CAPÍTULO 51 Motilidad del sistema gastrointestinal.

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1 CAPÍTULO 51 Motilidad del sistema gastrointestinal

2 Figura 51-1 Organización jerárquica en cinco niveles de los centros
nerviosos responsables del control de la motilidad del sistema digestivo. (Rediseñada de JD Wood, 2003.)

3 Figura 51-2 Esquematización de la onda eléctrica lenta registrada en el intestino delgado humano. Las ondas eléctricas lentas son fluctuaciones rítmicas del potencial de membrana de las fibras musculares lisas de la pared visceral en las cuales es posible distinguir varias fases. Fase 0 o de reposo: se caracteriza por la salida celular de iones potasio (K+). Fase 1 o de despolarización: se caracteriza esencialmente por un flujo de calcio (Ca2+) de ingreso en la célula a consecuencia de la abertura de canales específicos dependientes de voltaje. Fase 2 o de repolarización rápida inicial: se caracteriza por una disminución de la entrada celular de Ca2+ y por una salida incrementada de K+. Fase 3 o de meseta: se caracteriza por una situación de equilibrio entre el flujo entrante de Ca2+ y el saliente de K+. Fase 4 o de repolarización rápida final: caracterizada por el cierre de los canales de Ca2+ dependientes del voltaje y por la abertura de los canales del potasio dependientes de calcio.

4 Figura 51-3 Relación entre ondas eléctricas lentas, potenciales de acción y contracción de las fibras musculares en el intestino delgado. a, cuando las ondas eléctricas lentas (trazo rojo) no se asocian a potenciales de acción, la musculatura intestinal desarrolla sólo una contracción mínima (trazo azul) en correspondencia con cada una de las ondas eléctricas lentas.

5 Figura 51-3 (continuación) b, en cambio, cuando a las ondas eléctricas lentas se asocian potenciales de acción (registrados como deflexiones rápidas y amplias de potencial en correspondencia con el pico de cada una de las ondas eléctricas lentas, trazo rojo), se observa en su correspondencia una contracción enérgica (trazo azul) de las fibras musculares. En resumen, las ondas eléctricas lentas son responsables de la aparición de los potenciales de acción, los cuales a su vez son responsables de la contracción muscular. (Modificada de JD Wood, 2003.)

6 Figura 51-4 Control de la actividad contráctil de la musculatura lisa gastrointestinal: papel de las motoneuronas inhibitorias. (Modificada de RA Rhoades, GA Tanner. Medical physiology. Little Brown, 1995.)

7 Figura 51-5 Frecuencia de las ondas eléctricas lentas en diversos segmentos
del tubo digestivo. Estómago (trazo rojo), intestino delgado (trazo azul), intestino grueso (trazo verde).

8 Figura 51-6 Inervación motora parasimpática (a) y simpática (b) del sistema digestivo.

9 Figura 51-7 Esquema de los tipos más importantes de actividad motora presente en el tubo digestivo. (Modificada de RA Rhoades, R Pflanzer. Human physiology, 4th ed. Brooks/Cole-Thomson Learning, 2003.)

10 Figura 51-8 Propulsión peristáltica.

11 Figura 51-9 Control de la distancia y de la dirección de propagación de la onda peristáltica. Los receptores inhibidores presinápticos determinan el estado de abertura y cierre de las compuertas sinápticas que conectan entre sí cada uno de los bloques de circuitos del reflejo peristáltico. Cuando las compuertas peristálticas están abiertas (ausencia de inhibición presináptica), la onda peristáltica se propaga en la dirección y por la distancia determinada por las compuertas sinápticas abiertas. La activación de los receptores inhibidores presinápticos determina el cierre de las compuertas sinápticas y de ese modo la imposibilidad de propagación de la onda peristáltica. (Rediseñada de JD Wood, 2003.)

12 Figura 51-10 Organización nerviosa y muscular encargada del control
del vómito. (Modificada de RM Berne, et al. Physiology, 4th ed. Mosby, 1998.)

