Licda. Dania Cruz Docente Salud Familiar III

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1 Licda. Dania Cruz Docente Salud Familiar III
Ventilación Mecanica Licda. Dania Cruz Docente Salud Familiar III

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3 Ventilación mecanica La ventilación mecánica tiene como objetivo llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso para ello se vale de unos instrumentos físicos que son los ventiladores mecánicos

4 VENTILADOR MECÁNICO. Reseña Histórica y perspectiva futura. El concepto de respiración artificial fue esbozado en el siglo XVI por Andreas Vesalius, pero ha sido a partir del siglo XX cuando se ha extendido como modalidad terapéutica. Los primeros aparatos creaban una presión negativa alrededor del tórax estando el paciente encerrado en un cajón, aislado del exterior e inmovilizado. A partir de 1952, gracias a los avances de biofísica (mecánica, fluida, neumática y electrónica), así como a la difusión de la laringoscopia y la implantación de unidades de cuidados intensivos, comienzan a desarrollarse respiradores de presión positiva. En la actualidad disponemos de ventiladores con distintos programas adaptables a las necesidades y circunstancias del paciente, que permiten una mejor monitorización de los síntomas.

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6 COMPONENTES DE UN VENTILADOR MECANICO
Modulo Neumático mezclador de aire y oxigeno Sistema de insuflación Válvulas inspiratoria y espiratoria Circuito de paciente con filtro antibacteriano Sistema de humidificación

7 COMPONENTES DE UN VENTILADOR MECANICO
MODULO ELECTRICO Microprocesador Sistema de alarmas Panel de control

8 Ventiladores Mecánicos

9 Ventilación pulmonar La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presión cambia los volúmenes pulmonares, por lo que este proceso se traduce en: a. Inspiración B.Expiracion

10 Volúmenes VOLÚMENES. Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso.

11 Clasificación de los volumes pulmonares
Volumen corriente (VT): Volumen de una respiración normal. Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen “extra” que aún puede ser inspirado sobre el VT. Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiración forzada. Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones después de una espiración máxima.

12 CAPACIDADES PULMONARES
Capacidad Inspiratoria IC: Volumen de distención máxima, de los pulmones. Es la suma de VC + IRV- Capacidad Residual Funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de ERV+RV. Capacidad Vital (VC): Volumen máximo de una respiración. (máxima inspiración + máxima espiración ) VC+IRV+ERV. Capacidad Pulmonar Total (TLC): Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VC+IRV+ERV+RV

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14 Transporte de Gases Oxigeno
Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos.

15 Dióxido de Carbono Se transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presión permiten la difusión de O2 y CO2 entre los capilares y las células.

16 Ventilación mecanica La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

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18 Objetivos fisiológicos
Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: Proporcionar una ventilación alveolar adecuada. Mejorar la oxigenación arterial. Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares. Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración. Reducir el trabajo respiratorio

19 Objetivos clínicos: Revertir la hipoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocardio. Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácica.

20 IMPORTANTE Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión de entubación, es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo.

21 Indicaciones de ventilación mecanica
Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales. Fatiga de músculos inspiratorios: a sincronía toracoabdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño.

22 Indicaciones de ventilación mecánica
Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2. Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. FR > 35 rpm Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. Uso de musculatura accesoria Tiraje o asincronia

23 CLASIFICACION DE LA V.M Por presión = (Negativa – Positiva)
Por vía aérea artificial= (VMI- VMNI) Por ciclado= (Presión – Volumen – Tiempo – Flujo). Ventiladores ciclados por presión Barométricos Ventiladores ciclados por volumen volumétricos

24 Ventilación controlada por volumen
Aunque habitualmente se utiliza el término volumen controlado, en realidad el ventilador controla el flujo inspiratorio. En este tipo de ventilación, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes, y constituyen las variables independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar.

25 Ventilación Controlada por Presión
En este caso, la presión inspiratoria programada es constante y se establece como variable independiente, mientras que el volumen y el flujo varían de acuerdo con el nivel de presión establecido y con los cambios en la impedancia ( resistencia) a la ventilación. El tiempo inspiratorio en el ventilador, mientras que el flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión aplicada a la vía aérea.

26 EQUIPO NECESARIO PARA LA VM.
Para la intubación Tubo endotraqueal (TET): el tamaño depende de la edad y de la vía de entrada (boca, nariz). Tiene balón en adultos y algunos pediátricos. Laringoscopio con palas de distintos tamaños y curvaturas. Pinza de Maguill. =se utiliza para dirigir la punta del tubo a la tráquea, Jeringa para insuflar el balón. Sistema de fijación del tubo Equipo de apoyo Ambú con reservorio y conexión a caudalímetro o flujometro. Dos fuentes de O2 : Una para el ventilador y otra para el Ambú. Equipo de aspiración (estéril) y aspirador. Cánula de Guedell. Pilas de repuesto para el laringoscopio.

