DISERTANTE: ALBERTO DUARTE. TUTOR: DR ANWAR MIRANDA 11/09/13

Presentación del tema: "DISERTANTE: ALBERTO DUARTE. TUTOR: DR ANWAR MIRANDA 11/09/13"— Transcripción de la presentación:

1 DISERTANTE: ALBERTO DUARTE. TUTOR: DR ANWAR MIRANDA 11/09/13
HEMORRAGIA DIGESTIVA DISERTANTE: ALBERTO DUARTE. TUTOR: DR ANWAR MIRANDA 11/09/13

2 CONCEPTO La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. Mortalidad oscila entre un 5 y un 20%. Variación de la Mortalidad en función de diferentes factores, especialmente la cuantía del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologías asociadas.

3 CLASIFICACION Según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treitz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB). Por lo general la HDA tiene una forma de presentación y evolución clínica más severa que la HDB.

4 FORMAS DE PRESENTACION
HDA Hematemesis: vómito de sangre roja, fresca. Vómitos en posos de café: vómito negro de sangre en coágulos. Melenas: heces negras. Para que se formen melenas es necesario que la sangre permanezca al menos 10 horas en el tubo digestivo sufriendo la degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon. HDB Hematoquezia: heces entremezcladas con sangre roja. Rectorragia: sangre roja aislada por el ano. *Es rara la melena como forma de presentación de una HDB y si ocurre indica que el origen está en intestino delgado o colon proximal. Por el contrario la hematoquezia es una rara forma de presentación de HDA a no ser que el sangrado sea tan brusco que no de tiempo a la degradación de la hemoglobina por las bacterias del colon.

5 HDA

6 ETIOLOGIA HIPERTENSION PORTAL. NO SECUNDARIA A HTP.
Varices esofagogástricas. Gastropatía de la HTP. Varices ectópicas. NO SECUNDARIA A HTP. Úlcera péptica (Duodenal > Gástrica). Síndrome de Mallory-Weiss. Hernia de hiato. Esofagitis. Otras causas menos frecuentes: Gastropatía erosiva y hemorrágica, Duodenitis, Neoplasias, Hemobilia, Fístulas aorto-entéricas, Alteraciones vasculares (Lesión de Dieulafoy, Ectasias vasculares, Angiodisplasias, Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, Malformaciones arteriovenosas)

7 VALORACION EN URGENCIAS
Intensidad del sangrado. Leve: 10% (<500 cc). Asintomático. Moderado: 10-25% ( cc). Vasoconstricción periférica. Severa: 35-50% ( cc). Intensa vasoconstricción y shock hipovolemico. PA y FC (cambios ortostaticos). La vía periférica es de elección para la expansión con líquidos y transfusión de hemoderivados y expansores del plasma. La vía venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión de volumen, por lo que quedará restringida a aquellos pacientes con cardiopatía, nefropatía o con shock hipovolémico en los que se precisa la medición de la PVC. SNG. Otras medidas: IOT: en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones. O2: ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna enfermedad de base. Sondaje urinario y medición de volumen de orina: unicamente es necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica debiendo obtener una diuresis horaria mínima de 0,5 ml/Kg.

8 DIAGNOSTICO DATOS DE LABORATORIO
Se debe solicitar hemograma, coagulación, bioquímica esencial (Glc, creatinina, BUN, que aumenta de forma secundaria a la depleción de volumen y a la absorción intestinal de proteínas sanguíneas, ionograma, GOT y LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva. El valor de la hemoglobina no es un buen indicador inicial de la hemorragia aguda ya que transcurre un tiempo mientras que se establece la hemodilución compensadora. TÉCNICAS DE IMAGEN Y ELECTROCARDIOGRAMA (ECG). Radiografía de tórax: la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica. Radiografía simple de abdomen: no es un método diagnóstico de HDA pero si nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia. Ecografía Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con HTP, especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas. ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.

