Febrero del 2009 “Reporte de epidemiología, prestación de servicios de atención y costos de tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer de mama.

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1 Febrero del 2009 “Reporte de epidemiología, prestación de servicios de atención y costos de tratamiento quimioterapéutico en pacientes con cáncer de mama atendidos en el Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”

2 Material y métodos Análisis descriptivo (analítico) 2003-2008 Variables biológicas, socio-demográficas de los pacientes. Prestación de los servicios otorgados por el Hospital de Oncología

3 Selección de registros 3905 registros Incompletos o Ca distinto a mama 552 registros previos a 2003 3134 Análisis general* 2871 Variables análisis 2003-2007* 3353 registros 2003 al 2008 *No hay diferencias porcentuales en las variables analizadas 10 registros no CaMa/ 209 Incompletos

4 Estadio clínico de la enfermedad en pacientes atendidos por primera vez N= 3134 observaciones

5 Número de casos de cáncer de mama atendidos de enero del 2003 a diciembre del 2007 Nota: El análisis descriptivo se realizó hasta 2007 debido a que en el momento del estudio se continuaba con la recolección de datos de Prometeo, por lo que el número de casos no era información comparable, quedando 2871 registros N=616N=590N=509N=517N=635

6 Prueba chi-cuadrada, con alfa = 0.05, valor p<0.01 por lo que se rechaza la hipótesis de independencia **Esto prueba estadística muestra que las diferencias del número de pacientes por año se deben a la azar y no hay explicación probable CON LOS DATOS CAPTURADOS

7 Promedio de edad por estadio en los pacientes atendidos en CMSXXI Año EstadioNGeneral20032004200520062007 IVálidos 127636660585964.5 Perdidos 100P = 0.285P = 0.261P = 0.550P = 0.591P = 0.232 IIVálidos 65961 605962 Perdidos 595P <0.01P = 0.280P = 0.136P =0.109P = 0.394 IIIVálidos 56159 56606160 Perdidos 517P < 0.01P = 0.457P = 0.372P = 0.286P = 0.373 IVVálidos 1376164 6754.5053 Perdidos 146P = 0.220P = 0.342P = 0.350P = 0.324P = 0.358 Año EstadioNGeneral20032004200520062007 IVálidos 12762.2566.9257.4363.9361.5263.51 Perdidos 100P = 0.002P = 0.654P = 0.017P = 0.803P = 0.250 IIVálidos 65962.2161.7859.7760.4161.6163.09 Perdidos 595P <0.01P = 0.671P = 0.179P = 0.761P = 0.070 IIIVálidos 56160.7060.655961.5162.4860.53 Perdidos 517P < 0.01P = 0.121P = 0.809P = 0.741P = 0.058 IVVálidos 13761.6163.866263.6759.7158.53 Perdidos 146P = <0.01P = 0.604P = 0.750P = 0.154P = 0.070 Medias y prueba t para diferencia de medias Medianas y prueba de medianas 1) Esto prueba estadística muestra que no existen diferencias estadísticamente significativas por edad a medida que ha pasado el tiempo 2) En la población analizada NO existen diferencias estadísticas entre la media y la mediana

8 Grafica distribución normal edad

9 Sitio de localización de la lesión tumoral mamaria N= 3134 observaciones Se verifico nuevamente y el porcentaje anterior NO cambia y existía esa proporcioó de datos faltantes

10 Distribución de frecuencias del Estado de proveniencia N= 3134 observaciones

11 Metástasis reportadas en prometeo **Se volvió a verificar los sitios reportados de metástasis y la metástasis hepática no aparece dentro de las primeras REPORTADAS

12 Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadio con respecto a las conclusiones generales

13 Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadio con respecto a las conclusiones generales

14 Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadio con respecto a las conclusiones generales

15 Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadio con respecto a las conclusiones generales

16 Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadio con respecto a las conclusiones generales

17 Se corroboró estado de referencia y no existen diferencias por estadio con respecto a las conclusiones generales

18 Tipo de aseguramiento de los pacientes FrecuenciaPorcentaje Trabajador 114036.4 Cónyuge 73323.4 Padres 59519 Pensionado 32910.5 Seguro facultativo 32910.5 Hijo 40.1 Otros 40.1 Total 3134100

19 Procedimientos de diagnóstico histopatológico por tipo de biopsia N= 3134 observaciones

20 Reporte del porcentaje de pacientes con Her-2 en la primera consulta NOTA: En la muestra 26% de los pacientes se les realizo la prueba de Her 2 : 10% es positivo y 16% negativo N= 3134 observaciones

21 Comportamiento de la variable Sin Dato por localización anatómica de la tumoración N= 3134 observaciones

22 Datos de tiempos de respuesta de acuerdo a Prometeo N Perdidos MediaDesv. típ. Días registro y diagnóstico 1341 2564 232.08579.696 Días Registro e Inicio Tx 3783 122 273.09637.177 Días_Registro y Síntomas 3905 0 337.42729.750 Días Diagnóstico e Inicio Tx 3667 238 333.06733.907

