Alteraciones Electrolíticas Peligrosas

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1 Alteraciones Electrolíticas Peligrosas

2 Introducción Las alteraciones electrolíticas se asocian frecuentemente con las emergencias cardiacas. Pueden causar o contribuir al paro cardiaco. Pueden dificultar la resucitación. A veces el manejo de estas alteraciones debe iniciar antes de obtener pruebas laboratoriales.

3 Potasio El nivel del gradiente de K a través de la membrana celular determina la excitabilidad (Nervios, músculos y miocardio). Cambios repentinos o significantes de la concentración sérica de K puede tener consecuencias fatales.

4 Potasio Al evaluar el K sérico se debe considerar el Ph sérico.
Cuando el Ph baja (acidosis) la concentración de K sérico se eleva. Los H compiten con el K. El K intracelular pasa al espacio vascular. Cuando el Ph sube (Alcalosis) la concentración de K sérico baja. El K vascular pasa al espacio intracelular. Cuidado con el Ph al manejar Hipokalemia o Hiperkalemia

5 Potasio Hiperkalemia. (>5 mEq / Lt) Moderada (6 a 7 mEq / Lt)
Severa (> 7 mEq / Lt) Manejo inmediato

6 Potasio Causas endógenas. - Insuficiencia renal crónica.
- Acidosis metabólica (Cetoacidosis diabética). - Pseudohipoaldosteronismo tipo II (Síndrome de Gordon, Hiperkalemia e Hipertensión Familiar) - Quimioterapia (Rabdomiolisis) - Acidosis renal tubular. - Hemólisis. - Hiperaldosteronismo (Síndrome de Addison) - Parálisis hiperkalemica periódica.

7 Potasio Causas Exógenas.
- Medicamentos (Diuréticos ahorradores de K, Inhibidores de la ECA, AINES, K suplementario, Derivados de la penicilina, Succinilcolina, Heparina, B-bloqueadores. Transfusiones (Sangre de Banco). Dieta (sustitutos de NaCl). Pseudohiperkalemia.

8 Potasio Signos y síntomas: - Debilidad. - Parálisis ascendente.
- Insuficiencia respiratoria. - Cambios en EKG: “T” acuminadas. - “P” aplanadas - Intervalo PR prolongado (Bloqueo AV de 1er grado). - “QRS” anchos. - “S” profundas. - Ritmo idioventricular - Asistolia (Paro en diástole).

9 Potasio Manejo. Severidad y condiciones del paciente.
Detener la administración de K. Detener medicamentos que aumentan K.

10 Potasio Leve (5 a 6 mEq / Lt). Eliminar el K del cuerpo.
- Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mgs. I.V. - Resinas: Kayexalato 15 a 30 grs. en 50 a 100 mls. de sorbitol al 20% por cualquiera de los extremos del tubo digestivo.

11 Potasio Moderada 6 a 7 mEq / Lt. Meter el potasio a las células.
- Glucosa + Insulina: Mezclar 50 mls. de glucosa al 50% (25 grs) y 10 U.I. de insulina regular, administrar I.V. en 15 a 30 minutos. - Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos. - Albuterol: 10 a 20 mgs. Nebulizado en 15 minutos. combinación con Glucosa + Insulina (Solución polarizante) Es mejor utilizar el bicarbonato de sodio en o con el Albuterol, que utilizarlo solo

12 Potasio Severa (>7 mEq / Lt).
Meter el potasio a las células y eliminarlo del organismo. El efecto polarizante es rápido pero de corta duración. Si sucede rebote, se puede repetir el manejo.