9 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Se debe realizar de forma urgente ante un sangrado activo, tiempo aproximado menor de 6 horas en el caso de la HTP y de 12 horas en los otros casos. Valorar la necesidad de transfusión y conseguir la estabilidad hemodinámica previamente a la realización de la endoscopia. Los que presenta la inestabilidad a pesar de las medidas de reanimación, puede estar indicada la cirugía de urgencias sin previa realización de endoscopia.

10 Monitorización del paciente durante la endoscopia: SAO2 y FC.
Contraindicaciones: Relativas: insuficiencia respiratoria grave, cardiopatía grave, coagulopatía importante, divertículo de Zencker, cirugía de la región cervical, falta de colaboración del paciente. Absolutas: shock no compensado, angina inestable, aneurisma disecante de aorta, perforación gastrointestinal. Complicaciones: Menores: espasmo de glotis, faringitis, traumatismo dental o mandibular, síndrome de Mallory-Weiss. Mayores: perforación digestiva, arritmias (incluso parada cardíaca), bacteriemia y endocarditis, aspiración broncopulmonar.

11 Clasificación de Forrest de la HDA 2ª a ulceras gástrico:
I: Hemorragia activa: Ia: A chorro. Ib: En napa. II: Hemorragia reciente: IIa: Vaso visible. IIb: Coágulo adherido. IIc: Base negra (puntos de hematina). III: No hemorragia: Sin estigmas de sangrado.

12 Prevalencia y evolución de úlceras sangrantes sin tratamiento endoscópico:
Hallazgo endoscópico Prevalencia % Resangrado Cirugía Mortalidad Base limpia 45 5 0.5 2 Mancha Plana 20 10 6 3 Coágulo 17 22 7 VVNS 43 34 11 Sangrado activo 18 55 35

13 OTRAS PRUEBAS ARTERIOGRAFÍA: Tiene una mayor precisión en el diagnóstico de malformaciones vasculares y permite también terapéutica mediante embolización o inyección intraarterial de vasopresina. Está indicada cuando la endoscopia no detecta la lesión y el paciente sigue sangrando activamente o presenta recidivas graves. Para objetivarse la lesión el débito de sangre debe ser superior a 0.5 ml/min. GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES MARCADOS CON Tc-99: Es más sensible que la arteriografía (detecta lesiones sangrantes con flujos de hasta 0.1 ml/min) pero menos específica y no permite realizar terapéutica. RADIOGRAFÍA CON BARIO: No es útil para la fase aguda del sangrado pero permite detectar lesiones del intestino delgado al que no se puede acceder por otras técnicas.

14 TRATAMIENTO REANIMACION:
Reposición rápida de la volemia con SF o Ringer Lactato hasta estabilización hemodinámica. GRC en caso de Hb < 7 mg/dl o Hto < 30%. PF 10 ml/Kg o Concentrado de Plaquetas 1 U/10 Kg en caso de TP < 50%.

15 HEMORRAGIA NO VARICOSA
FARMACOS: Omeprazol en bolo 80 mg y luego infusión continua de 8 mg/h por lo menos durante 72 hs. (paciente < 150 kg 5 amp. Diluido en 500 cc sf 0,9% pasar a 21 cc/h. Paciente > 150 kg 15 amp resto el mismo) Erradicación del H. pylori.

16 ENDOSCOPIA: Inyección de sustancias hemostáticas: logran la hemostasia arterial por vasoconstricción (adrenalina 1: o polidocanol), espasmo de las arterias y la pared intestinal (polidocanol) o fijación in situ (etanol). Es la técnica más utilizada por su economía, versatilidad y eficacia. LASER: esta técnica no se considera en la actualidad recomendable para el tratamiento de la hemorragia ulcerosa ya que ha sido superada por otras técnicas endoscópicas. El calentamiento es producido por absorción hística de energía de luz láser dando lugar a edema, coagulación de las proteínas hísticas y contracción de las arterias. El LASER consigue la coagulación arterial por un rápido calentamiento que contrae el colágeno de la pared de los vasos sanguíneos y hace que estos se encojan disminuyendo su flujo sanguíneo. Se han utilizado dos tipos de láseres: el de argón, que es absorbido por la sangre lo que limita su penetración y, por tanto, su capacidad para alcanzar arterias profundas. Y el láser Nd: YAG que presenta una mayor longitud de onda con una mayor capacidad de coagulación pero también de perforación. Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía. La corriente eléctrica genera calor que coagula y corta los tejidos. Distinguimos dos tipos: la electrocoagulación y la sonda calor. En la electrocoagulación destacamos dos métodos: la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente) y la coagulación multipolar o BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros). Esta causa menos lesión hística que la monopolar o el láser Nd: YAG y es mucho más efectiva. Y la sonda calor que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial.