23 Resumen 1.19% crecimiento en número total de pacientes (517 en 2003 a 635 en 2007) 2.Tendencia ascendente estadio I y III vs descendente IV y II. 3.94% pacientes estadio II,III y IV 4.Sin diferencias en variables biológicas 5.Prometo en mejora continua, refleja contexto institucional con atención del centro del país y referencia focalizada (Iztapalapa, Benito Juarez, A.Obregón; Nezahualcoyotl, Ecatepec y Talnepantla )

24 “Análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama en el IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008” Febrero del 2009

25 Metodología Estudio analítico para identificar la respuesta al tratamiento multimodal de los pacientes con cáncer de mama; estimar los factores de riesgo para supervivencia y tiempo libre de enfermedad y estimar los costos de atención.

26 Metodología Criterios de exclusión Registros de pacientes atendidos antes del año 2003. Registros incompletos, ilegibles o inconsistentes con el diagnóstico de cáncer de mama. Los registros de pacientes con pérdidas durante el seguimiento en los que no se cuente con la última fecha de consulta o no pueda corroborarse el estado de vivo o muerto a través de las llamadas telefónicas.

27 Muestreo Para detectar diferencias en curvas de supervivencia: n = kd____  j=1 k P Ej d=número total de fallas requerido k el número de grupos a comparar P Ej la probabilidad esperada acumulada para cada grupo j al final del ensayo. Muestra total de 345 individuos, tomando en cuenta 4 grupos (estadios), alfa del 5% y una potencia del 90%. Considerando el análisis preliminar se capturó un 13% más de información 397 registros

28 Metodología II Uso de SPSS v15 Análisis de distribución estadística: tiempo de fallo (Supervivencia y tiempo libre de enfermedad) por Kaplan- Meyer Prueba de long rank para determinar diferencia estadísticamente significativa Modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables predictoras de supervivencia y TLE Nivel de significancia 95% (p<0.05)

29 Metodología III Para la captura de las variables a analizar se creó una mascara de captura con criterios acordados conjuntamente con los médicos del CMSSXI y el laboratorio. Se capacitó a 4 personas durante una semana para Se realizó una prueba de captura y se restableció el mejor método para captar la información. Estado fallecido o vivo se corroboro por medio de llamadas telefónicas (Guía de procedimiento para obtener la información/capacitación a una psicóloga)

30 Categoría de análisis de la variable Tipo de variableMedidas de registro DependientesCuantitativasTiempo de Supervivencia Tiempo de recaída IndependientesCualitativasEstadio clínico de la enfermedad Tipo o esquema de tratamiento Sexo Premenopausia y post-menopausia Clasificación TNM Sitio de metástasis Lugar de diagnóstico Sitio de cirugía Tipo y finalidad de la mastectomía: Radical, conservadora o de limpieza. Tipo histológico de la tumoración: Ductal, lobulillar, mixto, otro. Gado de diferenciación, permeación vascular o ruptura capsular del tumor* Intención del tratamiento: Neoadyuvante, adyuvante o paliativa Tipo de tratamiento recibido: Neoadyuvante, adyuvante paliativa y/ó radioterapia Finalización de tratamiento Utilización de hormonoterapia y motivos de cambio o suspensión Sitio de recaída CuantitativasEdad del paciente Número de ciclos de tratamiento Número de ganglios afectados Receptores estrogénicos, p53 y HER-2 Unidades de radioterapia Número de ciclos por tipo de tratamiento recibido Grado de toxicidad por tratamiento recibido: Hematológica, Gastrointestinal o síndrome mano-pie Variables clínicas

31 Variables de costos Tipo de variablesVariables Cuantitativa Tipo de tratamiento, dosis y ciclos de medicamento Procedimiento de biopsia Tipo de Cirugía: número Hospitalización por toxicidad en piso Hospitalización por toxicidad en la unidad de cuidados intensivos Hospitalización por otros motivos Tipo de tratamiento y ciclos Número de Estudios realizados: Ultrasonido Radiografía: Mastografía, Tórax, abdomen, cráneo Medicina nuclear: GGO y Fracción de eyección ventricular Realización de pruebas inmunohistoquímicas y de receptores hormonales y p53

32 VARIABLES ASOCIADAS CON LA SUPERVIVENCIA

33 Resultados elsy??bETA Variable Tiempo de supervivenciaP Sexo0.54** Edad en años0.83 Estadio<0.01 Recibió tratamiento<0.01 Tipo de Tratamiento<0.01 Finalizó tratamiento Adyuvante<0.01 Sitio de recaída local y a distanciaAmbas <0.01 *Calculado a 48 meses

