El ámbito conductual en personas con Discapacidad Intelectual: TGD y Autismo Ramón Novell Alsina Secretario de la Sección de Retraso Mental de la Asociación.

El ámbito conductual en personas con Discapacidad Intelectual: TGD y Autismo
Ramón Novell Alsina Secretario de la Sección de Retraso Mental de la Asociación Mundial de Psiquiatría

Autismo IGUAL Retraso mental?

¿Qué es el autismo? Se manifiesta dentro de los 3 primeros años de vida. Se caracteriza por una grave perturbación de la interacción social, la comunicación, el comportamiento y la imaginación. Es mucho más frecuente en varones. Su incidencia es de 4-5 casos por cada

¿Qué no es el autismo? No es culpa de los padres
No se cura,aunque mejora su adaptación y capacidades con la educación. No es un aislamiento voluntario.

¿Qué áreas están alteradas en el autismo?
Socialización: Presentan dificultades para entender el mundo de los pensamientos, las emociones, las creencias y los deseos, ajenos y propios. Esto implica: dificultad para la interacción social para autorregularse emocionalmente incomprensión de las emociones ajenas ausencia de interés por compartir

Comunicación: Incapacidad para comprender el propio concepto de comunicación y su aplicación tanto a la interacción como a la regulación del propio pensamiento. Emplean la comunicación fundamentalmente para pedir o rechazar, no para compartir. Muchos no tienen lenguaje oral. Los que lo tienen, hacen un uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o de los temas que les interesan.

Comprensión: Tienen dificultad para entender y dar sentido a la propia actividad, para abstraer, representar y organizar su pensamiento y conducta, así como para entender la de los demás.

Autismo / Discapacidad Intelectual
20 % DI en los límites de la normalidad 30 % DI ligera – moderada 50% DI grave

Las personas con DI / TGD padecen más Trastornos conductuales y/o de la conducta que la población general?

La respuesta es SI Mayores niveles ansiedad
Mayor probabilidad de Trastornos del estado de ánimo Conductas disruptivas y autoagresivas Desde la primera infancia.

Alteraciones de la conducta
¿Porqué las personas con discapacidad intelectual presentan con tanta frecuencia problemas de conducta y/o trastornos mentales?. ¿Porqué a veces aparecen de forma imprevisible?. ¿Porqué pueden ser tan graves?. ¿Cómo aprenden estas conductas?. ¿Porqué no pueden controlarlas?

Alteraciones conductuales
Talón de Aquiles de la mayoría de servicios (institucionales / comunitarios)

Evolución de los modelos asistenciales
Modelo tradicional que clasificaba a las personas con Discapacidad Intelectual según una doble marginación: orgánica funcional y social. De concepción caritativa, sujetos de asistencia, de protección y tutela y de provisión socio-sanitaria. Considerandoles como no productivos y dependientes. Modelo de rehabilitación donde las personas con Discapacidad Intelectual son convertidos en objetos de la acción rehabilitadora y continúan sin tener un rol social.

Evolución de los modelos asistenciales
Modelo social en el que es considerado como una persona con capacidades y discapacidades como cualquier otra, potenciando y promoviendo las primeras para garantizar su participación social, a pesar de que implique la utilización de apoyos en determinadas situaciones y competencias. Sistema de rehabilitación abierto en el que se da especial importancia a la independencia de la persona y al derecho a ser diferente. TODOS DE ACUERDO?

PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990). Integración Entendida como la incorporación de la persona con discapacidad intelectual en el seno de la comunidad social, al tiempo que la sociedad se adapta a las necesidades especiales de este colectivo ofreciendo los soportes que precisan.

PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990). Normalización Entendida como la utilización de medios que, desde el punto de vista cultural y social, sean los más comunes para establecer y/o mantener comportamientos y características personales lo mas aceptable posible teniendo en cuenta el grado de discapacidad, su competencia y madurez, la necesidad de actividades de aprendizaje y la disponibilidad de servicios.

PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990). Diferencia Entendida como el derecho de la persona con discapacidad a la diferencia y, por tanto, a ser atendida de manera que se contemplen las necesidades para las que será preciso dotar de soluciones que incluyan sus especialidades.

PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990). Sectorización Entendida como el derecho que tiene la persona con discapacidad intelectual a vivir en el entorno natural al que esta vinculado.

Accesibilidad y desarrollo
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990). Accesibilidad y desarrollo Todo individuo ha de tener acceso a servicios y oportunidades que mejoren su desarrollo, autonomía e independencia, productividad, bienestar y capacidad para interaccionar con los demás, incluidos aquellos sin alteraciones. TODOS DE ACUERDO?

TC SERVICIOS INTEGRACIÓN NORMALIZACIÓN SECTORIZACIÓN ACCESIBILIDAD

CONDUCTA

COMUNIDAD INSTITUCIÓN

Qué queremos decir con “problema de conducta”?
A cualquiera de nosotros nos puede molestar o irritar algunas conductas de los demás: Hablar demasiado No contestar a nuestras peticiones Llegar tarde a las citas No respetar las normas de tráfico.

Nuestras respuestas Ignoramos los aspectos que no nos gustan de una persona y nos fijamos en sus cualidades positivas. Intentamos que comprenda que cosas nos desagradan y que cosas nos agradan, esperando que en una próxima ocasión lo tenga en cuenta. La ignoramos por completo Pasamos el menor tiempo posible con ella. La evitamos

De todas formas: Quien no ha sentido la necesidad de responder de forma hostil, agresiva o violenta en alguna ocasión? Que nos detiene?

Nuestra educación? Conocer y respetar las normas de comportamiento social? Un correcto estado mental y emocional? Nuestra capacidad de autocontrol?

Conducta (trastorno, problema, alteración, reto)
Comprende una serie de comportamientos anormales desde el punto de vista socio-cultural de una intensidad, frecuencia y duración tales que conllevan una alta probabilidad de poner en grave compromiso la integridad de los individuos o los demás, o que conlleva una limitación clara de las actividades del individuo y una restricción importante del acceso a los recursos y servicios de la comunidad. Modificado de Emerson y cols, 1999

DETERMINADOS SERVICIOS DE ATENDER A LAS PERSONAS
Trastorno de Conducta? PERSONA PROBLEMATICA Es un reto para los Servicios, los cuales deben promover los Entornos y Soportes necesarios. CONDUCTA DESAFIADORA ABUSO!! DIAGNOSTICO “TC” ABSOLUCIÓN DE DETERMINADOS SERVICIOS DE LA RESPONSABILIDAD DE ATENDER A LAS PERSONAS

Impacto de las Alteraciones Conductuales sobre la persona.
ETIQUETA Abuso Reacciones inapropiadas (pegar a un residente / alumno) Tratamiento inapropiado Sobre-medicación, estrategias aversivas, contención física sostenida. Exclusión, privación y rechazo sistemático Reducción de la oportunidad de participar en actividades en la comunidad, limitación de relaciones sociales.

La conducta como problema, de que depende?
La intensidad de la conducta. Donde y cuando tienen lugar La edad de la persona Las consecuencias de la conducta sobre la persona o los que estén cerca.

La conducta como problema, de que depende?
Normas sociales sobre que entendemos por “conducta apropiada” en un determinado contexto o lugar. La capacidad del sujeto para proporcionar una explicación creíble sobre la conducta. Las creencias y actitudes de las otras personas en el entorno sobre la naturaleza de la discapacidad y las causas de las alteraciones conductuales en sujetos con discapacidad cognitiva. La capacidad del entorno para manejar cualquier disrupción causada por la conducta de la persona. Emerson, 2001

Variables asociadas con la urgencia de “plaza” Kobe y cols, 1991
¿Es la gravedad de la alteración conductual el factor más importante para determinar la urgencia de una “plaza”? ESTRÉS DEL CUIDADOR

Dependerá, también de: ALTERACIONES CONDUCTUALES MITOS CREENCIAS
ACTITUDES VALORES ALTERACIONES CONDUCTUALES

De lo que la persona HACE Como se interpreta o que significado
De que depende De lo que la persona HACE El LUGAR donde lo hace Como se interpreta o que significado Se da a lo que hace

Las conductas desafiantes suelen ser versiones extremas de comportamientos cotidianos. Suponen un reto porque son más frecuentes, tienen una duración más larga o son más graves de lo que se considera normal.

Las consecuencias de la conducta
Las consecuencias de la conducta son importantes para considerarla como un problema.

Intenta responder a la siguiente pregunta:
¿Qué conducta podrías considerar más grave?. “Un muchacho agrede violentamente a un monitor, provocándole lesiones significativas, cada tres o cuatro meses por causas absolutamente desconocidas. El resto del tiempo participa y está bien adaptado al entorno en el que vive”. “Otro muchacho, que acude a un centro ocupacional, esta constantemente realizando movimientos de balanceo adelante y atrás con el tronco, sin poder parar y sin poder participar en las actividades de trabajo y del grupo. No agrede ni distorsiona el entorno”

La conducta suele ser considerada más grave cuando las consecuencias son más graves, sobre todo para nosotros!!

Nuestra tolerancia Haz frente a tus conocimientos y capacidades!.
Trata de ser realista, no somos super-profesionales!!. También nos cansamos, tenemos hambre, sueño, miedo, preocupaciones por el dinero, mal humor o estemos tristes o angustiados. Enfrentarnos a personas que nos desafían con sus conductas significa, también, cuidarse uno mismo y ser consciente de las propias limitaciones, de lo que uno es capaz de hacer y no hacer y que condiciona la mayor o menor tolerancia

TIPOS DE CONDUCTAS DESAFIANTES
?

Tipos de Conductas desafiantes
Conductas disociales: Alta probabilidad de poner en peligro la integridad física de la persona o de los demás, o Que suponen una trasgresión clara de las normas sociales Siempre implican una alteración de la actividad y una restricción importante de la participación social del individuo. Ejemplos: autoagresividad, heteroagresividad, destrucción, conducta sexual anormal, acoso.

Tipos de conductas desafiantes
Conductas no disociales: No son de riesgo para la persona o el entorno, No tienen un claro carácter antisocial Limitan de forma importante las actividades y restringen la participación. Pueden ser silentes y motivar una falta de atención por parte de cuidadores Ejemplos: pasividad, estereotipias de balanceo incoercibles, conductas no colaboradoras, negativismo, aislamiento), o ser más perturbadoras (hiperactividad, gritos incontrolables, huidas, demanda constante de atención…).

Porqué aparecen las alteraciones de la conducta?
FACTORES PRECIPITANTES / PROTECTORES

Causas de las Conductas desafiantes
Extremar la cautela antes de atribuir una causa a un problema conductual en personas con discapacidad intelectual. Necesitamos un proceso integrador!!

Proceso integrador MODELO MÉDICO? PSIQUIÁTRICO? PSICOLÓGICO Y SOCIAL

Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen) ALTO RIESGO BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS TG DESARROLLO Sínd. Genéticos Afectación función cerebral Enfermedad física Enfermedad Mental Grave epilepsia Afectación sensorial Rasgos de personalidad Fortalezas y debilidades cognitivas Déficits comunicativos Refuerzo de conductas desadaptativas Baja autoestima Pérdida de soporte emocional Eventos vitales negativos SOCIALES Entorno pobre Abuso psicológico, sexual y físico Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas Poca participación en actividades cotidianas Negación de las necesidades individuales Ambiente de reprobación Nivel de estrés del cuidador

Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen) BIOLÓGICOS Sínd. Genéticos Afectación función cerebral Enfermedad física Enfermedad Mental Grave epilepsia Afectación sensorial

Enfermedad orgánica Gran necesidad de atención sanitaria
Limitación para entender y comunicar dolencias Atención sanitaria deficiente 20% ALTERACIÓN CONDUCTA

Enfermedad orgánica Epilepsia no diagnosticada Infecciones ocultas
Problemas musculares y esqueléticos Hipotiroidismo Anemia Trastornos cardíacos Trastornos gastrointestinales Dolor no identificado

Dolor o malestar Respuesta al dolor causado por una enfermedad o trastorno orgánico. Conductas agresivas Conductas autoagresivas Gritar Trastornos del sueño Agitación Inhibición

Dolor o disconfort Aparece o se agrava cuando se intenta explorar al sujeto. Se asocia temporalmente a circunstancias que agravan la condición orgánica que lo causa. Cede al mejorar la condición orgánica que lo causa (tratamiento y/o remisión)

Qué debemos buscar? Infecciones (otitis, tracto urinario, respiratorias, bucales, etc) Síntomas que sugieran úlcera, impactación fecal, litiasis renal o biliar. Si existen antecedentes de trastornos gastrointestinales inexplicables, buscar: parásitos, micosis, anticuerpos frente al gluten. Anemia ferropénica

Epiliepsia y Autismo Un 30% de las personas con autismo desarrollaran epilepsia. Especialmente los gravemente afectados

Epilepsia y Trastornos de la conducta
Actividad convulsiva como causa o factor contribuyente de la alteración de la conducta. Actividad pre-ictial (aura): irritabilidad, percepciones alucinatorias, ansiedad aguda. Actividad sub-ictial: conductas agresivas y autoagresivas. Actividad post-ictial: confusión, agresión.

