Neumonía I Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015

Presentación del tema: "Neumonía I Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía I Martín Hornos, Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015
Hospital de Agudos Ignacio Pirovano

2 DEFINIENDO TIPOS DE NEUMONIA
NAC NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD El paciente no debe haber estado hospitalizado en los 90 días previos NIH NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Se desarrolla luego de las 48 horas de internado el paciente (sin haberla estado incubando previamente) TEMPRANA VS TARDÍA NACS NEUMONIA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA SALUD Neumonía que ocurre en un paciente no hospitalizado actualmente, pero que tiene extenso contacto médico. NAV NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR Se desarrolla luego de 48hs de ventilación mecánica La idea de los microorganismos relacionado a cada una se desarrollara luego con el tratamiento El concepto de NIH temprana vs tardia se desarrollara luego con la parte de tratamiento y sus diferencias Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a type of hospital-acquired (ie, nosocomial) pneumonia that develops after more than 48 hours of mechanical ventilation. It is a common and serious problem, with an estimated incidence of 10 to 25 percent and an all-cause mortality of 25 to 50 percen

3 MANEJO EN EL PACIENTE RESPIRATORIO
EL TIEMPO ES ORO, SOBRE TODO SI EL PACIENTE ESTÁ SÉPTICO

4 GARANTIZAR ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y RÁPIDO EXAMEN FÍSICO DOS TIPOS DE PACIENTES RESPIRATORIOS BIEN POLARIZADOS EJEMPLO NORMOTENSO 90 LPM 22 RPM FEBRIL O NO SATURANDO >94 % BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA ESCASOS CREPITANTES EN UNA BASE PACIENTE QUE DA UN POCO MÁS DE TIEMPO NO DEMORAR EL MANEJO NORMOTENSO / HIPOTA CONFUSO >110 LPM >30 RPM FEBRIL O NO SATURANDO <90% REGULAR/MALA MECÁNICA RESPIRATORIA CREPITANTES O NO PACIENTE CON POTENCIAL RIESGO DE VIDA INMINENTE URGENCIA MÉDICA APORTE DE OXÍGENO Y ANTIPIRÉTICOS INMEDIATOS EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVASIVA NO DEJAR DE LADO EL PACIENTE OBSTRUIDO!

5 Manejo en el paciente con Neumonía
Fiebre Taquicardia Taquipnea Desaturación Hipotensión ANTECEDENTES DE PACIENTE COMORBILIDADES Tiempo de evolución Tabaquismo Ocupación Sintomatología Tratamientos previos Contactos Vacunación DETERMINARÁ TIPO DE NEUMONÍA ESQUEMAS ATB PREVIOS COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A PATÓGENOS (Ej: Mieloma, inmunosupresión, asplenia, etc) COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A OTRAS PATOLOGÍAS (Ej: ICD, EPOC, Asma, TEP, Reumatológicas) IMPREGNACIÓN (TBC, Neoplasias) ALERGIA A ANTIBIÓTICOS CSV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO IMÁGENES CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Destacar la importancia de los antecedentes del paciente ya que son los que van a determinar 1-Que tipo de neumonía es 2-Si venia cumpliendo esquemas ATB previos 3-Comorbidas que ayuden a pensar en patógenos: Ej Mieloma Multiple, inmunosupresión, asplenia, etc 4-Comorbidas o situaciones que ayuden a pensar en otros diagnósticos: ICD, EPOC, Asma, TEP, Sindrome Pulmon Riñon (si ya tiene Dx) 5-Alergia a algún antibiótico -> Anafilaxia, muerte, juicio 6- Ocupacion-> Neumoconiosis

6 Manejo en el paciente con Neumonía
-Mecanica Ventilatoria -Tos (productiva o no) -Disnea -Crepitantes -Sibilancias, roncus -Hipoventilación -Confusión -Repercusión sistémica CSV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO IMÁGENES CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

