Historia clínica Gineco-obstétrica

Presentación del tema: "Historia clínica Gineco-obstétrica"— Transcripción de la presentación:

1 Historia clínica Gineco-obstétrica
DR. DANNY SALAZAR POUSADA

2 Detectar tempranamente alguna patología
Generalidades Es un documento LEGAL - debe ser elaborado con letra legible Evaluación completa - No omitir ningún detalle No solamente debe contener el padecimiento actual Cuatro partes: anamnesis – examen físico – solicitud y reporte de exámenes – Diagnóstico y Plan de tratamiento. Detectar tempranamente alguna patología

3 Anamnesis Examen F-L-Dx-Tto
Institución del sistema Número de Historia clínica Datos de filiación Motivo de consulta Antecedentes Evolución Signos vitales Examen Físico Emergencia obstétrica Exámenes Diagnóstico Tratamiento RESPONSABLE

4 Datos de filiación Fecha y hora de elaboración Nombre completo
Edad expresada en años Estado civil Número de cédula Años de estudio Ocupación Dirección de la residencia Teléfono Religión Grupo cultural Asegurador Tipo sanguíneo Motivo de consulta

5 Antecedentes Personales: enfermedades que afecten el embarazo.
Familiares: cardiopatías, cáncer, cromosomopatías, gemelar. Alérgicos / Farmacológicos Traumatológico: fractura de cadera Psiquiátrico: epilepsia, psicotrópicos, adicciones Quirúrgicos: cualquier operación Gineco - obstétrico

6 Antecedentes Ginecológicos
Menarquia -Menacmia FUM: Pinard Naegele Wahl Citologías cervico vaginales Mamografías Inicio de relaciones sexuales Número de compañeros sexuales ETS - Flujo vaginal Anticoncepción / Infertilidad Terapia hormonal

7 Antecedentes obstétricos
Gesta: Partos Abortos Cesáreas Embarazo ectópico Mortinatos Complicaciones Último Parto Periodo intergenésico Sangrado durante el embarazo Peso anterior del RN Vacunación

8 Motivos de consulta - Evolución
Detalladamente debe preguntarse: Localización y característica Tiempo de inicio del síntoma Frecuencia e intensidad (escala de 1 al 10) Factores agravantes / factores atenuantes

9 Examen físico

10 Signos vitales - Mediciones
Presión arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Oral Axilar Peso en kg Talla en cm Glasgow Saturación de oxígeno Reacción pupilar Tiempo de llenado capilar

11 Piel y faneras Descartar lo normal y anormal
Observar si existe palidez generalizada Investigar enfermedades infecto-contagiosas

12 Cabeza y cuello Siempre examinar la tiroides sin importar antecedentes
Adenopatías Alteraciones anatómicas

13 Tórax y Mamas No olvidar que la frecuencia respiratoria puede estar aumentada. Examinar rutinariamente las mamas: Nódulos Formación del pezón

14 Abdomen Examinar área hepática Dolor Megalia Puño Percusión Renal
Regla de Mc Donald Estática Fetal

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16 Genital Anatomía Infecciones Adecuado para parto vaginal

17 Especuloscopia

18 Especuloscopia (cont.)
Presencia de sangre - flujo Características de la mucosa Lesiones Anomalías estructurales congénitas

19 Tacto vaginal - obstétrico
Dilatación (cm) Borramiento Consistencia Posición Estado de las membranas Presentación y estación fetal Pelvis

20 Dilatación Borramiento

21 Extremidades Neurológico
Telangiectasia Síndrome Varicoso Edema Lesiones: traumatismo o quemadura Reflejos Sensibilidad Reacción pupilar Visión borrosa - Fotopsia

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23 CONDUCTA Hospitalizar Manejo ambulatorio Observación en urgencias
Examenes Líquidos endovenosos Reposo -indicaciones Medicación Interconsulta

24 Diagnóstico de Embarazo

25 Diagnóstico clínico Signos Sugestivos Signos específicos
Nauseas / vómitos Modificaciones del apetito Perturbación de los sentidos Somnolencia Cloasma Amenorrea Signo de Piskacek Signo de Noble-Budin Signo de Chadwick Altura uterina Movimiento fetal

26 Diagnóstico clínico (cont.)

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28 Exámenes complementarios

29 Ecografía Obstétrica:
Exámenes de laboratorio: Beta - HCG Hemograma Coagulograma Bioline, VDRL, ETS Glicemia Uroanálisis RCTG: Latido fetal Actividad uterina Ecografía Obstétrica: Edad gestacional - Peso ILA Placenta

30 Diagnóstico por laboratorio
Beta – HCG Cualitativa Cuantitativa Sangre Orina

31 Beta HCG en orina Consiste en partículas de látex de color sensibilizadas con anticuerpos monoclonales dirigidos a la subunidad β de HCG. Si la orina contiene HCG reaccionara con el anti-β hCG en el látex y dará una línea de color. Sensibilidad: 20 a 100 mUI/ml de HCG en plasma.

32 Diagnóstico por imágenes
Estructura Latido fetal Movimientos fetales Líquido amniótico Placenta Doppler

33 Ecografia transvaginal

34 Ecografia pélvica

35 Útero con DIU

36 Ecografía obstétrica La ecografía en el primer trimestre permite confirmar el embarazo y fijar la edad. A las cuatro semanas se observa en el interior del útero el saco gestacional

37 Ecografía obstétrica (cont.)
A las seis semanas se comienza a ver la forma del embrión A las siete semanas se visualiza el latido cardíaco Se mide el embrión desde la porción cráneo - caudal

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39 Control prenatal

40 Generalidades Adecuado 5 controles
Reducir la morbilidad y mortalidad materno fetal El primero en el 1er trimestre Duración de 30 a 40 minutos PRECOZ: hasta 13 semanas TARDIA: 14 y mas semanas PERIODICO: variará según el riesgo Adecuado 5 controles

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43 Primera consulta Educar a la paciente Hemograma TORCH-S Bioline
Grupo sanguíneo Citología Un embarazo sin complicaciones no depende de las grandes acciones al final, sino de TODAS la pequeñas acciones durante los controles semanales. DSP