EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR?

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1 EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR? Prof.Dra.Liliana S.Voto

2 Hitos en Diagnóstico y Tratamiento Fetal
Bevis introduce amniocentesis Ian Donald Ultrasonido Liley Espectofotometría Curvas Fritz Fuchs Amniocentesis Genética Tietung Hosp.China Biopsia vellos.coriales Cordocentesis J.C. Hobbins f: Daffos

3 Etiología de la Anemia Fetal
Tres son las causas más importantes: Transfusión Feto-Materna Infección por Parvovirus Aloinmunización

4 Etiología de la Tr. Feto-Materna
Anormalidades de placenta y de cordón DPPN Rotura de vasa previa Inserción membranosa del cordón Corioangioma Coriocarcinoma Trombosis de la vena umbilical

5 Etiología ( continuac.)
Trauma Materno Traumatismo directo sobre el abdomen Accidente automovilístico Otros traumas

6 Etiología ( continuac.)
Procedimientos y operaciones Amniocentesis Biopsia Coriónica Versión Externa Causas desconocidas

7 Transfusión Feto Materna
Frecuencia: causa de muerte fetal 13,8% Volumen: Normal: 0,1 ml (75% á 98%) Más de 30 ml: 1 en 300 emb. Masiva: más de 150 ml

8 Tranfusión Feto-Materna. Diagnóstico
Disminución o ausencia de movimientos fetales Patrón sinusoidal NST no reactivo con o sin deceleraciones Fibrilación atrial fetal Hydrops fetal RCIU- Muerte fetal inesperada Incremento de alfa feto proteína Anemia neonatal

9 Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución)
Fue descripto en 1957 Tiene aceptación generalizada Una base buffer elude los eritrocitos maternos y pone en evidencia los fetales tiñéndolos (“ghost cells”) La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio ácido

10 Kleihauer-Betke: Falencias
Diferente elución de la Hb por su sensibilidad a la temperatura, pH y tiempo Cuantificación de Hb fetal subjetiva No es interpretable ante enfermedad hereditaria por persistencia de Hb fetal Reactivos de vida media corta Costo

11 Alfa fetoproteína sérica materna
Signo no específico Ventajas Desventajas Es estable Excesiva variación No está influenciada durante la gesta- por la aglutinación de ción GR fetales

12 Tr. Feto-materna. Diagnóstico
Existe algún método seguro y confiable para valorar la magnitud de la transfusión feto-materna? La Citometría de Flujo La Citometría de Flujo

13 Transfusión Feto Materna
134 casos reportados : 82% causa desconocida 26,1% en pretérminos 24.6% muerte fetal (33 fetos) 8,2% muerte neonatal (11 neonatos) Giacoia, 1994

14 Infección por Parvovirus
Ocurre 4-6 semanas luego de la infección materna Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops Corta vida media del GR Aumenta la masa globular

15 Mecanismo de acción Afecta la serie eritroide
Se une al Atg P, que está presente en la superficie de eritrocitos, blastos, megaca- riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado y células cardíacas. El hydrops puede detectarse a las 12 semanas, pero se comprobó su desapa- rición espontánea

16 Seroconversión materna
Diagnóstico Combinación de: Anemia fetal Exposición materna Seroconversión materna Además: Identificación de DNA específico viral en tejidos fetales e inclusiones nucleares en precursores de eritrocitos fetales

17 ANEMIA FETAL PARVOVIRUS
CARACTERISTICAS: - Test de Coombs Directo Negativo - Trombocitopenia (variable) - Bajo recuento de reticulocitos - Niveles normales de bilirrubina - Ig M total elevada - Enzimas hepáticas elevadas

18 Tratamiento de la anemia fetal por Parvovirus
Debido a la asociación de trombocitopenia Combinar transfusión intrauterina de GR y plaquetas Si el conteo de reticulocitos es alto, no se justifica una nueva transfusión

