Embarazo Ectópico.

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1 Embarazo Ectópico

2 Definición Embarazo ectópico Se produce cuando el ovulo fertilizado se implanta en un tejido distinto al endometrio. Del griego ektopos –fuera de lugar.

3 CLASIFICACIÓN 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los distintos segmentos de las trompas de Falopio. La mayor parte corresponde a implantaciones ampollares (90%). El 5% restante se implanta en: Ovario Cavidad peritoneal Cuello uterino *cicatrices de las cesareas

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5 FACTORES DE RIESGO Lesión tubaria previa Embarazo ectópico previo
10% que exista otro La infecundidad Fecundación in vitro Técnicas de reproducción asistida Infección tubaria previa y otras ETS Tabaquismo Adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones puerperales o posaborto, apendicitis o endometriosis

6 FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO Embarazo ectópico previo 3-13 Cirugía correctiva de trompas 4 Ligadura de trompas 9 DIU 1-4.2 Patología Tubárica demostrada 3.8-21 Infecundidad 2.5-3 Tecnología de reproducción asistida 2-8 Infección genital previa Chlamydia Salpingitis 2-4 2 Tabaquismo 1.7-4 Aborto previo 0.6-3 Parejas sexuales múltiples Cesárea previa 1-2.1

7 Anticoncepción fallida
El numero relativo de embarazos ectópicos aumenta. Salpingoclasia Dispositivos intrauterinos Anticoncepción de urgencia con estrógenos en dosis altas Mini píldoras de progestágenos

8 EMBARAZO TUBARIO Embarazo que se produce en la trompa de Falopio: mas a menudo está localizado en la región ampular de la trompa. Embarazo Itsmico Embarazo intersticial 2% Embarazo tuboabdominal Tuboovarico En el ligamento ancho Carecen de embrion o feto o este se atrofia

9 Rotura Tubaria Los productos de la concepción que se encuentran creciendo en invadiendo en ocasiones rompen la salpinge en algún punto. Cuando se produce rotura tubaria en las primeras semanas, el embarazo suele situarse en el istmo. La rotura casi siempre es espontanea o despues del coito o exploracion bimanual. Signos de hipovolemia Cuando se implanta dentro de la porcion intersticial la rotura sucede mas tarde. Casi siempre se ACOMPAÑA DE SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA

10 Aborto Tubario Depende del sitio de implantación
El aborto es frecuente en los embarazos ampollares. Con la hemorragia, se deteriora aun mas la unión de la placenta y las membranas con la pared tubaria. Cuando la separación placentaria es completa, los productos de la concepción salen a través de la fimbria hacia la cavidad peritoneal. Hematosalpinge mientras que en el caso de los ístmicos es mas frecuente la rotura

11 Emb. Abdominal se puede absorber o calcificarse como litopedion
Embarazo abdominal se debe a un aborto tubario o rotura intraperitoneal, menos a menudo a rotura uterina con implantación subsecuente dentro del abdomen. Tumor encapsulado o Litopedion (si permanece durante años) Embarazo en el ligamento Ancho implantación del cigoto en el mesosalpinge, esta se rompe en la porción que no se encuentra cubierta por peritoneo. Emb. Abdominal se puede absorber o calcificarse como litopedion

12 IMPLANTACION CORNUAL: se produce en la porción superior y lateral de la cavidad uterina
EMBARAZO INTERTICIAL: es aquel que se implanta dentro de la porción intramural proximal de la salpinge. Se rompen hasta las 14 y 16 semanas, con hemorragia abundante. Tx: reseccion cornual por laparoscopia

13 Embarazo ectópico multifetal
Embarazo heterotopico: Embarazo uterino que coexiste con un segundo embarazo en una ubicación extrauterina

14 Es mas probable en las siguientes circunstancias :
Concepción por medio de técnicas de reproducción asistida Concentración persistente de hormona hCG después de una dilatación y legrado por aborto inducido o espontaneo Fondo uterino mas grande que las fechas menstruales Varios cuerpos lúteos Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de sintomas de embarazo ectópico Datos ecograficos de embarazo uterino y extrauterino

15 Embarazo tubario multifetal.
Embarazos gemelares en los que ambos embriones se encuentran en la misma salpinge o uno en cada salpinge.

