DAE, Desfibrilación, Cardioversión y Marcapasos

Presentación del tema: "DAE, Desfibrilación, Cardioversión y Marcapasos"— Transcripción de la presentación:

1 DAE, Desfibrilación, Cardioversión y Marcapasos
Terapia Eléctrica DAE, Desfibrilación, Cardioversión y Marcapasos

2 Introducción… Lineamientos para DAE y desfibriladores manuales.
Cardioversión sincronizada. Marcapasos.

3 Desfibrilación y RCP Una combinación importante.
El ritmo más frecuente en paro cardiaco es la FV. El tratamiento de la FV es la desfibrilación. La probabilidad de éxito de la desfibrilación se reduce rápidamente con el tiempo. La FV tiende a deteriorarse hasta la asistólia en pocos minutos.

4 Desfibrilación y RCP Cada minuto que pasa entre el inicio del paro cardiaco y la administración de la desfibrilación, sin RCP, reduce la probabilidad de éxito disminuye de 7% a 10%. Cuando se administra RCP por un RNP, la disminución en la sobrevida es menos drástica: 3% a 4%. La RCP puede duplicar o triplicar el índice de sobrevida.

5 Desfibrilación y RCP El RNP administra RCP inmediatamente.
La desfibrilación se aplica antes de 5 min. Aumenta la probabilidad de sobrevida, sin daño neurológico en adultos en paro cardiaco por FV. RCP proporciona una pequeña cantidad de O2 y sustrato al tejido cerebral y miocárdico. RCP sola no eliminar la FV.

6 RCP y DAE, lo nuevo…. Tres acciones importantes: - Activar el SME.
- Proporcionar RCP. - Utilizar un DAE. En los primeros momentos del paro cardiaco. Si hay mas de un RNP, dos o mas de estas y otras acciones se pueden realizar simultáneamente.

7 RCP y DAE, lo nuevo…. No retrasar la RCP.
No retrasar la desfibrilación. No dejar de combinar RCP con la desfibrilación. ¿Cuántas descargas deben administrarse antes de reasumir la RCP? ¿Qué se hace primero, RCP o Desfibrilación?

8 RCP y DAE, lo nuevo…. Cuando un rescatista está presente en el momento en que suceda un paro cardiaco en el prehospitalario, y hay un DAE inmediatamente disponible, deberá usarlo lo más pronto posible (¿Qué significa “lo mas pronto posible?) Cuando el paro cardiaco sucede dentro del hospital con DAE, deberá iniciar RCP y utilizar el DAE tan pronto como esté disponible. RCP pronta, y DAE pronta (especialmente si esta disponible momentos después del paro.

9 RCP y DAE, lo nuevo…. Cuando el paro cardiaco prehospitalario no es presenciado por RP, deben dar 5 ciclos de RCP (2 min.) antes de revisar el ritmo e intentar la desfibrilación (clase llb). 5 ciclos de RCP deben durar entre 1.5 a 3 mins. (2 min. es el promedio

10 RCP y DAE, lo nuevo…. 1 descarga vs 3 descargas:
No existen estudios publicados que comparen los resultados de 1 descarga vs 3 descargas. Hay estudios que demuestran que durante la RCP con desfibrilación, las compresiones torácicas se realizaban durante 51% a 76% del tiempo de RCP. Interrupciones frecuentes de las compresiones torácicas.

11 RCP y DAE, lo nuevo…. Al utilizar un DAE, el tiempo que transcurre entre la primera descarga y el reinicio de las compresiones, usando el protocolo de 3 descargas, eran de 37 segundos. Este retraso no se justifica ante el hecho de que la primera descarga tiene un índice de éxito de >90% cuando se utiliza un DAE moderno, de energía bifásica.

12 RCP y DAE, lo nuevo…. Si la primera descarga falla, el beneficio de otra descarga es baja. La RCP es benéfica porque proporciona O2 y sustrato, aunque sea en pequeña cantidad, y tiene más valor. Es mejor utilizar el protocolo de 1 descarga y RCP.

13 RCP y DAE, lo nuevo…. Cuando se presenta FV/TVSP, el RP deberá administrar una descarga e inmediatamente después iniciar la RCP (Clase lla). No deberá retrasar las compresiones para revisar ritmo o pulso. Después de 5 ciclos de RCP (2 min.) el RNP deberá utilizar el DAE para entonces analizar el ritmo y descargar si esta indicado (Clase llb). El RP puede interpretar el ritmo en el osciloscopio del desfibrilador manual.

