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Publicada porEloy Borgo Modificado hace 10 años
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Programa InForMed Programa de Información y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento
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ANTONIA PERELLO MARTORELL OCTUBRE 2006
CÁNCER DE RECTO ANTONIA PERELLO MARTORELL OCTUBRE 2006
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INTRODUCCIÓN Órgano extraperitoneal Sin serosa
Dificultad para la resección Recidiva local frecuente Relación con el grado de invasión de la pared rectal y la infiltración ganglionar Mayor probabilidad de metástasis a distancia
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TNM ESTADIO 0 Tis N0 M0 ESTADIO I T 1-2 ESTADIO II T 3-4 ESTADIO III
Cualquier T N1 N2 ESTADIO IV Cualquier N M1
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INTRODUCCIÓN En el momento del diagnóstico:
65-85% se presentan como T3-4 60-80% se presentan con N+ Técnicas para estadificación: Tacto rectal TAC RMN Eco endoscopia (UES)
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DIAGNÓSTICO Tacto rectal: TAC
75-83% de concordancia respecto al estadio patológico No siempre accesible TAC Metanálisis de 1116 pts. Concordancia % estadi T Sensibilidad % Especificidad % (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
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DIAGNOSTICO Metanálisis de 945 pts. Concordancia 66%
estadio N Sensibilidad % Especificidad % (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20) RMN Metanálisis de 169 pts. Concordancia % estadio T Sensibilidad % Especificidad % (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
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DIAGNOSTICO Metanálisis de 169pts. Concordancia 82%
estadio N Sensibilitat: % Especificitat: % (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20) Eco endoscopia Metanálisis de 2915 pts. (53 estudios) Concordancia % estadio T Sensibilidad % Especificidad % (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20)
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DIAGNOSTICO Metanálisis de 2032 enfermos (38 estudios)
Concordancia % estadio N Sensibilidad % Especificidad % (Kwok et al. Colorectal dis 2000; 15: 9-20) NUESTRO CENTRO: RMN Y ECO-ENDOSCOPIA EN PACIENTES CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREOPERATORIO
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Recurrencia local Tasa de recurrencia local
Institucion nº rec. local rec. Loc.N+ rec loc global Mass. GH % % % Memorial % % % Swedish g %
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Recurrencia local Márgen circunferencial de la resección
Estudio prospectivo de 190 enfermos Mediana de seguimento: 5 años Cirurgía convencional Tasa recidiva local Margen afecto % Margen libre % (Adam, Lancet 1994; 344: )
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Dos estrategias: Recurrencia local Nuevas técnicas quirúrgicas (TME)
Administración de tratamientos complementarios a la cirugía (radioterapia y/o quimioterapia)
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RESECCIÓN TOTAL DEL MESORRECTO
Mesorrecto: espacio graso perirrectal delimitado por la fascia mesorrectal. La TME: disección de todas las estructuras incluidas dentro de la fascia mesorrectal para resecar en bloque el tumor y el espacio graso perirrectal. La TME tiene un menor índice de recidivas locales que la cirugía convencional con impacto sobre la supervivencia.
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Resección total del mesorrecto
No hay estudios comparativos randomizados de TME vs cir convencional Estudio prospectivo no randomizado multicéntrico: TME (n=691) vs Cir convencional (n=720) (Havenga K. Eur J Surg Oncol 1999; 25: ) Rec Local SG 5 a. RT CIR 35% 52% 32% TME 4-9% 80% 10%
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Resección total del mesorrecto
No tractament adyuvante ( 9% RT y 6% QT) Heald. Arch Surg 5 años 10 años Recaída local 6% 8% SG 80% 78%
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Resección total del mesorrecto
Estudio prospectivo N 246 Estadios II y III QT 28% Enker. J Am Coll Surg, 1995 Recurrencia Local 5 a. 7.3% SG 5 años 74.2% N 135 No tratamiento complementario Tumores a < 12 cm McFarlane, Lancet, 1993. Recurrencia Local 5 a. 5%
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Tratamiento quirúrgico estándar cáncer de recto
Año 1999 Resección total del mesorrecto
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TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
Quimiorradioterapia postoperatoria Quimiorradioterapia preoperatoria Quimiorradioterapia preoperatoria vs postoperatoria
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Quimiorradioterapia postoperatoria
4 estudios aleatorizados demostraron que la RT postoperatoria reduce la recidiva local y que la asociación de la QT a la RT mejora el control local y la supervivencia comparado con la RT sola en estadios II y III de cáncer de recto Todos los estudios de adyuvancia se realizaron con cirugía convencional
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NSABP R01 N 555 Recidiva local SLE 5 años SG Cirugía sola 25% * 30%
43% * Cirugía + RT 16% * 35% 41% Cirugía + QT (MOF) 21% 53% * Fisher B. J Natl Cancer Inst 1988.
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NSABP R02 N 694 Recaída local SLE 5 años SG Cirugía + QT 13%* 50% 58%
Cirugía + RT+ QT 8% * Wolmark K, J Natl CancerInst 2000.
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GITSG 7175 N 202 Recidiva local SLE 5 años SG Cirugía sola 24% 46%*
45%* Cirugía + RT 20% 52% Cirugía + QT 27% 54% 56% Cirugía + RT+ QT 11%* 70%* 59%* GI Tumor Study Group. N Engl J Med 1985.
