ASPECTOS RADIOLOGICOS EN LA SELECCIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO A TROMBOLISIS La TC es el estándar de diagnóstico y se han introducido técnicas avanzadas.

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1 ASPECTOS RADIOLOGICOS EN LA SELECCIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO A TROMBOLISIS
La TC es el estándar de diagnóstico y se han introducido técnicas avanzadas que permiten analizar la lesión parenquimatosa establecida.

2 TECNICAS PARA ESTUDIO DE PACIENTE CON INFARTO AGUDO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TC sin contraste para descartar Hemorragia u otros posibles simuladores del infarto como tumores o infecciones, además de detectar signos precoces de infarto. TC Perfusión puede detectar tejido en penumbra (tejido potencialmente recuperable. AngioTC para valorar la presencia de trombos o estenosis arterial. RESONANCIA MAGNETICA RM convencional incluye secuencias para detectar hemorragia. RM Difusión detecta en 35 segundos el área de infarto. RM Perfusión detectar la presencia de tejido en Penumbra. AngioRM para detectar la presencia de trombos o estenosis arterial.

3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
TC Tiempo de exploración menor y menor necesidad de colaboración del paciente. No permite una adecuada valoración de fosa posterior , utiliza radiación ionizante y requiere el uso de contraste yodado con el consiguiente riesgo de anafilaxia y toxicidad renal. RM No emplea radiación ionizante, el gadolinio no tiene riesgo de anafilaxia y tiene bajo riesgo de toxicidad renal. Es más sensible en la detección del área de Penumbra al permitir un mayor campo de exploración. Mayor tiempo de estudio, requiere por ello mayor colaboración del paciente y no puede realizar en paciente con marcapaso cardiaco o clip cerebrales.

4 TOMOGRAFIA COMPUTADA Puede ser patológica en las primeras 3 horas del episodio en el 75% de los pacientes con infarto de la ACM. HALLAZGOS POTENCIALES Normal en el 50% Signos tempranos de isquemia Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea Otras lesiones no vasculares que simulan EVC

5 TC SIGNOS PRECOCES Signo de la ACM hiperdensa
Hipodensidad del núcleo lenticular Borramiento insular Borramiento de la cisura de Silvio Pérdida Interfase Sustancia G-B Borramiento de surcos Compresión ventricular

6 TC SIMPLE

7 HIPODENSIDAD DEL NUCLEO LENTICULAR
Esta hipodensidad ocurre en forma temprana porque es muy sensible a isquemia ya que está irrigado por arterias lenticuloestriadas (perforantes terminales) y es una estructura con elevado metabolismo. Se ha correlacionado con infartos profundos de la ACM en TC subsecuentes.

8 BORRAMIENTO INSULAR Es también muy vulnerable porque su irrigación al igual que la del núcleo lenticular se comporta como zona terminal o limítrofe con pocas posibilidades de flujo colateral y su elevado metabolismo. Se pierde la diferenciación entre sustancia gris-blanca de córtex insular , cápsula interna, externa y claustro.

9 BORRAMIENTO DE SURCOS Y DE LA CISURA LATERAL
Puede ser secundaria al incremento del volumen de perfusión en la periferia del área afectada, o al aumento del líquido intracelular por edema citotóxico que ocupa el núcleo del infarto, resultando en un engrosamiento de las circunvoluciones y borramiento de los surcos o reducción de la cisura de Silvio en infartos extensos de ACM.

10 PERDIDA DE LA INTERFACE SUSTANCIA GRIS-BLANCA
Conlleva a una reducción severa de la perfusión marcando hipodensidad en la sustancia gris de la corteza cerebral y núcleos de la base. Una hipodensidad precoz en las primeras 3-6 horas predice el volumen de infarto final con escasas excepciones.

11 SIGNO DE LA ACM HIPERDENSA
Representa una oclusión vascular. Este signo se encuentra en un 15-33% de los casos y se asocia a mayor edema cerebral, se ha asociado a pobres resultados terapéuticos, con riesgo elevado de hemorragia cerebral. Sin embargo su presencia apoya el inicio de terapia trombolítica. Persitencia del signo es mal pronóstico y puede considerarse trobolisis intraarterial. Signo Arteria Basilar hiperdensa