13 Figura Fases bucal (a), faríngea (b, c) y esofágica (d) de la deglución. El bolo alimenticio que tiene que ser deglutido, como acontecimiento inicial es empujado hacia la parte posterior de la lengua por el des plazamiento de la punta de la lengua contra el paladar duro (fase bucal de la deglución). El desplazamiento del bolo alimenticio es causado por el levantamiento y la retracción de la lengua contra el paladar. Cuando el bolo pasa de la cavidad oral a la bucofaringe, su posible fuga a la rinofaringe es prevenido por el cierre por desplazamiento hacia arriba del paladar blando y la contracción de los músculos constrictores superiores de la faringe. Al mismo tiempo tiene lugar la inhibición de la respiración, mientras que la contracción de los músculos laríngeos determina el cierre de la glotis y la elevación de la laringe. La propulsión del bolo alimenticio a través de la faringe se debe a una contracción peristáltica que se inicia en el músculo constrictor superior para pasar luego a los músculos constrictores medio e inferior. (continúa)

14 Figura 51-12 (continuación) de la faringe
Figura (continuación) de la faringe. Ésta representa la fase faríngea de la deglución. Esta actividad contráctil, a la cual se asocia la relajación del esfínter esofágico superior, determina el ingreso del bolo alimenticio en el esófago. Con el ingreso del bolo alimenticio en el esófago empieza la fase esofágica de la deglución. (Rediseñada de LR Johnson. Gastrointestinal physiology, 6th ed. Mosby, 2001.)

15 Figura Organización nerviosa y muscular encargada del control de la deglución. (Rediseñada por RW Doty. Neural organization of deglution. En: CF Code (ed). American Physiological Society, 1968.)

16 Figura Estudio de la motilidad esofágica con catéter manométrico que incluye seis sensores de presión colocados a diferentes alturas; otro sensor de presión está colocado en correspondencia con el fondo del estómago. La línea horizontal punteada de la gráfica en correspondencia relativa con cada sensor indica el 0 presor (igual a la presión atmosférica). Nótese cómo antes de la deglución ya sea el esfínter esofágico superior o el inferior están cerrados a causa de su contracción tónica, como lo demuestran los altos valores presores intraluminales registrados en esta fase. (continúa)

17 a contraerse. Entonces se observa una onda de contracción peristáltica
Figura 51-14 Cuando acontece la deglución, el esfínter esofágico superior se relaja para permitir el paso del bolo alimenticio y después vuelve a contraerse. Entonces se observa una onda de contracción peristáltica que avanza en dirección aboral a lo largo del cuerpo del esófago. Para permitir el paso del bolo, cuando se acerca la contracción peristáltica, ocurre la relajación del esfínter esofágico inferior, la cual es acompañada por la relajación receptiva del depósito gástrico. (Rediseñada de LR Johnson, 2001.) (continuación)

18 Figura 51-15 Organización anatómica y funcional motora del estómago
Figura Organización anatómica y funcional motora del estómago. La región de almacenamiento corresponde al fondo y al tercio proximal del cuerpo gástrico, mientras que la bomba antral corresponde a los dos tercios distales del cuerpo, al antro y al píloro. La actividad motora diferente de estas dos regiones es resultado de la adaptación de su musculatura a la manifestación de funciones peculiares. En el estómago proximal (que tiene la función de depósito), la musculatura es capaz de mantener un tono contráctil continuo y no presenta contracciones fásicas que, en cambio, son peculiares de la bomba antral. Las contracciones fásicas en la bomba antral tienen el objetivo de empujar el contenido gástrico hacia el duodeno a través del esfínter pilórico. En el estómago proximal no se observan contracciones propulsivas que, a este nivel, carecerían de toda utilidad. Nótese cómo no hay un límite claro entre la región de almacenamiento y la de la bomba antral.

19 Figura 51-16 Modificación del tono contráctil de la pared del depósito
gástrico a la cual se asocian variaciones de su volumen interno y de la presión intraluminal. (Modificada de JD Wood, 2003.)