34 Función de supervivencia GENERAL

35 Estadio de la enfermedad

36 Intención del tratamiento otorgado

37 Sitio de recaída LOCAL

38 Sitio de recaída A DISTANCIA

39 TIEMPO LIBRE DE LA ENFERMEDAD (TLE)

40 Resultados Variable Tiempo Libre de Enfermedad P Sexo0.41 Edad en años0.63 Estadio<0.01 Recibió tratamiento0.013 Tipo de Tratamiento<0.01 Finalizó tratamiento Adyuvante y neoadyuvante 0.021 y <0.01 Sitio de recaída local y a distancia Ambas <0.01 *Calculado a 47 meses

41 Tiempo libre de enfermedad GENERAL 94% eran estadio II,III y IV en análisis PROMETEO

42 TLE por estadio: IV

43 Intención de tratamiento 1.Tx adyuvante 2.Tx Adyuvante y Neoadyuvante 3.Paliativo **Algún efecto positivo al dar distintos tratamiento

44 Sitio de recaída

45 Sitio de recaída LOCAL 1.Mejor pronóstico si no hay recaída identificada 2.Ganglio ipsi o contralateral 3.Recaída en ambas mama ó mama contralateral

46 Sitio de recaída a DISTANCIA 1.Mejor pronóstico si no 2.hay recaída a distancia 3.2do lugar Hueso y pulmón 4.Peor pronóstico en SNC

47 Modelos de Cox: Supervivencia

48 Estimación de riesgos Modelo UNIVARIADOModelo MULTIVARIADO VARIABLES PRONÓSTICO RAZÓN DE RIESGOS IC95% ESTADIO IV3.4032.253-5.141 LUGAR DE DIAGNÓSTICO HGZ1.8261.172-2.845 GRADO DE DIFERENCIACIÓN III1.9301.174-3.175 INTENCIÓN DE TRATAMIENTO Paliativo2.5161.325-4.778 Adyuvante0.3750.251-0.562 SITIO DE RECAÍDA LOCAL Mama Ipsilateral3.2142.151-4.802 RECAÍDA A DISTANCIA Sistema Nervioso Central3.0981.133-8.469 Hígado2.3791.375-4.116 HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QUIMIOTERAPIA Progresión de Enfermedad 1.6161.353-1.931 Cirugías0.4610.294-0.722 VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO RAZÓN DE RIESGOS IC95% Recaída en Sistema NC 3.7651.351-10.488 Estadio IV2.5201.553-4.088 Lugar de Dx HGZ2.3611.494-3.731 Recaída en Mama Ipsilateral 2.1561.321-3.521 Grado de Diferenciación III 2.01.211-3.302 Hospitalización por Progresión de Enfermedad 1.2741.082-1.502

49 Modelos de Cox: Tiempo libre de la enfermedad

50 Estimación de riesgos Modelo UNIVARIADO Modelo MULTIVARIADO VARIABLES PRONÓSTICAS POR SEPARADO RAZÓN DE RIESGOSIC95% ESTADIO IV8.3894.725-14.896 III2.1301.289-3.520 RECEPTORES DE PROGESTERONA Negativo1.6681.083-2.569 INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO Paliativo7.0553.865-12.879 SITIOS DE RECAÍDA LOCAL Mama Ipsilateral6.1774.092-9.325 Mama Contralateral3.2441.643-6.404 SITIOS DE RECAÍDA A DISTANCIA Hígado5.4783.064-9.794 Sistema Nervioso Central4.8452.151-10.910 Otros3.1411.749-5.642 Hueso2.5141.611-3.922 Pulmón2.0511.217-3.456 HOSPITALIZACIÓN RELACIONADA A TOXICIDAD Piso3.01.743-5.165 Uci0.0090.001-0.149 HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QT Progresión de Enfermedad1.6201.434-1.830 VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO RAZÓN DE RIESGOS IC95% Ganglios afectados de 4 a 9 1.8351.122-3.002 Tratamiento Paliativo 2.8351.379-5.832 Recaída en Mama Ipsilateral 3.6342.230-5.922 Recaída en Mama Contralateral 6.3923.077-13.280 Recaída en Hígado5.1522.868-9.254 Recaída en Hueso3.0891.984-4.811 Recaída en Sistema NC 5.5072.401-12.632 Hospitalización por Progresión de Enfermedad 1.2921.094-1.526

51 Resumen 1.Medir que tiene mejor o peor pronóstico pero, mensura cuanto. 2.Limitaciones por el diseño del estudio y calidad de los datos. 3.Costos institucional por paciente

52 Metodología para estimación de Costos y Resultados Metodológicos de PROMETEO

53 Metodología: Costos Médicos Directos Función de utilización de recursos y el costeo de la misma Comprenden todos los costos los relacionados con el conjunto de la intervención, los costos generales de la enfermedad, los costos de las complicaciones y efectos adversos, los costos de salud futuros. Perspectiva Institucional

54 Análisis Retrospectivo Costos Médicos Directos –Consultas (RE) –Estudios Clínicos (RE) –Días de Hospitalización (RE) –Exámenes de Gabinete (RE) –Cirugías(RE) –Radioterapia (RE) –Quimioterapia (PROMETEO) –Medicamentos Adyuvantes (RE) RE : Revisión de Expedientes

55 Variables PROMETEO