Nutrición en Cirugía NUTRICIÓN ENTERAL

Presentación del tema: "Nutrición en Cirugía NUTRICIÓN ENTERAL"— Transcripción de la presentación:

1 Nutrición en Cirugía NUTRICIÓN ENTERAL
Pablo Aragó Chofre R5 Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital de Sagunto

2 NUTRICIÓN ENTERAL INTRODUCCIÓN Técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparto digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas En los últimos 50 años se han producido múltiples progresos en nutrición enteral, tanto en las formulaciones nutricionales como en las técnicas y dispositivos de administración. Estos avances han proporcionado el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para mejorar la calidad de vida del paciente. ¿Qué es la nutrición enteral?: técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparto digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas

3 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN A. PERIOPERATORIO Riesgo de desnutrición grave durante días antes de la cirugía mayor (Ib, A). Pérdida de peso >10-15% en 6 meses. IMC < 18.5 kg/m2. Albúmina sérica < 30g/L. Me he basado en las recomendaciones de la ESPEN de 2006 y haciendo una revisión bibliográfica actualizada de los diferentes aspectos que trata guía. Esta guía recoge las recomendaciones por niveles de recomendación y grados de evidencia relacionados con la NE en los pacientes quirúrgicos. El estado nutricional del paciente influye en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. La ingesta oral inadecuada durante más de 14 días está asociado con un aumento de la mortalidad. En ente estudio multivariante mostró que en pacientes hospitalizados en general y en particular los intervenidos por cáncer, la desnutrición es un factor de riesgo independiente en la incidencia de las complicaciones, así como aumento de la mortalidad, estancia hospitalaria y costes económicos.

4 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN A. PERIOPERATORIO Iniciar soporte nutricional (vía enteral si es posible) sin retraso en: Pacientes sin desnutrición, si se estima un retraso en la ingesta > 7 días en el perioperatorio (C). Pacientes que no pueden satisfacer más del 60% de sus requerimientos nutricionales (C). Considerar nutrición mixta (C). ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition): recomienda soporte nutricional postoperatorio para pacientes que no pueden mantener sus requerimientos calóricos durante más 7-10 días. En este último artículo de revisión sistemática de ensayos clínicos en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, recomienda iniciar la terapia nutricional antes de la cirugía, a ser posible antes del ingreso hospitalario.

5 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN B. PREOPERATORIO Ayuno preoperatorio es innecesario en la mayoría de los pacientes. Pueden beber líquidos claros hasta 2h antes de la anestesia e ingerir sólidos hasta 6h antes (Ia, A). No hay evidencia de que los pacientes que tomen líquidos 2-3h dantes de la cirugía tengan mayor riesgo de aspiración o regurgitación, que la los pacientes que tradicionalmente tienen 12h de ayuno. Ya que los líquidos claros se absorben rápidamente en el estómago (Ia). Excepciones a esta recomendación son los pacientes con riesgo especial como la cirugía urgente o pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico (Ia).

6 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN B. PREOPERATORIO Uso de carga de carbohidratos preoperatoria (la noche anterior y 2h antes de la cirugía) en la mayoría de pacientes sometidos a cirugía mayor (Ia, A). La ingesta preoperatoria de 800ml de una bebida carbohidratada la noche anterior, y de 400ml 2h antes de la cirugía, no aumenta el riesgo de aspiración. En pacientes que van a ser sometidos a cirugía colorrectal, la administración de una bebida carbohidratada se ha demostrado una disminución de la resistencia insulínica postoperatoria y menor pérdida de masa muscular esquelética.

7 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO La interrupción de la ingesta no es necesaria después de la cirugía en la mayoría de los enfermos (Ib, A). En general , el ayuno es innecesario después dela cirugía. La nutrición oral puede ser iniciada, en la mayoría de los casos, inmediatamente después de la cirugía, y se ha demostrado beneficioso después de la colecistectomía y de la cirugía colorrectal (Ib).

