Sesiones clínicas CHOU

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1 Sesiones clínicas CHOU
DÍA DOCENTE ASPECTOS DE LOS TRASTORNOS PSICOMOTRICES ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD MENTAL SEVERA Luis Docasar

2 Efectos neurológicos de los antipsicóticos
DISTONÍAS AGUDAS ACATISIA PARKINSONISMO DISCINESIA TARDÍA SD NEUROLÉPTICO MALIGNO. CONVULSIONES Los neurolépticos se usan para tratar estados agudos y crónicos de la esquizofrenia. Se llamaron neurolépticos precisamente por el concepto de " tomar el control de la neurona ". Y tradicionalmente los efectos antipsicóticos y los efectos extrapiramidales indeseables se daban a las mismas dosis, llegándose a la idea de que la aparición de efectos extrapiramidales, era necesaria, para saber, que estaba siendo la dosis adecuada. Pero esto ha sido así, hasta la llegada de los nuevos antipsicóticos o de segunda generación, o atípicos, que presentan una notable menor incidencia de efectos extrapiramidales, junto con la ausencia o mínimo efecto en la elevación de prolactina. Podemos establecer dos grandes grupos de efectos secundarios neurológicos. Por un lado los síndromes agudos extrapiramidales, y por otro la discinesia tardía. Lo que llamamos síndromes “ agudos “, se refiere principalmente a que su desarrollo suele ser temprano, pero luego puede continuar a lo largo del tiempo y solaparse con otros efectos secundarios neurológicos de aparición posterior como la discinesia tardía. En los criterios de investigación para la discinesia tardía, se exige al menos la exposición de tres meses a un neuroléptico, aunque normalmente su aparición es precedida de la exposición de años a la droga antipsicótica. La ACATISIA, la DISTONÍA AGUDA y el PARKINSONISMO, sería los tres grandes clusters de síntomas que podemos englobar bajo la denominación de EXTRAPIARAMIDALES AGUDOS, ya que se consideran manifestaciones clínicas diferentes de la misma patología, aunque con diferente fisiopatología. La ACATISIA Es un presentación clínica extrapiramidal, que incluye dos componentes; uno subjetivo de intranquilidad y desasosiego que no pueden ser explicados. Se puede confundir con la ansiedad, y de hecho el paciente puede decir que está ansioso, pero no hay las cogniciones características de la angustia. A esta sensación enormemente desagradable de disconfort, se añade el componente objetivo de incapacidad para permanecer sentado, para permanecer quieto de pie, cruza y descruza las piernas cuando está sentado, u otros movimientos repetitivos en el mismo sentido, p. e. puede apoyar y desapoyar los brazos sobre la mesa. Puede aparecer, en pacientes con el cuadro instaurado bastante tiempo, solo el componente objetivo y entonces se llama PSEUDOACATISIA. También se puede confundir con agitación, con lo cual se aumenta inadecuadamente la dosis de antipsicótico, y se agrava la acatisia, con más movilidad, en un paciente que no puede comunicar adecuadamente esta sensación subjetiva de intranquilidad, y/o, que su discurso transmite su ideación delirante correspondiente. La situación puede llegar a ser tan incómoda que induzca al suicidio. La DISTONÍA AGUDA Son espasmos musculares involuntarios, que originan posturas anormales: de los brazos, del tronco, crisis oculogiras, protusión lingual, trismus, tortícolis, constricción laringo-faringea. No es infrecuente confundirlo con simuladores, histeria o epilepsia. La distonía duele. Y puede ejercerse un cierto control voluntario. El PARKINSONISMO. Fenomenológicamente, es igual al idiopático, y podemos ver diferentes combinaciones de la triada rigidez, temblor y acinesia o bradicinesia. Hay una pista que puede ayudar, entre otras, y es que la enfermedad de Parkinson ( s.t. el temblor ), puede ser unilateral y el medicamentoso es típicamente bilateral. Es muy importante distinguir la acinesia o bradicinesia de los síntomas negativos de la enfermedad, sobre todo porque en el parkinsonismo suele haber más de un síntoma de la triada. El rabbit syndrome, es un temblor de labios poco frecuente. Puede ocurrir en cualquier época del período de exposición a los neurolépticos. Se considera una variante del parkinsonismo inducido por drogas porque responde a los mismos tratamientos antiextrapiramidales.