12 COMPRESION VENTRICULAR
Indica mayor edema, extensión de la isquemia y evolución superior a 3 horas.

13 SIGNOS TOMOGRAFICOS DE RIESGO PARA TROMBOLISIS
Pacientes con Hipodensidad > 50% ACM es predictor de edema cerebral mortal en 80% de los casos. von Kummer R. AJNR Am J Neruroradiol. 1994; 15:9-15 Paciente con hipodensidad > 1/3 ACM no se beneficiaron con rTPA. Debe considerarse contraindicación. von Kummer . Radiology .1997; 205: Hipodensidad franca y extensión se asoció a riesgo de Hemorragia. Larrue V. Stroke. 2001;32:

14 SIGNOS TOMOGRAFICOS QUE APOYARIAN TROMBOLISIS INTRAVENOSA
CUMPLIR CON LOS CRITERIOS CLINICOS DE INCLUSION Y EXCLUSION AUSENCIA DE HEMORRAGIA AUSENCIA DE EFECTO DE MASA POR EDEMA AUSENCIA DE ZONA HIPODENSA SIGNO ACM HIPERDENSA EL Signo de la ACM hiperdensa es controvertido. Sin embargo debido a su alta especificidad es un marcador que apoya el inicio de la terapia trombolítica. La otra alternativa en pacientes con este signo es intraarterial lo que implica contar con equipo de neurorradiología inervencionista y la demora adicional de inicio de tratamiento por lo que no se considera como terapia inicial si se encuentra en periodo de ventana. Med.Intensiva v.32 n.9 Madrid dic. 2008

15 Infarto 4 Hrs Infarto 3 días

16 TECNICAS AVANZADAS Al ser la TC convencional la más rápida se puede complementar al mismo tiempo con angiotomografía para detectar la arteria afectada y perfusión que tiene como objetivo determinar tejido rescatable en penumbra isquémica y otras zonas de oligohemia. Difusión por RM es un buen marcador del núcleo del infarto que corresponde a tejido dañado de manera irreversible. Complementándose con Angiorresonancia y Perfusión. Raramente se emplea la neuroimagen avanzada en la evaluación sistemática y puede que la razón principal sea que estos procedimientos consumen más tiempo y que el momento de inicio del ictus ha asumido un papel principal , eliminado otros factores para guiar el tratamiento. En contraparte una de las estrategias para extender el tratamiento de reperfusión en ictus agudo es el uso de imagen avanzada con TC o RM para ampliar la ventana de tiempo de 3 h, siempre que se detecte penumbra isquémica.

17 ANGIOTOMOGRAFIA Trombo en T

18 INFARTO Y PENUMBRA ISQUÉMICA
Durante la evolución de un infarto cerebral se pierden por minuto 1.9 millones de neuronas, 14 billones de sinapsis y más de 12 kilómetros de fibras mielinizadas. En el centro hay un daño irreparable en minutos, pero en la periferia hay una penumbra en donde el daño se establece más lentamente.

19 TC PERFUSION CEREBRAL El infarto isquémico es el más frecuente (80%) Resultado de una estenosis u obstrucción vascular. En estos casos es frecuente que persista un flujo residual procedente de territo- rios no lesionados y de colaterales leptomeningeas. Por esto es posible con este método distinguir una zona central CORE de tejido infartado No recupera- ble y una zona periférica PENUMBRA potencialmente recuperable, mediante métodos mecánicos o bien farmacológicos ( fibrinolisis intravenosa o Intraarterial. Aunque numerosos estudios han permitido ampliar la ventana terapéutica de los distintos métodos trombolíticos ( en casos extremos y muy seleccionados se aplica horas más a lo propuesto por el protocolo después del inicio de los síntomas).

20 TC PERFUSION CEREBRAL Problemas para obtener la imagen :
* En cuanto al CORE , tejido irreversiblemente dañado si ocupa más de un tercio del Territorio vascular la revascularización está contraindicada debido al alto riesgo de transformación hemorrágica. Problemas para obtener la imagen : Mal calculo del bolo de contraste , dosis y velocidad del resto del contraste en pacientes obesos y con mala función cardiaca. También es un problema la presencia de clips o coils metálicos por el importante artefacto que provocan. Además de que la condición clínica del paciente por desorientación provoca artefactos de movimiento y en la mayor parte de los casos no es posible la sedación. Colocación inadecuada de los ROI sobre vasos enfermos, estenóticos, muy calcificados u ocluidos, pequeños, cortados por efecto de volumen parcial o incluir el ROI sobre hueso.