8 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO La ingesta oral de líquidos claros es las primeras horas puede iniciarse pocas horas después de una resección de colon en la mayoría de los pacientes (Ia, A). La ingesta oral normal de alimentos o nutrición enteral, incluyendo líquidos claros en el primer o segundo día postoperatorio, no causa ningún perjuicio en la cicatrización de la anastomosis colorrectal. (Ib). En comparación con la cirugía abierta convencional, la ingesta oral temprana es mejor tolerada después de una resección de colon laparoscópica, debido a la aparición temprana de movimientos peristálticos con esta técnica (Ib).

9 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO Se recomienda iniciar una alimentación normal o nutrición enteral después de una cirugía gastrointestinal (Ib, A). En numerosos estudios prospectivos, los efectos beneficiosos de la alimentación precoz de con NE o alimentos normales, han demostrado que su relación con la disminución de la tasa de infecciones y la estancia hospitalaria (Ia).

10 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO En anastomosis del tubo digestivo proximal, la NE puede ser administrada a través de una sonda de alimentación distal a la anastomosis (IIb, B). Muchos estudios han demostrado los beneficios y factibilidad de la nutrición por sonda, distan a la anastomosis, como la yeyunostomía o insertando una sonda por la nariz pasando distalmente la anastomosis en el momento de la cirugía (IIb). La alimentación por sonda no es un factor de riesgo de intolerancia gástrica ni neumonía (Ib).

11 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO ¿Qué pacientes se benefician de la alimentación precoz por sonda? Alimentación oral no podrá iniciarse de forma precoz. Cirugía mayor de cabeza y cuello o gastrointestinal por cáncer (A). Politraumatizados graves (A). Desnutrición grave en el momento de la cirugía (A). Nutrición oral inadecuada durante más de 10 días (C). Los pacientes sometidos a cirugía mayor de cabeza y cuello o cáncer abdominal (laringe, faringe, resección esofágica, gastrectomía, pancreatectomía) suelen tener diversos grados de desnutrición antes de la cirugía y tienen un mayor riesgo de complicaciones sépticas. En el postoperatorio, la ingesta oral suele retrasarse debido a causas obstructivas, alteración en el vaciamiento gástrico, o con el fin de evitar el estrés de la anastomosis, haciendo difícil alcanzar los requerimientos nutricionales. Puede reducirse la morbilidad postoperatoria con el soporte nutricional de NP, NE y de fórmulas inmunomoduladoras (IIb).

12 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO Disminución de tasas de infecciones (Ib). Menor estancia hospitalaria (Ia). Multitud de estudios que comparan resultados de la cirugía comparando NE y NP. En dos metanálisis la NE comparada con NP, mostró un disminución significativa de las tasas de infecciones (Ib) y una menor estancia hospitalaria (Ia). En este reciente estudio de revisión que analiza los costes económicos de la NE y NP, concluye que con la NE obtienen mejores resultados clínicos como económicos. La NE disminuye la morbilidad de la cirugía, tanto infecciosa como no infecciosa, además de disminuir la mortalidad (aunque no es estadísticamente significativo). LA NE disminuye la estancia hospitalaria, el tiempo en UCI y el tiempo de terapia nutricional, estimando un ahorro de entre $ por paciente.

13 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO No hay evidencia en combinación de NE y NP. Revisión sistemática de ensayos controlados no muestras ventajas en la combinación de NE y NP respecto a la mortalidad, infecciones, estancia hospitalaria. Sin embargo la calidad de los datos no es suficientemente buena para obtener conclusiones´.

14 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO ¿Qué fórmula nutricional se debe usar? Una fórmula proteica estándar suele ser apropiada en la mayoría de los pacientes (C). Pacientes con riesgo de desnutrición se benefician de una formulación inmunomoduladora (arginina, ácidos grasos omega- 3, nucleótidos) (Ia, A). En metaanálisis de ensayos clínicos, de pacientes quirúrgicos y politraumatizados, sugieren que la fórmula nutricional con inmunomoduladores contribuye a disminuir la tasa de complicaciones postoperatorias y por lo tanto en la estancia hospitalaria (Ia). Si es posible hay que administrar esta fórmula antes de la cirugía (A) y continuarse en el postoperatorio durante 5-7 días (C). ACIDOS GRADOS OMEGA 3: antioxidantes que tienen efecto antiinflamatorio en el parénquima pulmonar. ARGININA: importante en el la función inmune y curación, en los procesos de metabolismo nitrogenado, metamolismo del amonio, y generación de óxido nítrico.