17 CIRUGÍA En la actualidad la cirugía se indica cuando la terapéutica endoscópica falla o no es accesible el punto de sangrado.

18 HEMORRAGIA VARICOSA ENDOSCOPIA:
ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA: Es el tratamiento inicial de elección en el paciente con HDA activa por rotura de varices esófagogástricas. Consiste en la inyección intra o paravaricosa de sustancias esclerosantes (las más utilizadas son etanolamina 5% y polidocanol 0.5%) que obliteran la variz produciendo la trombosis de esta. Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyección con un máximo de ml. LIGADURA ENDOSCÓPICA: Consiste en la colocación de anillos de goma elásticos en las varices produciendo su estrangulación de forma mecánica. En el sangrado activo es difícil su uso por la escasa visibilidad. La mayoría de los estudios realizados comparando la esclerosis endoscópica con la ligadura con bandas favorecen a esta última en términos de menor número de sesiones requeridas para la obliteración de las varices, tasas de resangrado y tasas de complicaciones. En la supervivencia no obstante, no se observan diferencias significativas entre una y otra técnica

19 FARMACOS: SOMATOSTATINA: produce vasoconstricción esplácnica selectiva, con disminución de la presión del flujo portal. Se debe instaurar en todo paciente con HDA en el que se sospeche un origen varicoso aún antes de realizar la endoscopia. Uno de los efectos más importantes de la somatostatina y sus análogos (octeótrido: vida media larga, infusion en bolo) es la disminución de la hiperemia postpandrial secundaria a al brusco incremento de la presión portal que ocurre tras una comida y que podría ser equiparable al producido por la presencia de sangre en el estómago. La dosis inicial es un bolo de 50 mcg/100 SF seguidos de una perfusión continua de 25 mcg/50 SF/ hora, cada 12 horas durante horas o incluso hasta 5 días. VASOPRESINA. Vasoconstrictor potente no selectivo que produce una vasoconstricción arterial esplácnica y disminuye el flujo esplácnico venoso. Actualmente está en desuso por la frecuencia de efectos hemodinámicos adversos tales como IAM, isquemia mesentérica o arritmias.

20 TAPONAMIENTO CON SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
Se basa en el control del sangrado por medio de la compresión de las varices. Por este sistema se consigue detener la hemorragia en más del 90% de los casos, pero al desinflar el balón se aprecia resangrado en una alta proporción de pacientes. Está indicado como medida transitoria en pacientes con hemorragia masiva que pone en peligro la vida del paciente y que es refractaria al tratamiento médico o endoscópico, y en el paciente hemodinámica mete inestable, para realizar una reanimación adecuada, antes de un tratamiento definitivo (TIPS, cirugía...). Se dispone de diferentes sondas, con balón gástrico o gástrico y esofágico. El balón debe ser colocado por personal experto en el paciente monitorizado y no debe mantenerse más de 24 horas inflado de forma continua para no provocar daño a la mucosa esofágica y gástrica por compresión. Entre las principales complicaciones se incluyen la perforación, ulceración esofágica y neumonía por aspiración

21 CIRUGIA: Transplante Hepático. Shunt.
SHUNT PORTOSISTÉMICO INTRAHEPÁTICO TRANSYUGULAR (TIPS): Consiste en la creación de un shunt portosistémico vía percutánea mediante la implantación de stents metálicos expansibles que conecten una rama portal con una vena suprahepática.