3 Sistema serotoninérgico
Sistema colinérgico Sistema serotoninérgico Sistema GABA Comentamos brevemente los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a los tres grandes grupos de extrapiramidales agudos que os acabo de describir. Es muy importante, porque nos va a permitir recordar con “ sentido “, las pautas para el manejo. Los mecanismos actualmente conocidos se resumen en Dopaminérgicos, Colinérgicos, Serotoninérgicos. Y Habrá que hacer algún comentario separado para la acatisia, para la distonía y el parkinsonismo. MECANISMO DOPAMINÉRGICO Está claro que existe, con un alto nivel de implicación. La PET nos demuestra que cuando se ocupan por encima del 75-80% de receptores D2, aparecen todos o parte de los extrapiramidalismos que hemos comentado. Pero no solo los famosos y conocidos receptores D2. Por ejemplo el bloqueo D1 en monos produce distonía y otros extrapiramidales. Por ejemplo, algunos neurolépticos como clozapina o flucopentixol, bloquean D1D2. No hay bloqueantes puros D1. El hecho de que por ejemplo no se observen extrapiramidales con dosis clínicamente eficaces de clozapina, que bloquean el 55 a 65% de receptores D1 y y mayor para D2, da una idea de la influencia que puede tener la interrelación, entre antagonistas D1-D2, en la aparición de extrapiramidales. Lo mismo ocurre con otra ratio muy estudiada que es la ocupación D4/D2 de ocupación, y contribuir a la baja incidencia de extrapiramidales en atípicos. Los receptores D4, modulan la actividad gabaérgica modulada por la dopamina. MECANISMO COLINÉRGICO Es muy muy conocido que el disbalance acetilcolina-dopamina en los ganglios basales a favor del primero provoca extrapiramidalismos, y que los tratamientos anticolinérgicos revierten y mitigan la sintomatología extrapiramidal. Ambos son sólidos argumentos a favor de la implicación de mecanismos colinérgicos. Explicaría que la alta afinidad muscarínica bloqueante de los nuevos antipsicóticos ( clozapina, olanzapina, quetiapina ), tuviera relación con su bajo perfil de producción de extrapiramidales. MECANISMO SEROTONINÉRGICO Las hipótesis más recientes postulan sobre el balance 5HT2A/D2. La mayor ocupación o bloqueo de receptores 5HT2A respecto a D2, de la mayoría de neurolépticos atípicos ( risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapina y ziprasidona ), ha sido confirmado por PET. Los 5HT2A, interactuan directamente con la transmisión dopaminérgica, y es posible que puedan restaurar, la función dopaminérgica del estriado, cuando se bloquean y antagonizan ( dejan de inhibir a la dopamina a ese nivel ). El bloqueo 5HT2A también está relacionado, con la mejoría de la función cognitiva y síntomas negativos. ACATISIA Es el peor conocido de los extrapiramidalismos. No se sabe el correlato anatómico y la medicación que va bien en otros extrapiramidales, como los anticolinérgicos, aquí no es tan eficaz. Los beta bloqueantes como el propanolol, son eficaces en muchos casos, pero no en todos, y tampoco se sabe como actua. DISTONIA POR NEUROLÉPTICOS Caudado, putamen y globo pálido, son el sustrato anatómico. El descenso importante de los niveles en sangre del neuroléptico, horas después del alcanzar el pico, o aumentos bruscos de los niveles en sangre, sobre niveles previos. Así tanto una situación hiper, como hipodopaminergia, parecen involucrados. Por ejemplo la aparición de una distonía al segundo día de tratamiento después de una dosis única, es difíicil de interpretar. Parece que la distonía se asocia con un descenso importante de los niveles en sangre, horas después de alcanzar un pico en los niveles. También es posible que un aumento de los niveles en sangre por encima de la linea de base, produzca distonía. Una diificultad añadida con este modelo, es que la mayoría de los pacientes, no toman solo una dosis única de neuroléptico en las primeras horas desde el comienzo del tratamiento, e incluso, reciben dosis altas, los primeros días, en intervalos de 12 o 24 horas, y por tanto, la distonía, ocurre habitualmente entre el aumento de los niveles en sangre, a continuación de aumentos y disminuciones de los niveles en sangre de la droga, que comienza a eliminarse o metabolizarse a las horas. Esta compleja situación, indica la importancia de la posibilidad de un valor específico, entre los niveles de dopamina endógena, y el grado de antagonismo del receptor. La Definición del balance relativo entre el bloqueo inducido por la droga en el receptor, y los niveles altos de dopamina endógena, que son segregados, por el sistema de bio feedback de