Caso Clínico – Ginecología Oncológica

Presentación del tema: "Caso Clínico – Ginecología Oncológica"— Transcripción de la presentación:

1 Caso Clínico – Ginecología Oncológica
Gabriela Sánchez Murillo

2 Ficha de Identificación
P.A.Q. Femenina 60 años. Vecina de Río Banano, Puerto Limón. Estado civil: unión libre. Ocupación: ama de casa. Religión: cristiana. Escolaridad: 8vo año. Tipo de sangre: A+ APP: HTA en tx crónico con Irbesartán 150 mg/día. APnP: Transfusión sanguínea hace 24 años. Niega OH, tabaco, drogas. APF: DM en hija de 35 años. AQx: Cistoadenoma ovárico a los 30 años. Embarazo ectópico a los 36 años.

3 Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca: 16 años. Ciclos regulares. IRS: 9 años. #CS: 3. Frecuencia de RS: 2/semana. ETS: niega. G7P5116C0 Menopausia: 41 años. FUPAP: 04/2013. Resultado: pendiente. Nunca se ha realizado mamografías.

4 Motivo de Consulta Masa anexial izquierda en estudio. Observación por … Hospital Tony Facio

5 Padecimiento Actual Hace 2 años paciente notó crecimiento en región abdominal el cual aludió a aumento de peso. El crecimiento continuó de manera constante, lenta y no dolorosa. En enero inició con estreñimiento, disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea, edema bipodálico y fatiga, sx que ignoró. En febrero sufre caída desde su propia altura por la cual consulta al Hospital Tony Facio.

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7 US Imagen polilobulada de 17cm que ocupa todo hipogastrio, alcanza epigastrio. Gastroscopía Gastritis crónica antral con actividad erosiva superficial PIV Vejiga con compromiso extrínseco de su pared lateral izquierda. Sin componente por invasión en pared. RSC Normal Cistoscopía Ca 638.3 UI/mL

8 TAC abdomen Extensa lesión multiseptada anexial. No se especifica cuál porque abarca completamente la región anterior de la región abdominal inferior pélvica. 31x14x18 mm. Contenido líquido, septos toman medio de contraste. Vejiga comprimida y desplazada inferiormente y hacia la derecha. Estructura uterina pequeña y desplazada a la derecha. No adenopatías interaórtico-cavas ni en retroperitoneo parailíaco, ni en cadenas ganglionares ilíacas pélvicas e inguinales. Pequeño componente sólido hacia línea media de lesión: 32x33 mm.

9 TAC abdomen Nódulo pulmonar en segmento lateral basal derecho subpleural de 3 mm. En la base. Bazo: lesión mixta, componente sólido y otro componente cálcico en relación con probable granuloma esplénico. 41x38mm. Ganglios para-aórticos izquierdos, interaórtico-cavos y preaórticos <5 mm, predominan infrarrenales.

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11 Para repasar… US Ca ovario
Tumores mixtos o sólidos. Bilateralidad. Tabique >3 mm. Excrescencias. >10 cm. Ascitis. Adherencias. IR bajo.

12 Exámenes de laboratorio 15.4.13
Ca 125: U/mL (0-35)

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14 Elevación de Ca125 Derrame pleural. Neumonía. Hepatitis. Pancreatitis.
Endometriosis. EPI. Miomatosis. Ovulación. Etc, etc…

15 Ingreso Paciente ingresó consciente, orientada, comunicativa, eupnéica, deambulando, respirando aire ambiente sin dificultad. Buen estado general, asintomática. Hemodinámicamente estable. Cardiopulmonar adecuado. Sin sangrados ni dolor. Abdomen B/D, no doloroso con abundante panículo adiposo. PA: 139/90 mmHg. FC: 94 latidos/min. Temp: 36.2ºC Peso: 77 kilos. Talla: 1.52 m IMC: 33.33

16 Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am Laparotomía exploratoria HAT + SOB
Linfadenectomía pélvica bilateral Apendicectomía Omentectomía Tumorectomía bilateral Biopsia por congelación

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18 ? Apendicectomía: 15% de tumores mucinosos se originan en apéndice.
Omentectomía: sitio común de metástasis.

19 Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am IDx: Tumor Borderline
Lesiones encontradas: masas anexiales bilaterales mixtas de predominio líquido con áreas sólidas y excrescencias. Derecho: 30 cm. Izquierdo: 15 cm. Útero de aproximadamente 7 cm. No implantes en peritoneo, diafragma, hígado, no ganglios sospechosos pélvicos o para-aórticos, hemostasia adecuada, orina clara, sin complicaciones. IDx: Tumor Borderline

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21 Postoperatorio Hb: 6.8 g/dL (12.5-15) Hc: 21% (38-46)
Plaquetas: u/µL ( ) Leucocitos: /mm3 (5mil-10mil) 17:57 pm  250 mL glóbulos rojos empacados. 19:00 pm  250 mL glóbulos rojos empacados. 21:00 pm  350 mL glóbulos rojos empacados.

22 Cirugía :00pm Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica. Lesiones encontradas: 2200 cc de sangre en cavidad. Sangrado en capas en sitio de linfadenectomía ilíaca izquierda y peritoneo periinfundibular. Técnica empleada: hemostasia en sitio de sangrado.

23 Postoperatorio Hb: 5.5 g/dL Hc: 17% Plaquetas: 111 000/uL
Leucocitos: /mm3 22:07 pm  600 mL glóbulos rojos empacados. 08:15 am  1 pool en 6U de plasma fresco congelado. 09:55 am  360 mL glóbulos rojos empacados. 10:08 pm  350 mL glóbulos rojos empacados.

