Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Dr. Oscar J Mújica; CPC/OPS Bogotá; COLOMBIA Abril 19-21, 2006 Valoración.

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1 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Dr. Oscar J Mújica; CPC/OPS Bogotá; COLOMBIA Abril 19-21, 2006 Valoración del Impacto de la Pandemia

2 La influenza pandémica es una enfermedad actual y grave … Hien TT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188 DÍA 5 DÍA 7 DÍA 10 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

3 Modelo del problema Pandemias de influenza en el siglo XX: 1918; 1957; 1968 Impactos masivos y notables los expertos predicen otra pandemia: No se puede predecir con confiabilidad cuándo ocurrirá No se puede predecir con confiabilidad cómo, a quién y dónde ocurrirá El plan para la siguiente pandemia: Es una prioridad de salud global Requiere cifras Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

4 Talleres de valoración del impacto de la pandemia - OPS/CDC Para estimar la carga de la enfermedad atribuíble a la pandemia de influenza: exceso de muertes, hospitalización y visitas domiciliarias Para evaluar la capacidad de respuesta (es decir, el potencial para sobrellevar el exceso de demanda) de los hospitales y las instalaciones de salud externas (capacidad máxima) Para estimar la magnitud de la pérdida de días laborales Para derivar el estimado bruto del impacto directo económico atribuíble a la pandemia de influenza Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

5 FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLoss Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

6 1957-58 pandemia de influenza: Diseminación geográfica 02/57 04/57 06/57 05/57 06/57 07/57 08/57 06/57 07/57 C.W. Potter, Manual sobre Influenza, 1998 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

7 Información modelo del FluSoft y supuestos Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Valores predeterminados: estimado en EEUU; Comité de Asesoramiento de CDC's sobre Prácticas de Inmunización, ACIP baja15 media25 alta35 tasa de ataque clínico (%) predeterminadpLAC 0 - 146.411.2 15-6414.418.0 65+40.045.0 grupo edad prevalencia alto riesgo disponibilidad de recursos para la pandemia de influenza: Médicos:30% Enfermeras certificadas:40% camas de hospital:25% disponibilidad de plazas en la morgue (como el % del número total de camas de hospital):5%10% En América del Norte duración de la (primer) onda pandémica:8semanas tasa estimada de visitas domiciliarias: 20Pacientes con gripa/cuidados/día promedio estadía en hospital (ocupación de cama por gripa): 1semanas

8 Información para el modelo de FluSoft y los supuestos Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

9 Información para el modelo FluSoft y supuestos Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Otros supuestos: tasa de empleo y matrimonio

10 ? 01/19 03/18 04/18 06/18 05/18 06/18 ? C.W. Potter, Manual de la Influenza, 1998 1918-19 Pandemia de influenza: Diseminación geográfica Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

11 Información para el modelo de FluSoft y supuestos Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Locales, en todo EEUU: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco) Frost WH. Informes Salud Pública 1920;35:584-97 Grupo de edad distribucióncasos por grupo de edad (%) 0  14años 47.6% 15  65años 48.9% 65+años 3.5%

12 Información para modelo de FluSoft y supuestos Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá El factor de escala se obtuvo comparando la tasa calculada de fallecimientos, por grupo de edad, de los estimados de muertes para la población de EEUU 0-19 años11.96681 19-64 años8.859179 65+ años3.355454 1918 factor de escala mínimomás probablemáximo alto1.5082.63391.546 no alto0.1680.2871.496 alto0.88625.78050.675 no alto0.2210.3280.797 alto9.26114.07618.891 no alto0.9401.4091.812 Distribución del Riesgo (tasas por 1,000 hab) Grupo edadriesgo 1918 escenario pandémico Hospitalización 0 - 19 19 - 64 65+

13 Impacto pandémico estimado en el mundo tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica (8 semanas) * Idealmente, hospitalizar ** Idealmente, ir al médicoDr. M. Meltzer, CDC; comunicación personal Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá 500 (23) 1,253 (59) Enfermos, auto cuidado Maximo (%) Minimo (%) 2,137 (100) 2,136 (100) Tot 1,601 (75) 875 (40) Muy enfermos ** 28.1 (1.3) 6.4 (0.3) Gravemente enfermos * 7.4 (0.3) 2 (0.2) Fallecimientos Evolución 500 (23) 1,253 (59), Máxim (%) Mínim (%) 2,137 (100) 2,136 (100) Totales 1,601 (75) 875 (40) 28.1 (1.3) 6.4 (0.3) 7.4 (0.3) 2 (0.2) Totales globales (millones )