7 EXAMEN FÍSICO LA CLÍNICA ES SOBERANA, PERO LA TETRADA TOS FIEBRE
TAQUICARDIA CREPITANTES SOLO TIENE UNA MANIFESTACIÓN RADIOGRÁFICA DEL 50% UpToDate 2015 MECÁNICA VENTILATORIA TOS (En general productiva Puede no manifestarse en ancianos) FIEBRE (80%, Puede no manifestarse en ancianos) DISNEA TAQUIPNEA (50-70%, Puede ser el único signo en ancianos) TAQUICARDIA DOLOR PLEURÍTICO CREPITANTES/SIBILANCIAS/RONCUS SILENCIO AUSCULTATORIO GASTROINTESTINALES CONFUSIÓN HEMOPTISIS (Ojo!) ANORMALIDADES ANATÓMICAS CIANOSIS PECTORILOQUIA / EGOFONÍA / BRONCOFONÍA La clínica tendría una sensiblidad solo del 50% según Utd  A systematic review highlighted the lack of sensitivity of the clinical criteria for an accurate diagnosis of CAP; even a combination of symptoms (cough) and signs (fever, tachycardia, and crackles) did not have a sensitivity above 50 percent when using chest x-ray as the standard El concepto de tan baja sensibilidad puede tener dos traducciones: 1- La clínica no es un criterio realmente fiable, fifty fifty 2- La Rx de Tx no es lo que es una TAC y no se puede usar para descartar una neumonia El esputo herrumbroso es el neumococcico, si hay estrias de sangre pensar CA de pulmon Hemoptisis: -Neumonia -Bronquitis Cronica (30-50% de todas las hemoptisis) -TBC -CA Pulmon -> Escasa, estrias, 30% S -Bronquiectasias - > S 50%, abundantes, acompañadas de mucopurulencia -Vasculitis -Abscesos Pulmonares -Micosis profundas El término atípico ha sido honrado por el tiempo y sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios), que para caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínico-radiológica que se presumía era característico de éstos.

8 Manejo en el paciente con Neumonía
CSV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO IMÁGENES CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

9 LABORATORIO INCALCULABLE VALOR, NUNCA PUEDE FALTAR
HEMOGRAMA COAGULOGRAMA IONOGRAMA FUNCIÓN RENAL HEPATOGRAMA CON GOT ALBÚMINA EAB ARTERIAL PROCALCITONINA / VSG / PCR LA LEUCOCITOSIS ES EL VALOR DE LABORATORIO CON MAYOR SENSIBILIDAD TÍPICAMENTE ENTRE – GB/mm3 LA LEUCOPENIA SI BIEN NO TAN HABITUAL HABLA DE PEOR PRONÓSTICO EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS SIEMPRE ES IMPORTANTE EN UN PACIENTE SÉPTICO SABER SU COÁGULO Y PLAQUETAS EN FUNCIÓN DE VVC / TORACOCENTESIS EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS / “PRERENALIDAD” EVALUAR RIESGO DE SOBRECARGA EN MANEJO AJUSTE DE DOSIS EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS Coagulo -> puede haber repercusión sistémica con hepatización / coagulopatia. Siempre en un paciente séptico necesitamos saber coagulograma en función de eventual VVC. Función renal -> Ajuste de ATB, repercusión sistémica de la sepsis con IRA prerenal, riesgo de sobrecarga de volumen en el manejo Funcionalidad aguda del hepatograma mas alla del impacto por sepsis? Albumina necesaria para ver el estado nutricional del paciente, intravascular y su importancia en el smartcop EAB determina la Oxemia esperada, la saturación, PaFi, lactato, pH, INCALCULABLE VALOR A low serum procalcitonin concentration (<0.1 μg per liter) can help to support a decision to withhold or discontinue antibiotics. The major blood test abnormality is leukocytosis (typically between 15,000 and 30,000 per mm3) with a leftward shift. Leukopenia can occur, and generally connotes a poor prognosis. EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL EVALUAR INTRAVASCULAR CALCULO DE SMARTCOP DETERMINA OXEMIA ESPERADA, PaFi, LACTATO, pH UNO DE LOS PRINCIPALES PARÁMETROS EVOLUTIVOS INCALCULABLE VALOR, NUNCA PUEDE FALTAR PROCALCITONINA < 0,1 uG/L puede ayudar a decidir la discontinuación de un ATB VSG / PCR de tres cifras pueden hablar de empiema

10 Manejo en el paciente con Neumonía
CSV ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO IMÁGENES CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