19 Resultados perinatales. Anemia fetal por parvovirus
Los fetos transfundidos no presentan lesiones por parvovirus, en la vida futura Por lo tanto: La terapia transfusional se impone en el hydrops no inmunológico debido a anemia fetal

20 Aloinmunización feto-materna
Presencia en circulación fetal de un antígeno ausente en la circulación materna. Formación de anticuerpos maternos que provocan hemólisis fetal por pasaje transplacentario

21 Anemia fetal. Otras causas
Alfa talasemia homocigota Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Anemia congénita diseritropoyética Leucemia fetal Enfermedad de Gaucher Hemorragia intracraniana

22 ANEMIA FETAL Diagnóstico

23 ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis

24 Antes de la Cordocentesis
Amniocentesis Líquido Amniótico Cariotipo Enfermedad metabólicas Isoinmunización Sufrimiento fetal Madurez pulmonar

25 ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis

26 Después de Cordocentesis
Sangre Fetal Cariotipo Desórdenes genéticos Infecciones congénitas Aloinmunización RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática Transfusión intravascular - Drogas

27 Cordocentesis:Antes y Después
Antes Después Amniocentesis Cordocentesis Líquido Diagnóstico Sangre Amniótico Fetal Tratamiento

28 Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones Varias
Complicación Autor % Hemorr.Umbil. Daffos 41 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29 Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6 Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loudomirsky 1.0 Weiner 0.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

29 Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones Varias
Complicación Autor % Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6 Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Daffos 5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

30 Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal
Autor n % Daffos, / Bovicelli, / Boulot, / Orlandi, / Maxwell, / Weiner, / Voto y col, / Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

31 Diagnóstico de anemia fetal
Métodos no invasivos Ultrasonido-Doppler Métodos invasivos Amniocentesis-Cordocentesis

32 Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica
Adaptación Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel

33 Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica
Adaptación Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

34 Valor del Eco Vascular Doppler
La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico. Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta. Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

35 Anemia Fetal

36 Vascular Echo-Doppler
. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

37 Vascular Echo-Doppler
. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

38 Vascular Echo-Doppler
. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

39 Vascular Echo-Doppler
. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

40 Vascular Echo-Doppler
. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

41 Vascular Echo-Doppler
. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

42 Eco Vascular Doppler En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

43 ANEMIA FETAL La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal

44 ANEMIA FETAL Signos Polihydramnios Derrame pericardico Hepatomegalia
Ascitis Edema

45 ANEMIA FETAL Tratamiento

46 Historia del tratamiento
Anemia Fetal Historia del tratamiento 1961: Liley . Concepto de transfusión intraperitoneal 1964: Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a cielo abierto. Catéter en abdomen o femoral fetal 1966: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena safena fetal 1968: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena yugular interna fetal

47 Tratamiento de la Anemia fetal
Inmunológico: Sobre los Anticuerpos circulantes : IVIG Transfusional: Recuperación celular Glóbulos Rojos Plaquetas

48 Anemia Fetal Tratamiento Transfusión Intrauterina Intraperitoneal
FETAL ABDOMEN

49 Anemia Fetal Tratamiento Transfusión Intrauterina Intraperitoneal
Intravascular

50 Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada
Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal N =167 Vía TIU TOTAL IP IV IC 407 Muertes Perinatales ( 18.6 % ) Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

51 Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada
Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Presencia de 8 / / hidrops en (26.6%) (73.7%) ( ) 1ra TIU Muerte 6 / / Fetal (20.0%) (51.3%) ( )

52 Anemia fetal. Conclusión
Si bien la frecuencia de las patologías por aloinmunización y transfusionales es variable y la infección a parvovirus no tiene una gran prevalencia,el compromiso de la salud del feto intraútero ante un episodio de anemia debe mantenernos es una situación de permanente de alerta

53 Anemia Fetal Infections and aloinmunization put the fetus at risk for severe fetal anemia . Early diagnosis and treatment allowes the fetus at risk, to survey without sequalae.

54 Muchas Gracias por su atención !
EL FETO ANEMICO HOY Muchas Gracias por su atención ! Prof.L.S.Voto