14 RCP y DAE, lo nuevo…. Si el DAE detecta un ritmo no descargable, del RNP reiniciará la RCP con compresiones torácicas (Clase llb). No se justifica el temor de que las compresiones pudieran provocar una FV recurrente ante un ritmo post desfibrilación organizado.

15 RCP y DAE, lo nuevo…. Las indicaciones auditivas del DAE no deberán indicar al RNP que revalore al paciente en ningún momento. El DAE no debe provocar interrupciones de las compresiones torácicas más de lo necesario. El entrenamiento del RNP deberá enseñarle la importancia de RCP continua hasta que llegue personal RP, o el paciente empieza a toser o moverse.

16 RCP y DAE, lo nuevo…. La eficacia de la primera descarga con desfibrilador monofásifico es menor que la de desfibrilador bifásico. El nivel optimo de energía de la primera descarga, tanto con equipo monofásico como bifásico, aun no se ha determinado. Si se utiliza una DAE monofásico, se recomienda que la primera descarga, asi como las subsecuentes sean de 360 j. Pero si se utiliza un equipo monofásico que proporciona niveles de energía progresivas, NO HAY PROBLEMO!!

17 RCP y DAE, lo nuevo…. 61% de pacientes que recibieron descargas monofásicas de 175 j a 320 j fueron desfibrilados, cuando el tiempo de la descarga sucedía dentro de los primeros 10.6 minutos de la llamada al SME. No había una diferencia significativa de bloqueo AV después de la primera descarga. El bloqueo AV se desarrollaba más frecuentemente después de la 2ª o 3ª descarga de 320j que las de 175j. Pero dichos bloqueos eran transitorios y no afectó el índice de sobrevida en ninguno de los casos.

18 RCP y DAE, lo nuevo…. Los RP deben practicar la coordinación eficiente de RCP con Desfibrilación. Cuando la FV dura mas de unos minutos, se presenta depleción de O2 y sustratos. La FV no paga, pero si traga……. Un periodo corto de RCP proporciona el sustrato tan valioso y aumenta la posibilidad de que la desfibrilación terminará la FV y retornará un ritmo perfusor. Uno que si paga……

19 RCP y DAE, lo nuevo…. Las características de las ondas de la FV predicen que entre más corto sea el tiempo entre las compresiones torácicas y la descarga, mayor será la posibilidad de eliminar la FV. Aún en términos de segundos……..

20 RCP y DAE, lo nuevo…. El rescatista debe minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas para la valoración del ritmo y la administración de descargas, y deberá estar preparado para reiniciar la RCP inmediatamente después de las descargas.

21 RCP y DAE, lo nuevo…. Cuando estén 2 rescatistas, el que opera el DAE deberá estar preparado para enviar la descarga tan pronto como el que comprime el tórax retire las manos. Debe asegurarse que nadie toca al paciente ni a la cama o camilla. Los rescatistas deberán practicar RCP y DAE estando solos.

22 Tipo de ondas y niveles de energía
La desfibrilación hace pasar una corriente eléctrica a través del tórax y corazón del paciente con FV/TVSP para despolarizar masivamente las células del miocardio y eliminar la FV/TV. Es un evento electrofisiológico. Ocurre entre 300 y 500 milisegundos después de la descarga. Desfibrilación = Terminación de FV por al menos 5 segundos después de la descarga.

23 Tipo de ondas y niveles de energía
La FV frecuentemente recurre después de descargas exitosas. No significa que la descarga no fue exitosa. No confundir Desfibrilación con Resucitación (Recuperación de un ritmo perfusor, sobrevivir y ser dado de alta del hospital).

24 Tipo de ondas y niveles de energía
Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos de acuerdo al tipo de onda de energía de la descarga que emiten: - Monofásicos. - Bifásicos. Los primeros equipos eran monofásicos, actualmente, tanto los manuales como los DAE son bifásicos.

25 Tipo de ondas y niveles de energía
Ninguno de los dos tipos de onda de energía (monofásica o bifásica) ha demostrado ser consistentemente superior en cuanto a resultados exitosos obtenidos. Hay indicios de que dosis de energía bifásica iguales o menores que la monofásica es segura y efectiva para terminar la FV.