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NCCTG 794751 N 204 Recidiva local SLE 5 años SG Cirugía + RT 25%* 38%*
48%* Cirugía + RT+ QT 13.5%* 58%* QT: 5FU/Me CCNU Krook JE. N Engl J Med 1991.
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Cáncer de recto T 3-4 o/y N+
Año 1990 RT ( Gy) + QT postoperatoria (basada en 5FU)
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Régimen óptimo de 5FU Intergroup 0144. SLE SG Toxicidad hematológica
Proc Am Soc Clin Oncol 2003 Intergroup 0144. SLE SG Toxicidad hematológica G 3-4 5FU IC Tratamiento adyuvante 69% 83% 4% 5 FU bolus 68% 81% 50%
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Quimiorradioterapia preoperatoria
Ventajas teóricas: Disminución de la siembra tumoral durante la cirugía Aumento de la radiosensibilidad Mejor definición del volumen tumoral a irradiar Posibilidad de preservar el esfínter anal Menor toxicidad aguda y crónica del I. delgado
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Radioterapia preoperatoria
Curso corto: 5x5, dosis total de 25 Gy seguida de resección quirúrgica 3000 pacientes con T1 a 3 2 estudios aleatorizados europeos
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Swedish Rectal Cancer trial
Recaída local SG 5 años cirugía 27% 48% RT+ cirugía 11%* 58%* No se realizó TME de forma estándar Dalhberg. N Engl J Med 1997.
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CKVO 9504 N 1805 Recidiva local RT preoperatoria + TME 6% TME 12%
Kapiteijn. N Englan J Med 1997
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Radioquimioterapia preoperatoria
RT con fraccionamiento convencional 1.8 Gy/d x 5 días a la semana, dosis total Gy QT basada en 5 FU
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EORTC 22921 Extensión del tumor
Rectoscopia rígida TAC abdomino-pélvico Rx tórax EUS opcional QT: 5FU IC 350 mg/m/d + LV 20 mg/m/d x 5 días la semana 1 y 5 de la RT. Tras cirugía ( 3-10 semanas) 4 ciclos cada 3 semanas. RT: 45 Gy en 25 fracciones en un periodo de 5 semanas Cirugía: 3-10 semanas tras finalizar el tratamiento Resección total del mesorrecto fue recomendada (35-40%) Objetivo primario: supervivencia global entre el tratamiento pre y postoperatorio
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EORTC 22921
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EORTC 22921 RT Preoperatoria QT-RT preoperatoria Toxicidad aguda
Grado >2 7.4% 13.9%* Diarreas Grado >1 17.3% 37.6%* Complicaciones postoperatorias 23.3% 22.8% * p< 0.05
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EORTC 22921 5 años RT Preop QT-RT RT pre QT post QT-RT pre Incidencia
Acumulada Recurrencia Local 17.1%* 8.7%* 9.6%* 7.6%* * p: entre el grupo de RT sola y los otros tres.
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EORTC Conclusión Añadir QT no tiene efecto sobre la supervivencia pero proporciona un beneficio sobre el control local Jean-François Bosset. J Clin Oncol 2005 Jean-François Bosset. N Engl J Med 2006
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Quimiorradioterapia preoperatoria vs postoperatoria
3 estudios randomizados han comparado QT+RT preoperatoria vs postoperatoria en cáncer de recto clínicamente resecable Los estudios americanos se cerraron prematuramente por bajo reclutamiento
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Estudio Alemán. Sauer y cols
823 pacientes Estadio II o III de adenocarcinoma de recto Mediana Seguimiento 45 meses QT-RT preoperatoria Cirugía QT postperatoria Cirugía QT-RT postoperatoria QT postoperatoria
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QT: 5-FU 1000 mg/m/d en IC durante la semana 1 y 5 de la RT
Extensión tumoral : EUS TAC abdomino-pélvico RT: 50.4 Gy en preoperatorio y 54 Gy en postoperatorio, en 28 sesiones, 5 días a la semana. QT: 5-FU 1000 mg/m/d en IC durante la semana 1 y 5 de la RT QT adyuvante: 4 ciclos de 5-FU en bolus 500 mg/m/d , 5 días a la semana cada 4 semanas. 4 semanas tras cirugía o tras QT-RT. Cirugía: TME en todos los pacientes. Objetivo primario: supervivencia global Objetivos secundarios: Supervivencia libre de progresión Recurrencia local y a distancia Complicaciones postoperatorias Toxicidad Preservación del esfínter
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Estudio Alemán. Conclusión
No diferencias en la supervivencia con tto pre o postoperatorio Con tratamiento preoperatorio se consigue menor proporción de recaída local, menor toxicidad y un aumento de preservación de esfínter Rolf Sauer. N Engl J Med 2004
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FUTURO Introducción de otros fármacos
CAPECITABINA, OXALIPLATINO, IRINOTECAN Estudios fase II muestran pCR (10-35%) NSABP R 04 -fase III. 5 FU IC vs Capecitabina en neoadyuvancia PETACC-6- fase III. Capecitabina-RT vs capecitabina+oxaliplatino-RT en adyuvancia Nuevos agentes: Cetuximab y Bevacizumab
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RESUMEN La TME reduce las recidivas locales comparado con la cirugía convencional y es el tratamiento quirúrgico estándar La quimiorradioterapia complementaria está indicada en los estadio II y III de cáncer de recto Los resultados del estudio Alemán apoyan la administración de QT+RT preoperatoria El esquema óptimo de QT está por definir
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