Descargas frontales no-convulsivantes Descargas lóbulo temporal Conductas agresivas Autoagresivas

CONVULSIÓ AURA CONFUSIÓ RESPOSTA A RESPOSTA B RESPOSTA C

Descargas frontales no-convulsivantes
Movimientos involuntarios, bilaterales y repetitivos de los brazos con resultado de golpes violentos contra superficies (puertas, ventanas) o sujetos si están próximos. Pueden acompañarse de muecas, gritos, aumento de la frecuencia respiratoria, rubefacción o palidez facial, dilatación pupilar, cierre mandibular, salivación y babeo. La mirada fija y la cabeza se dirigen hacia el lado

Conductas agresivas Ausencia de provocación, factores desencadenantes. Aparecen movimientos corporales incompatibles con episodios de agresión premeditada (giros cabeza, mirada al techo).

Conductas auto-agresivas Golpes repetitivos con la mano abierta o cerrada en la oreja o lateral de la cabeza y cuello. Morderse la mano repetitivamente. Golpearse el mentón con la parte dorsal de la mano y muñeca. Sacudidas antero-posteriores de la cabeza (golpes contra superficies o personas)

Descargas del lóbulo temporal
Episodios imprevisibles de rabia y agresión y autoagresión. Los episodios pueden iniciarse con mirada inexpresiva o de disgusto y una posición contranatural de la pierna o el brazo, seguido de un giro de la cabeza y el cuerpo hacia un lado.

Sugerencias para recoger información
Patrón temporal (Scatter Plot) Anamnesis (antecedentes, recurrencias). Antecedentes familiares. Monitorizar constantes (TA, Fc, T, Fec, resp, etc). Monitorizar funcionalismo (ritmo deposicional, miccional, menstrual, etc). Escala de Disconfort.

Afectación sensorial

Efectos secundarios de los medicamentos
Psicotropos Neurolépticos Confusión mental Sedación Enlentecimiento Extrapiramidales Ansiolíticos Disminución rendimiento cognitivo Deshinibición Hiperactividad Aumento agresividad

Antiepilépticos Fenobarbital (luminal) Primidona (mysoline)
Fenitoina (epilantin, epanutin) Hiperactividad Cond. Destructivas Intolerancia frustración Irritabilidad

Fenotipo conductual.

Sind. Angelman. H.Angelman, 1965
1: / 1:30.000 Autosómica dominante Delección del brazo largo del cromosoma 15 (15q11-q13) materno (75%) Mutación gen UBE3A (Ubiquitin-protein-ligasa) (3-5%)

Angelman. Características físicas
Embarazo y nacimiento normal. Consistentes (100%) Retraso de desarrollo evidente desde los 6-12 meses de edad. Ausencia de habla o mínima utilización de las palabras. Capacidades no verbales conservadas. Frecuentes (80%) Microcefalia a los 2 años, crisis convulsivas a los 3 años. Asociadas (20-80%) Lengua prominente, mandíbula prominente, boca grande, dientes separadas, babeo, hipopigmentación, movimientos ataxicos, occipital aplanado

Angelman. Características psíquicas
Retraso mental moderado-grave. Socialmente adaptados. Buscan el contacto físico. Hiperactividad con déficit de atención. Apariencia de felicidad y ataques de risa inmotivada. Pica, rumiación. Trastornos del sueño: dificultad para iniciar y mantener el sueño (5-6h). Agitación y conducta destructiva nocturna. Cuando se agitan aparece aleteo y palmadas. Fascinación por la música, el agua, los espejos, los reflejos y los plásticos.

Cornelia de Lange. Lange, 1933
1:10.000/1:30.000 Autosómico dominante ? Cromosoma 3 (3q 26.3) ?

C de Lange. Características físicas
Bajo peso al nacer Retraso del crecimiento y baja estatura Microcefalia Fascies: cejas y pestañas largas, nariz pequeña y respingona, labios finos. Hirsutismo Manos y pies pequeños. Unión parcial 2 y 3 dedo Reflujo gastroesofágico Defectos cardíacos Convulsiones Deambulación a 3 años

C de Lange. Características psicológicas
Retraso mental moderado - grave Rasgos autistas: poco habladores, rechazo del contacto físico, pasividad, escasa reacción a estímulos sonoros o dolorosos, movimientos estereotipados autoestimulatorios. Rigidez e inflexibilidad al cambio. 50%: conductas agresivas, rabietas y CAA de características estereotipadas.

Sind. Down. J Laugton Down, 1966
Edad materna < 30 años 1:2.500 40 años 1:80 45 años 1:32 Trisomía 21 (lejeune, 1959) No disyunción (95%) 47, XX o 47, XY) + 21 Translocación (1-5%) entre el 14 y el 21 Mosaicismo (1-2%). 2 lineas celulares, una trisómica y una normal.

Down. Características físicas
Ojos almendrados, epicantus, puente nasal ancho Fontanela posterior grande, braquicefalia, línea de implantación del cabello nucal baja. Único surco palmar transverso. Espacio interdigital entre pulgar e índice grande. Baja estatura, brazos cortos, laxitud articular. Hipotiroidismo, anomalias cardíacas, visuales y auditivas.

Down. Características psicológicas
Nivel de retraso metal variable. Deterioro progresivo de las capacidades cognitivas. Demencia de Alzheimer.? Estereotípias motoras Trastornos afectivos. Depresión TOC

Sind. X Frágil. Martin Bell, 1943
1:1.250 varones / 1:2.000 hembras 8% de las causas de retraso mental Herencia dominante ligada al cromosoma X (Xq27.3). Expansiones de tripletes de DNA (CGC) inestables en el gen FMR-1 Penetrancia reducida: 80% en varones, 30% en hembras - Número considerable de portadores que tienen posibilidad de tener descendencia afectada.

Sind. X Frágil. Características físicas
Orejas grandes y/o prominentes. Cara larga y mandíbula prominente. Testículos grandes (80%) Hiperextensibilidad articulación metacarpofalángica Estrabismo

Sind. X Frágil. Características psíquicas
Retraso mental ligero a profundo (30%). Hiperactividad. Impulsividad y déficits atencionales. Irritabilidad Rabietas y episodios agresivos precipitados por ambientes hiper-estimuladores. Aleteo de manos, morderse las manos Escaso contacto ocular Lenguaje repetitivo, rápido y desordenado. Frases incompletas. Ausencia de lenguaje.

Sind. Prader-Willi. Prader, Labhart, Willi, 1956
1:10.000 Esporádico Delección del cromosoma 15 (15q 11-13) paterno (85%) Disomía materna cromosoma 15 (15%)

Prader-Willi. Características físicas
Expresión facial: cara aplanada, frente prominente, ojos almendrados, boca triangular Estrabismo Baja estatura, pies y manos pequeños Retraso del desarrollo sexual, hipogenitalismo

Prader-Willi. Características psíquicas
Retraso mental ligero - moderado. Retraso del desarrollo motor y verbal. hasta el segundo año grave hipotonía muscular. A partir del tercer año: Hiperfagia insaciable (hipofunción talámica ?) Conducta obsesivo-compulsiva Conducta auto-agresiva: pellizcarse (90%) Conducta beligerante y raptus agresivos (50%) Trastornos del sueño: apnea del sueño, somnolencia diurna.

Sind. Rett. A. Rett, 1966 1:10.000 / 1:15.000 hembras
Herencia dominante ligada al cromosoma X

Sind. Rett. Caracteristicas físicas
Estadio III: periodo pseudo-estacionario. Inicio a los 3 años Clínica característica: trastornos respiración, distensión abdominal, trastornos vasculares periféricos Regresión neuromotora lenta deambulación en algunos casos Duración: años, décadas Estadio IV: deterioro motor tardio. Pérdida de la deambulación Incapacidad Estadio I: estacionamiento precoz Inicio 6 m - 1,5 a Retraso madurativo no esperado Patrón conductual poco definido Duración: semanas-meses Estadio II: regresión funcional rápida Inicio a Pérdida de habilidades Evolución rápida a demencia y estereotípias Duración: 1 año

Sind. Rett. Caracteristicas psíquicas
Estereotípias manuales Reacciones de pánico y ansiedad frente a estímulos menores (ruidos domésticos, situaciones nuevas) (70%). Se tranquilizan con música y contacto físico. CAA (50%): morderse manos, muñecas y dedos. Trastornos del sueño (70%): insomnio 1ª h, despertar frecuente, deambulación, gritos y llanto nocturno. Pica (50%)

Sind. Williams. Fanconi, Girardet, 1952
1: / 1:25.000 Herencia autosómica dominante Microdelección cromosoma 7 (7q11,23) (elastina)

Sind. Williams. Características físicas
Trastornos del desarrollo vascular, conectivo y SNC Fascies de gnomo

Sind. Williams. Características psíquicas
Retraso mental ligero (5%), moderado (40%) y grave (55%). Desinhibición social. Excesiva atracción hacia el adulto. Hiperactividad, falta de concentración. Ansiedad. Trastornos de la alimentación. Tratornos del sueño. Hipersensibilidad a los ruidos domésticos. Obsesión por determinadas actividades, objetos y temas.

Sind. Lesch-Nyhan. M.Lesch, W.Nyhan, 1964
1:10.000 Herencia recesiva ligada al cromosoma X Deficiencia completa del enzima hipoxantina-guanina-fosforiltransferasa (HPRT), como resultado de una mutación del único gen que lo codifica en el brazo largo del cromosoma X (Xq 26-27). Sobreproducción y acumulación de ácido úrico.

Lesch-Nyhan. Características físicas
Aspecto normal al nacer. Primeros meses: retraso motor, hipotonía. 8-12 meses: movimientos coreoatetósicos involuntarios. 12 meses: movimientos distónicos (balismo), espasticidad, ataxia, dificultad para sostener cabeza Convulsiones (50%) Hiperuricémia, cálculos renales, infecciones urinarias

Lesch-Nyhan. Características psíquicas
Retraso mental moderado-grave Conducta auto-agresiva compulsiva (85%) Aparece entre los 2-3 años Morderse labios, interior boca y dedos Golpes con la cabeza contra objetos Hurgarse con los dedos Mutilarse los dedos Conducta agresiva Tratar de golpear o morder Satisfacción y alegría cuando se les somete a contención física.

Fenilcetonuria 1:5.000 / 1:10.000 Autosómica recesiva. Mutaciones gen PAH del cromosoma 12 q22-q24.1 Error congénito del metabolismo causado por la ausencia del enzima fenilalanina hidroxilasa. Acumulación de fenilalanina en los tejidos

Fenilcetonuria. Características físicas
Desarrollo normal en los primeros meses de vida Retraso en la adquisición de nuevos conocimientos a partir de los 8 meses (motoras, verbales) Niños rubios, ojos azules y piel suave Erupción eccematosa Olor a humedad (excreción urinaria de Ac. Fenilacético) Crisis convulsivas, atrofia cerebral

Fenilcetonuria. Características psíquicas
Retraso mental grave y síntomas neuropsiquiátricos si no son tratados precozmente. 2.3 años: hiperactividad, déficit de atención, conductas estereotipadas, irritabilidad, negativismo, conductas agresivas y auto-agresivas, trastornos del sueño. Déficit dopaminérgico lóbulo frontal ?.