26 Tipo de ondas y niveles de energía
Monofásico: Corriente unipolar (dirección del flujo de energía). Hay de 2 tipos dependiendo de la rapidez en que el pulso de la corriente retorna a cero: - Onda Monofásica Damped (Retardada) Sinusoidal (MDS). - Onda Monofásica Truncada Exponencial (MTE).

27 Tipo de ondas y niveles de energía
Se fabrican pocos monofásico, pero se utilizan muchas (todavía). La mayoría son del tipo MDS.

28 Tipo de ondas y niveles de energía
No se ha determinado el nivel de energía bifásica óptimo para la terminación de FV. Algunos estudios han demostrado que niveles bajos de energía (200j) han resultado seguros y exitosos, incluso más de la utilización de niveles más altos de energía monofásica ( j).

29 Tipo de ondas y niveles de energía
Se podría compensar la impedancia de cada paciente cambiando la duración y el voltaje de las descargas. Se desconoce el rango óptimo de Primera-Fase / Segunda-Fase. Se desconoce la amplitud de onda óptima. Los resultados finales darán las respuestas en un futuro.

30 Tipo de ondas y niveles de energía
Hay DAE disponibles con niveles de energía fijos o escalonadas. Muchos estudios realizados no han podido demostrar el nivel óptimo de energía bifásica para las descargas iniciales o subsecuentes. No se puede recomendar un nivel de energía bifásica determinado.

31 Tipo de ondas y niveles de energía
Estudios recomiendan utilizar niveles de energía bifásica del tipo MTE de 150 a 200j para la primera descarga. O 120j con onda bifásica rectilínea. Para las descargas subsecuentes, utilizar el mismo nivel de energía, o niveles más altos (Clase lla)

32 Tipo de ondas y niveles de energía
Con equipos que proporcionan descargas de ondas bifásicas rectilíneas, puede variar el nivel de energía seleccionado y el que descarga. Esto sucede más frecuentemente cuando la impedancia (Resistencia) es más alta. Si la impedancia es de 80 ohms, y el nivel de energía seleccionado es de 120j, se descargarán en realidad 150j.

33 Tipo de ondas y niveles de energía
Ninguna de las dos modalidades (Fijas o escalonadas) ha demostrado ser superior en la terminación de FV. Cualquiera se puede utilizar con seguridad para terminar la FV de corta duración (Clase lla). Se requieren más estudios.

34 DAE Equipo computarizado sofisticado y confiable.
Guían al RNP o RP para realizar una desfibrilación segura. Algunos prototipos registran frecuencia y profundidad de la compresiones torácicas. Estos harán la RCP más efectiva!

35 DAE Desde 1995 la AHA ha recomendado la implementación de programas de RCP que incluyan el uso de los DAE. Acceso Público al DAE (APD). Reducir el tiempo: Inicio de FV / desfibrilación. RNP y DAE en sitios públicos. Énfasis en: Organización, planeación, entrenamiento, y enlace con el SME. Programa de control de calidad.

36 DAE Estudios diversos han demostrado un índice de supervivencia de 41% a 71% cuando existe un programa de RNP y DAE disponibles. Se administra RCP inmediatamente. Se solicita personal del SME. Se utiliza un DAE antes de 3 a 5 minutos de iniciar el paro cardiaco.

37 DAE Los programas que solo incluyen RNP (Primeros respondientes) pero no DAE, no han demostrado incrementar el índice de sobrevida. Se tiene que reducir el tiempo a la desfibrilación. RCP prolonga la FV y da oportunidad al paciente. SE NECESITA DESFIBRILAR!!!!!

38 DAE Los programas de RCP + DAE por RNP han logrado duplicar el índice de sobrevida a paro cardiaco prehospitalario. RNP + RCP es mejor que nada…… Lo que hagas o dejes de hacer!!! ¿Qué pasa con nuestro SPHEM?

39 DAE Los programas comunitarios de DAE por RNP incluyen:
- Una respuesta planeada y ensayada, supervisada por médicos (OSM). - Entrenar a los RNP en RCP y el uso del DAE. - Enlace con el SME. - Proceso de control de calidad continua.