27 Paciente en ventilación Mecánica

28 COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM.
Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea.

29 Volumen (VT) En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Es la cantidad de aire que el respirador envía al paciente en cada inspiración. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.

30 Frecuencia Respiratoria
Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. Es la fracción de tiempo de cada ciclo dedicada a la inspiración y a la espiración. En los adultos suele ser de 8-12/min.

31 Tasa de flujo Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Es la velocidad con la que el aire entra, depende por tanto del volumen corriente y del tiempo en que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio. Se sitúa entre l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.

32 Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E).
El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

33 Sensibilidad o Trigger:
Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula inspiratoria. Normalmente se coloca entre cm/H2O

34 Fracción Inspiratoria de Oxigeno FiO2
Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.

35 Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia .

36 COMPONENTES PRIMARIOS DE LA V.M
VOLUMEN: VT= 8-10 ml/Kg FRECUENCIA RESPIRATORIA= rpm TASA DE FLUJO O FLUJO INSPIRATORIO= L/min PATRON DE FLUJO= Acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. TIEMPO INSPIRATORIO: TI= seg RELACION I:E = 1:2 SENSIBILIDAD O TRIGGER= cmH2O (1-3 L/min) FIO2= Sat > 90% inicialmente PEEP= 3-5 cm H2O

37 MODALIDADES VENTILATORIAS
TOTAL Ventilación Controlada ( CMV) Ventilación Asistida Controlada (AMV) Ventilación Controlada por Presión (PCV) PARCIAL Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) Ventilación por presión de Soporte ( PSV) ESPONTANEA Presión Positiva continua en la vía aérea (CPAP) Presión Positiva al final de la espiración (PEEP)

38 MODALIDADES DE VM ASISTO CONTROL A/C
En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas.

39 Ventajas de Modalidad A/C
Combina: Seguridad de la VMC Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador. Asegura soporte ventilatorio en cada respiración. Disminuye la necesidad de sedación. Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter asistido). Facilita el destete. Mejora la tolerancia hemodinámica

40 Inconvenientes Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado. En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente. Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.

41 VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (SIMV).
El ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el respirador mandará un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibirá un ciclo asistido.

42 VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (SIMV).
SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene constante, este circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. SIMV con sistemas a demanda: La válvula inspiratoria se abrirá cuando el esfuerzo inspiratorio active el mecanismo de disparo por presión o por flujo.

43 Ventajas SIMV Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica). Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco o gasto cardiaco.

44 Inconvenientes Alcalosis respiratoria secundaria a Hiperventilación.
Alcalosis respiratoria secundaria a hipoventilacion Aumento del trabajo respiratorio Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.

45 VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV).
Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido. Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio.

46 Ventajas (PSV) El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador. Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.

47 Inconvenientes Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende del esfuerzo y de la independencia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilacion. Mucho cuidado con la administración de fármacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.

48 PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP) O BARRA EN T
Es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial. Siempre se utiliza en respiración espontánea Con un ventilador a través del TET. Con una mascarilla facial o nasal.

49 Ventajas (CPAP)

50 Indicaciones Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
Destete en EPOC. Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad respiratoria crónica avanzada.

51 CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE
Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM. Estabilidad hemodinámica y cardiovascular. Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C. Estado nutricional aceptable. Estabilidad psicológica. Equilíbrio ácida-base e hidroelectrolítico corregido. Condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: Centro respiratorio, Parénquima pulmonar, bomba muscular.

52 CUIDADOS DE ENFERMERIA LA VENTILACION MECANICA
EN RELACION A LA VENTILACION MECANICA

53 Desadaptación del enfermo a la VM
No hay sincronización entre paciente – respirador. El paciente lucha contra la máquina. Respiración paradójica. Inquietud, agitación Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...). Saltan las alarmas continuamente.

54 Desadaptación del enfermo a la VM:
Programación inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado... Complicaciones: Baro trauma, Atelectasias, Obstrucción de TET por tapón mucoso... Modificaciones fisiológicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador). - Disfunción del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.

55 INTERPRETACION DE LAS ALARMAS DEL ESPIRADOR
PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA ALTA: Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad)

56 INTERPRETACION DE LAS ALARMAS DEL ESPIRADOR
Presión de la vía aérea baja: Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas unidireccionales

57 INTERPRETACION DE LAS ALARMAS DEL ESPIRADOR
Volumen minuto alto: Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación

58 INTERPRETACION DE LAS ALARMAS DEL ESPIRADOR
Volumen minuto bajo: Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación

59 INTERPRETACION DE LAS ALARMAS DEL ESPIRADOR
Frecuencia respiratoria alta: Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea

60 INTERPRETACION DE LAS ALARMAS DEL ESPIRADOR
Frecuencia respiratoria baja y Apnea: Disminución del nivel de conciencia falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida

61 EN LA VENTILACION MECANICA
FARMACOS UTILIZADOS EN LA VENTILACION MECANICA

62 farmacológicas: Sedantes
MIdazolan:Es de acción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes, miorrelajantes, anestésico, hipnótico. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal Propofol: es un anestésico de acción rápida. El midazolam afecta a la hemodinámica menos que el propofol pero el despertar es más lento.