14 Impacto estimado pandémico en EEUUI Fuente: Plan de Influenza Pandémica del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU: Parte 1. Página 18. Disponible en: http://www.dhhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/part1.pdf Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá 1.9 millones209,000Fallecimientos 742,50064,875Respiración mecánica 1.485 millones128,750Atención en UCI 9.9 millones865,000 Hospitalización 45 millones45Atención médica ambulatoria 90 millones90Enfermedad Severo (1918- Moderado 1958/68- Característica 1.9209,000 742,50064,875 1.485128,750 9.9865,000 4545 millones 9090 millones Sever (1918- Modera 1958/68-

15 Impacto potencial estimado en LAC tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas) Modelado FluAid/FluSurge – Talleres Subregionales sobre el Impacto de la Pandemia Nov/Dic 2005 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá 19681918 moderadograve 334,1632,418,469 [131,630 - 654,960][627,367 - 5'401,035] 1,461,40111'798,613 [459,051 - 1'937,503][3'189,747 - 16'418,254] 76,187,59368'470,386 [59'738,730 - 109'207,769][58'114,124 - 92'227,761] * carga promedio anual de mortalidad: 3.410.000 fallecimientos ' visitas domiciliarias probable impacto en salud escenario pandémico fallecimientos * hospitalizaciones

16 Impacto potencial estimado en LAC Tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica de 8 semanas Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

17 Latinoamérica y Caribe: D istribución del exceso de admisión hospitalaria Latinoamérica y Caribe: D istribución del exceso de admisión hospitalaria (AT25%; escenario 1968; 1 ª. onda pandémica)D Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 18152229364350 Días de brote No. de admisiones diarias

18 Latinoamérica y Caribe: I mpacto pandémico potencial en los servicios de salud Latinoamérica y Caribe: I mpacto pandémico potencial en los servicios de salud (AT25%; escenario 1968; 1 ª. onda pandémica) Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá 12345678 Admisiones semanales 88,408147,346221,020279,958 221,020147,34688,408 Tope admisiones/día 43,626 N° de pacientes con influenza en hospital 40,13866,897100,345127,104129,608108,61181,51552,813 % de capacidad hospitalaria requerida 26%43%65%82%84%70%53%34% N° de pacientes con influenza en UCI 13,26128,12343,18757,04661,73760,05747,72232,952 % de capacidad de UCI requerida 98%209%321%423%458%446%354%245% N° de pacientes con influenza con respirador 6,63114,06121,59428,52330,86830,02923,86116,476 % uso del respirador 344%730%1122%1482%1604%1560%1240%856% Admisión hospitalaria Capacidad hospitalaria Capacidad UCI Capacidad del respirador semana Impacto potencial en la Capacidad de Reacción Hospitalaria

19 Latinoamérica y Caribe: A usentismo laboral atribuíble a la influenza pandémica Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Días laborales perdidos; LAC escenario 1968 15%25%35% más probable309,023,424515,039,041721,054,657 mínimo283,542,305472,570,509661,598,713 máximo344,182,797573,637,995803,093,194 Días laborales perdidos; LAC escenario 1918 15%25%35% más probable437,899,073729,831,7891,021,764,463 mínimo339,780,057566,299,961792,820,047 máximo535,941,384893,235,6921,250,529,924

20 Latinoamérica y Caribe: Costos por ausentismo laboral debido a influenza pandémica Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá Costo de ausentismo laboral ($ppp); LAC escenario 1968 15%25%35% más probable9,004,942,58715,008,237,64521,011,532,703 mínimo 8,262,422,77813,770,704,63019,278,986,482 máximo 10,029,486,71116,715,811,18623,402,135,660 Costo de ausentismo laboral ($ppp); LAC escenario 1918 15%25%35% más probable12,760,378,98221,267,298,34329,774,216,459 mínimo 9,901,190,86916,501,980,87023,102,776,169 máximo 15,617,331,93226,028,888,07136,440,441,997

21 Latinoamérica y Caribe: Valor no descontado de vidas humanas perdidas por la influenza ($ppp) el costo directo de exceso de hospitalización (UCI y no UCI) y exceso de visitas domiciliarias no se ha resumido todavía. Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá escenario15%25%35% 1968-5,013,896,2368,356,485,39211,699,074,547 1918-39,386,141,71165,643,564,60291,900,987,220

22 Sobre los estimativos … son PRELIMINARES, y EXPLORATORIOS son ILUSTRATIVOS no son PREDICCIONES de lo que puede ocurrir inevitablemente deberían servir como una AYUDA en la PLANEACIÓN Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

23 Dr. Oscar J Mújica; CPC/OPS Bogotá; COLOMBIA Abril 19-21, 2006 Introducción sobre la dinámica de la transmisión (o cómo la influenza pandémica se moverá entre nosotros …)