13 Potasio Severa. - Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mgs. (.5 a 1 gr.), 5 a 10 mls. I.V. en 2 a 5 minutos. - Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos. - Glucosa + Insulina: 50 mls. de solución glucosada al 50% (25 grs.) con 10 U.I. de insulina regular, I.V. en 15 a 30 minutos. - Albuterol: 10 a 20 mgs. nebulizado en 15 minutos. Para meter el potasio a las células

14 Potasio Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mgs I.V.
Kayexalato por enema: 15 a 50 grs en 50 a 100 mls de Sorbitol por cualquiera de los extremos del tubo digestivo. Diálisis. Promover la excreción de potasio

15 Potasio Hipokalemia. K sérico <3.5 mEq / Lt. Causas:
- Pérdidas gastrointestinales. - Pérdidas renales (Hiperaldosteronismo, hiperglucemia severa, diuréticos, carbencilina, penicilina sódica, anfotericina B). - Salida intracelular (Alcalosis). - Desnutrición

16 Potasio Consecuencias: - Efectos sobre nervios y músculos.
- Miocardio muy sensible (ECC o Digitálicos). - Leve a moderada: - Debilidad. - Fatiga. - Parálisis. - Disnea. - Constipación. - Ileo paralítico. - Calambres en piernas.

17 Potasio Severa: - Cambios en EKG: - Ondas “U” - Ondas “T” aplanadas.
- Arritmias (Especialmente si toma digitálicos): - Ventriculares (CVP’s) - AESP - Asistólia

18 Potasio Manejo. Evitar mayores pérdidas y reponer lo perdido.
La administración I.V. de K está indicado cuando: - Se presentan arritmias. - K <2.5 mEq / Lt. Se prefiere la corrección lenta, excepto si el paciente está inestable.

19 Potasio En casos emergentes, la reposición de K puede ser empírica.
La cantidad máxima para la reposición debe mantenerse entre 10 a 20 mEq / hra. Monitoreo EKG continuo. Se puede administrar una cantidad más concentrada por vía central. La punta del catéter central no debe estar dentro de la aurícula derecha.

20 Potasio Si el paro cardiaco es inminente (arritmias ventriculares malignas). Reposición rápida!!! Infusión de 10 mEq en 5 minutos. Repetir una vez, si es necesario. Documentar el motivo de haber administrado esta infusión rápida.

21 Sodio Es el ion intravascular que mas influye en la osmolaridad.
Sube concentración – Sube osmolaridad Baja concentración – Baja osmolaridad

22 Sodio La concentración de sodio (osmolaridad) entre los espacios intravascular e intersticial se equilibran a través de la membrana vascular. “El agua sigue al sodio” La corrección rápida de la hiponatremia se ha asociado con la mielinolisis del puente y hemorragia cerebral. Por eso se debe monitorear estrechamente a los pacientes con hiper o hiponatremia, especialmente durante la corrección

23 Sodio Hipernatremia. Concentración sérica >145 a 150 mEq / Lt.
Ganancia de Na: - Hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, administración excesiva de solución salina o bicarbonato de sodio. Pérdida de agua: - Gastrointestinal. - Excreción renal (D. insípida, diuresis osmótica)

24 Sodio Signos y síntomas (dependen de la magnitud y rapidez de la concentración): - Alteración al estado mental. - Debilidad. - Irritabilidad. - Déficits neurológicos focalizados. - Convulsiones. - Estado de coma.

25 Sodio Manejo. Evitar mayor pérdida de líquidos (tratar la causa).
Corregir el déficit de agua. - V.O. o SNG (Paciente conciente y estable) - I.V.

26 Sodio En pacientes hipovolémicos: - Solución salina al 0.9%.
- Solución mixta (Glucosa al 5% + media salina) Evitar una caída demasiado rápida del nivel de Na sérico. Monitorear niveles séricos durante la rehidratación.

27 Sodio Cálculo de déficit de agua:
Concentración de Na sérico - 140 X agua total 140 Agua total: 50% peso corporal en hombres. 40% peso corporal en mujeres.