16 Cuadro Clínico Al romperse:
Retraso menstrual variable Hemorragia leve o manchado vaginal Al romperse: Dolor intenso en los cuadrantres inferiores del abdomen Y en la pelvis que se describe como agudo, lancinante desgarrante Alteraciones vasomotoras, vertigo-sincope Hipersensibilidad a la palpacion abdominal A la exploracion pelvica bimanual, al mover el cuello uterino genera dolor intenso Sx de irritación diafragmatica: Hemorragia intraperitoneal

17 Síntomas y Signos Dolor: pélvico y abdominal (95%) sx GI, mareo o aturdimiento Hemorragia anormal: 80% amenorrea Hipersensibilidad abdominal y pélvica. Cambios uterinos Signos Vitales

18 Diagnostico de embarazo ectopico
Pruebas de Laboratorio hCG-β Establecer la presencia de embarazo con rapidez ELISA: 10 a 20mIU/ml Progesterona sérica [ ] mayor de 25ng/ml se excluye la posibilidad de embarazo ectopico Una [ ] menor de 5ng/ml sugiere embarazo IU con feto muerto o EE Hemograma 50% presenta leucocitosis hasta 30,000/μl Novedosos: VEGF Antigeno carcinoembrionario Cinasa de creatinina Fibronectina fetal Espectometria de masa proteomica EE: embarazo ectopico IU: intrauterino

19 ECOGRAFIA Indispensable Ubicación y tamaño
Embarazo uterino no suele reconocerse en la USG abdominal sino hasta las cinco o seis semanas o 28 días despues de la fecha de la ovulacion.

20 Culdocentecis Tecnica diagnostica para el embarazo ectopico. Su finalidad es identificar la presencia de sangre no coagulada.

21 Diagnostico multimodal
Ecografía transvaginal Concentración serica de hCG- β tanto la concentración inicial como el patron de incremento o descensos ulteriores Concentración sérica de progesterona Legrado uterino Laparoscopia y en ocasiones laparotomía.

22 TRATAMIENTO QUIRURGICO
El método quirúrgico preferido para el embarazo ectopico es la laparoscopia A menos que la mujer se encuentre inestable en terminos hemodinamicos. La cirugia tubaria se considera conservadora cuando se acompaña de rescate tubario.

23 Salpingostomia: extraer embarazos menos de 2cm de longitud y se ubica en tercio distal de la trompa de Falopio. Salpingotomia: se cierra con material absorbible Salpingectomia: reseccion tubarica

24 Persistencia del trofoblasto
Factores que aumentan el riesgo Cuando no se extrae el trofoblasto completo, el resultado es un embarazo ectópico persistente. Se identifica al observar una concentración persistente o ascendente de hCG. Embarazos pequeños, <2cm Tx oportuno, antes de los 42 dias despues de la FUM. [ ] sérica de la hCG-β > 3,ooo mIU/ml Implantación medial al sitio de salpingostomia

25 Metotrexato: antagonista del acido folico
Contraindicaciones: hemorragia intraabdominal, embarazo intrauterino, lactancia, inmunodeficiencia, alcoholismo, nefrnefropatías, hepatopatías. Discrasias sanguineas y ulcera péptica Efectos adversos Problemas hepaticos, estomatitis Gastroenteritis Neutropenia grave Neumonitis medicamentosa transitoria Contraindicaciones:

26 FACTORES QUE PRONOSTICAN ÉXITO:
Concentracion serica inicial hCG Tamaño del embarazo ectopico Actividad cardiaca fetal Luego del tratamiento con metotrexato, puede persistir una masa anexial visible en la ecografía transvaginal por mas de tres meses.