11 IMÁGENES IDSA 2007: PARA DIAGNOSTICAR NEUMONÍA ES NECESARIO TENER UN INFILTRADO DEMOSTRABLE POR CUALQUIER TÉCNICA DE IMÁGENES PACIENTES DESHIDRATADOS / DEPLECIONADOS DE VOLUMEN PUEDEN NO EVIDENCIAR PATRONES RADIOLÓGICOS QUE LUEGO FLORECEN AL REHIDRATARLOS SIN EMBARGO… AGREGAR MAS RX DE PERFIL Broncograma aéreo, y sus diferenciales No es sinónimo necesariamente de neumonía: NPS / CA broncogenico Hemorragia Intraalveolar Atelectasia LINFOMA a demonstrable infiltrate by chest radiograph or other imaging technique is required for the diagnosis of pneumonia, according to the 2007 consensus guidelines from the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Todo puede similar una neumonia!!! In one study, 17% of patients who were hospitalized for CAP did not have an infection; pulmonary edema, lung cancer, and other miscellaneous causes were responsible SI EL PACIENTE PRESENTA CLÍNICA COMPATIBLE, PERO LA RADIOGRAFÍA NO EVIDENCIA PATOLOGÍA, EVALUAR REALIZAR RX DE PERFIL O TOMOGRAFÍA DE TÓRAX

12 IMÁGENES PATRÓN ALVEOLAR / CONSOLIDATIVO PATRÓN INTERSTICIAL
BRONCOGRAMA AÉREO OPACIDADES HOMOGENEAS HIPERCLARIDAD PULMONAR SIGNO DE LA SILUETA AGREGAR MAS RX DE PERFIL Broncograma aéreo, y sus diferenciales No es sinónimo necesariamente de neumonía: NPS / CA broncogenico Hemorragia Intraalveolar Atelectasia LINFOMA a demonstrable infiltrate by chest radiograph or other imaging technique is required for the diagnosis of pneumonia, according to the 2007 consensus guidelines from the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS) Clinica compatible y rx no muestra  hacer TAC Rx negative  pacientes DHT , deplecionados de volume que luego florencen cuando se los rehidrata Todo puede similar una neumonia!!! In one study, 17% of patients who were hospitalized for CAP did not have an infection; pulmonary edema, lung cancer, and other miscellaneous causes were responsible

13 NAC SIN SIGNO DE LA SILUETA

14 SIGNO DE LA SILUETA CUANDO DOS ESTRUCTURAS DE DENSIDADES SIMILARES SE ENCUENTRAN ADYACENTES NO ES POSIBLE PRECISAR SUS LIMITES, PERO SI ESTAN EN PLANOS DIFERENTES AUNQUE SEAN DE IGUAL DENSIDAD SE DELIMITAN. SIGNO DE LA SILUETA + : CUANDO NO SE PUEDE DIFERENCIAR EL LIMITE ENTRE LAS DOS ESTRUCTURAS SIGNO DE LA SILUETA - : SE PUEDE DECIR CLARAMENTE DONDE TERMINA EL CORAZÓN AYUDA LUEGO LA PROYECCION POSTERIOR O LA TAC

15 ¿SIGNO DE LA SILUETA? LA CONDENSACION ES DE LOCALIZACION POSTERIOR POR ESO NO DA SIGNO DE LA SILUETA LA CONDENSACION ES DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR POR ESO NO DA SIGNO DE LA SILUETA

16 SIGNO DE LA SILUETA POSITIVO
NO SE LOGRA DELIMITAR CLARAMENTE EL CONTORNO CARDIACO

17 CAMPEONATO INTERNACIONAL DE RADIOMANCIA
SOCIEDAD DE RADIOMANCIA ARGENTINA

18 CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR DERECHO

19 CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PULMÓN

20 NEUMONIA POR CLAMIDIA PNEUMONIAE

21 METÁSTASIS DE SEMINOMA

22 NAC sin silueta ADEMAS SE PUEDE EVALUAR EL SIGNO DE LA SILUETA. NO SE PUEDE DELIMITAR SUPER BIEN EL LIMITE

23 NEUMONIA POR S.AUREUS ADEMAS SE PUEDE EVALUAR EL SIGNO DE LA SILUETA. NO SE PUEDE DELIMITAR SUPER BIEN EL LIMITE

24 TBC pulmonar Lobitis superior derecha

25 TBC Pulmonar

26 Mycoplasma pneumonia Patrón intersticial
Chest radiograph shows poorly-defined nodular opacities in the right lower lung zone El término atípico ha sido honrado por el tiempo y sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios), que para caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínico-radiológica que se presumía era característico de éstos.

27 PNEUMOCYSTIS JIROVECII PNEUMONIA PCP EN PACIENTE HIV +
Chest radiograph shows diffuse ground glass opacification without air bronchograms and without obliteration of the pulmonary vessels.