40 Programas RNP + DAE Tendrán el más grande potencial para aumentar el índice de sobrevida al paro cardiaco prehospitalario. Implementarlas en sitios con mayor riesgo. - Donde hayan sucedido paro cardiaco con anterioridad. - Donde haya personas mayores de 50 años de edad durante más de 16 hrs (No tienen que ser las mismas personas)

41 Programas RNP + DAE Para ser efectivo, debe estar incluido en los protocolos integrales del SPHEM de la comunidad, para el manejo de paro cardiaco prehospitalario. Se recomienda la implementación de programas RCP + DAE por primeros respondientes (Clase l) Se recomienda la implementación de estos programas en lugares de alto riesgo como aeropuertos, terminales de autobuses, hoteles, casinos, cines, e instalaciones deportivas.

42 Programas RNP + DAE Al implementarse estos programas en estos sitios, se deben establecer calendarios de ensayos (pequeña, mediana y gran escala), sistema de activación y tiempos de respuesta, programas de mantenimiento de equipo, y coordinación con el SME local.

43 Programas RNP + DAE Aprox. el 80% de los paros cardiacos prehospitalarios ocurren dentro de instalaciones públicas o privadas. 20% en la vía pública. No se puede recomendar la implementación de un programa casero de RNP + DAE porque no hay estudios (Clase indeterminada). Pero…………..

44 Programas RNP + DAE Los DAE no son útiles en caso de que el ritmo de paro no sea FV o TV. Después de la DAE, se presenta en muchos casos un ritmo no perfusor. Se requiere de RCP mientras el ritmo comience a perfundir. Esto debe ser enseñado al RNP. RCP + DAE + RCP.

45 Programas RNP + DAE La presencia de un DAE no significa que se vaya a utilizar en caso de paro cardiaco. Un estudio demostró que en caso de paro cardiaco prehospitalario, el RNP realizará RCP en 50% de los casos, y utilizará el DAE en solo el 34%. RNP necesitan practica para optimizar su respuesta.

46 Programas RNP + DAE Los programas de RNP + DAE deben incluir un programa de control de calidad. Inspecciones de rutina y datos post evento. Deben evaluar lo siguiente: - Realización del plan de respuesta, incluyendo los tiempos. - Desempeño de los respondientes. - Funcionamiento del DAE, y efectividad para analizar ritmos. - Estado y funcionamiento de las baterías. - Funcionamiento y disponibilidad de los parches, incluyendo fechas de caducidad.

47 Análisis automatizado del ritmo
Los DAE cuentan con un microprocesador que analiza las múltiples características de la señal superficial de la actividad eléctrica del corazón. Frecuencia, amplitud, morfología de las ondas. Filtros detectan señales que imitan el complejo QRS, frecuencias de radio, interferencias de ciclos, así como parches sueltos o con mal contacto. Algunos equipos pueden detectar movimientos del paciente. Otros no.

48 Análisis automatizado del ritmo
Han sido probados tanto in vitro (vs simuladores de ritmos) como en casos reales. Han demostrado ser muy eficientes en el análisis de ritmos. Aunque no están diseñados para la cardioversión sincronizada, algunos equipos sugerirán la cardioversión para TV monomórfica o polimórfica si la frecuencia o morfología de la onda “R” salen de parámetros preestablecidos.

49 Colocación de los parches
Electrodos…….. Sitios convencionales (Esterno-apical). Parche derecho se coloca debajo de la clavícula derecha sobre la línea media clavicular (Clase lla). Parche izquierdo se coloca sobre el 5º espacio intercostal y la línea axilar anterior o media (Clase lla).

50 Colocación de los parches
Biaxilar (Clase lla). Uno en la posición apical estándar, y el otro en espalda (Clase lla). Si existe algún aparato médico implantado, el parche debe colocarse al menos a una distancia de 2.5 cms de éste (Clase indeterminada). Si el paciente tiene un desfibrilador intracardiaco (DIC) que esta descargando (Contracciones musculares), dejar pasar 30 a 60 segundos para que el DIC termine su tratamiento antes de colocar el DAE. Puede haber conflictos entre el DIC y el DAE.

51 Colocación de los parches
No colocar un parche directamente encima de un parche de medicamento transdérmico. Incrementa la impedancia. Provoca pequeñas quemaduras. Retirar el parche de medicamento y limpiar el sitio, antes de colocar el parche del DAE.