GENO-FENOTIPOS DE BAJA ESPECIFICIDAD CONDUCTAS AUTOAGRESIVAS
Prader-Willi Lesch-Nyhan Smith-Magenis Rett Insensibilidad congénita al dolor Tourette X-frágil Autismo Riley-Day Joubert Oculorrenal de Lowe

AUTOMUTILACIÓN MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS

Hipótesis analgésico-adictiva de las graves conductas auto-agresivas
B-endorfinas Estimulación AUTOAGRESIÓN analgesia R+

Autismo: aspectos generales
Espectro de trastornos del desarrollo de clínica variable que se manifiesta antes de los tres años de edad Afectan a 1 de cada 700 – 1,000 personas Masculino vs. Femenino 4:1 Asociado a retraso mental diverso en el 75% de los casos Alteración en la reciprocidad social Alteración comunicativa verbal y no-verbal Repertorio restringido de comportamientos e intereses Otras dificultades perceptivas y problemas psiquiátricos

Autismo: aspectos clasificatorios (DSM IV-TR)
Trastorno Autístico Trastorno de Rett Trastorno Desintegrativo de la Infancia Trastorno de Asperger Trastorno Generalizado del Desarrollo – inespecífico (incluyendo el Autismo Atípico)

Conductas repetitivas 6,4±3,5 7,3±2,8 11,5±2,2 Comunicación no verbal
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO DIFERENCIAS (Chakrabarti y Fombonne, 2001) 30,6±8,9 31,9±5,6 42,1±5,8 Total ADI-R 5,3±2,5 6,0±2,3 5,3±2,1 Conductas repetitivas 6,4±3,5 7,3±2,8 11,5±2,2 Comunicación no verbal 13,6±5,2 13,4±3,3 22,3±4,9 Interacción social NO ESPECIFICADO ASPERGER AUTISMO Autismo vs Asperger y NE p< 0.001

Autismo: aspectos etiológicos
Considerar etiología multifactorial de origen biológico Recientes hallazgos genéticos, biomarcadores perinatales y anomalías anatómicas o funcionales del sistema nervioso central Decartar: sordera, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y epilepsia. Considerar formas menores en hermanos y familiares de primer grado

65-73 % receptores nicotínicos
AUTISMO 65-73 % receptores nicotínicos Perry y cols., 2001

ESCLEROSIS TUBEROSA Afectación temporal AUTISMO

Autismo: aspectos explicativos
Anomalías en el proceso de la información Alteración de la coherencia global Limitación para la empatía Escaso desarrollo de la “teoría de la mente”: la capacidad para comprender e intuir el pensamiento, las emociones y las intenciones de los demás Pobreza de las funciones ejecutivas Deficiente modulación de estímulos sensoriales

1. Alteraciones en el desarrollo de la Interacción social recíproca
Aislamiento social significativo Pasividad en la interacción social: escaso interés hacia los demás. Gran actividad para establecer interacciones sociales pero de manera extraña, sesgada, intrusiva, sin tener una plena consideración a las reacciones del otro.

2. Discapacidad en la comunicación Verbal y No-verbal
Ausencia de desarrollo de lenguaje. Fluidez engañosa Ausencia de habilidad de llevar a término un intercambio recíproco Ecolalia, inversión pronominal y creación de palabras. Reacciones emocionales a los requerimientos verbales y no verbales inadecuadas: evitación, incapacidad de entender las expresiones faciales, las posturas corporales…

3. Repertorio restringido de intereses y conductas
Afectación e la actividad imaginativa Capacidad limitada para entender las emociones de los demás. En algunos casos la actividad imaginativa es excesiva.

Autismo: evaluación Detección precoz: Revisión sistemática del desarrollo infantil con herramientas validadas (Haizea Llevant, CHAT) Evaluación clínica estableciendo su nivel de desarrollo y aplicando instrumentos especializados (CARS, ADI, ADOS, BSE, DASH-II...) Exploración médica y neurológica Estudio genético (Fragilidad X)

Diagnóstico Psiquiátrico ?
RETRASO MENTAL TRASTORNO MENTAL

RM y Psiquiatría. Corta Historia!
1. El estatus de las personas con RM i enfermedad mental es bajo. LA CENICIENTA DE LA CENICIENTA Los psiquiatras y psicólogos no recibimos formación y/o no tenemos experiencia y/o nos sentimos incómodos al abordar esta población.

RM y Psiquiatría. Corta Historia!
2. Separación histórica entre las redes asistenciales en Salud mental y las redes asistenciales en Retraso Mental. Las necesidades asistenciales en Salud Mental han sido consideradas secundarias frente a las necesidades educativas y académicas.

Impacto del trastorno psiquiátrico en el RM:
Psiquiatría y RM Impacto del trastorno psiquiátrico en el RM: Reducción de la capacidad de funcionamiento. Necesidad de atención más intensa: Hospitalización. Medicación. Aumento de los costes de atención. Limitación o retraso del proceso de integración.

Bases etiológicas de los T. Psiquiátricos en el RM
¿Cual es la respuesta correcta? A. Los trastornos psiquiátricos en el RM son similares a población general B. Los trastornos psiquiátricos son similares pero con síntomas diferentes C. Los trastornos psiquiátricos son diferentes y específicos en las personas con RM TODAS LAS ANTERIORES

Enfermedad Mental y RM DIAGNÓSTICO ? ENTENDER e INTERPRETAR la psicopatología individual, más que situar al paciente en un sistema de clasificación etiológica rígido (DSM / ICD).

Problemas en Evaluación Psiquiátrica del RM
Atribuibles al sujeto/informador Atribuibles al entrevistador Atribuibles al método de evaluación Atribuibles al sistema diagnóstico

Problemas atribuibles al sujeto/informador
Distorsión intelectual / cognitiva Enmascaramiento psicosocial Enmascaramiento conductual ENTREVISTA Aquiescencia - Cansancio Temor al fracaso - Problemas lingüísticos Trast. Asociados (p. ej. def. sensoriales)

Diagnóstico. Factores a considerar
DISTORSIÓN INTELECTUAL Disminución de la capacidad de razonamiento abstracto y de las capacidades de comunicación (habla, vocabulario limitado, pensamiento reduccionista, déficits auditivos, afasia receptiva y expresiva). DIFICULTAD PARA OBSERVAR Y DESCRIBIR LA PROPIA CONDUCTA Y ESTADO DSM basa los criterios del eje I en experiencias personales !!

ENMASCARAMIENTO PSICOSOCIAL Efecto de la discapacidad (inteligencia, relaciones interpersonales y sociales) sobre el contenido de los síntomas. Empobrecimiento de las experiencias vitales. LA INFORMACIÓN CARECE DE LA RIQUEZA Y LOS DETALLES QUE CARACTERIZAN LOS SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS SEGÚN EL DSM / ICD

EXAGERACIÓN DE BASE Aumento de la gravedad e intensidad de los déficits cognitivos y conductas desadaptativas pre-existentes. DIFICULTAD PARA ESTABLECER LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD, LOS SÍNTOMAS CLAVE Y EL SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL CASO. Los criterios del eje I DSM representan alteraciones cualitativas del estado mental y no consideran los problemas pre-existentes !!

DIFICULTADES PRÁCTICAS
Enfermedad Mental y RM DIFICULTADES PRÁCTICAS 1. Sentimiento de fracaso 2. Susceptibilidad a la aquiescencia 3. Capacidad para mantener la atención 4. Problemas lingüísticos y fonológicos

Sentimiento de fracaso
Confusión, agitación, enfado, finalización de la entrevista al no entender las preguntas o no saber las respuestas esperadas o “correctas”.

Susceptibilidad a la aquiescencia
Contestar lo que creen que el entrevistador desea oir.

DIFICULTADES METODOLÓGICAS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Enfermedad Mental y RM DIFICULTADES METODOLÓGICAS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN ¿ Hasta que punto es posible establecer un diagnóstico psiquiátrico en personas con retraso mental según los sistemas estandar de clasificación ?.

DIFICULTADES METODOLÓGICAS
Enfermedad Mental y RM DIFICULTADES METODOLÓGICAS PROCEDIMIENTO ¿La entrevista psiquiátrica es útil y suficiente para el diagnóstico en personas con retraso mental? Validez del juicio clínico derivado exclusivamente de las entrevistas no estructuradas ?

DIFICULTADES METODOLÓGICAS FUENTES DE INFORMACIÓN
Enfermedad Mental y RM DIFICULTADES METODOLÓGICAS FUENTES DE INFORMACIÓN ¿ Es fiable la información obtenida a través de informadores presuponiéndose la incapacidad del sujeto para proporcionar la información relevante ?

Posibles alternativas y soluciones

Nuevos sistemas de clasificación
Sistemas genéricos adaptados para RM OMS (1996) Guía CIE-10 para RM NADD Adaptación de DSM-IV Criterios diagnósticos específicos Sovner (1986) Criterios de Ttno.Afectivo en RM Menolascino (1990) Criterios de esquizofrenia en RM Sistemas específicos de diagnóstico psiquiátrico para RM Cooper (1999) Sistema de clasificación DC-LD Baterías de evaluación psiquiátrica MEROPE (1999) Screening para RM (PAS-ADD) Grupos internacionales de consenso: IASSID MH-SIRG

Complementariedad en el uso de la CIE-10

Sistema Multiaxial DC-LD
Eje I Nivel de retraso mental Eje II Causa del retraso mental Eje III Trastornos psiquiátricos Nivel A: Trastornos del desarrollo Nivel B: Enfermedad mental Nivel C: Trastornos de personalidad Nivel D: Problemas de conducta

Evaluación psiquiátrica del RM
Recomendaciones Exploración Psiquiátrica e Historia Clínica Sistemas de diagnóstico estandarizado Instrumentos de evaluación estandarizada Evaluación específica de problemas conductuales

Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM

Lenguaje sencillo: frases simples, cortas, evitando el lenguaje técnico, las metáforas, las frases hechas, o el doble sentido y las ambigüedades. Preguntas breves y abiertas mejor que cerradas. (p.ej.: ¿Cómo te encuentras hoy?, ¿Qué es lo que más te gusta hacer? Preguntas cerradas para aclarar una cuestión (p.ej. en vez de ¿Te sientes triste?, formular: ¿Cómo te sientes cuando estás triste? Asegurar la comprensión: repitiendo las preguntas, pidiéndole al sujeto que la repita él o que explique que se le ha preguntado, o formulando preguntas contradictorias (p.ej. ¿Estás nervioso? ¿estás tranquilo?).

Como evitar el sentimiento de fracaso
Utilizar lenguaje no verbal adecuado. Lenguaje lo más simple posible. Definiciones “patrón” de los síntomas situaciones en las que los síntoma suelen darse y que resultan familiares Acontecimiento de referencia (dificultades percepción temporal). Dar a elegir entre dos palabras. Utilizar la forma interrogativa más simple posible qué, cuándo, cuál, por qué.

La forma más simple Qué: es la forma más simple:
Por qué: demanda una descripción del evento o el comportamiento de alguien. Cual: demanda una comparación entre dos o más elementos.

Utilizar formas interrogativas en positivo. Puede permanecer sentado? Vs. No puede permanecer sentado?. Evitar frases subordinadas. ¿Qué tal está el problema (recordar) del que hablamos la última vez (recordar)? Vs. La última vez hablamos de un problema. ¿Cuéntame qué tal está ahora ese problema? Utilizar adjetivos y adverbios con mesura.

Utilizar descripciones concretas. Cuál es tu trabajo? vs. En qué te ganas la vida? Verbos activos mejor que pasivos Hiciste algo?. Vs. Fue algo hecho por ti? Utilizar tiempo indicativo, no subjuntivo. Sientes que va a pasar algo terrible? Vs. Sientes que algo terrible pudiera ocurrir? Utilizar el presente simple si es posible Estas inquieto? Vs. Has estado inquieto?

Como reducir la aquiescencia
Explicar el propósito de la entrevista. Garantizar la confidencialidad. Indagar cada uno de los síntomas de forma exhaustiva. Entender la repetición de la última frase del entrevistador como una solicitud de ayuda para comprender la pregunta.