28 NODULO PULMONAR SOLITARIO HACIENDO BRONCOGRAMA

29 BRONCOGRAMA EN NEUMONIA

30 NEUMONIA POR PCP

31  BRONQUIECTASIAS BILATERALES EXTENSAS POR TUBERCULOSIS

32 CONCLUSIONES IMAGENOLÓGICAS
NO TODA CONSOLIDACIÓN IMPLICA INFECCIÓN NO SIEMPRE EL BRONCOGRAMA AÉREO IMPLICA NEUMONÍA ES IMPOSIBLE DAR DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO POR IMÁGENES, PERO SI ES MUY ORIENTADOR. EN OCASIONES UNA BUENA RADIOGRAFIA PUEDE INCLUSO NECESITAR UNA TOMOGRAFIA PARA TENER UN MEJOR PANORAMA. PATÓGENOS AJENOS A LAS BACTERIAS CLASICAMENTE ASOCIADAS A NEUMONIA PUEDEN GENERAR CLÍNICA RESPIRATORIA CON PATRONES QUE CONFUNDEN Y NO PERMITIR DIFERENCIARLOS A PESAR DE QUE PARA NECESITAR DIAGNOSTICAR NEUMONÍA NECESITAMOS UNA PLACA, HAY PACIENTES QUE EN EL MOMENTO DE ESTAR SUFRIENDOLA NO MANIFIESTAN SIGNOS DE LA PLACA (NI LA TOMOGRAFIA) LA RX DE PERFIL ES UN MUY BUEN RECURSO ANTES DE LA TAC PARA DEFINIR A PESAR DE HABER MUCHOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES, EL HECHO DE QUE UN PACIENTE COMIENCE CON ANTIBIOTICOS ORIENTADOS HACIA NEUMONÍA CUANDO PUEDE SER OTRA LA CAUSA DE LA CLÍNICA NO NECESARIAMENTE ESTA MAL, SINO QUE ES UN PASO EN EL ALGORITMO HACIA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍAS MENOS FRECUENTES.

33 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
RINORREA ODINOFAGIA RX NEGATIVA EL MAS FREC FEBRIL / SUBFEBRIL GRIPE INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA CARDIÓPATA / VALVULOPATÍA ORTOPNEA CREPITANTES / DERRAME BILATERAL ANCIANO EDEMAS AFEBRIL FUMADOR RX ENFISEMA RONCUS / SIBILANCIAS TÓRAX EN TONEL EPOC REAGUDIZADO TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGÍA TOSEDOR CRÓNICO IMPREGNADO HEMOPTISIS FEBRIL / SUBFEBRIL VSG ALTA RX SIMULADORA PACIENTE RESPIRATORIO IMPREGNACIÓN FUMADOR (O NO) DISFONÍA DISFAGIA COMPROMISO A DISTANCIA TOSEDOR ESTRIAS DE SANGRE RX SIMULADORA VSG ALTA FEBRIL PROLONGADO MALIGNIDAD ASMA ANTECEDENTE OBSTRUCCIÓN AFEBRIL RX LIMPIA NEUMOTORAX SILENCIO AUSCULTATORIO RADIOLUCIDEZ ASIMÉTRICA AUSENCIA DE TRAMA AFEBRIL ANTECEDENTE ESPONTANEIDAD (O NO) SÚBITO HAY QUE PENSARLO TVP / WELLS PACIENTES DE RIESGO AFEBRIL TEP RARAS: SINDROMES PULMON-RIÑÓN MICOSIS PROFUNDAS IMPREGNACION Perdida de peso Tos crónica Sudoracion Disfonia / Disfagia VSG 3 cifras Compromiso a distancia ICD paciente cardiópata o con valvulopatia Anciano en general Crepitantes bilaterales Ortopnea, DP bilateral Edemas Poner que todas pueden coexistir entre ellas y con la neumonia

34 Bibliografía Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia, UTD 2015 Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization, UTD2015 Limited usefulness of initial blood cultures in community acquired pneumonia, J Corbo, Emerg Med J 2004;21:446–448 Semiología Médica, Alvarez Argente, 2008 Radiología de Torax, Reed, Marban, 2007 Neumonia adquirida en la comunidad, guia practica elaborada por un comite intersociedades, MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2014 Neumonia Adquirida en la comunidad, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011 Neumonia Intrahospitalaria, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011 Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, C.M. Lunaa,,A. Monteverde, Intersociedades Pneumonia, Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline 191, 2014 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 Acute Lower Respiratory Tract Infection, Joseph P. Mizgerd, Sc.D, N Engl J Med 2008;358:716-2