63 Farmacológicas: Relajantes
Atracurio, Pancuronio: Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producen relajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entra en apnea estando consciente.

64 Sedo analgesia Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina y Fentanilo

65 Complicaciones Asociadas a la ventilación mecánica
Asociadas a la vía aérea artificial: Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal. Infecciones por pérdida de defensas naturales. Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas,... Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones Colocación inadecuada del TET, retirada accidental:

66 Complicaciones Asociadas a la ventilación mecánica
Asociadas a Presión positiva: Barotrauma: Debido a sobrepresión o distensión en la VM el aire del árbol bronquio alveolar Neumotórax: Aire en cavidad pleural. Neumomediastino: Aire en mediastino. Enfisema subcutáneo: Aire en tejido subcutáneo de tórax, cuello, cara o brazos Hemodinámicas: provocan un aumento de la PVC). Renales: Retención hídrica.(Edema)

67 Complicaciones Asociadas a la ventilación mecánica
Infecciosas: Neumonía: Por inhibición del reflejo tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas invasivas,... Sinusitis: Se produce por intubación nasal. Se detecta por TAC.

68 Complicaciones Asociadas a la ventilación mecánica
Por programación inadecuada: La programación inadecuada es una de las causas de desadaptación a la VM. Hipo o Hiperventilación. Aumento del trabajo respiratorio. Malestar psicológico.

69 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA
Uno de nuestros objetivos como profesionales es “conseguir la máxima comodidad física y psíquica del paciente durante su permanencia en la unidad” y “prevenir o tratar precozmente, a través de nuestra actuación, la aparición de cualquier complicación”.

70 Puntos importantes OBSERVACIÓN, INTERPRETACIÓN Y REGRISTO DE: -Valores monitorizados. Normalmente existirá monitorización cardíaca y pulsioximetría. - Signos clínicos. - Comportamiento del paciente. Que nos indicarán la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio o la detección de Complicaciones.

71 Trato Humanizado Un paciente sedado y “conectado” a una máquina sigue siendo una persona. No hay que caer en el error de despersonalizar nuestros cuidados. Además hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean al paciente y el estrés al que se ve sometido

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73 Cuidados de Enfermera en relación al paciente de UCI
Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen acoplamiento máquina-tubuladura-paciente. Registro de los valores más significativos con periodicidad predeterminada (c/hora, c/2h...) y parámetros del ventilador: Anotar cualquier actuación, técnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical, Seguimiento de normas higiénicas y asepsia. Reducir las técnicas invasivas a las estrictamente necesarias.

74 Cuidados de Enfermería en relación ala paciente de UCI
SISTEMA CARDIOVASCULAR Reducir o eliminar la compresión venosa externa: Evitar almohadas debajo de las rodillas, movilización de MM.SS. y MM.II., valorar durante el baño la presencia de edemas en MM.II. o zona caliente y enrojecida.

75 Cuidados de Enfermería en relación al paciente de UCI
SISTEMA RESPIRATORIO Los cambios posturales ayudan a modificar presiones en la caja torácica, lo que favorece el aumento de perfusión en determinadas zonas pulmonares y el drenaje de secreciones. Aplicar fisioterapia respiratoria según circunstancias y necesidades del paciente. Aspiración de secreciones según precise y no por rutina.

76 Cuidados de Enfermería en relación al paciente de UCI
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Atrofia muscular. ⇓ de la fuerza / tono. Los músculos pierden aproximadamente el 3% de su fuerza original cada día que están inmóviles. Osteoporosis.

77 Cuidados de Enfermería en relación al paciente de UCI
Gastrointestinal Estreñimiento. - Formación de fecalomas. Garantizar un adecuado aporte hídrico, bien por vía enteral, bien por vía parenteral. Auscultación del abdomen. Identificar en el paciente su patrón habitual de defecación o realizar masaje abdominal en el momento del baño si no está contraindicado. Registrar frecuencia, cantidad y aspecto de deposiciones.

78 Cuidados de Enfermería en relación al paciente de UCI
SISTEMA GENITOURINARIO Existe mayor riesgo de infección, no sólo por lo anteriormente citado, sino también por la presencia de sonda vesical. Aporte hídrico adecuado. Valorar color, olor y aspecto de la orina Retención urinaria

79 Cuidados de Enfermería en relación al paciente de UCI
Prevenir la formación de Ulceras de decúbito: En algunas clínicas y hospitales, el porcentaje de UPP es un marcador de calidad asistencial. Establecer un programa de cambios posturales, inspeccionando la piel en cada cambio y observando la aparición de enrojecimiento o palidez. IMPORTANTE!: Emplear el personal suficiente para mover al paciente. Utilizar almohadas o gomaespuma para mantener la alineación corporal pero sin hacer presión directa sobre las zonas más vulnerables.

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81 Gracias por su Atención