Minimizar la aquiescencia/sugestibilidad (atención a la preguntas que implican una misma respuesta, p.ej. formulaciones positivas que predisponen a responder “sí” de forma repetitiva). Evitar formulaciones que impliquen una respuesta (p.ej. en vez de: ¿No te gusta vivir aquí, verdad?; formular: ¿Qué tal estás en esta residencia?) Ser flexible. Atención al cansancio del sujeto

Factores biológicos de riesgo enf. Psiquiátrica
Labilidad genética: fenotipos conductuales, Sind. velo-cardio-facial - esquizofrenia. Anomalias estructurales del lóbulo frontal: apatía, aislamiento social, desinhibición. Interacción entre problemas físicos/sensoriales y entorno. Epilepsia y psicopatología Función tiroidea anormal Yatrogenia

Factores sociales de riesgo enf. Psiquiátrica
Entornos hipo / hiperestimulantes. Conflictos interpersonales (familia, compañeros, personal asistencial...) Falta de soporte social. Dificultad para establecer relaciones sociales adecuadas Problemas para encontrar trabajo. Abuso físico Estrés del personal

Factores psicológicos de riesgo enf. Psiquiátrica
Afectación de la inteligencia Afectación de la memoria por lesiones en lob. Temporal. Disminución de la capacidad de juicio y falta de iniciativa por el daño en lob. Frontal Disminución el nivel de tolerancia al estrés. Baja autoestima Dificultad para la resolución de problemas mediante el pensamiento abstracto. Falta de soporte emocional

SOLAPAMIETO DE SÍNTOMAS AUTISMO
PSICOSIS ADHD AUTISMO TICS TOC Gillberg y cols., 2000

AUTISMO – ESQUIZOFRENIA RETRASO MENTAL
CI NORMALIDAD AUTISMO ESQUIZOFRENIA RETRASO MENTAL PROFUNDO

AUTISMO – ESQUIZOFRENIA RETRASO MENTAL LIMITACIONES
Sintomatología autista en pacientes con esquizofrenia Mayor frecuencia de síntomas psicóticos en sujetos con antecedentes de trastornos globales del desarrollo

Alta morbilidad oculta
Episodio depresivo 1.3 y 4.6% de RM Alta morbilidad oculta Necesidad de un buen registro premórbido: cambios sobre el comportamiento y la personalidad del sujeto Psicopatología: Síntomas somáticos - Cognitivos Psicóticos Conductual Marco temporal (> 2 semanas)

Autismo y depresión Especialmente en la adolescencia Irritabilidad
Alt. Sueño Alt. Apetito (pérdida de peso) Pensamientos obsesivos o preocupaciones Enlentecimiento psicomotor Ideación de suicidio

Episodio depresivo: Líneas guía EAMH-MR
Evaluación integral – ecológica (sobre todo en grupo D) Diagnóstico diferencial Evaluación de conductas de riesgo (p.ej. Conducta autoagresiva) Atención a los síntomas atípicos Prueba farmacológica

Trastornos afectivos en el RM
A. Criterios DSM-IV R B. Criterios de Sovner (1986) C. Criterios DC-LD (2000).

Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM

Trastornos del estado de ánimo en RM.
Depresión mayor: Trastorno del estado del ánimo caracterizada por tristeza, aislamiento y agitación. Al menos cuatro de los siguientes síntomas: Cambio en los patrones de sueño. Cambios en el apetito y/o peso. Aparición o incremento de conductas autolesivas, agresivas Apatía. Enlentecimiento psicomotor. Pérdida de habilidades de la vida diaria. Estupor catatónico y/o rigidez. Llanto espontáneo, Temor.

DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (I)

DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (II)

DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (III)

Manía y RM. Sovner 1986 I. Trastorno del estado de ánimo caracterizado por alegría, irritabilidad o excitabilidad. II. Cuatro de los siguientes siete síntomas (sólo tres si hay historia de trastorno bipolar en un familiar de primer grado): Disminución del sueño. Hiperactividad. Curso bifásico. Aparición (o incremento en severidad) de distractibilidad. Aparición (o incremento en severidad) de agresividad. Aparición (o incremento en severidad) de desobediencia. Incremeto de la tasa o frecuencia de verbalizaciones.

Trastornos de ansiedad y RM
Prevalencia 2-4 % y 25 % Grave distorsión del funcionamiento diario, aumento de la ansiedad objetivable y de las conductas de evitación. Graves y profundos: cambios en la expresión facial movimientos, verbalizaciones o sonidos súbitos aumento de la tensión muscular alteración del patrón de sueño.

Autismo y ansiedad Temor a la separación de personas familiares
Fobias simples Determinados ruidos Olores Objetos Animales Resistencia al cambio Reacciones de pánico sin razón aparente Irritabilidad sin razón aparente

SDAH - Autismo Reducción de la capacidad para mantener/fijar la atención Falta de concentración Conducta impulsiva Fracaso de la capacidad para la planificación Conducta desorganizada Hiperactividad motriz Frecuente en niños y adolescentes – disminuye con la edad.

Prevalencia población general vs. RM
TOC Y RM Prevalencia población general vs. RM 1-2% vs. 3.5% Dificil diagnóstico diferencial TOC estereotípias en personas sin capacidad verbal.

Criterios diagnósticos TOC / RM
A- Presencia de conductas repetitivas (ordenar, tocar, comprobar, limpiar, acumular). B- Interferencia con el aprendizaje (necesidad de rutinas) y la conducta social (evitación del contacto social). C- Resistencia al cambio y a la novedad (aumento de la agitación, agresividad y/o CAA relacionado con la interrupción de la rutina diaria). D- Presencia de conductas autorestrictivas. Su interrupción genera un aumento del trastorno conductual, vocalizaciones negativas y agitación. Bodfisch, 1993, Lewis 1996

Compulsión y autismo Compulsión de tocar
Rigidez y resistencia al cambio Movimientos estereotipados de manos y dedos, balanceo Movimientos repetitivos con objetos.

Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen) SOCIALES Entorno pobre Abuso psicológico, sexual y físico Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas Poca participación en actividades cotidianas Negación de las necesidades individuales Ambiente de reprobación Nivel de estrés del cuidador

Qué pasa con el entorno?

Relación entre el Entorno y las conductas adaptativas.
+ Tamaño Estimulación ambiental Implicación en la toma de decisiones Conducta adaptativa Integración Comunitaria Salud -

PRÓTESIS ARQUITECTÓNICA
Cuando las características físicas del entorno donde vive la persona favorecen su competencia, su independencia y conductas sociales apropiadas. DIÁTESIS ARQUITECTÓNICA Cuando las características físicas del entorno dificultan la expresión de un grado más elevado de autonomía y capacidades.

Relación entorno - conducta Thompson y cols, 1996
1. La interacción positiva PAD - usuario correlaciona directamente con ambientes familiares en pequeñas viviendas (p<0.01). 2. Las conductas agresivas son inversamente proporcionales a la semejanza con un hogar familiar (p<0.05). 3. Las personas que viven en ambientes similares a un hogar familiar participan más en tareas que promueven la independencia (p<0.06), incluyendo actividades de cocina (p<0.024) o actividades solitarias (p<0.009). 4. Las personas en entornos “asistenciales” tienen mayor tendencia a la inactividad (p<0.005) y a realizar conductas esterotipadas autoestimuladoras (p<0.002). N= 80 / Nivel= moderado, grave

Relación entorno - PAD - conducta Felce y cols, 1992
De que forma influye las características del entorno sobre la conducta? “Atención” proporcionada por el personal? Vivienda 1 n=6 Ratio= 1:2.4 Institución n=31(6) Ratio= 1:9 Vivienda 2 n=6 Ratio= 1:2.4 Muestras demográficas comparables / Nivel grave

Relación entorno - PAD - conducta Felce y cols, 1992
Actividades apropiadas ocio personales domésticas respuestas adecuadas al programa Interacciones sociales apropiadas con el personal con otros compañeros Conductas inapropiadas autoestimuladoras agresión / autoagresión destructiva otras Interaciones con el personal (verbales y físicas) positivas neutras negativas

Relación entorno - PAD - conducta Felce y cols, 1992 Conducta de los usuarios
% tiempo sobre total

Relación entorno - PAD - conducta Felce y cols, 1992 Conducta del personal de atención
% tiempo sobre total

CONDUCTA APRENDIDA / OPERANTE
La conducta desafiante es una respuesta operante aprendida. Es funcional y adaptativa Se mantiene por las consecuencias ambientales que genera (R+ / R-) Es la forma que le permite controlar / relacionarse con el entorno

Nueva clasificación? A B C D COEFICIENTE INTELECTUAL 75 ALTA BAJA 35
HABILIDAD VERBAL C D 15

Alteración de la conducta: Evaluación
ANTECEDENTES CONSECUENCIAS A C ED ALTERACION CONDUCTUAL B R+ / R- ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Contingencias reforzadoras
Refuerzo positivo por atención Refuerzo negativo por evitación Refuerzo positivo por tangibles Refuerzo positivo por consecuencias sensoriales (autoestimulación)

Evaluación de la Conducta
Multidisciplinar, Exhaustiva y Estandarizada. Porqué evaluar? Identificar cambios en la conducta Identificar las posibles causas de las conductas desafiantes Registrar la evolución de las conductas desafiantes

QUÉ DEBEMOS HACER? 1º DEFINIR EL PROBLEMA 2º MEDIR EL PROBLEMA 3º
EVALUAR LAS CONDICIONES QUE MANTIENEN EL PROBLEMA FACTORES FACTORS FACTORES PSICOLÓGICOS MEDICOS PSIQUIÁTRICOS FACTORES FACTORES FACTORES FÍSICOS DEL PROGRAMÁTICOS SOCIALES ENTORNO 4º INFORME DE EVALUACIÓN 5º PLAN DE INTERVENCIÓN

Pasos a seguir para evaluar la conducta
Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales” Especificar que parámetros de la conducta problema serán observados y registrados: Escoger o diseñar instrumentos de registro. Identificar y entrenar a las personas responsables de la avaluación en la observación y registro conductual. Definir el tiempo durante el que se realizara la observación. Definir la frecuencia con la que se observara la conducta, estableciendo los intérvalos de tiempo de observación. Especificar la situación/s y entorno/s en los que se realitzará el registro. Evaluar la fiabilidad del registro. Proporcionar información de los resultados a las personas que están realizando los registros

1. Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”
Topografía Cual es el problema específicamente?. Describir las características físicas de la conducta. Cuál es su aspecto?. Describe que hace la persona cuando se comporta de esta manera. Ser lo más concretos posible en la descripción de la conducta a registrar. Evitar las ambigüedades y la subjetividad.

1. Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”
Agrupar diversas conductas en un único índice conductual Puede ser difícil registrar más de 3 índices conductuales

2. Especificar que características de la conducta problema serán observadas y registradas
Ciclo y Curso Describir el ciclo de la conducta. Cuando empieza y cuando termina. Describir el curso de la conducta. Empieza de forma gradual?. Aumenta progresivamente?. Aparece de forma súbita?. Aparecen“señales” que nos avisan de la aparición de la conducta?

Frecuencia y duración:
2. Especificar que características de la conducta problema serán observadas y registradas Frecuencia y duración: Cuantas veces aparece la conducta: en una hora / día / semana / mes Que duración tiene la conducta: minutos / horas / días? Gravedad Cuales son los daños a personas o objetos

3. Escoger o diseñar instrumentos de registro.
Scatter Plot Inventario de conductas desafiadoras (Challenging Behavior Checklist) Escala de Conductas Anormales (ABC-ECA) Registros de parámetros fisiológicos: sueño, peso, menstruación, ritmo deposicional, etc.

Personas ajenas al Servicio – diferentes entornos
4. Identificar y entrenar a las personas responsables de la evaluación en la observación y registro conductual. Toda persona que observe la conducta y esté entrenada – conductas poco frecuentes o sencillas Seleccionar y entrenar personas concretas – conductas muy frecuentes o complejas. Personas ajenas al Servicio – diferentes entornos

5. Definir el tiempo durante el que se realizara la observación.
Evaluar de forma longitudinal – linia basal (2-4 semanas previas a la intervención) Duración variable

Frecuencia de la conducta desafiadora Presentar los resultados como
6. Definir la frecuencia con la que se observará la conducta, estableciendo los intervalos de tiempos de observación. Frecuencia de la conducta desafiadora Método Periodo de evaluación Presentar los resultados como Varias veces en 10 minutos Mostreo cada 15 segundos 10 minutos cada hora, de 9 a 21 horas durante 3 días Inferir al total del día Varias veces en 60 minutos “mostreo” cada 15 minutos 60 minutos x 2 al día durante 3 días Una vez a la hora o menos Scatter – Plot Fichas ABC Todo el día, toda la semana Percentage o total del día Una vez al día o menos Todo el día, 14 días o más Porcentage, o total de la setmana

Para el estudio de la conducta de mojarse se utilizó el método de muestreo: se realizaron grabaciones en vídeo que luego eran analizadas. Las grabaciones se realizaron en distintos días y horas para poder hacer una estimación cuantitativa. Las definiciones adoptadas para tal estudio fueron: Inicio de conducta Momento en el reloj del vídeo en que Carlos aparece en el campo visual de la cámara y realiza la conducta de mojarse. Fin de conducta Momento en el reloj del vídeo que Carlos desaparece del campo de la cámara tras realizar la conducta de mojarse. Ocurrencias Número de veces que Carlos aparece en el campo de cámara y se moja. Cuando se da la conducta de mojarse, alejarse del punto de agua y, sin desaparecer del campo visual, volver a mojarse se contabilizó como una sola ocurrencia. Se entiende que tal incidencia queda cuantificada por el aumento del tiempo de ocurrencia. Tiempo de ocurrencia Diferencia entre la hora del fin de conducta y la hora de inicio. Si la grabación evidenciaba que Carlos prolongaba su permanencia en el campo visual por motivo distinto al de mojarse se eliminaba del registro tal ocurrencia. Tiempo de observación Diferencia entre la hora de finalización de la grabación y de su inicio.