52 Colocación de los parches
Si el paciente esta dentro del agua, mojado, o extremadamente diaforético, sacarlo del agua, secar perfectamente la piel donde se colocarán los parches, antes de intentar desfibrilar. Se puede utilizar el DAE si el paciente esta sobre la nieve o hielo. Retirar prendas. Tricotomía (a es necesario). Jalar el parche! o afeitar.

53 DAE en niños Paro cardiaco es menos frecuente en niños.
Las causas son diversas. Hipoxia. La FV se observa en el 5% al 15% de los pacientes niños o adolescentes. En estos casos la desfibrilación pronta puede mejorar los resultados.

54 DAE en niños Se desconocen los niveles de energía más bajo y más altos efectivos en pacientes pediátricos. Dosis de 4j/kg de peso (Hasta 9j/kg) han demostrado ser efectivas, y sin efectos adversos. La corriente bifásica es igual de efectiva que la monofásica, y más segura.

55 DAE en niños En la desfibrilación manual se recomienda una dosis inicial de 2j/kg de peso (Clase lla), y las descargas subsecuentes de 4j/kg de peso (Clase indeterminada). Algunos equipos tienen una alta sensibilidad y especificidad para la FV. Algunos equipos cuentan con atenuador de corriente (Parche-cable o llave).

56 DAE en niños El Rescatista deberá utilizar el sistema atenuador de corriente (si lo hay) en niños de 1 a 8 años de edad. Si debe utilizar una DAE que el que esta disponible no cuenta con sistema atenuador, deberá utilizar el DAE estándar.

57 DAE en niños No datos suficientes a favor o en contra del uso del DAE en infantes (<1 año de edad). El riesgo de paro cardiaco por FV se desconoce. Principales causas son insuficiencia respiratoria progresiva y choque. Por lo que se cuestiona la utilidad de interrumpir RCP para tratar de detectar FV que es poco común en este grupo de edad.

58 DAE en niños Si se establece un programa de DAE en sitios donde se asisten muchos niños, se recomienda equiparse con DAE con una alta especificidad para FV en niños y sistema atenuador de corriente. No interpretar como recomendación a favor ni en contra de colocar DAE. Es preferible que la desfibrilación la realice un RP con un desfibrilador manual.

59 DAE intrahospitalario
Hasta el 2005 no había consenso sobre el beneficio de DAE vs Desfibrilador manual. Solo un estudio sugiere que si hay beneficio al implementar un programa de DAE intrahospitalario. En las áreas intrahospitalarias donde las camas no cuentan con monitores, u otras áreas como consulta externa, laboratorio, pasillos, comedores, etc. Facilitar la desfibrilación dentro de los primeros 3 minutos del paro cardiaco.

60 DAE intrahospitalario
Especialmente en las áreas donde el personal no tiene entrenamiento en la interpretación de ritmos, y los desfibriladores se utilizan poco. Establecer un programa de entrenamiento y educación médica continua al respecto.

61 DAE intrahospitalario
Cuando se activa un sistema DAE intrahospitalario, el personal RNP respondiente deberá obtener autorización y entrenamiento para utilizar el DAE. Meta: Desfibrilar antes de 3 minutos de iniciar el paro cardiaco. Monitorear resultados para el programa de control de calidad.

62 Desfibrilación manual
Tanto la corriente bifásica de alta y baja energía son efectivas. El tipo de onda varía. Energía fija o escalonada son igualmente efectivas. Cualquier mención de mayor efectividad de cualquier modalidad no se puede apoyar hasta el momento.

63 Desfibrilación manual
Los desfibriladores bifásicos utilizan una de dos formas de ondas: - Monofásica Damped (Retardada) sinusoidal (MDS). - Monofásica Truncada Exponencial (MTE). Cada una es efectiva para terminar FV dentro de un rango específico de energía.

64 Desfibrilación manual
La dosis ideal de energía es aquella que ha sido documentada como efectiva al utilizar un tipo de equipo específico. Los manufactureros deben señalar en el equipo esta información (Nivel de energía y tipo de onda). El rescatista debe seguir estas recomendaciones.