24 Cirugía Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica. Lesiones encontradas: omento sin sangrado, retroperitoneo y pedículos derechos sin sangrado. A nivel de pedículo infundíbulo-pélvico izquierdo se observa hematoma disecante y sangrado. Escaso sangrado de borde peritoneal.

25 Cirugía Técnica empleada: se liberan suturas, se realiza lavado de cavidad, se explora omento y sitio quirúrgico observándose sangrado de pedículo izquierdo por lo que se liga el infundíbulo pélvico, se cierra peritoneo y se coloca dreno subfascial. Cierre de fascia con puntos separados.

26 Postoperatorio Plaquetas: 104000/uL Hg: 10 g/dL Leucocitos: 11260/mm3
Hc: 29% 4.5.13 Plaquetas: /uL Hg: 9.2 g/dL Leucocitos: Hc: 28% 5.5.13 11480/mm3 Plaquetas: /uL Hg: 10.9 g/dL Leucocitos: 11670/mm3 Hc: 31% 6.5.13

27 Postoperatorio PA: 124/78 mmHg FC: 104 lat/min Temperatura: 36ºC
FR: 18 resp/min. Herida rojiza, inflamada, dolorosa con secreción serohemática de fetidez leve en 2 puntos inferiores. Inicia tx con Gentamicina 240g/día IV el Dolor y secreción disminuyen. Egreso:

28 Biopsia por congelación
Tumor quístico seroso papilar derecho en límite de malignidad Tumor quístico seroso papilar izquierdo en límite de malignidad Masa de tejido que pesa 847g y que mide 16x13x8 cm, multilobulada. Al abrirla drena líquido amarillo espeso, contiene múltiples excrescencias amarillentas de hasta 0.5cm de diámetro. Se observa trompa uterina de 6x0.5cm con quiste translúcido a nivel de fimbrias, el mayor de 1.3cm. Útero de 53g, cuerpo de 4.5x4.5x2.5cm, cuello de 2cm, mucosa congestiva, canal endocervical ocluido por membrana de 0.2 cm de grosor en oz interno. Endometrio: 0.1 cm. Miometrio 1.3cm Apéndice y omento sin alteraciones

29 Tumor Borderline de ovario
Revisión Tumor Borderline de ovario

30 Introducción Grupo heterogéneo de lesiones definidas histológicamente por proliferación epitelial atípica sin invasión estromal. 10-20% de tumores epiteliales de ovario. Edad promedio al dx: años.

31 Introducción BRCA ACO Multiparidad Lactancia

32 Clasificación - Serosos
75%: estadio I. 25-50%: bilaterales. Tienden a permanecer en ovario. 25-30%: enfermedad extraovárica. Estadio avanzado se asocia con recurrencia. Características micropapilares ↑ riesgo de metástasis peritoneal y de recurrencia.

33 Clasificación - Mucinosos
90%: estadio I. <10%: bilaterales. Excepción: subtipo endocervical (40%). Otros: Endometrioide. De células claras. De células transicionales (de Brenner). Unilaterales, confinados a ovario.

34 Presentación Clínica Masa anexial asx al EF o hallazgo sonográfico incidental Dolor abdominal / pélvico Dispareunia

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36 Síntomas Vagos e inespecíficos. Cambios en patrón defecatorio.
Dolor pélvico. Distensión abdominal. Dolor epigástrico. Ascitis.

37 Imágenes y laboratorio
Quistes uniloculares Masa de componente sólido y líquido; papilas 49% Ca125 normal <25% >100 U/mL

38 Diagnóstico Histopatológico Biopsia por congelación
Sensibilidad: % Especificidad: >99%

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40 Tratamiento Qx para preservar fertilidad
Salpingo-ooforectomía unilateral (R: 7%). Cistectomía ovárica (R: 23%). Laparoscopía: ↑ riesgo de ruptura de quistes. ↓ probabilidad de estadiaje completo. Recurrencia: 7-30% (borderline).

41 Tratamiento HAT + SOB No deseo de embarazo futuro Enfermedad avanzada
Riesgo de recurrencia: 6%

42 Tratamiento Quimioterapia
Sin ventaja en estadios tempranos y resección completa. Estadios III-IV: progresión libre de enfermedad a 3 años: 71% vrs 90%. Presencia de implantes invasivos post qx. Platino.

43 Seguimiento ↑ índice de recurrencia Cistectomía Implante peritoneal
Edad al dx ↑ Ca125 preop. Histología micropapilar EF y por sistemas Cada 3-6 meses x 5 años Anualmente por tiempo indefinido Qx preservación de fertilidad USTV c/6 meses por 5 años. Labs Ca125: cada 3-6 meses. Hemograma y perfil bioquímico (NCCN) Sospecha de recurrencia TAC pélvico Ca125

44 Seguimiento Embarazo No aumenta riesgo de mortalidad
Tx de fertilidad: seguro Terapia hormonal No estimulan crecimiento de BL o mucinosos No aumentan riesgo de recurrencia

45 Prognosis Estadio I 99% Estadio II 98% Estadio III 96% Estadio IV 77%

46 Recurrencia y Progresión
Tumor Borderline. Carcinoma seroso peritoneal grado I. Ambos. Ca invasivo: transformación, desarrollo de novo de Ca de ovario, Ca peritoneal. Carcinoma seroso de bajo grado ↔ Borderline seroso.

47 Gracias 