15 Recomendaciones *ASPEN*
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones *ASPEN* C. POSTOPERATORIO ¿Qué fórmula nutricional se debe usar? Limitan su uso: Desnutrición moderada o grave (álbúmina sérica < 35g/L) en cirugía mayor del tubo digestivo superior. Malnutrición grave (albúmina sérica <28g/L) en cirugía mayor de tubo digestivo inferior. La Sociedad Americana de nutrición enteral y parenteral limita el uso de formulaciones con agentes inmunomoduladores a estos dos casos, ya que son formulaciones caras y tienen que optimizar el gasto.

16 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO ¿Qué fórmula nutricional se debe usar? Glutamina. La glutamina es un aminoácido esencial y precursor de la síntesis de nucleótidos y que es rápidamente consumido por las células en división en los pacientes con un hipercatabolismo aumentado. A principios de la década pasada estuvo muy en boga el uso de glutamina como suplemento en las terapias nutricionales, mostrando buenos resultados en pacientes politraumatizados y quemados. Pero los datos obtenidos en pacientes quirúrgicos no eran concluyentes. En los últimos años se han publicado dos metanálisis de ensayos clínicos randomizados donde se incluyeron exclusivamente pacientes quirúrgicos, y concluyen que los suplementos nutricionales con glutamina disminuyen las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria.

17 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO ¿Qué fórmula nutricional se debe usar? Fórmulas con prebióticos/probióticos. PROBIÓTICOS (Lactobacillus): Metanálisis de ensayos clínicos randomidados de pacientes sometidos a cirugía abdominal. El uso de probióticos puede reducir la tasa de infecciones, el uso de antibióticos, estancia hospitalaria. Sin embargo los resultados de este metanálisis deben ser interpretados con precaución, debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos. No hay evidencia.

18 Recomendaciones ESPEN
NUTRICIÓN ENTERAL Recomendaciones ESPEN C. POSTOPERATORIO ¿Cómo utilizar la sonda de alimentación? Un catéter de yeyunostomía o sonda nasoyeyunal es recomendable en pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal. Debe iniciarse dentro de las 24h siguientes a la cirugía (A). Comenzar con un flujo bajo (10-20ml/h) y aumentar la velocidad durante 5-7 días hasta alcanzar el volumen deseado (C). Si > 4 semanas considerar PEG (C). En la mayoría de ensayos clínicos prospectivos randomizados se recomienda la utilización de catéter de yeyunostomía para pacientes con cirugía abdominal, del mismo modo que uso de doble sonda de grastro-yeyunostomía. PEG puede considerarse cuando se requiere una NE de larga duración como traumas craneoencefálicos graves o neurocirugía. No han consenso en la indicación de PEG pre o postoperatoria. Es fundamental la administración de forma paulatina y progresiva de la NE para conseguir la adaptación del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso

19 VÍAS DE ACCESO Enfermedad de base.
NUTRICIÓN ENTERAL VÍAS DE ACCESO Enfermedad de base. Tiempo previsto de duración de la nutrición enteral. Si > 6 semanas  acceso definitivo (enterostomía). Si 4-6 semanas  sondas nasogástricas o nasoentéricas. Técnicas No Invasivas: sondas nasogástricas y nasoyeyunales. Técnicas Invasivas: enterostomías (gastrostomía, yeunostomías, endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas). FARINGOSTOMÍA: traumas faciales, tumores y obstrucción de fosas nasales y nasofaringe, cirugía maxilofacial y ORL. ESOFAGOSTOMÍA: cirugía laringológica y neoplasias unión faringoesofágica. GASTROSTOMÍA: obstrucción esofágica, cáncer o problemas neurológicos (PEG, gastrostomía con sonda de balón, técnicas de Stamm, Witzel, Janeway). DUODENOSTOMÍA: poco utilizado.

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