Tècnica de muestreo Número de observaciones 16 Tiempo total de observación 17.52h Número de ocurrencias 102 Tiempo acumulado de conducta 3.37h Media ocurrencias/observación 6.38 Media ocurrencias/hora 5.82 Porcentaje promedio tiempo conducta/observación 19.27% Valor mínimo del porcentaje tiempo conducta/observación 1.4% Valor máximo del porcentaje tiempo conducta/observación 37.3% De acuerdo a los datos señalados más arriba se estima que la frecuencia media ronda conductas/hora y que le ocupan el 19.27% del tiempo. Se trata, por tanto, de una conducta de alta frecuencia.

Las conductas pueden variar de un lugar a otro.
7. Especificar la situación/es y entorno/s en los que se realizará el registro. Las conductas pueden variar de un lugar a otro.

8. Evaluar la fiabilidad de la aplicación.
Evaluaciones independientes de un mismo caso utilizando el mismo registro

Que den importancia a su trabajo!!
9. Proporcionar información de los resultados de los registros a las personas que los están realizando. Que den importancia a su trabajo!!

Objetivos principales del análisis funcional de la conducta
Identificar las contingencias que mantienen la conducta perturbadora. Identificar los reforzadores involucrados en el mantenimiento de la conducta problema. Identificar los estímulos discriminativos y las circunstancias ambientales que permiten que aparezca la conducta problema. Identificar a las personas relacionadas o los tipos de respuesta en cada una de las conductas perturbadoras.

Alteración de la conducta: Evaluación
ANTECEDENTES CONSECUENCIAS A C ED ALTERACION CONDUCTUAL B R+ / R- ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

CREENCIA: LA CONDUCTA SIEMPRE TIENE UN
PROPÓSITO FUNCIONAL Y ESTÁ BAJO EL CONTROL DEL SUJETO PREMISA: LA CONDUCTA ES UNA RESPUESTA ADAPTATIVA FRENTE A ESTÍMULOS EXTERNOS O INTERNOS REALIDAD: ALGUNAS CONDUCTAS SON INVOLUNTARIAS Y NO ADAPTATATIVAS PUEDEN NO RESPONDER A INTERVENCIONES PSICOSOCIALES O ECOLÓGICAS

Algunas conductas son involuntarias y no adaptativas!
No podemos esperar grandes cambios cuando la conducta es el resultado de estados orgánicos o problemas del desarrollo PSICÓLOGO FRUSTRADO!!

Análisis Funcional - Técnica
Scatter Plot Escala de Evaluación de la Motivación Fichas ABC Análisis ecológico HIPÓTESIS

Factores que contribuyen a la enfermedad mental y/o alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen) ALTO RIESGO BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS DESARROLLO Sínd. Genéticos Afectación función cerebral Enfermedad física Enfermedad Mental Grave epilepsia Afectación sensorial Rasgos de personalidad Fortalezas y debilidades cognitivas Déficits comunicativos Refuerzo de conductas desadaptativas Baja autoestima Pérdida de soporte emocional Eventos vitales negativos SOCIALES Entorno pobre Abuso psicológico, sexual y físico Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas Poca participación en actividades cotidianas Negación de las necesidades individuales Ambiente de reprobación Nivel de estrés del cuidador

Análisis Multimodal de la Conducta
C = ƒ[P,E] P = estado Personal (orgánico, neuropsiquiátrico) y Psicológico (estado emocional actual, déficits y habilidades). E = Entorno (físico, social, programático)

PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL
Modalidad Bio hace referencia a las condiciones biomédicas (físicas, psiquiàtricas y neuropsiquiátricas). Modalidad Psico hace referencia a las características psicológicas de la persona Modalidad Social se refiere a las características físicas, sociales y interpersonales, y a la programación de actividades y a sus experiencias.

Análisis Multimodal de la Conducta
ALTERACION CONDUCTUAL VULNERABILIDAD CONDICIONES REFORZADORAS CONDICIONES INICIADORAS R+ / R- PRECIPITADORAS CONTRIBUYENTES

Condiciones iniciadoras
Antecedentes que favorecen la aparición de la conducta. ESTÍMULO PRECIPITADOR La conducta no aparece si no está presente este antecedente específico. ESTÍMULO CONTRIBUYENTE Condiciones que cuando están presentes y se da el estímulo precipitador aumentan la probabilidad de aparición del problema conductual.

Condición iniciadora El Sr. M amenaza al personal cuando se le indica que es la hora de iniciar una actividad, pero sólo aquellas mañanas que siguen a una crisis comicial la noche anterior. CONDICIÓN INICIADORA Amenaza = ORDEN DEL PERSONAL HUMOR IRRITABLE POSTICTIAL PRECIPITADOR CONTRIBUYENTE

Vulnerabilidad El Sr. Luís, de 68 años y con retraso mental ligero, padece artritis crónica. Presenta episodios agresivos de forma periódica (Scatter Plot). La artritis crónica es la condición de vulnerabilidad para la conducta problema. Esta condición médica evoluciona a brotes y periódicamente ocasiona inflamación aguda y dolor intenso. La conducta agresiva aparece preferentemente cuando el grado de dolor es alto (condición contribuyente) y un compañero invade su espacio personal (condición precipitadora), Ambas condiciones combinadas actuan como condicción iniciadora. En los periodos libres de dolor o cuando el dolor es soportable la misma actitud intrusiva del compañero genera respuestas prosociles aceptables y no agresivas.

JD es un adolescente con retraso mental ligero (X Frágil) que presenta un estado de agitación como consecuencia de estar preocupado por la posibilidad de perder a su “novia”. En un momento determinado, un miembro del personal insiste y le apremia para que se vista y se prepare en cinco minutos para salir con el grupo a una actividad de deporte. El no esta de humor para asistir, pero sabe que no puede quedarse ya que no hay personal suficiente. Esta circunstancia agrava su malestar. Cuando un compañero empieza a empujarle para entrar en la guagua, se gira y se lía a puñetazos. (el ambiente es de ruido, gritos...) Finalmente, el monitor decide, viendo que JD está demasiado alterado, quedarse con el y no salir.

Análisis multimodal Preocupación agitación (Condición contribuyente) + empujón del compañero (condicción precipitadora) + pocas habilidades adaptatativas para tolerar el estrés, los ambientes “cargados” (X-Frágil) (vulnerabilidad) = respuesta agresiva ---- separación del grupo y de la actividad (consecuencias reforzadoras)

Condiciones Iniciadoras / Vulnerabilidad
Ecológicas, externas Físicas Sociales Programáticas Personales, internas Psicológicas Médicas Psiquiátricas, neuropsiquiátricas

Factores físicos del entorno
Elementos sensoriales: ruidos, olores, calidad del aire, temperatura inadecuada, luz, humedad, etc. Interrupciones, traslados frecuentes, cambios repentinos de entorno. Empobrecimiento ambiental (poco estimulador) Muebles y/ equipos poco confortables

Factores sociales del entorno
Presencia de una persona concreta Una discusión con una persona Burla de una persona Poca atención social Un determinado tono de voz Una mirada fija Desaprobación Una orden o instrucción Un cambio de personal Proximidad física

Factores programáticos
Cambios frecuentes en las rutinas Cambios no previstos en actividades que proporcionaban consecuencias positivas (comer..) Excesivo tiempo libre con un mínimo de oportunidades para realizar actividades preferidas Actividades poco funcionales Actividades cronológicamente inadecuadas Progrmas de refuerzo inadecuado Programas excesivamente rígidos y estructurados imposibilidad de elección

Factores médicos Dolor Disconfort

Factores psiquiátricos, neuropsiquiátricos
Síntomas cognitivos: pensamiento delirante, ideas de grandiosidad, taquipsiquia. Síntomas perceptivos: alucinaciones visuales, auditivas, tactiles. Síntomas afectivos: ansiedad, disforia, miedo, euforia, irritabilidad, dolor, etc.Síntomas motores: inquietud, acatisia, espasticidad

Registro

Como construir un informe de evaluación
1. Motivo de la evaluación 2.Fuente de información de los datos 3. Información sobre los antecedentes Breve descripción de la persona Causa de la discapacidad intelectual Antecedentes de interés, desde su nacimiento!! Evaluación de las capacidades adaptativas i su rendimiento actual (ICAP, ABS-RC:2…)

Organización de la Unidad de Vida Estado de Salud y médico Incluir visión y audición Avaluación del estado mental y de las pruebas utilizadas Trastornos del sueño Describir los tratamientos farmacológicos realizados y su resultado

A - ANTECEDENTES Análisis de los antecedentes Situación Personas
Horario Actividades Conductas anunciadoras

Identificación de Condiciones iniciadoras
Factores precipitantes Factores contribuyentes Identificación de las condiciones de vulnerabilidad

C - CONSECUENCIAS Análisis de las consecuencias
Conclusiones de la escala MAS y de las fichas ABC

Identificación de las condiciones reforzadoras
Tipos de refuerzos Contingencias reforzadoras: Atención Tangible Evitación estimulación

Análisis ecológico Describir expectativas del sujeto
Describir expectativas de los demás en el entorno Naturaleza de los materiales, actividades y estilo educacional Duración de las tareas Oportunidades de interacción Características físicas del entorno Cambios recientes …..

HIPÓTESIS MÉDICA HIPÓTESIS PSIQUIÁTRICA HIPÓTESIS PSICOLÓGICA HIPÓTESIS ECOLÓGICA

Abordaje de las alteraciones conductuales

Autismo: tratamiento Ausencia de tratamientos curativos
Necesidad de programas educativos individualizados que incluyan estructuración, ayudas visuales, comunicación, competencias sociales y aprendizaje del comportamiento Apoyo familiar Desarrollo de oportunidades protegidas para la vida adulta Posibilidad de utilizar psicofármacos para los trastornos acompañantes (agitación, insomnio, agresividad...). En programas pluridisciplinares convenientemente dotados un 25% de los pacientes requieren además medicación

Cuando intervenir? La frecuencia, gravedad y/o duración de la conducta la sitúa en los límites de lo que es “culturalmente aceptable”, y/o, Aparece en personas, lugares o situaciones que son “socialmente inaceptables”, y/o, Vulnera la salud, el bienestar o propiedad de la persona o de los demás, y/o, Interfiere gravemente el desarrollo de la persona y sus relaciones, y/o, Dificulta el aprendizaje de habilidades que mejorarían la calidad de vida de la persona, y/o, La persona reconoce el cambio conductual y solicita ayuda.

Características de la intervención
Definir los objetivos y el plan de intervención. Constructiva: introducir nuevos repertorios de conductas adaptativas. Socialmente válida: la valoración del riesgo, coste y beneficio debe tener un balance positivo. Las técnicas debe llevarse a cabo en entornos adecuados. Formar e informar a las personas implicadas. Modificar gradualmente los objetivos y las pautas a seguir.

Evaluar los riesgos potenciales, costes y beneficios de la intervención. Mulick, 1990
IDENTIFICAR EL PROBLEMA Que retos plantea la alteración conductual? IDENTIFICAR POSIBLES SOLUCIONES Son técnicamente factibles? Cuales son los riesgos potenciales, costes y beneficios para… - La persona? - Compañeros? - Cuidadores? - Servicios? - Sociedad? TOMAR UNA DECISIÓN Que alternativa (incluyendo no hacer nada) aumenta el beneficio, minimizando los riesgos y costes?