27 Régimen: Dosis unica: metotrexato, 50 mg/m2 IM Vigilancia:
Medir concentracion de hCG-B los dias 4 y 7 Si la diferencia >15% repetir c/sem hasta que sea indetectable. Si la diferencia es <15% entre los dias 4 y 7, repetir la dosis de metotrexato y empezar un dia 1 nuevo En caso de que exista act. Cardiaca el dia 7, repetir la dosis metotrexato un nuevo dia 1 Tx Qx cuando la hCG-b no desciende o la FCF persiste despues de 3 dias con metotrexato Metrotexate es antineoplasico , leucovorin es una forma reducida de acido folico.

28 Dos dosis: Metotrexato, 50mg/m2 IM dias 0 y 4
Dosis variable (hasta 4 dosis): Metrotexato, 1mg/kg IM dias 1, 3,5, 7 Leucovorin, 0.1mg/kg IM dias 2,4, 6,8 Medir las concentraciones de hCG los dias y 7. continuar con inyecciones dias alternos hasta que la concentracion descienda menor del 15% en 48 hrs o se hayan administrado 4 dosis de metrotexato. Despues medir cada semana hasta que sea indetectable

29 Tratamiento expectante
Solo embarazo ectopico tubario Concentracion seriada de hCG-B en descenso Diametro de la tumoracion menor de 3.5 cm Ausencia de datos de hemorragia intraabdominal o rotura por medio de ecografia transvaginal

30 Embarazo Abdominal Es la implantación en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario, ovarico o intraligamentario. Los embarazos abdominales son secundarios a la rotura de la salpinge o a un aborto.

31 Diagnostico Asintomatico Dolor abdominal, nauseas y vomitos Hemorragia
Movimientos fetales reducidos o ausentes. Incremento de la fetoproteina serica materna. ECOGRAFIA: Oligohidramnios frecuente pero inespecifico, cabeza fetal adyacente a vejiga materna.

32 Tratamiento Algunos autores recomiendan esperar a que el feto sea viable vigilando la px dentro del hospital si el embarazo se diagnostica despues de las 24SG. Otros opinan que se debe interrumpir el embarazo en el momento del Dx. Antes de las 24 SG rara vez esta justificado el tx conservador

33 Los objetivos quirurgicos de un embarazo abdominal comprenden:
Dar a luz al feto Valorar de forma minuciosa la implantación placentaria sin provocar una hemorragia. La extracción de la placenta genera la aparición de una hemorragia abundante. Lo ideal es evitar la exploración innecesaria de los órganos circundantes.

34 Embarazo Ovárico Embarazo ectópico que se implanta dentro de la corteza ovarica, es raro. Los factores de riesgo tradiciones son similares a la del embarazo tubarico el uso de DIU es especialmente frecuente En cuanto al Dx los hallazgos son similares a los de un embarazo tubarico. 33% hemorragia abundante Tratamiento: quirúrgico

35 EMBARAZO CERVICAL Su frecuencia ha incrementado por el uso de técnicas de reproducción asistida. Cerca del 90% de los pacientes presentan hemorragia vaginal indolora. Solo 25% refiere dolor abdominal con la hemorragia

36 DIAGNOSTICO Exploración con espejo vaginal Palpación
Ecografía transvaginal Los hallazgos comprenden útero vacio y gestación en el canal cervical

37 Tratamiento Legrado y taponamiento Cerclaje Embolizacion arterial
Metrotexato Embolizacion arterial

38 Embarazo de la cicatriz de la cesarea
El tamaño de estos embarazo es variable y es similar a la placenta increta con sus tendencias a causar una hemorragia profusa. Cuadro clinico: Varia con la edad gestación que puede ser de 5 a 6 semanas hasta el segundo trimestre de embarazo. Dolor y hemorragia

39 Diagnostico y Tratamiento
Ecografia de rutina El Tx depende de la EG y comprende: Metrotexato Legrado Resección histeroscopica Reseccion con la conservacion del utero por laparotomia