22 HDB Ante un sangrado digestivo bajo la actitud diagnóstica y terapéutica inicial es similar a la HDA. En primer lugar hay que realizar una valoración y control hemodinámico, con reposición de la volemia y transfusión de hemoderivados si es necesario.

23 ETIOLOGIA Neoplasias: como los adenomas, adenocarcinomas, linfomas, tumores neuroendocrinos y tumores metastásicos. Alteraciones vasculares: destacan especialmente las angiodisplasias de colon. Otras menos frecuentes: síndrome de Rendu- Osler, hemangiomas cavernosos. Divertículos colónicos: especialmente los localizados en colon ascendente. Lesiones de la hipertensión portal: varices ectópicas a nivel de colon o intestino delgado, gastropatía hipertensiva... Hemorroides internas o externas. Fisura anal. Divertículo de Meckel. Enfermedad isquémica intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Causa muy raras son: enfermedad de Whipple, vasculitis, amiloidosis, úlcera solitaria de recto, intususcepción, colitis actínica...

24 FORMAS DE PRESENTACIÓN
PÉRDIDAS CRÓNICAS: Sangre oculta en heces: Los tumores del tracto gastrointestinal, especialmente del intestino grueso, son la causa más importante de sangre oculta en heces en pacientes mayores de 50 años. Melenas intermitentes: En la mayoría de las ocasiones las melenas son secundarias a lesiones del tracto digestivo alto. Hematoquezia escasa: La mayoría de estos pacientes sangran por una lesión anal ( hemorroides, fisuras anales, etc.) y la siguen en frecuencia las lesiones en el recto o colon distal. Las hemorroides tipicamente se manifiestan con sangre roja brillante en el papel o la toalla tras la defecación. Por otro lado un intenso dolor durante y después de la defecación con escasa expulsión de sangre roja brillante es característico de una fisura anal. HEMORRAGIA AGUDA: La hemorragia digestiva baja aguda se define como aquel sangrado de menos de tres días de duración. Hemorragia moderada: Es la pérdida aguda de sangre por recto sin inestabilidad hemodinámica y que no es lo suficientemente importante para requerir transfusión. Es la más frecuente. Hemorragia severa: Es la pérdida de grandes volúmenes de sangre por recto a partir de una lesión localizada en el tracto digestivo bajo. Se produce una pérdida de al menos un 15% del volumen sanguíneo total del paciente y se acompaña de inestabilidad hemodinámica. Las principales causas de sangrado colónico por recto son la diverticulosis y las malformaciones vasculares.

25 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
PERDIDAS CRONICAS: Sangre oculta en heces: colonoscopia, EDA. El intestino delgado se explorará mediante enteroclisis, angiografia, gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99, enteroscopia (endoscopia del intestino delgado)o cirugía incluyendo endoscopia intraoperatoria. Melenas intermitentes: EDA. Hematoquecia: En primer lugar hay que realizar una cuidadosa inspección del ano, examen digital rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. La colonoscopia completa o enema con bario se realizará cuando las anteriores exploraciones no pongan de manifiesto la etiología del sangrado.

26 HEMORRAGIA AGUDA Hemorragia moderada: En primer lugar hay que hacer un examen cuidadoso de ano y recto. Colonoscopia. Si la colonoscopia es negativa convienen realizar otras exploraciones del colon e incluso repetir la colonoscopia si el sangrado persiste. Hemorragia severa: En primer lugar es necesario la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración. La evaluación del colon se puede llevar por colonoscopia o angiografía (sulfuro coloidal o pertecnetato de tecnecio). La colonoscopia de emergencia tiene las ventajas de diferenciar la lesión sangrante del colon en un 50-70% de los casos; permite el tratamiento de algunas lesiones (inyección de sustancias, fotocoagulación con láser, etc...) en la misma colonoscopia de urgencia o bien posteriormente de forma programada. La angiografía presenta la ventaja de localizar rápidamente el punto de sangrado y de llevar a cabo el tratamiento mediante infusión o embolización. EDA, cirugia, enteroscopia o bien estudios con bario.

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