Como intervenir? BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS DESARROLLO Sínd. Genéticos
Afectación función cerebral Enfermedad física Enfermedad Mental Grave epilepsia Afectación sensorial Rasgos de personalidad Fortalezas y debilidades cognitivas Déficits comunicativos Refuerzo de conductas desadaptativas Baja autoestima Pérdida de soporte emocional Eventos vitales negativos SOCIALES Entorno pobre Abuso psicológico, sexual y físico Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas Poca participación en actividades cotidianas Negación de las necesidades individuales Ambiente de reprobación Nivel de estrés del cuidador

Enfoque positivo: desarrollo personal vs. Restricción de oportunidades
1. Acceso a actividades y contacto social Planificar y garantizar que la persona participará, cada día, en un conjunto de actividades que satisfagan sus necesidades en la mayor parte de áreas, y tiene acceso a relaciones positivas con otros sujetos.

Enfoque positivo: desarrollo personal vs. Restricción de oportunidades
Entrenamiento en habilidades Planificar pensando en incrementar las habilidades mediante un programa estructurado que le sea útil para aprender “conductas adaptativas”

Plan de Intervención ESTRATEGIAS PROACTIVAS ESTRATEGIAS REACTIVAS
Cambios a largo plazo a. Manipulaciones ecológicas b. Programación positiva c. Tratamiento directo ESTRATEGIAS REACTIVAS Actuación en la crisis

A - MANIPULACIONES ECOLÓGICAS
Cambios en el entorno físico, programático e interpersonal para ajustarse mejor a las características y necesidades de la persona

Factores físicos Ambiente Ruido Luz
Algunas veces es necesario recomendar cambios drásticos en los factores físicos para obtener resultados. Ej: Una persona vive en una residencia con mucha gente y se recomienda que se traslade a un piso con dos o tres personas para mejorar su conducta. Otras veces las manipulaciones pueden ser más sencillas cambios de luz, nivel de ruido, de compañeros...)

Factores físicos Unidireccionales Bidireccionales
Cuando los cambios físicos representan una mejora de la calidad de vida (tener un trabajo real, vivir en un piso en la comunidad...). Volver a la situación anterior sería una regresión Bidireccionales Conseguir el control inmediato (el ruido precipita - reducir el nivel de ruido), y enseñarle estrategias para tolerar situaciones reales en las que están presentes muchos factores precipitadores (centro comercial, transportes públicos...)

Factores programáticos
Elección, predictibilidad y control. Sistema de motivación. Plan Individual Metas y objetivos Tareas y materiales

Factores interpersonales
Aceptación de los compañeros Comunicación / cultura / etnicidad Interacciones sociales Expectativas

B - PROGRAMACIÓN POSITIVA
Objetivos: Capacitar a la persona. Dotarla de habilidades para que pueda hacer frente y adaptarse mejor al entorno. Concepto: Instrucción longitudinal diseñada para enseñar habilidades y competencias que faciliten los cambios conductuales adecuados para la integración social.

PROGRAMACIÓN POSITIVA
1. Programa instructivo general 2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes 3. Aprendizaje de habilidades de resolución de problemas.

1. Programa instructivo general
Funcional Apropiado a la edad cronológica

2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes
Habilidades de comunicación “No te entiendo” “Estoy trabajando bién?” Uso de “Comunicador” Uso de un “Signo”

2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes
Más fácil de que el individuo las utilice y generalice si obtiene el mismo resultado de una forma más rápida y eficiente. Aumentar la eficacia de la respuesta de la conducta equivalente y reducir la eficacia de la respuesta de la conducta desafiante. Más eficaz si se combina con técnicas como “extinción” y “time-out” cuando presenta la conducta que deseamos reducir

3. Aprendizaje de habilidades de resolución de problemas.
Desensibilización Relajación Técnica de Jacobson

C - TRATAMIENTO DIRECTO
1. Programas de refuerzo 2. Control de estímulos 3. Saciación de estímulos

1. Programas de Refuerzo Refuerzo Positivo / Negativo
Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB) Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA) Refuerzo Diferencial de Otras Conductas (RDO) Refuerzo Diferencial de Conductas Alternativas (RDA) o Incompatibles (RDI)

Refuerzo Positivo / Negativo
Consiste en aplicar consecuencias positivas después de la aparición de la conducta adecuada objetivo de la intervención Refuerzo Negativo: Consiste en retirar un estímulo aversivo como consecuencia de la aparición de la conducta adecuada que pretendemos incrementar

Tipos de reforzadores Según propiedades reforzantes
Primarios: estímulos inherentemente reforzantes para la persona, básicos para la supervicencia, sin que medie un proceso de aprendizaje (comida, bebida) Secundarios: adquieren su valor reforzante después de un proceso de aprendizaje, tras haberlos asociado con un estímulo reforzante (atención, refuerzos sociales)

Tipos de reforzadores En función de la forma de presentación:
Naturales: aquellos que ocurren tras la conducta en el ambiente natural Artificiales: cuando no sigue de forma natural a la conducta objetivo o es manipulado por otras personas

Tipos de reforzadores En función de que sean estímulos o respuestas:
Alimentos / consumibles Sociales Canjeables Materiales Sensoriales Respuestas: Actividades gratificantes

Alimentos / consumibles
Ventajas: son muy potentes, especialmente si la persona esta en un estado de privación. Pueden utilizarse para favorecer el carácter reforzante de otros estímulos sin tanto poder reforzante Inconvenientes: Escaso valor nutritivo Sacian fácilmente Preferencias individuales Interrumpen la actividad Difícil administración en grupo

Sociales (atención física / verbal /reconocimiento / responsabilidad / competencia…)
Reforzadores positivos secundarios, deben utilizarse junto a otro reforzador. Pueden asociarse con otras muchas cosas. Se administran fácil e inmediatamente y no interrumpen la actividad. Pueden utilizarse tanto en situación de grupo como individual. No están sujetos a saciedad.

Canjeables (fichas, dinero, cruces, puntos…)
Se canjean por otros reforzadores de apoyo. Ventajas Son generalizables, posibilitan el reforzamiento de secuencias de conducta ya que no se interrumpe la actividad que se está realizando. No están sujetos a saciedad. Pueden administrarse fácilmente Inconvenientes Crea ambientes artificiales Coste y dedicación elevados Utilizarse cuando no puedan utilizarse procedimientos más naturales o hayan fracasado

Materiales (objetos, juguetes…)
Objetos reforzantes que se dan directamente tras la respuesta adecuada. Es necesario acompañarlos por reforzadores más naturales Se ha comprobado que en entornos enriquecidos y con libre acceso a diferentes materiales la frecuencia de conductas alteradas es menor.

Sensoriales (auditivos, visuales, táctiles, propioceptivos)
Actúan como reforzadores naturales de una respuesta. Fácilmente generalizables Fáciles de identificar Resistentes a la saciedad

Respuestas Actividades gratificantes para el sujeto
Actividades con una alta probabilidad de ocurrencia en situaciones de libertad de ejecución para el sujeto Ventajas Menos intrusivos, menos sujetos a saciedad Inconvenientes De difícil acceso inmediato después de la conducta que se desea reforzar

Cómo se aplican los refuerzos?
1. Refuerzo continuado: En las primeras fases del programa de intervención es necesario que la persona aprenda cual es la conducta por la que se le refuerza, aplicando el refuerzo cada vez que la presente. 2. Refuerzo intermitente o variable: Distanciar gradualmente el refuerzo y la frecuencia de forma que aprenda a tolerar la espera y no dependa de consecuencias inmediatas. Al mismo tiempo, sustituir los refuerzos artificiales por otros más naturales para favorecer su generalización, ampliando el número de personas que lo administrarán, los lugares y las conductas que queremos modificar.

Cuando los refuerzos serán más eficaces?
Cuando sean inmediatos Se aplica el refuerzo cuando el sujeto esta ejecutando la respuesta o previamente a presentar otra de nueva. Cuando sean frecuentes En la medida en que reforzamos con mayor frecuencia una conducta, más fácil resulta la consolidación del aprendizaje. Cuando sean consistentes Reforzar las conductas objetivo todas las veces que se ha establecido y no reforzar las conductas desadaptativas.

Cuando los refuerzos serán más eficaces?
Cuando la magnitud del refuerzo sea adecuada. A más cantidad de refuerzo administrado, mayor probabilidad de que se presente la conducta objetivo. Evitar la saciedad. Cuando la calidad del refuerzo sea adecuada Escoger adecuadamente los refuerzos según las preferencias del sujeto. Cuando la cantidad de esfuerzo o trabajo sea adecuada de forma que el refuerzo que obtenga compense el esfuerzo previo.

Refuerzo Continuo vs. Intermitente
Se desea reducir el comportamiento de una persona que consiste en molestar y golpear a sus compañeros en el taller de jardinería. La estrategia consistiría en reforzar mediante un programa de economía de fichas cuando está trabajando en el lugar asignado para él, en aquellos momentos en los que habitualmente se producen las conductas problema

Si siempre que planta una maceta se le da una ficha (refuerzo canjeable) se estará aplicando un programa de Refuerzo Continuo. Éste sería el modo más adecuado de intervenir en los primeros estadios del programa

Si cada vez que planta cinco macetas se le da una ficha se estará reforzando con un Programa de Reforzamiento Intermitente de Razón Fija.

Si el número de macetas que debe realizar adecuadamente para conseguir una ficha va variando según un patrón establecido previamente (cada dos, cada cinco, cada diez… ) se realiza un Programa de Refuerzo Intermitente de Razón Variable. Es un programa especialmente útil en las últimas fases del programa de intervención.

Si se divide el tiempo que va ha estar realizando la tarea en intervalos de diez minutos y se le informa que por cada intervalo que se mantenga realizando eficazmente la actividad ganará una ficha, se está llevando a cabo un Programa Intermitente de Intervalo Fijo.

Si los intervalos de tiempo que se exigen a la persona para recibir la ficha varían según un criterio establecido con anterioridad (cada diez minutos, cada quince minutos, veinte, etc) el Programa Intermitente es de Intervalo Variable.

Economía de Fichas Técnica en la que se utilizan reforzadores cambiables (fichas, puntos...) como refuerzo inmediato, y que se entregan al sujeto después de la ejecución de la conducta objetivo. Las fichas serán cambiadas, al alcanzar un valor determinado, por otros reforzadores (objetos, privilegios, acceso a actividades...)

Economía de Fichas Tanto el cambio como la relación entre las fichas y las conductas específicas que obtienen refuerzo, están regulados por un conjunto de reglas. Se establece que progresivamente sean necesarios un mayor número de fichas para obtener el refuerzo primario con lo que se trata de lograr la generalización y mantenimiento de la conducta adecuada

Economía de Fichas El programa debe tener en cuenta:
El tipo de reforzador canjeable a utilizar: fichas de casino, discos de aluminio, puntos, cruces, estrellas, monedas de juguete, etc. El reforzador primario por el que se canjean los reforzadores canjeables: dar preferencia a las preferencias de los sujetos (tiempo de ocio, ver la televisión, privilegios en las comidas, ir al cine o al futbol…) Las reglas que señalan el modo en que las fichas pueden ser ganadas, perdidas o gastadas

Economía de Fichas Los resultados son moderadamente rápidos y es necesario plantear el mantenimiento y la generalización tras la aplicación de esta técnica, ya que sus efectos pueden desvanecerse cuando deja de aplicarse. Se ha empleado para mejorar habilidades y capacidades académicas, cumplimiento y ejecución de tareas, aprendizaje del lenguaje y adquisición de habilidades sociales y mejora de la interacción social. Requiere tiempo, esfuerzo y planificación previa

Economía de Fichas: como maximizar su eficacia
Es más útil para conductas que luego se pueden mantener en entornos naturales sin dificultad Aplicar todos los principios que maximizan la eficiencia del reforzamiento positivo. Seleccionar los reforzadores primarios de apoyo que sean efectivos, que estén disponibles, que sean variados, accesibles y lo menos sofisticados posibles. Las fichas deben adecuarse al tipo de población con la que trabajamos y ser manejables y fáciles de almacenar. Las fichas deben ser tangibles (físicas) ya que permiten tener un evidencia visible de la mejora.