la dopamina, cuando los receptores se bloquean, sería muy importante para comprender la fisiopatología de la distonía. Como en la acatisia, también otros factores, pueden estar involucrados. PARKINSONISMO INDUCIDO POR NEUROLÉPTICOS Supuestamente desarrollado por bloqueo del sistema nigroestriatal dopaminérgico. El notable retraso en el tiempo ( días ) antes de la aparición de los síntomas, después de iniciado el tratamiento antipsicótico no es compatible con la idea de un bloqueo agudo del receptor, que ya se produce a las pocas horas de administrar la droga. También hay un importante factor temporal a tener en cuenta, que es el de la tolerancia parcial o completa al parkinsonismo inducido por neurolépticos, que puede desarrollarse a lo largo de muchos meses, siempre que el tratamiento neuroléptico se mantenga estable.. Este desarrollo gradual de tolerancia, también indica la importancia de los procesos de compensación no bien aclarados, y que pueden ser una consecuencia secundaria al bloqueo de los receptores. También hay mecanismos que determinan una susceptibilidad individual al parkinsonismo inducido por drogas, tampoco bien aclarado. Mujer, la influencia genética en variantes de receptores dopaminérgicos, y el factor de Enfermedad de Parkinson subyacente, que se adelanta en el tiempo bajo la influencia de neurolépticos. Sistema dopaminérgico Sistema glutamatérgico Sistema noradrenérgico

4 FACTORES DE RIESGO EPS Altas dosis con neurolépticos de alta potencia.
Inicio desde edad temprana. Mujer joven con altas dosis de neuroléptico de alta potencia, es el perfil más vulnerable a distonía aguda. Paciente anciano más vulnerable a parkinsonismo. Adolescentes y jóvenes más vulnerables a la distonía aguda. Paciente con historia previa de EPS Aquí tenemos los grupos digamos de riesgo para EPS AGUDOS, donde si se juntan las variables, tendríamos un 100% de frecuencia. Pero tenemos que tener en cuenta otros factores como 1.- LAS CARACTERÍSTICAS DE LA DROGA. La correlación entre el tipo de neuroléptico y el tiempo de exposición es compleja. La curva dosis-respuesta entre la dosis de neurolépticos típicos y EPS es habitualmente una U invertida. Entonces, dosis bajas producen menos EPS que dosis moderadas o altas. Sin embargo las megadosis o dosis muy altas, también producirán pocos EPS curiosamente. El hecho de que los neurolépticos afecten a múltiples neurotransmisores, tiene como hemos comentado antes una gran influencia en la producción de EPS. El balance entre el bloqueo dopaminérgico, colinérgico, serotoninérgico, histaminérgico, noradrenérgico, etc…Pocos miligramos, de un neuroléptico de alta potencia como el haloperidol o el decanoato de flufenacina, tiene muy baja actividad anticolinérgica y son mucho más susceptibles de provocar EPS, que muchos miligramos, de compuestos de baja potencia ( clorpromazina, levomepromacina ), los cuales tienen una considerable mayor actividad anticolinérgica. Los neurolépticos atípicos tienen una más baja incidencia y severidad de EPS, que los de primera generación. Los neurolépticos atípicos difieren en una especie de continuum en la capacidad de producir EPS. En la parte alta del espectro están el haloperidol y otros neurolépticos clásicos de alta potencia, seguidos de la risperidona, olanzapina, sertindol, ziprasidona y quetiapina. La clozapina está en la parte más baja del espectro. La posición de los antipsicóticos de baja potencia, en este espectro, en relación a los atípicos, no se conoce, por la falta de estudios comparando ambos grupos. Basándose en estudios de PET en amplias series de pacientes con diferentes antipsicóticos, la relación entre respuesta clínica y EPS, puede diferenciarse, basándose en la ocupación de receptores D2. En un estudio de Kapur del 2000, utilizando haloperidol, muestra que los pacientes, con una ocupación de receptores por debajo del 78%, no tuvieron EPS. Ba´sandose en esto, se propone, que por optimización de la ocupación D2, tanto con atípicos como con haloperidol, es posible obtener un efecto antipsicóticos sin EPS. TODOS LOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS O ATÍPICOS, BLOQUEAN UN NÚMERO RELEVANTE DE RECEPTORES D2, SIN EMBARGO, ESTOS AGENTES PUEDEN DIFERIR EN LA CINÉTICA DE LA OCUPACIÓN, DETERMINADO POR LA CONSTANTE DE AFINIDAD AL RECEPTOR. 2.- EL PERFIL SEGÚN EL NEUROLÉPTICO ATÍPICO P. e. clozapina, tiene el potencial más bajo de EPS, estando muy cerca quetiapina por su escasa afinidad D2. P.e. ziprasidona, similar al sertindol, destacan por la mayor escasa ausencia de acatisia.