28 Sodio Ejemplo: Masculino de 70 Kgs con Na de 160 mEq / Lt. 160 – 140
x (0.5 x 70) = 5 Lts. 140 Administrar líquidos para bajar el nivel de Na a una velocidad de 0.5 a 1 mEq / hra. No más de 12 mEq en las primeras 24 hrs. El resto en las siguientes 48 a 72 hrs. (20) (0.1428) (35) (4.9999)

29 Sodio Hiponatremia (<130 a 135 mEq / Lt).
Exceso de agua con relación al Na. Disminución en la excreción de agua, con ingesta continuada. Pérdida de sodio por la orina.

30 Sodio Uso de diuréticos tiazidicos. Insuficiencia renal.
Depleción del líquido extracelular (Vómitos con ingesta continua de agua pura). Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIDHAD). Edema por ICCV, Cirrosis hepática y ascitis. Hipotiroidismo. Insuficiencia adrenal.

31 Sodio Muchos casos se asocian con baja osmolaridad sérica (Hiponatremia Hipoosmolar). Excepción: Diabetes descompensada (Hiperglucemia + Hiponatremia) Hiponatremia Hiperosmolar. Casi siempre es asintomática hasta que llega a niveles severos (<120 mEq / Lt).

32 Sodio La caída abrupta de Na sérico provoca paso de agua del espacio intravascular al espacio intersticial. Edema. Cerebral: - Nausea. - Vómitos. - Cefalea. - Irritabilidad. - Letargia. - Convulsiones. - Coma. - Muerte

33 Sodio Manejo. Administración de sodio.
Eliminación de agua libre intravascular.

34 Sodio En caso de SSIDHAD, restringir ingesta de líquidos a 50%-66% del requerimiento calculado. En hiponatremia asintomática, la corrección debe ser gradual, incrementar Na a razón de 0.5 / hra. Hasta aumentar 12 mEq / Lt en las primeras 24 hrs.

35 Sodio La corrección demasiado rápida puede producir: - Coma.
- Síndrome de desmielinización osmótica. - Mielinolisis central del puente. Cambios bruscos de fluidos hacia adentro y hacia fuera del tejido cerebral.

36 Sodio Si el paciente presenta compromiso neurológico, administrar solución salina al 3% I.V. inmediatamente. Elevar el Na a razón de 1 mEq / Lt / hra. Hasta controlar los síntomas neurológicos. Algunos recomiendan incrementos de hasta 2 a 4 mEq / Lt / hra. Si se presentan convulsiones. Después de controlar síntomas, continuar la solución pero con incrementos de 0.5 mEq / Lt / hra.

37 Sodio Para calcular el déficit de Na:
Déficit Na = Na (Ideal) – Na (Real) x 0.6 x Peso corporal (0.5 en mujeres) Una vez calculado el déficit de Na, Determinar la cantidad de solución salina al 3% (513 mEq / Lt) necesario para corregirlo. Se recomienda incrementar el Na a razón de 1 mEq / Lt / hra. durante 4 hrs. (o hasta que mejoren los signos neurológicos). Después hacer incrementos de 0.5 mEq/Lt/hra

38 Sodio Para calcular esta cantidad, utiliza la cantidad que deseas corregir en una hora (Ej. 0.5 mEq/lt) y multiplicala por 0.6 (hombres) o 0.5 (mujeres), y esto multiplicalo por el peso corporal. Na para una hora = (Na deseado) x (0.6 o 0.5) x Peso corporal Resultado: Cantidad de sodio para administrar en esa hora. Monitorear Na Sérico y estado neurologico.

39 Magnesio Es el 4º mineral más común y el 2º catión intracelular mas abundante en el organismo. El Mg sérico esta unido a la albumina. Mg sérico no refleja la reserva corporal. Es necesario para el movimiento de Na, K, y Ca hacia adentro y afuera de las células. Importante rol en la estabilización de la excitabilidad de las membranas.

40 Magnesio Niveles bajos de Mg y K es un factor de riesgo para arritmias severas. Por lo tanto, el balance de Mg se relaciona estrechamente con el balance de Na, K, y Ca.