65 Desfibrilación manual
Con un desfibrilador bifásico se recomienda seleccionar niveles de energía de 150j a 200j con ondas MTE, o 120j con ondas bifásicas rectilíneas para la descarga inicial. Para las siguientes descargas seleccionar el mismo nivel de energía o uno más alto (Clase lla).

66 Desfibrilación manual
En este contexto, “Seleccionar” se refiere a la dosis elegida por el operador (o al programado por el manufacturero del DAE). Recordar que puede haber variación entre la energía seleccionada y la energía descargada (depende de la impedancia). Equipos que descargan ondas bifásicas rectilíneas.

67 Desfibrilación manual
Si el rescatista desconoce el nivel de energía efectivo de un equipo manual bifásico específico, puede seleccionar el nivel de 200j para la primera descarga. Puede que no sea el nivel óptimo, pero cae dentro del rango reportado como efectivo. Las descargas subsecuentes pueden ser del mismo nivel de energía o niveles más altos (Clase lla).

68 Desfibrilación manual
Este nivel de energía se puede seleccionar en todos los desfibriladores manuales bifásicos disponibles hasta 2005. Es una dosis “Default” por consenso, más que una dosis recomendada. Utilizar la dosis recomendada por el manufacturero (se elimina dosis Default).

69 Desfibrilación manual
Si se utiliza un desfibrilador manual monofásico, seleccionar el nivel de energía de 360j para todas las descargas. Si la FV es eliminada, pero recurre, utilizar el nivel de energía que logró eliminarla por primera vez.

70 ¿Sabías que……? La desfibrilación se logra generando una amplitud en el flujo de corriente y sosteniendo dicho flujo por cierto intervalo de tiempo. El operador selecciona el nivel de energía en Julios (unidad de trabajo). Es el flujo de corriente (Amperios) es lo que despolariza al miocardio. La corriente depende del nivel de energía seleccionado, de la posición del corazón en el tórax y de la impedancia entre las paletas.

71 ¿Sabías que……? El factor más importante para la sobrevida en caso de paro cardiaco por FV es la pronta desfibrilación. La mancuerna: RCP + Desfibrilación. En ciertas situaciones el médico puede modificar la secuencia.

72 Impedancia transtorácica
La impedancia transtorácica en el adulto promedio es de 70 a 80 Ohms. Si la impedancia es demasiado alta, un nivel bajo de energía no será suficiente para terminar la FV. El operador debe utilizar materiales conductoras para reducir la impedancia.

73 Impedancia transtorácica
Parches con gel conductora. Pasta electrolítica para paletas. Parches autoadheribles. Ninguna es mejor que otra (Clase indeterminada).

74 Impedancia transtorácica
En personas con “Pelo en pecho” puede producirse atrapamiento de aire entre la piel y la paleta. Aumenta la impedancia. Produce arco ocasionalmente (Quemaduras). En ambientes ricos en O2 (UCI), un arco puede producir fuego. (Raro).

75 Impedancia transtorácica
Aplicar las paletas firmemente sobre el tórax (pasta o parche de gel). Evitar colocarlas sobre los electrodos de un EKG. Eliminar el exceso de vellos, sin que esto retrase la desfibrilación. Utilizar parches autoadheribles.

76 Posición de los electrodos
Una paleta (Esternal) se coloca debajo de la clavícula derecha, sobre la línea media clavicular. Otra paleta (Apex) se coloca sobre el 5º espacio intercostal y la línea axilar anterior o media. No embarrar gel conductor sobre la piel del paciente, entre las paletas.

77 Posición de los electrodos
No colocar las paletas sobre algún dispositivo médico implantado. No colocar las paletas sobre parches de medicamentos transdérmicos. Secar perfectamente al paciente. Asegurarse de que el paciente no este armado o tenga balas guardadas entre sus ropas. Asegurarse que el paciente ni sus prendas estén impregnadas con algún material inflamable. Evitar utilizar alcohol, éter o cualquier otra sustancia volátil para limpiar al paciente.

78 Tamaño de los electrodos
En 1993 la asociación para el avance de los instrumentos médicos señalaba un tamaño mínimo para las paletas de 50 cms2 (5 x 10 cms). Esto está vigente aún. Las paletas de 8 a 12 cms de diámetro funcionan bien. Pero dan mejores resultados los de 12 cms. que los de 8 cms.