21 PERFUSION MIDE LOS SIGUIENTES PARAMETROS
FSC Flujo sanguíneo cerebral indica cuánta sangre llega por unidad de tiempo. Rango normal ml / 100g / min. VSC Volumen sanguíneo cerebral indica cuanta sangre llega independientemente del tiempo empleado. Rango normal 4-5 ml / 100 gr TTM Tiempo de tránsito medio indica cuánto tarda la sangre en atravesar la vas- culatura cerebral. Rango normal 5 sg. TP Tiempo al pico, indica el tiempo transcurrido desde el inicio de la inyección de contraste hasta el pico máximo de realce en la re- gión de interés y es similar a TTM. Una vez obtenidos dos parámetros hemodinámicos , el tercero se puede calcular: FSC = VSC / TTM

22 PERFUSION La isquemia cerebral es secundaria a disminución de la presión de perfusión, que conduce a prolongación de TTM tanto en core como en zona de penumbra. Como respuesta hay un mecanismo de autorregulación vascular que induce a la dilación de los capilares que irrigan la región lesionada en un intento por mantener constante el FSC. Gracias a este mecanismo el VSC se mantiene constante, o incluso aumentado por lo que el tejido afectado puede mantener un área de penumbra. Cuando la autorregulación falla y no es capaz de compensar el descenso de FSC, el VSC termina disminuyendo resultando en un infarto irreversible ( Core ).

23 PERFUSION MAPA DE COLORES
TTM aumentado FSC y VSC disminuidos Más del 30% afectado con escasa Penumbra No está indicada la revascularización TTM aumentado FSC disminuido VSC normal No hay imagen de Core, todo el territorio es Penumbra tejido recuperable.

24 PERFUSION Por lo anterior el parámetro más sensible para detectar la isquemia en las primeras horas es TTM pero es poco específico para distinguir core y penumbra pues se eleva en ambos. El parámetro más exacto para definir el CORE es el VSC ya que mientras que se mantiene normal o aumentado en área de penumbra , se encontrará muy disminuido en el Core , lo mismo que el FSC y VSC. El tejido de PENUMBRA mostrará FSC disminuido y VSC normal o incluso elevado. En un contexto urgente el análisis de colores suele ser suficiente y en caso de duda o para mayor certeza se analiza los parámetros ya referidos.

25 PERFUSION VALORES CUANTITATIVOS DE REFERENCIA
Penumbra : FSC ml/100gr/sg (30-60%) VSC ml/100gr (>40-60%) Infarto establecido: FSC < 10 ml/100mg/sg (<30%) VSC < ml/100gr (<40%) En ambos casos TTM se encuentra prolongado (>145%)

26 Mujer de 54 años con ictus isquémico agudo hemisférico izquierdo cuyo estudio de TC Perfusión se realiza a las 2 horas. La exploración clínica inicial era acorde al área de PENUMBRA no con el área CORE Con tratamiento IV comienza a mejorar durante la infusión y es dada de alta hospi- talaria con discreta afasia. FIG.4 control TC a las 24 Hrs presenta el área que ya se apreciaba como infarto irreversible de CORE.

27 RM DIFUSION Detecta infartos desde los 30 minutos de evolución.
No utiliza Medio de Contraste Duración 35 ´´ Representa propagación de moléculas H2O

28 DIFUSION Es un buen marcador del núcleo del infarto por edema citotóxico y corresponde a tejido dañado de manera irreversible. 45 minutos de evolución Tras tratamiento trombolítico se ha reducido y se aprecia otra área a nivel parietal superficial.

29 DIFUSION Y ANGIORM

30 DIFUSION Infarto 3Hrs Infarto 48Hrs.

31 RM PERFUSION Valora prácticamente los mismos parámetros que la TC y se puede realizar también interpretación con análisis de colores o con los valores cuantitativos. La ventaja que tiene sobre la Tomografía es su adquisición de todo el volumen cerebral y los cortes de Tomografía están limitados a cierta área. Desventaja al igual que la TC son aspectos técnicos como concentración del contraste, velocidad de inyección del mismo, fuga de contraste, volumen inadecuado y presencia de artefactos de susceptibilidad magnética.

32 FLAIR , ANGIORM Y PERFUSION

33 DIFUSION, PERFUSIÓN, ANGIORM Y FLAIR

34 RM DIFUSION Y PERFUSION

35 CONCLUSIONES tratamiento habrá un mejor pronostico
TC es un estudio práctico y rápido en la detección de signos precoces y para descartar hemorragia. Perfusión TC o RM determinan el grado de extensión de PENUMBRA y CORE (infarto irreversible) para mayor seguridad terapéutica. La neuroimagen es un apoyo en la selección adecuada de pacientes a tratamiento mecánico o farmacológico trombolítico con fibrinólisis intravenosa o intraarterial. “Cuanto más precoz sea la aplicación de un tratamiento habrá un mejor pronostico y un mayor grado de recuperación”