5 Discinesia tardía. CLÍNICA
Movimientos anormales típicos Formas atípicas Lengua: giros , movimientos vermiculares, protusión lingual ( fly catching sign ), lengua causando protusión en la mejilla ( bon-bon sign ). Labios: protusión, succión, beso ruidoso. Movimientos de masticación. Faciales y periorbitarios: parpadeo paroxísmico, muecas. Cuello: cabeceo arrítmico. Movimientos irregulares de balanceo del torso superior EESS: movimientos anómalos estereotipados de los dedos, pueden dar la impresión de que el paciente toca una guitarra o un piano invisible. EEII: flexión/rotación de las rodillas, movimientos involuntarios de pataleo, retroflexión de los pies. Faringo-laringe, diafragma, y de la musculatura intercostal: respiración o jadeo irregular, degluciones con aerofagia, eruptos, o ruidos de gruñido. Distonía tardía tortícolis, retrocolis, anterocolis, blefaroespasmo, muecas y torsión de tronco o labios. Acatisia Tardía La discinesia tardía se caracteriza típicamente por movimientos repetitivos, coreiformes, involuntarios, e hipercinéticos. De forma similar a los EPS, estímulos internos y externos, pueden tener una fuerte influencia en la presentación clínica. En general aumentan con el estrés, disminuyen con la relajación y desaparecen durante el sueño. Pueden suprimirse voluntariamente durante unos instantes. Como vemos en la transparencia, todas las partes del cuerpo, pueden verse afectadas, pero la lengua, la boca, la zona oral es la más frecuente. Dentro de las forma atípicas LA DISTONÍA TARDÍA: es un síndrome de posturas y posiciones anormales, que pueden persistir, meses o años, después de haber parado el tratamiento neuroléptico. Si por ejemplo un paciente, ha recibido tratamiento neuroléptico, es particularmente difícil distinguir una distonía TARDÍA, debida a neurolépticos o idiopática. Cuando el tratamiento neuroléptico se suspende, la distonía tardía, puede permanecer estable o mejorar gradualmente. En cambio las idiopáticas, progresan lentamente en severidad, y pueden irse superponiéndose síntomas a lo largo de meses y años. Desgraciadamente la respuesta de la distonía tardía a las intervenciones farmacológicas, no ayudan a distinguir entre ambos tipos. Se pueden beneficiar de agonistas y antagonistas dopaminérgicos, o antagonistas colinérgicos. Al mismo tiempo, no es posible identificar grupos de respondedores a unos u otros tratamientos. LA ACATISIA TARDÍA: es igual que la aguda pero meses o años después, incluso tras discontinuar el tratamiento antipsicótico. Tanto la DISTONÍA TARDÍA, como la ACATISIA TARDÍA, pueden aparecer solos o en combinación con los típicos signos de la DISCINESIA TARDÍA ( típicamente orofaciales y coreoatetósicos ). NO ESTÁ CLARO SI ESTOS DIFERENTES SÍNDROMES TARDÍOS REPRESENTA UN ÚNICAMENTE DIFERENTES MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS O SE EXPLICAN MEJOR POR UNA COMPRENSIÓN UNITARIA FISIOPATOLÓGICA QUE SE EXPRESA FENOMENOLÓGICAMENTE EN DIFERENTES CLUSTERS DE SÍNTOMAS EN DISTINTOS PACIENTES. TERMINOLOGÍA Para Covert la DISCINESIA TARDÍA está enmascarada hasta que el tratamiento neuroléptico se reduce o se para. la discinesia tardía, aparece cuando el neuroléptico se reduce, o se suspende, y PUEDE desaparecer espontáneamente