79 Posición de los electrodos
Electrodos pequeños (4.3 cms) pueden ser dañinos y producir necrosis del tejido miocárdico. Paletas pequeñas aumentan la impedancia. En pacientes pediátricos, es mejor utilizar las paletas más grandes que puedan ser colocadas sobre su tórax sin que se traslapen. Se deben aplicar firmemente las paletas sobre el tórax

80 Análisis de las ondas de FV
Se puede predecir el resultado al analizar el tipo de ondas que presenta la FV. Si los estudios prospectivos logran determinar el tipo de onda, el nivel de energía óptimo y el tiempo para la desfibrilación de acuerdo a las formas de las ondas de la FV: - Habrá más desfibrilaciones exitosas. - Se evitará la desfibrilación de alta energía no exitosa.

81 Análisis de las ondas de FV
Aun se está estudiando si la identificación de las ondas de FV pueden modificar favorablemente la desfibrilación. Aplicaciones: - Predicción de éxito. - Selección del tipo de onda mas favorable. - Optimizar la combinación de RCP, desfibrilación y medicamentos.

82 Desfibrilación basada en la corriente (amperios)
Esto ha sido revisado pero aun no probado clínicamente. Amerita estudio ante las diversas: - Formas de ondas bifásicas disponibles - Amplitud de corriente - Corriente promedio - Duración de las fases - Flujo de corriente de cada fase

83 Desfibrilación basada en la corriente (amperios)
La transición será lenta pero útil. El nivel de corriente necesario para eliminar la FV utilizando descargas con ondas MDS es de 30 a 40 amperios. Continua la investigación de la desfibrilación basada en corriente para otras formas de ondas.

84 Asistólia “Oculta” vs “Falsa”
De nada sirve intentar desfibrilar la asistólia. Incluso tiende a empeorar el pronóstico. No se justifica interrumpir las compresiones torácicas para intentar la desfibrilación en asistólia. Solo ante la duda de una FV fina vs Asistólia, se justifica intentar la desfibrilación (Aunque el tipo de onda de FV es de mal pronóstico).

85 Peligro de incendio Se han reportado casos de incendios ocasionados por la mala colocación de las paletas durante la desfibrilación en un ambiente rico en O2. Un tubo de ventilación se desconecta de la cánula ET y se deja junto a la cabeza del paciente permitiendo que fluya O2 sobre el tórax del paciente durante la desfibrilación.

86 Peligro de incendio Se prefieren los parches adheribles mas que las paletas. Si se usan paletas, se prefieren los parches de gel más que la pasta o gel electrolítico. Se embarra el tórax extendiéndose de paleta a paleta, pudiendo producir arco (Chispa). No utilizar ungüentos medicinales ni otros geles o pastas con baja conductividad, como el gel KY o el utilizado para ultrasonido.

87 Cardioversión sincronizada
Descarga sincronizada con el complejo QRS. Evitar descargar en el periodo relativamente refractario del ciclo cardiaco. Puede provocar FV. La dosis de energía es mas baja. Las descargas de baja energía siempre deben administrarse en forma sincronizada para evitar inducir la FV. Si se necesita la cardioversión pero es imposible sincronizarla con el ritmo, utilizar descargas no sincronizadas de alta energía.

88 Cardioversión sincronizada
Está indicada en las taquiarritmias inestables que presentan QRS organizados y pulso. Los signos de inestabilidad hemodinámica incluyen: - Alteración del estado mental. - Dolor precordial persistente. - Hipotensión. - Disnea. - Signos de choque y/o edema pulmonar agudo.

89 Cardioversión sincronizada
Está indicada en: - Taquicardia supraventricular inestable, debida a fenómeno de reentrada. - Aleteo auricular. - Fibrilación auricular. Interrumpe la vía de reentrada. También está indicada en la TV monomórfica inestable.

90 Cardioversión sincronizada
No es útil para tratar: - Taquicardia sinusal. - Taquicardia del tejido de la unión. - Taquicardia auricular ectópico o múltifocal Estos tienen un marcapasos autónomo. La cardioversión pudiera incluso empeorar una taquicardia con marcapasos autónomo.

91 Cardioversión sincronizada
No se utiliza para tratar la FV/TV sin pulso. Tampoco sirve para la TV polimórfica inestable. Estos requiere desfibrilación asincrónica con niveles altos de energía.