24 ¿Qué tan buenos son los modelos …? Primero, debido a que la vida está llena de opciones, riesgos, incertidumbres y sacrificios Luego, debido a que sí necesitamos tomar decisiones razonables en un entorno de ausencia total de certidumbre (y necesitamos una justificación para las mismas) y porque las decisiones razonables requieren evidencia, estructura, consistencia y simplificación: los modelos ilustran el nivel de conocimiento los modelos muestran cómo pensamos que están conectadas las cosas y ocurren los modelos agregan simplificación = ayudan a aclarar los modelos pueden ayudar a identificar que es lo “más importante” análisis de confidencialidad, intervalos de confidencia no hay una sola respuesta Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

25 DÍA CASOS primer caso Detección del brote y respuesta Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá detección/ reporte confirmación laboratorio respuesta oportunidad para control

26 DÍA CASOS oportunidad para control primer caso detection report confirmación laboratorio respuesta Detección a tiempo del brote y respuesta Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

27 Potencial de diseminación de la pandemia 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 casos 1 234 5 tiempo ¿Qué tiene que ocurrir en el tiempo 4 para que este evento se continúe considerando como un problema de salud pública? Básicamente, se debe generar un número igual de incidentes, casos (nuevos), en la población por unidad de tiempo … en otras palabras, la “meta para cada nuevo caso en el tiempo t es “infectar a uno” hasta el tiempo t+1 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

28 Para entenderlo, necesitamos construir un modelo … ¿Por qué? –porque requerimos evidencia, estructura, consistencia y simplificación para tomar decisiones razonables … N = total población X = número de personas susceptibles (como una fracción de N) Y = número de infectados µ = tasa de muerte Β = tasa de transmisión δβ = fuerza de la infección ω = frecuencia angular u oscilación en la susceptibilidad En cualquier momento dado en el tiempo, la fracción de personas susceptibles en una población depende (una función de) del número de personas susceptibles que mueren, menos el número de personas susceptibles que se infectan. Este último fluctúa en un patrón cíclico. Duncan et al. Dinámica de las epidemias eruptivas. Theoret Pop Bio 1997;52:155-163 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

29 Potencial de la diseminación pandémica k.β.D= 1 Eficiencia de transmisión Tasa del contacto infeccioso Duración de la patogenicidad R 0 = R 0 = tasa reproductiva básica de una epidemia Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

30 Influenza pandémica: Dinámica de la propagación duración de la patogenicidad (D, días) 2 3 6 5 4 7 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

31 De modo que, construyamos un modelo sencillo … propagación de la influenza pandémica: Asumir un tasa reproductiva básica (R o ) = 1.5 Asumir un tiempo de generación promedio (días) = 3.0 repita … día número nuevos casos multiplicar este número por 1.5 … veces coloque luego la respuesta en la celda inferior … cada 3 días se están generando nuevos casos … Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

32 La diseminación pandémica según nuestro sencillo modelo … incidencia incidencia acumulada Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

33 Escenarios de propagación epidémica R 0 > 1 Expansión epidémica R 0 = 1 Equilibrio epidémico R 0 < 1 Contracción epidémica R 0 = tasa reproductiva básica de una epidemia Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

34 “Meta” epidemiológica para la contención del brote t c t c …es imperativo reducir con rapidez el R 0 in situ (localmente) Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

35 Correlación de las intervenciones para la contención pandémica Equipo de protección personal Aislamiento, cuarentena y alejamiento Eficiencia transmisión Tasa de contacto infeccioso Duración de patogenicidad Profilaxis antiviral y terapia k.β.D= 1R 0 = Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

36 Influenza pandémica: potencial para la contención duración de patogenicidad (D, días) 2 3 6 5 4 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0.000.050.100.150.200.250.300.350.400.450.50 eficiencia de la transmisión (B) tasa de contacto infeccioso (número/semana) Longini IM et al; Science 2005:309 AvT: terapia antiviral Pv: pre-vacunación AvCp: quimioprofilaxis antiviral Q&I: cuarentena y aislamiento 2 1 0 3 R0R0 AvT 1.6 Q&I + Pv + AvCp 2.4 Pv + AvCp 2.1 t c t c Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

37 Contención Pandémica: Evidencia del modelo Longini IM et al; Science 2005:309 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá t c

38 Contención Pandémica: evidencia del modelo GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini IM et al; Science 2005:309 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá t c

39 Contención pandémica: Evidencia del modelo Longini IM et al; Am J Epidemiol 2004:159 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

40 Contención pandémica: Evidencia del modelo Longini IM et al; Am J Epidemiol 2004:159 Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

41 el modelo más acertado … Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá tiempo (semanas) impacto carga de enfermedad capacidad tope de los servicios de salud, económicos y sociales sin preparar preparados

42 En conclusión … Planear, Planear, Planear… Prepararse, Prepararse, Prepararse… Practicar, Practicar, Practicar… ¿Qué hacemos…?, ¿nos lo “llevamos a casa”…? Taller sobre preparación de los servicios de salud para una pandemia en Bogotá

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