en uno a tres meses. No hay unanimidad sobre cuando se define que una discinesi tardía es irreversible. Consensuadamente, se pone el límite en 12 meses. Existen criterios de investigación para la discinesia tardía, y se requieren al menos tres meses de exposición a neurolépticos con movimientos leves en 2 o más zonas corporales; o síntomas moderados en 1 zona corporal. Esto para el diagnóstico de presunción. Para considerarla persistente, hace falta que los síntomas continuen 3 meses o más, además que se hayan descartado, otras causas de movimientos voluntarios discinéticos ( IC NEURÓLOGO ). Hay una escala de Abnormal Involuntary Movement Scale ( AIMS ), que es la más utilizada para investigación y randomizar. FISIOPATOLOGÍA DE LA DISCINESIA TARDÍA La hipótesis de la hipersensibilidad dopaminérgica tiene muchas limitaciones, dando paso a otros modelos fisiopatológicos , basados en las observaciones de cambios parecidos , en la enzima ácido-glutámico descarboxilasa, que interviene en la síntesis del GABA, en humanos con discinesia tardía, y en animales tratados con neurolépticos, con lo que podrían estar involucrados anomalías en las neuronas del nucleo estriado relacionadas con el GABA. Más recientemente, se ha centrado el interés, en el estress oxidativo, que produce radicales libres y mecanismos excitotóxicos neurodegenerativos: - Los neurolépticos aumentan el turn-over de catecolaminas, que causa un exceso de radicales libres, sobre todo en áreas ricas en catecolaminas, como los ganglios basales. Las neuronas de los ganglios basales son especialmente vulnerables a la peroxidación de los lípidos de la membrana y la muerte celular por el alto metabolismo oxidativo. - Los neurolépticos pueden ser neurotóxicos a causa de acúmulos de Fe en los ganglios basales, por el mecanismo de los radicales libres. - Quizás no son tan contundentes los hallazgos de reducción de ácidos grados esenciales en los fosfolípidos plasmáticos y el aumento de los índices de peroxidación de lípidos en líquido cefalorraquídeo, en pacientes con discinesia tardía. - El papel de la edad, la diabetes, el tabaquismo y el daño cerebral, como factores de riesgo de discinesia tardía. Al mismo tiempo la irreversibilidad de muchas discinesias tardías, y la ocurrencia de discinesias tardías espontáneas en la esquizofrenia. - Los hallazgos de disfunción mitocondrial a nivel de neuroimagen y neuropatología, en nucleos de la base de pacientes con discinesia tardía.

6 PSICOPATOLOGÍA DE LA PSICOMOTRICIDAD
INHIBICIÓN DE MOVIMIENTOS ESTUPOR CATATONÍA CATALEPSIA ECOSÍNTOMAS SÍNDROME DE LAPLANE PSICOPATOLOGÍA DE LA PSICOMOTRICIDAD SOBREABUNDANCIA DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPIAS MOTORAS TICS TEMBLOR ACATISIA SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS INQUIETUD ATAQUES SIMULACIÓN AGITACIÓN ERETISMO PSICOPATOLOGÍA DE LA PSICOMOTRICIDAD ANOMALÍAS DE LA EXPRESIÓN MÍMICA Y CORPORAL AMIMIA, HIPERMIMIA, HIPOMIMIA MUECAS Y GESTICULACIONES PARAMIMIAS MANIERISMOS La psicopatología de la expresividad o lo que llamamos psicomovimientos nos va a servir para el diagnóstico diferencial. P.e una estereotipia de acatisia, o una distonía de una catatonía, o una hipomimia depresiva de una bradicinesia parkinsonia….