Las fichas deben ser fáciles de dar, distraer poco de las tareas que habitualmente hace el sujeto, su valor debe ser fácilmente comprendido e incluso relacionado con las monedas de curso legal. Debe haber un equilibrio proporcional entre el reforzador de apoyo y su precio en fichas. Las fichas deben emplearse en diferentes entornos y situaciones Aparear sistemáticamente la entrega de ficha con otro refuerzo social Debe mantenerse un equilibrio entre las fichas que se consiguen y las que se gastan, procurando que el sujeto no gaste todas las fichas.

Los profesionales que lo aplican deben estar entrenados, motivados y coordinados para conseguir les efectos deseados. Se debe incluir también a padres y todos los cuidadores que tienen contacto con el sujeto. Puede combinarse con procedimientos para reducir conductas, como por ejemplo el costo de respuesta o contratos de conducta Es conveniente combinarlo con aprendizaje de autoevaluación y aprendizaje en el manejo de recompensas Las fichas y refuerzos de apoyo deberán ser aplicados de forma intermitente hasta conseguir su eliminación. Progresivamente se deben incrementar el número de fichas necesarias para obtener el refuerzo de apoyo

Economía de Fichas: como aplicarlo
Elaborar un programa y explicárselo de manera sencilla y clara a la persona con DI, asegurándonos que lo ha comprendido: especificar las conductas objetivo a modificar, los reforzadores canjeables que se van a utilizar, los reforzadores de apoyo que puede conseguir, así como las reglas que rigen el sistema (nº de fichas que debe ir consiguiendo, cómo y cuando se distribuyen, quien las entrega, dónde y cuando se canjean, como y cuando se pierden).

Economía de Fichas: como aplicarlo
Al principio de la aplicación es necesario que el canjeo sea lo más inmediato posible, exigiendo un rendimiento mínimo para luego ir aumentando poco a poco el nivel de esfuerzo necesario para conseguir una ficha, demorando el tiempo y sustituyendo estos reforzadores por otros más naturales que favorezcan la generalización y el mantenimiento a largo plazo de las mejoras

Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)
Consiste en aplicar refuerzo después de un intervalo de tiempo en el que la conducta desafiante se ha presentado con una frecuencia inferior a la establecida. Se utiliza para reducir y mantener niveles bajos de conducta.

Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)
Usar adecuadamente los procedimientos de reforzamiento. Analizar minuciosamente la frecuencia y la duración de la conducta problema. Seleccionar adecuadamente el intervalo de tiempo y la frecuencia exigida. Reducir gradual y progresivamente el número de respuestas requeridas. Que la conducta sea tolerable para el entorno Combinar con otros procedimientos

Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA)
Consiste en reforzar sólo cuando aparece un número de respuestas adaptadas pre-establecido o más. En ocasiones se puede asociar al empleo de economía de fichas. Podemos aumentar su eficacia incrementando gradualmente el número de respuestas necesarias y disminuir el intervalo de tiempo para aplicar el refuerzo. Si no se obtienen los objetivos deseados, reducir el número de respuestas y/o aumentar el tiempo fijado para la obtención del refuerzo.

Refuerzo Diferencial de Otras conductas (RDO) o conductas de Tasa 0
Consiste en aplicar el refuerzo cuando no se ha presentado la conducta inadecuada después de un período de tiempo determinado, de manera que estamos reforzando toda conducta diferente a la conducta objetivo. Como aumentar su eficacia?: incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de No-respuesta necesario para conseguir el refuerzo Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros momentos y situaciones

RDO Produce una disminución lenta de la conducta inadecuada y la duración del efecto es larga y con adecuada generalización a otros ambientes. Su eficacia puede ser escasa cuando se emplea solo Como reforzadores se acostumbran a emplear atención social o tarjetas y se suele aplicar en el marco de un programa de reforzamiento intermitente de intervalo variable

RDO: como maximizar su eficacia
Programarlo minuciosamente Incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de no respuesta necesario para conseguir el reforzador. Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros momentos o situaciones. Asegurarse de que las “otras” conductas que se están reforzando no sean inadecuadas. Combinar esta técnica con estrategias de programación positiva En las primeras fases del proceso, el reforzamiento debe darse frecuentemente Debe existir una relación adecuada con el personal

Ejemplo - Juana Juana presenta conductas disruptivas (dar patadas, golpear la mesa, girar rápidamente su silla o pellizcar a compañeros. El análisis funcional revela que la conducta persigue reclamar atención de los cuidadores, Se decide llevar adelante un programa RDO: mientras que Juana no presente conductas disruptivas, recibirá atención por parte de los profesionales (no contingente)

Desarrollo del RDO de Juana
1. Determinar el periodo de tiempo (latencia A) en que Juana puede aguantar sin presentar la conducta problema (Scatter.Plot), Por ejemplo la información basal nos dice puede mantenerse por un periodo aproximado de 10 minutos sin presentar la conducta durante la hora de comer que suele durar 39 minutos. 2. Tratar de encontrar mediante el análisis funcional de la conducta que reforzadores están manteniendo la conducta (consecuencias). Por ejemplo cuando Juana disrumpe a la hora de comer, un cuidador va hacia ella y le habla, preguntándole lo que pasa, diciéndole que se esté quieta,,, 3. Decidir el intervalo de aplicación del refuerzo, suficientemente corto en relación a la latencia A: por ejemplo 5 min (Regla el 50%)

4. Proporcionar el reforzador después de que no haya aparecido la conducta problema en el periodo prestablecido, Por ejemplo, durante las comidas, cada cinco minutos que Juana no presenta la conducta, alguien del personal se le acercará y hablará con ella. 5. No reforzar problemas de conducta. Si aparece, parar, Cuando la atención es la contingencia reforzadora nuestra respuesta tiene que ser lo mas neutra e impersonal posible. Reiniciar el proceso cuando ceda la conducta. Por ejemplo Juana empieza a alterarse a los 3 minutos, el personal debe ingnorarlo, después de unos segundos cede. Ponemos el reloj en hora y volvemos a contabilizar cinco minutos

Criterio de eficacia: Juana recibió cuatro refuerzos a la hora de comer durante cinco comidas consecutivas Cuando se alcanzan los objetivos, aumentar el intervalo para la obtención de reforzadores de forma progresiva: 8 minutos, hasta 10 minutos, de forma que pueda comer en 30 minutos sin distorsionar el entorno. Si no tenemos éxito reduzcamos el intervalo a 4 minutos y volvamos a empezar,

RDO. Importante La persona recibe su refuerzo preferido
El refuerzo nunca se aplica para conductas inapropiadas. El refuerzo se utiliza para todo aquello que no son conductas problema La persona aprende a no utilizar conductas inapropiadas

Refuerzo Diferencia de Conductas Alternativas (RDA) o Incompatibles (RDI)
Consiste en reforzar una conducta diferente a la que se pretende reducir, que puede ser incompatible (aquella que cuando se está ejecutando hace que sea imposible la realización de la conducta no deseada) o Alternativa (aquella que siendo adecuada cumple la misma función que la conducta objetivo).(enseñanza de habilidades funcionalmente equivalentes)

RDI En el ejemplo de Juana, un programa RDI tendrá en cuenta que mientras que no presente conductas disruptivas y esté comiendo de FORMA ADECUADA, va a recibir atención por parte del personal.

RDI 1. Identificar un conjunto de conductas incompatibles con la conducta desafiante. Algo que sea imposible de realizar de forma simultánea. En el caso de Juana es imposible ser disruptiva si está comiendo adecuadamente. 2. Establecer el tiempo en que la persona puede aguantar la conducta incompatible sin mostrar la conducta desafiante. En el caso de Juana los registros basales nos informan que es capaz de estar sentada comiendo adecuadamente por un periodo de 3 minutos

RDI 3. establecer el tipo de reforzador que obtiene con la conducta desafiante (análisis funcional). En el caso de Juana: la atención del personal 4. Decidir el intervalo en que aplicaremos el reforzador, siempre más corto que el máximo tolerable (75%). En el caso de Juana pueden ser 2 minutos 5. Proporcionar el reforzador cada 2 minutos en los que se mantiene la conducta incompatible. En el caso de Juana, cada 2 minutos en que esté correctamente sentada comiendo, el personal le prestará atención.

RDI 6. No reforzar la conducta desafiante. Si aparece, esperar hasta que termine. Si la atención es la contingencia reforzadora, la respuesta del personal debe ser lo más neutra e impersonal posible. Cuando la persona se implique en la conducta incompatible, reforzaremos a los dos minutos. 7. Diseñar criterios de eficacia. En el caso de Juana puede ser que reciba 8 reforzadores por comida para 5 comidas consecutivas. Por tanto, ha estado realizando conductas adaptativas durante 16 minutos durante el periodo de 30 minutos que dura la comida

RDI 8. Cuando hemos alcanzado el criterio de eficacia, aumentar el intervalo entre reforzadores de forma gradual. En el caso de Juana, cuando hemos alcanzado el criterio mencionado aumentaremos el intervalo a 4 minutos 9. Si no se alcanza el criterio de eficacia, reduciremos el intervalo, por ejemplo de 2 a 1 minuto

El RDI es importante La persona sigue recibiendo su reforzador preferido El reforzador NUNCA es obtenido mediante una conducta desafiante. La persona está aprendiendo a no utilizar conductas inapropiadas. La persona está aprendiendo a utilizar diferentes conductas apropiadas a la situación

Modelado Consiste en reforzar las respuestas que son similares a la conducta adecuada, para ir incrementando el nivel de parecido a medida que avanzamos en el procedimiento, reforzando las conductas más similares y dejando de reforzar las anteriores.

Desvanecimiento A medida que la persona va adquiriendo la conducta se van retirando los refuerzos de forma progresiva hasta que el sujeto la realiza sin ayuda externa.

2. Control de estímulos En presencia de determinados estímulos aumenta la probabilidad de aparición de la conducta (ANTECEDENTES)

3. Saciación de estímulos
Consiste en la disponibilidad, continua y no contingente, del reforzador que se ha identificado como el que mantiene la conducta indeseable, debilitando así su efectividad. En la evaluación hemos identificado los reforzadores, como forma rápida para controlar la conducta a corto plazo, disponemos que este reforzador sea de acceso libre para la persona, de forma que no tenga que utilizar la conducta para conseguirlo

Saciación de estímulos
Por ejemplo: Si el refuerzo es la atención recibida, la saciación consistirá en ponerle una persona para ella sola. Al mismo tiempo le iremos enseñando a tolerar progresivamente una situación más normal de interacción con otras personas.

Extinción Asegurarse de que las contingencias que están reforzando la conducta no sean operativas.

Cual de las técnicas de tratamiento directo
es más eficaz en cada caso? Que criterios debemos seguir para utilizar una u otra?

1. Si en la evaluación identificamos los antecedentes que controlan la conducta, utilizaremos el CONTROL DE ESTÍMULOS. 2. Si identificamos el reforzador, utilizaremos la SACIACIÓN, a pesar de que es difícil presentar una cantidad tal de refuerzo. 3. Si no identificamos el reforzador podemos utilizar el RDO

Refuerzo Positivo por Atención
Extinción Proporcionar mínima atención a la conducta Enseñar formas apropiadas para solicitar atención Aumentar la cantidad de atención no contingente. Aumentar las oportunidades para la interacción social. Cambios ecológicos actividades interactivas

Refuerzo Positivo por Tangibles
Extinción Negar el acceso al “tangible” si se presenta la conducta Enseñar formas apropiadas para “solicitar” Utilizar reforzadores tangibles para enseñar conductas apropiadas Aumentar la cantidad de acceso no contingente a materiales y actividades atractivos

Refuerzo Negativo por Evitación
Extinción No retirar el estímulo, situación aversivo Enseñar respuestas de evitación apropiadas Solicitud de ayuda Solicitud de pausa-descanso Reducir la complejidad, duración de la tarea. Programar pausas - descanso Incrementar el refuerzo para la participación en tareas.

Refuerzo Positivo por Estimulación
Extinción Bloqueo de la respuesta sensorial Control de antecedentes / Enriquecimiento ambiental Incrementar la interacción social Programas y actividades agradables y estimulantes

Estrategias Reactivas
Qué hacer inmediatamente después de que se presente la conducta?

