-50% de los que el 94% permanecen libres de enfermedad si la Tg-rTSH es <5 ng/ml tras la segunda cirugía !

32 resultados 61/366 recurrencias analizadas: - el 41% fallecieron - el 96% en >40 años - el 44% fueron en nódulos únicos - el 56% tras tiroidectomías subtotales/totales - el 13% sufrieron parálisis recurrencial - el 7´5% hipoparatiroidismo definitivo - el 9´8% había sido operado más de 2 veces - sólo el 32% negativizó la Tg

33 prevención de la recurrencia

34 prevención de la recurrencia cirugía individualizada
Conocimiento pre e intraoperatorio del tumor Técnica quirúrgica adecuada Cirugía linfática adecuada Tratamiento adecuado con I131 y T4 Radioterapia externa cuando está indicada Estadificación dinámica de riesgo

35 conocimiento preoperatorio del tumor
Valoración adecuada de la PAAF Estadificación preoperatoria: - multifocalidad - ganglios Estudio de marcadores moleculares: - Veracyte - Asuragen - Solo BRAF: si + linfadenectomía central

36 Linfadenectomía siempre compartimental A.- CENTRAL:
cirugía tiroidea y ganglionar adecuada TTB + LINFADENECTOMÍA PROFILÁCTICA Linfadenectomía siempre compartimental A.- CENTRAL: ¡ Gesto obligado para evitar recidiva. Aunque no la evita totalmente la disminuye en un 35% a 5 años ! individualizada para evitar sobretratamiento: - ganglio centinela

37 linfadenectomía central profiláctica
SI hacerla cuando: - Tumor mayor de 1 cm - Extensión extratiroidea - BRAF positivo

38 cirugía tiroidea y ganglionar adecuada TTB + LINFADENECTOMÍA PROFILÁCTICA
B.- LATERAL: - Puede justificarse por: * tamaño tumoral * skip metastasis * metástasis ignoradas no afectadas por I131, que condiciona 12% de recidivas tras linfadenectomías terapéuticas incompletas y 7% de metástasis contralaterales

39 disección lateral profiláctica
IPSILATERAL: - tumores del tercio superior - afectación del grupo VIb (VII) - mas de 4-5 ganglios centrales - multifocalidad demostrada - extensión extratiroidea CONTRALATERAL: - mayores de 55 años - T>4cm con extensión extratiroidea - ganglios > 3 cm ¡ Incluso se empieza a proponer como forma de identificar a los pacientes de alto riesgo ! (Ducoudray R et al. World J Surg 2013; 37: )

40 la complejidad del carcinoma tiroideo

41 riesgo de recurrencia estructural (RM Tuttle, Toronto 2013)
ALTO EET extensa Resección incompleta Met. a distancia LN: Nº examinados Nº afectados Tamaño mayor EET INTERMEDIO Invasión microscópica Enfermedad N1 Histología agresiva Invasión vascular BAJO CDT intratiroideo RIESGO POR CATEGORIAS %RECIDIVA FTC con invasion vascular extensa pT4a con amplia EET pN1, cualquier LN >3cm N1 clinico BRAF mutado, cualquier T, 54% N1, 46% EET PTC con invasión vascular pN1, >5 LN afectados T. Intratiroideo <4 cm con BRAF mutado pT3 con EET menor pN1, todos los LN <0.2 cm pN1 con < de 5 LN afectados PTC intratiroideo 2-4 cm PMC multifocal FTC minimamente invasivo Intratiroideo < 4 cm con BRAF “wild type” PMC Intratiroideo unifocal con BRAF no mutado FV PTC encapsulado no invasor PMC unifocal

42 carcinoma papilar factores independientes de riesgo de muerte
Wald p OR (IC 95%) SEXO 0´506 0.477 EDAD 5´329 0.021 14´60 (1´ ´32) T. EVOL 0´773 0.379 CIRUGÍA 4´661 0.031 2´03 (1´01 - 4´72) LINFOAD 1´975 0.160 MULTIFOC 4´938 0.026 13´22 (1´ ´89) ESTADIO 6´975 0.008 4´92 (1´ ´11) RECIDIVA 0´087 0.768 METAST 12´202 0.000 25´31 (4´ ´03)

43 con una cirugía inicial correctamente planificada, y realizada por un equipo de referencia, las recidivas pueden reducirse a tasas que no superen el 3%

44 gracias por su atención