7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISCINESIA TARDÍA
Síndromes discinéticos idiopáticos discinesias idiopáticas. estereotipias. manierismos. discinesia senil. blefarospasmo-oromandibular distonía. Tourette´s Sd. EPS Agudos inducidos por neurolépticos Diskinesias por otras drogas ( metoclopramida, amoxapina, bromocriptina, pergolide, l-dopa/carbidopa, anfetaminas, cocaína, tratamientos crónicos con anticolinérgicos y antihistamínicos, anticomiciales, anticonceptivos orales, cloroquina, litio, antidepresivos tricíclicos ) Enfermedades sistémicas y hereditarias ( Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, endocrinopatías, embarazo, enfermedades autoinmunes, encefalitis, tumores cerebrales…) Pero el diagnóstico diferencial no solo es con psicomovimientos u otros movimientos anormales producidos por neurolépticos, si no también otros estados que ahí veis, y que quizás hacen imprescidible como dije la IC. Kraepelin y Bleuler describieron antes de los neurolépticos discinesias espontáneas en pacientes psicóticos El litio y los antidepresivos tricíclicos, pueden más que causar, agravar, discinesias tardías preexistentes. También pueden provocar temblores rápidos, finos e irregulares, que se superponen a la discinesia tardía, lo que también sucede con los IRSS.

8 EFECTO ADVERSO E INCIDENCIA
INICIO Y CURSO AGUDO SUBAGUDO TARDÍO Reacción distónica ( 3-90%) 1-5 días Parkinsonismo ( 25-50%) 1 a 30 días Acatisia ( 2-75%) Discinesia tardía ( 20%) Meses-años Temblor tardío Acatisia tardía ( 2%) Distonías tardías ( 1-2%) Mioclonus y tics tardíos Síndrome neuroléptico maligno ( 0,05 – 1% ) 90% en las 2 primeras semanas Este tipo de cuadros, aunque nos permiten hacer una clasificación temporal de los efectos secundarios neurológicos, en la práctica puede ser muy dificil tener un esquema rígido, sobre todo si se trata de un paciente de cierta edad, que ha seguido diferentes tratamientos. Podemos tener una discinesia tardía a una medicación tomada hace años, al que se superpone el parkinsonismo reciente por una determinada medicación que se le da actualmente. Y además como veis siempre o casi siempre hay formas precoces y tardías. Cuando se mezclan EPS agudos con discinesias tardías, puede ser porque algunos pacientes tienen más de un movimiento inducido por drogas al mismo tiempo, y pueden ser muy dificiles de distinguir unos de otros. Los EPS agudos, responden a los tratamientos antiEPS agudos, mientras que la discinesia tardía, permanece inmodificableo empeora con estos agentes. Sin embargo, algunos pacientes con distonía tardía pueden mejorar con anticolinérgicos antiEPS. Me direis, pues si es así, ya no entiendo nada, y yo os digo, pues es así, lo siento, la vida es así y no la he inventado yo….Bienvenidos a la clínica en la realidad. Tomado de Grupo GEOPTE 2010

9 Manejo extrapiramidalismos
Distonía aguda Anticolinérgicos Acatisia Disminuir o cambiar antipsicótico Betabloqueante Clonacepam Parkinsonismo Anticolinérgicos Discinesia tardía Contraindicados anticolinérgicos Cambiar neuroléptico ? Ácido valproico L-Dopa. Tetrabenazina Betabloqueantes. Vit E A grandes rasgos podríamos decir esto, y ya os voy adelantando algo del tema de las discinesias tardías.

10 Manejo EPS inducido por neurolépticos.
Tomado de Mattay y Casey. Schizofrenia. Hisch & Weinberger 2013.