92 Cardioversión sincronizada
La dosis inicial de energía monofásica para la cardioversión sincronizada de la fibrilación auricular es de 100j a 200j. La cardioversión sincronizada del aleteo auricular y de otras taquiarritmias supraventriculares generalmente requieren menos energía. Una dosis inicia de 50j a 100j de energía con onda MDS suele ser suficiente

93 Taquicardia Supraventricular
Si la dosis inicial de 50j falla, los rescatistas deben incrementar la dosis en forma escalonada.

94 Cardioversión bifásica
Ya existen equipos para la cardioversión sincronizada con energía bifásica. No se han establecido con certeza las dosis de energía para las diferentes arritmias a tratar. La experiencia en fibrilación auricular utilizando ondas rectilíneas y MTE apoyan el uso de dosis inicial de 100j a 120j. Escalando la dosis si es necesario.

95 Cardioversión bifásica
Esta dosis inicial con este tipo de ondas han demostrado ser útiles en terminar la fibrilación auricular en un 805 a 85% de los casos. Hasta que se disponga de mas estudios, se recomienda extrapolar estas dosis para el manejo de las otras arritmias supraventriculares.

96 Cardioversión bifásica
No existe diferencia en los resultados al utilizar ondas bifásicas MTE u ondas monofásicas rectilíneas.

97 Taquicardia Ventricular (TV)
El nivel de energía y los tiempos de las descargas para eliminar la TV depende de: - Las condiciones del paciente. - Características morfológicas de la TV. Las TV sin pulso se tratan con desfibrilación asincrónica con niveles altos de energía.

98 Taquicardia Ventricular (TV)
La TV monomórfica (regular) inestable es tratada con cardioversión sincronizada. La TV Polimórfica (Irregular) inestable con o sin pulsos se trata con desfibrilación asincrónica de alta energía. La TV monomórfica responde bien a la cardioversión monofásica a dosis iniciales de 100j. Si no responde se pueden escalonar las dosis.

99 Taquicardia Ventricular (TV)
Aunque la cardioversión sincronizada es el tratamiento de elección para TV, algunas veces no se puede sincronizar el equipo con los QRS. Ritmos demasiado rápidos, irregulares, o configuraciones cambiantes de los QRS. Regla fácil: “Si tu ojo no se puede sincronizar con cada QRS, tampoco el desfibrilador podrá”.

100 Taquicardia Ventricular (TV)
Ante la duda si el paciente presenta inestable presenta TV monomórfica o polimórfica: Desfibrila en forma asincrónica. La TV polimórfica no sostendrá un pulso por mucho tiempo. Cualquier intento de distinguir TV monomórfica de TV polimorfica en un paciente inestable puede resultar en pérdida de tiempo valioso.

101 Taquicardia Ventricular (TV)
Existe poca información acerca del manejo de TV polimórfica. Se debe consultar con un experto en manejo de arritmias lo mas pronto posible.

102 Marcapasos No se recomienda el uso de marcapasos en paciente en paro cardiaco con asistólia (Clase lll). No ha demostrado ser útil en el prehospitalario, ni en el hospitalario. Lo mejor es dar compresiones torácicas. Puede ser considerado en pacientes con bradicardias sintomáticas.

103 Marcapasos El RP debe estar preparado para la administración de atropina u otras drogas de segunda línea (Bajo estricto control médico). Colocará el marcapasos si el paciente no responde a la atropina. El marcapasos inmediato está indicado en pacientes muy sintomáticos (Bloqueos AV a nivel o por de bajo del haz de His).

104 Marcapasos Si el paciente no responde al marcapasos percutáneo, está indicado el marcapasos transvenoso.

105 Mantener el equipo preparado
Desarrollar una lista que incluya los puntos más importantes para mantener el equipo en óptimas condiciones de funcionamiento. Revisar esta lista diariamente. Recuerda: Desfibrilador muerto – Paciente muerto!!!

106 Resumen Las recomendaciones están diseñadas para mejorar la sobrevida al paro cardiaco prehospitalario e intrahospitalario. Para cualquier paciente en paro cardiaco, recordar la mancuerna: RCP + Desfibrilación. El uso de los nuevos desfibriladores bifásicos condujo a la recomendación de descargas iniciales únicas en vez de escalonadas. Esto aun no termina, siguen los estudios……..

107 Gracias