41 Magnesio Hipermagnesemia (>2.2 mEq / Lt).
Normal: 1.3 a 2.2 mEq / Lt. La causa mas común: Insuficiencia renal. Las embarazadas con pre eclampsia reciben magnesio para mantener niveles cercanos al máximo normal, y no presentan problemas.

42 Magnesio Síntomas neurológicos: - Debilidad muscular. - Parálisis.
- Ataxia. - Somnolencia. - Confusión. Otros síntomas: - Vasodilatacion (Hipo Mg moderada). - Hipotensión (Hipo Mg severa) - Alteración del nivel de conciencia. - Bradicardia, - Arritmias cardiacas. - Hipoventilación. - Paro cardiorespiratorio.

43 Magnesio Manejo: Calcio. Eliminar ingreso de Mg.
Soporte cardio respiratorio. Solución de Cloruro de calcio al 10%, 500 a 1000 mgs. (5 a 10 mls.) IV para corregir arritmias letales. Se puede repetir esta dosis.

44 Magnesio Diálisis es el tratamiento de elección en hipermagnesemia severa. Diuresis salina: 1 mg. Furosemida + solución salina I.V. (Función renal y cardiovascular normal). Cuidado!, puede aumentar la excreción de Ca. Hipocalcemia empeora los síntomas de la hipomagnesemia.

45 Magnesio Hipomagnesemia (<1.3 mEq / Lt.).
Mucho más frecuente que la hipermagnesemia. Disminución en absorción. Aumento en la excreción renal o intestinal. Alteraciones tiroideas. Medicamentos ( Pentamidina, Diuréticos, Alcohol).

46 Magnesio Interfiere con los efectos la la parathormona = Hipocalcemia!
Puede provocar hipokalemia. Signos y sintomas: - Temblores y fasciculaciones musculares. - Nistagmus. - Tetania. - Alteración del estado mental. - Arritmias cardiacas (Torcida de Puntas). - Ataxia. - Vértigo. - Convulsiones. - Disfagia

47 Magnesio Manejo. Determinado por la severidad y el estado clínico del paciente. Para Hipo Mg severa o sintomática: - 1 a 2 grs de Sulfato de magnesio I.V. en 5 a 60 minutos. (Torcida de puntas) - 2 grs. IV de sulfato de magnesio en caso de convulsiones.

48 Magnesio Es apropiado administrar calcio porque muchos pacientes con Hipomagnesemia también presentan Hipocalcemia.

49 Calcio Es el mineral más abundante en el organismo.
Entre sus funciones: - Reacciones enzimáticas. - Activación de receptores. - Contracción múscular. - Contractilidad cardiaca. - Agregación plaquetaria. - Fuerza ósea. - Función neuromuscular.

50 Calcio La concentración sérica del calcio está regulado por la parathormona y la Vitamina “D” La concentración de calcio se relaciona a la concentración de albumina.. Mas de la mitad del Ca esta unido a la albumina. La otra mitad esta en la forma libre y biológicamente activa (Ca ionizado). El Ca sérico aumentará 0.8 mg/dl por cada gr. que aumente la albumina, y viceversa.

51 Calcio El Ca ionizado esta inversamente relacionado con la albumina.
En hipoalbuminemia, el nivel de Ca sérico puede estar bajo, pero su forma ionizada estar normal. El Ca antagoniza los efectos de K y Mg en la membrana celular. Útil en hiperkalemia e hipermagnesemia.

52 Calcio Hipercalcemia (>10.5 mEq/Lt. o Ca ionizado > 4.8 mg/dl).
Causas (90%): - Hiperparatiroidismo. - Cáncer. Liberación de calcio en huesos e intestinos. Disminución en la excreción renal.

53 Calcio Signos y síntomas (>12 a 15 mg/dl): Neurológicos:
- Depresión. - Debilidad. - Fatiga. - Confusión. - Alucinaciones. - Desorientación. - Hipotonicidad. - Convulsiones. - Coma.