11 ES MÁS FRECUENTE DE MUJERES
MANEJO II. Discinesia tardía. EN PRIMER LUGAR DEBEMOS TENER EN CUENTA QUE ES UNA “ ENFERMEDAD “ CUYA INCIDENCIA SIN NEUROLÉPTICOS ES INFERIOR AL 0,5%, PERO QUE EN FUNCIÓN DEL NEUROLÉPTICO Y FACTORES DE RIESGO PUEDE LLEGAR AL 70%, LO QUE DEJA UN GRAN MARGEN DE MANIOBRA A LA PREVENCIÓN EN PRIMER LUGAR Y LA MINIMIZACIÓN EN SEGUNDO. LOS ESTUDIOS ON NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS SUGIEREN UN IRESGO MÁS BAJO DE DISCINESIA TARDÍA. Cuando aparece una discinesia tardía y el neuroléptico se suspende, los signos se reducen o suprimen espontáneamente en algunos pacientes. Aproximadamente un tercio de los pacientes con discinesia tardía, remiten a los tres meses de la supresión del neuroléptico, pero puede llegar a ocurrir la remisión espontánea hasta cinco años después. COMPLICACIONES La mayor parte de las discinesias son leves e incluso pueden pasar inadvertidas para el paciente. En estos casos el problema es “solo” estético, pero suficiente para estigmatizarle y dificultarle las relaciones sociales o el encontrar un trabajo. La discinesia orofacial, puede causar problemas dentales, úlceras traumáticas en la lengua y en los labios. Dificultades para llevarse la comida a la boca con pérdida de peso y caquexia, y raramente problemas de artrosis témporo-madibular. La afectación faríngea, puede dar neumonía por aspiración. La afectación de las extremidades y el tronco, puede interferir la deambulación y causar caídas. La afectación del diafragma, problemas de EPOC. La hipertrofia de la lengua, y de los músculos del tronco, incrementa los niveles de creatin quinasa, con cuadros de mioglobinuria fatal, en formas muy graves. La afectación cognitiva también se asocia a discinesia tardía. FACTORES DE RIESGO AUMENTA CON LA EDAD ES MÁS FRECUENTE DE MUJERES ES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON TRASTORNOS AFECTIVOS ASOCIADOS, SOBRE TODO DEPRESIÓN. INCLUSO LA HISTORIA FAMILIAR DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS. ES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON PREDOMINIO DE SÍNTOMAS NEGATIVOS. ES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS. ES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON FENILCETONURIA. ES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES QUE ABUSEN DE ALCOHOL Y DROGAS. ES MÁS FRECUENTE SEGÚN QUE DOSIS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO NEUROLÉPTICO El grado de exposición a neurolépticos, se asocia directamente a riesgo de discinesia tardía. Pero no se ha demostrado una relación entre los niveles en sangre y la aprición de discinesia tardía. La probabilidad de que un paciente que esté recibiendo un neuroléptico típico, desarrolle discinesia tardía, es de alreddeor del 5% por año, o 15% en tres años. Llega al punto de que en pacientes ancianos pueden desarrollarla antes de un año. Cualquiera de los neurolépticos típicos, es causa de discinesia tardía. De igual modo, tampoco hay evidencias de que la medicación neuroléptica depot, conlleve un riesgo diferente de discinesia tardía. Sin embargo los neurolépticos atípicos, tienen un iresgo considerablemente menor de producir discinesia tardía, tanto en pacientes con discinesia preexistente, como en aquellos con riesgo de desarrollarlo a largo plazo con tratamientos. EL EFECTO DE ANTICOLINÉRGICOS Y ANTIHISTAMÍNICOS COMO FACTORES DE RIESGO ES CONTROVERTIDO. LA ADMINISTRACIÓN DE LITIO PARA CORREGIR TRASTORNOS AFECTIVOS, REDUCE EL RIESGO. ES MÁS FRECUENTE CUANDO HAY APARICIÓN TEMPRANA DE EPS, SUPONIÉNDOSE QUE SE TRATA DE PACIENTES CON VULNERABILIDAD EXTRAPIRAMIDAL. ES MÁS RIESGO DE DISCINESIA, LA PRESENCIA DE DAÑO CEREBRAL. SE SABE QUE HAY UNA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA A PADECERLA ( ANDREASEN). DEL MISMO MODO QUE HAY PREDISPOSIONES RACIALES ( MÁS RIESGO EN AFROAMERICANOS, Y DE LAS ANTILLAS ALEMANAS, Y MENOS RIESGO EN CHINOS Y OTRAS POBLACIONES ASIÁTICAS. TRATAMIENTO En discinesias