20 Figura Organización del reflejo vagovagal básico para la relajación adaptativa del depósito gástrico.

21 Figura Efecto de la vagotomía sobre la relajación adaptativa del estómago. En los sujetos vagotomizados, a la pérdida de la relajación adaptativa (presión intragástrica mayor con respecto a la de los sujetos normales a volúmenes de llenado semejantes) se asocia la aparición de la sensación de plenitud y de dolor epigástrico para volúmenes de llenado del estómago inferiores con respecto a los sujetos normales. (Rediseñada de JD Wood, 2003.)

22 Figura Motilidad propulsiva de la bomba antral gástrica como consecuencia de la comida. a, comienzo del potencial de acción y del ciclo contráctil en el cuerpo. b, propagación en el antro. c, llegada al píloro con cierre del esfínter pilórico a consecuencia de la contracción primaria; otro ciclo empieza a nivel del cuerpo. Nótese que en el antro terminal y en el píloro, en la fase de meseta, se insertan potenciales con picos que provocan contracciones fásicas cortas, las cuales se suman a la contracción secundaria y contribuyen a la función esfinteriana del píloro en la prevención del reflujo hacia el estómago del material duodenal. (Modificada de JD Wood, 2003.)

23 Figura Retropulsión a chorro hacia la región de almacenamiento del contenido luminal gástrico. a, comienzo de la contracción del antro terminal; b, contracción completa del antro terminal.

24 Figura 51-21 Cinética del vaciamiento gástrico después de la comida
Figura Cinética del vaciamiento gástrico después de la comida. En el caso de presencia simultánea de material sólido y líquido en el depósito gástrico, el vaciamiento del material líquido es más rápido que el sólido. Si se introduce en el estómago una suspensión de partículas sólidas en agua, el vaciamiento de las mismas empieza con retraso con respecto al comienzo del vaciamiento del líquido (fase de latencia), que corresponde al tiempo necesario para su desmenuzamiento por parte de la bomba antral. (Redibujada de JD Wood, 2003.)

25 Figura Relación entre tiempo desde la comida y porcentaje de llenado de diferentes segmentos del sistema digestivo en el caso de ingestión de comida líquida o sólida. (Redibujada de JD Wood, 2003.)

26 Figura Complejo motor migratorio revelado por transductores de presión colocados en el antro gástrico y en varios sitios del intestino delgado. (Modificada de JD Wood, 2003.)

27 Figura Organización en tres fases del complejo motor migratorio: fase I, correspondiente al íleo fisiológico (es decir, un periodo de ausencia de la actividad contráctil), fase II, caracterizada por contracciones irregulares y fase III, caracterizada por contracciones regulares. Después de la desaparición de la fase III de un CMM, el ciclo vuelve a comenzar con la aparición de una nueva fase I. (Redibujada de JD Wood, 2003.)

28 Figura 51-25 Movimientos de segmentación (o de mezcla) característicos
de la motilidad digestiva del intestino delgado; ellos se caracterizan por contracciones peristálticas que se propagan sólo por distancias muy cortas.

29 Figura 51-26 Anatomía del intestino grueso.

30 Figura Análisis centellográfico del tiempo de tránsito a lo largo del intestino grueso (introducción de material radiomarcado a nivel del ciego y toma de centellografías en tiempos diferentes). Es evidente que el colon transverso es el segmento con el tiempo de retención mayor, es decir con la velocidad de tránsito menor. Después de 48 h, la mayor parte del material radiomarcado ha sido eliminado con las heces. (Modificada de JD Wood, 2003.)

31 Figura Examen radiográfico con medio de contraste del intestino grueso. En el colon ascendente y transverso es muy evidente la presencia de haustras. (Por gentil atención de M. Romano, Universitá degli studi “Federico II”, Napoli.)

32 Figura Relaciones anatómicas entre recto, conducto anal y musculatura puborrectal. El músculo puborrectal, cuyos extremos se insertan en los tubérculos rectales derecho e izquierdo, forma un asa alrededor de la unión entre recto y conducto anal. La contracción de este músculo causa entonces un estrechamiento del ángulo anorrectal que contribuye a la retención de las heces.