54 Calcio Cardiovascular: - Aumenta la contractilidad (hasta 15 mgs./dl).
- Depresión miocardiaca (>15 mgs./dl.). - Disminución de la automaticidad y de la sístole ventricular. - Acortamiento del periodo refractario que puede provocar arritmias. - Empeora la toxicidad por digitálicos y producir hipertensión. - Desarrollo de hipokalemia. - Acortamiento del “QT” (>13 mg/dl) y se prolongan los intervalos “PR” y “QRS”. - Bloqueo AV completo y paro cardiaco (>15 a 20 mg/dl).

55 Calcio Gastrointestinal: - Disfagia. - Constipación.
- Ulceras Pépticas. - Pancreatitis.

56 Calcio Renal: - Reduce capacidad de concentrar la orina. - Diurésis.
- Pérdida de Na, K, Mg, y fosfato Ciclo vicioso de absorción intestinal y liberación ósea de Ca que empeora la hipercalcemia.

57 Calcio Manejo. Paciente sintomático (>12 mg/dl) >15 mg/dl
Restaurar volumen intravascular. Promover excreción renal de Ca. Soluciós salina al 0.9% de 300 a 500 ml/hra (diuresis salina) hasta reponer déficit de líquidos.

58 Calcio Reducir a 100 – 200 mls./hra.
Monitorear estrechamente concentraciones de K y Mg. Hemodiálisis: Insuficiencia cardiaca o renal. Agentes quelantes (50 mmol Fosfato en 8 a 12 hrs o EDTA 10 a 50 mg/kg en 4 hrs.) en condiciones extremas.

59 Calcio Furosemida 1 mg/kg IV, es controversial.
Puede provocar la liberación de Ca de los huesos y empeorar la hipercalcemia.

60 Calcio Hipocalcemia (<8.5 mg/dl Ca sérico o <4.2 mg/dl Ca ionizado). Causas: - Sindrome de choque tóxico. - Alteraciones del Mg. - Cirugía de tiroides. - Intoxicación por fluoruro. - Síndrome de lisis tumoral (Hiperkalemia, Hiperfosfatemia e hipocalcemia).

61 Calcio Signos y síntomas <2.5 mg/dl Ca ionizado
- Paresetesias de extremidades y cara. - Calambres musculares. - Espasmo carpopedial. - Estridor laríngeo. - Tetanía. - Convulsiones. - Hiperreflexia (Chvostek y Trousseau) - Disminución de la contractilidad cardiaca. - Insuficiencia cardiaca. - Exacerba toxicidad digitálica.

62 Calcio Manejo. Administración de Calcio!
Gluconato de calcio al 10%, 93 a 186 mgs de calcio elemental (10 a 20 mls) IV en 10 minutos. Seguir con infusión de 540 a 720 mg de calcio elemental (58 a 77 mls de gluconato de Ca al 10%) en 500 a 1000 mls de solución glucosada al 5%, (en 500: 1.08 a 1.44 mgs/ml; en 1000: 0.5 a 0.72 mgs/ml) a 0.5 a 2 mgs/kg/hra (10 a 15 mg/kg).

63 Calcio Alternativa: Cloruro de calcio al 10%, dar 5 mls (136.5 mgs Ca elemental) en 10 minutos, seguido de 36.6 mls. (1 gr) en las siguientes 6 a 12 hrs, IV. Medir el Ca cada 4 a 6 hrs. Mantener Ca sérico entre 7 y 9 mg/dl. Corregir anormalidades de Mg, K y Ph simultáneamente.

64 Calcio La hipomagnesemia no tratada puede hacer que la hipocalcemia sea refractaria al tratamiento. Evaluar Mg!

65 Resumen Las anormalidades electrolíticas estan entre las causas más frecuentes de arritmias cardiacas. Pueden complicar los intentos de resucitación y los cuidados post resucitación. Alto nivel de sospecha y tratamiento agresivo pueden evitar el paro cardiaco.

66 Gracias!!!