tardías sin repercusión funcional, la intervención terapéutica, no está indicada. En aquellos con síntomas moderados, pueden seguir diferentes vias de tratamiento, que incluyen: - drogas que producen deplección de dopamina como la reserpina, tetrabenazina y oxipertina. - Agonistas dopaminérgicos directos: apomorfina, bromocriptina - Agonistas dopaminérgicos indirectos: amantadina y levodopa. - Agonistas noradrenérgicos como la clonidina. - Anticolinérgicos como la benzotropina. - Agonistas GABAERGICOS, como el ácido valproico, diacepam, clonacepam y baclofen. - Bloqueadores de los canales del calcio - Serotonina. - Toxina botulínica. - Vit E. Bien, vamos por partes: PASARSE A UN NEUROLÉPTICO ATÍPICO. SUPRIMIR EL TRATAMIENTO La discinesia tardía no tiene necesariamente que empeorar, por mantener el tratamiento antipsicótico, sin embargo, las mejores evoluciones de remisión, son si la droga nociva, puede ser suspendida, o utilizar otras, con perfil de efectos EPS más bajo, como los neurolépticos atípicos. 3.- AGENTES DOPAMINÉRGICOS ( aumento o disminución ) La supresión o enmascaramiento de la discinesia tardía, es el mejor resultado de la reducción de la actividad dopaminérgica. Pero esta estrategia solo se justifica en los casos menos frecuentes donde la discinesia es muy grave, deteriorando la calidad de vida. En aquellos pacientes en que coexiste una psicosis estará justificado continuar con tratamiento neuroléptico. disminución dopaminérgica. Dos estrategias pueden reducir la actividad dopaminérgica con deplección presináptica ( reserpina ) o por falsa neurotransmisisón ( metildopa ) con pobres resultados. La tetrabenazina o la oxipertina. La oxipertina no funciona a largo plazo. La tetrabenazina produce tanto deplección presináptica de dopamina, como bloqueo postsináptico de receptores dopaminérgicos; es eficaz en un cierto porcentaje de pacientes. La clozapina tiene un efecto antidiscinético específico. La risperidona también, pero también puede inducir discinesia. Otros atípicos como olanzapina, sertindol, quetiapina y ziprasidona, al igual que la clozapina, son más eficaces en el bloqueo de receptores 5HT2, que sobre los D2. Está claro que tienen menos riesgo de EPS comparado con los típicos, pero como antidiscinéticos su papel no está claro. Los agentes que aumentan la dopamina, como bromocriptina o parlodel y pergolide, levodopa/carbidopa, no han mostrado efectividad, a pesar de que su uso sería congruente con la teoría de revertir la hipersensibilidad dopaminérgica. NO HAY BENEFICIO CON LOS AGENTES SEROTONINÉRGICOS CONOCIDOS. LA ACETILCOLINA PUEDE SER UTIL PARA LA DISTONÍA TARDÍA Mientras que los agentes anticolinérgicos, pueden temporalmente empeorar la discinesia tardía, pueden ser beneficiosos a altas dosis en la distonía tardía. Puede que los resultados con clozapina se deban a sus altas propiedades anticolinérgicas. Se muestran prometedores los precursores dietéticos con lecitina y colina. TOXINA BOTULÍNICA también se usa la toxina bot tipo A para la distonía tardía…El blefaroespasmo, la distonía laringea, el espasmo hemifacial y el tortícolis. LOS TRATAMIENTOS CON VITAMINA E ( alfa tocoferol ) en función de la teoría de los radicales libres, no es muy consistente. Se obtienen resultados parciales con agonistas gaba tipo valproico, clonacepam, diacepam, baclofen. Agentes serotoninérgicos como la ciproheptadina ( periactin ), el litio, los betabloqueantes como el propanolol, agonistas agrenérgicos como el catapresan. TEC , palidotomía, electroestimulación, son otros tratamientos, pero que se van a dar en neurología y que desde la psiquiatría por las características de nuestra especialidad no estamos actualizados…..Queda más delladod el aneurología que trata todos estos trastornos cuando no son por neurolépotuvcos. ES MUY POSIBLE QUE EN LA PROXIMA DECADA PODAMOS ELEGIR LAS DROGAS SOBRE LA BASE DEL GENOTIPO INDIVIDUAL. Tomado de Mattay y Casey. Schizofrenia. Hisch & Weinberger 2013.