1. Ignorarla Ignorar el comportamiento puede ser lo más inteligente en determinados casos. Ignorar es extinción cuando es nuestra atención la que está reforzando la conducta

2. Redirigirla Cuando el comportamiento es peligroso para la propia persona o los demás, quizás decidiremos no ignorar. Podemos redirigir a la persona hacia una actividad que tengamos a mano y que le distraiga de la conducta

3 - Retroalimentación Positiva
Recordarle cual es la conducta que debe controlar o cual es el premio que obtendrá si la controla.

4. Entrenamiento contingente
Aprovechar la situación para practicar las conductas alternativas adaptativas que le estamos enseñando mediante la programación positiva (comunicación...)

5. Escucha activa Permitir expresar los sentimientos sin hacerle sentir que no los debería tener. Reflejar, expresar y redefinir una frase que ha dicho para que se de cuenta que la estamos entendiendo.

6. Cambio de estímulos Conductas graves Control rápido de la situación
Seguido de otras estrategias

7. Interposición Colocar a alguien entre la persona y el objeto o sujeto al que se dirige la conducta.

Protección física / restricción física de urgencia
Conductas de muy elevado riesgo A utilizar como última estrategia.

Qué hay sobre el tratamiento farmacológico?

PRESIÓN FAMILIAR CONDUCTA PERCEPCIÓN DEL STAFF TENDENCIA ASISTENCIAL FACTORES AMBIENTALES RATIO

Psicotropo - Psicofármaco
Psyche La mente Tropos Ir hacia...

Medicamentos específicamente diseñados para actuar sobre:
Las alteraciones del pensamiento (alucinaciones y delirios). Las alteraciones del estado de ánimo (afecto, estados de placer o displacer, etc). Las alteraciones de la conducta (sobre todo si son graves)

Qué sabemos de los fármacos?
¿Qué es un analgésico? ¿Qué es un antihipertensivo? ¿Qué es un antiepiléptico? ¿Qué es un neuroléptico?

Evolución histórica D.T. 60-70% Antipsicóticos Control sintomático
APA Task Force Behavior and Medication Review Commitee D.T. 60-70% Antipsicóticos 45% 40-50% Control sintomático conductual 20% Barbituricos Sedantes Calidad de Vida 1900 1970 1979 1980 1990

Cifras de consumo de psicofármacos

Prevalencia de psicofármacos en RM
% N = 1.800

¿Qué debemos saber sobre los psicofármacos?
¿Para qué se da el medicamento? Para tratar una enfermedad concreta o para tratar un síntoma. ¿Como podemos saber si el medicamento está actuando como se espera? ¿Cuando se deben dar?. Antes o después de las comidas?. ¿Cuales son los principales efectos no deseados del medicamento?

¿Qué debemos saber sobre los psicofármacos?
¿Podemos hacer algo para reducirlos?. ¿Qué podemos hacer los familiares y cuidadores si aparecen estos efectos?. ¿Cuando damos el medicamento deben evitarse alimentos, bebidas alcohólicas u otros medicamentos?. ¿Qué hacemos si nos olvidamos de dar una dosis?. Y si nos pasamos?.

Como podemos saber si el tratamiento es eficaz?
“Parece que esta mejor” “Si, bien, tiene días de todo, pero está más tranquilo” “No, no, sigue igual o peor” MEDIR!!

Hipótesis Diagnósticas Tratamiento Definir Índices Conductuales
Evaluación Basal Continuación / Retirada

EFECTOS SECUNDARIOS? RIESGO BENEFICIO NO PODEMOS NEGAR A NADIE EL BENEFICIO DE UN CORRECTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tipos de psicofármacos
Antipsicóticos Antiparkinson Antidepresivos Tranquilizantes Hipnóticos Estabilizadores del estado de ánimo Otros

Antipsicóticos - Neurolèpticos
Haloperidol Meleril Sinogan Cisordinol Decentan Etumina Modecate Largactil Nemactil Leponex Risperdal Zyprexa

¿Cuando los utilizaremos?
Síntomas de la esquizofrénia Delirios, alucinaciones, alteraciones de la conducta. Síntomas de la manía Euforia patológica Tics Tratamiento a corto plazo de la ansiedad. Graves alteraciones de la conducta. FALTA DE ESPECIFICIDAD !!

Efectos no deseables a corto plazo
Apatía Somnolencia Letargia Lengua seca Visión borrosa Retención urinaria Dolor abdominal Efectos extrapiramidales agudos Acatisia Síndrome parkinsoniano Distonia

Acatisia > 40% Primera y segunda semana de tratamiento y en los tres primeros meses.

Distonia aguda Primeros 5-7 días de tratamiento

Síndrome parkinsoniano

¿Qué puede pasar si los retiramos súbitamente?
Aparece ansiedad, insomnio, fiebre, malestar, sudor, dolor de cabeza, mareo, sensación de frio o calor, nauseas y/o vómito. Puede aparecer “dicinesia tardía”. Pueden reaparecer los síntomas psicóticos.

¿Qué debemos tener en cuenta cuando los administramos?
Pueden darse con las comidas Deben evitarse las bebidas alcohólicas Diluir los medicamentos con leche o zumo de naranja o mezclados con los alimentos: pueden tener mal sabor Si ha tomado un antiácido o antidiarreico, no darlo hasta pasadas dos horas. Cuidado con la epilepsia.

Antiparkinson Akineton Artane Kremaden

Principales indicaciones
Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos: distonías, discinesias y acatisia. Síntomas de la enfermedad de Parkinson: temblor, rigidez.

Principales efectos secundarios
Sequedad de boca y ojos Visión borrosa Estreñimiento Dificultad para orinar Hipotensión Náuseas y vómitos Excitación y euforia, desorientación y confusión. Deterioro de la memoria

Antidepresivos Anafranil Tryptizol Adofen, Prozac, Reneuron
Seroxat, Frosinor, Motivan Besitran Vandral Norebox Deprax

Trastornos del estado de ánimo. Trastorno Obsesivo-compulsivo y conductas ritualísticas Trastornos de la conducta alimentaria: bulimia Trastornos del control de los impulsos: agresividad, auto-agresividad Hiperactividad y déficit de atención Eneuresis nocturna

¿Qué debemos saber? El efecto antidepresivo no aparece hasta pasadas 3 semanas. Los efectos secundarios aparecen de forma inmediata Si se suspende súbitamente el tratamiento o nos dejamos alguna dosis puede aparecer inquietud, ansiedad, irritabilidad, insomnio, dolor de cabeza o mareo. Pueden empeorar las habilidades manipulativas. Precaución al utilizar maquinaria peligrosa. Pueden administrarse fuera de las horas de comer a excepción del Besitrán. Los tratamientos de la depresión pueden ser crónicos.

Ansiolíticos - Tranquilizantes menores
Trankimazin Tranxilium Valium Orfidal Marcen Halción Stilnox Noctamid

Tratamiento de la ansiedad, tensión y agitación Tratamiento de las convulsiones Insomnio Espasmos musculares

Sedación y somnolencia Dificultad para controlar los movimientos Fatiga Confusión, dificultad para recordar Dolor de cabeza Alucinaciones Estreñimiento Nauseas y vómitos Reacciones paradójicas

¿Qué debemos saber? La retirada súbita puede ocasionar síntomas de abstinencia: insomnio, agitación, ansiedad, euforia y malestar gástrico. Si nos olvidamos de una dosis pueden aparecer síntomas de abstinencia. Cuidado con las retiradas en fines de semana!! Dificultad para realizar tareas en les que es necesario un correcto estado de alerta: conductas agresivas al forzarlos Los alimentos disminuyen su absorción. Con el tiempo pierden eficacia.

Antiepilépticos Luminal Mysoline Tegretol Depakine Gabitril Neurontin
Lamictal Topamax Sabrilex Trileptal

Tratamiento de las crisis convulsivas Tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Tratamiento de algunas formas de trastornos de conducta

¿Qué debemos saber? Es necesario realizar algunas pruebas y análisis previamente. Determinar periodicamente los niveles en sangre Cuidado con los signos de intoxicación: mareo, somnolencia excesiva, visión doble. Cuidado con las erupciones de la piel (efecto sobre la sangre) Evitar la retirada súbita. Efectos secundarios de tipo conductual.

Estimulantes Rubifen Hiperactividad y déficit de atención
Ataques de somnolencia diurna

Disminución del apetito Insomnio Nerviosismo, agitación, activación Dolor de cabeza

¿Qué debemos saber? Pueden precipitar crisis en personas que padezcan epilepsia. Cuidado con la dependencia y la pérdida de eficacia con el tiempo. Si se retiran súbitamente puede aparecer agitación y cambios de humor. Pueden administrarse con las comidas Cuidado con los síntomas de intoxicación: vómitos, agitación, temblor, convulsiones, confusión mental. No administrar pasadas las 16 horas de la tarde.

Objetivo del tratamiento
Aligerar el malestar de la persona y mejorar su rendimiento global, favoreciendo su integración social y familiar. El objetivo no es necesariamente la normalidad conductual y emocional y si la mejora hasta niveles de funcionamiento comparables al de personas las mismas capacidades y en el mismo entorno.

¿Qué debemos hacer primero?
El Plan Individualizado de tratamiento debe considerar los posibles factores desencadenantes tanto inmediatos como lejanos que pueden “precipitar”o “empeorar” un trastorn psiquiátrico o conductual. El primer paso debe ser ayudar a la persona, a la familia o a los cuidadores a hacer frente a estas situaciones precipitadoras, mejorando, en la mayoría de las ocasiones, la eficacia de cualquier tratamiento posterior.

Momentos de transición. Pérdidas o rechazo personal. Ambientales.
Eventos precipitadores de trastornos psiquiátricos y/o conductuales en el RM Momentos de transición. Pérdidas o rechazo personal. Ambientales. Problemas relacionados con los padres y el soporte social. Enfermedad o discapacidad. Estigmatización derivada de los problemas físicos o intelectuales. Frustración.

Los fármacos no son la primera y única terapia.
Los fármacos no son la solución absoluta al problema, pero en combinación con otras técnicas pueden ser la solución más apropiada. Los medicamentos pueden ser la forma menos intrusiva y más positiva de actuar!!

Utilización inapropiada
Los psicofármacos no han de ser utilizados: De forma excesiva Como un castigo A conveniencia de los demás En sustitución de la intervención conductual o educativa En cantidades que limiten la calidad de vida del sujeto

Diagnóstico y análisis factorial de la conducta
Los psicofármacos deben ser la primera elección cuando: Tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. Control de los trastornos conductuales Si persisten a pesar del tratamiento conductual Si son la expresión de una enfermedad mental reconocida. Si la gravedad y/o el riesgo obligan a una intervención de urgencia (transitoria). Si la gravedad dificulta iniciar estrategias no farmacológicas.

Consentimiento informado
Discutir con los padres y educadores, y si es posible con la persona afectada, el riesgo y beneficio de su utilización.

Plan de Acción Multidisciplinar
Los fármacos deben de utilizarse como parte de un plan de atención multidisciplinar diseñado de forma personalizada. La medicación debe ser recomendada por el médico en el contexto del equipo. La integración entre el tratamiento farmacológico y el conductual requiere de una buena comunicación y coordinación entre todos los miembros del equipo.

Evaluación La eficacia del tratamiento farmacológico de ser evaluada a través de la definición objetiva, cuantificación y seguimiento de índices conductuales y de calidad de vida, utilizando instrumentos de medida reconocidos.

¿Desde cuando toma neurolépticos?
PSEM 96-97

Explorar los efectos secundarios
De forma regular i sistemática. Como mínimo una vez cada 3 a 6 meses. Utilizando procedimientos reconocidos.

Revisar el tratamiento
Como mínimo cada 3 meses y después de un mes de prescribir un nuevo psicofármaco o de modificar la dosis. La revisión clínica es responsabilidad del médico en el contexto del equipo multidisciplinar. El programa de revisión farmacológica debe figurar en el Plan de Atención Individualizado.

¿Con qué frecuencia le convocan para revisar el tratamiento?

Evitar la polifarmacia
El tratamiento debe ser lo más sencillo posible para favorecer su cumplimentación y minimizar los efectos secundarios. Si se administran diferentes psicofármacos simultáneamente, valorar la posibilidad de suprimir alguno.

El ámbito conductual en personas con Discapacidad Intelectual: TGD y Autismo Ramón Novell Alsina Secretario de la Sección de Retraso Mental de la Asociación.

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