L. Gonzalo Navarrete. M Alcalde Lo Prado Pte. Comisión de Salud AChM “Determinantes Sociales de la salud. Una Herramienta de desarrollo local”

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1 L. Gonzalo Navarrete. M Alcalde Lo Prado Pte. Comisión de Salud AChM “Determinantes Sociales de la salud. Una Herramienta de desarrollo local”

2 Comisión De Salud Avances y desafíos de la APS De la atención de salud al desarrollo local Encuentro nacional de Concejales. Osorno Agosto 2010

3 Areas de trabajo de la comisión Financiamiento y gestión Salud y Desarrollo Local Desarrollo de los RRHH

4 FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Conforme lo establece el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal, el aporte Estatal para el financiamiento se determina anualmente y se paga a través de la modalidad: I.-Per-cápita que contempla: Población Beneficiaria y Características Epidemiológicas: Nivel Socio Económico de la Población: Índices de Ruralidad ; Dificultad para el Acceso y Prestación de Atención en Salud. Programación de Prestaciones Anual y Prestaciones Efectivamente Realizadas. II.-Comunas Costo Fijo III.-Otras Transferencias: Dichos Recursos son transferidos a la forma de Programas. GES

5 270 270 Comunas Per capita Municipal 51 51 Comunas Costo Fijo – Municipal RED ATENCIÓN PRIMARIA 2118 Establecimientos APS* en 28 28 Comunas Dependientes. Servicios de Salud *Establecimientos a Dic2008

6 Definir el plan o cartera de servicios a otorgar a los beneficiarios Determinar la población objetivo tipo y su composición demográfica conforme a datos censales. Definiendo un universo de 10.000 beneficiarios. Desarrollar un ejercicio de programación simple de las actividades y prestaciones asistenciales, definidas para cada grupo etáreo Calcular el número de horas asistenciales necesarias para desarrollar el programa diferenciado por tipo de instrumento (RRHH) Costeo de las horas asistenciales del plan En base al costo asistencial directo resultante, se ponderan los costos directos e indirectos no asistenciales, de acuerdo al siguiente algoritmo. I.-METODOLOGÍA CALCULO DEL PER-CAPITA

7 FORMULA DE CALCULO PER CAPITA BASAL A COSTO ASISTENCIAL DIRECTO SEGÚN VALOR HR RRHH CANASTA PRESTACIONES BADMINISTRACION ESTABLECIMIENTO A x 36,2% CADMINISTRACION MUNICIPAL (A+B) x 7,84% DFARMACIA(A+B+C) x 17,43% EGASTO OPERACIONAL(A+B+C) x 22,9% F VALOR PER CAPITA BASALA + B + C + D + E

8 Evidencias Estudio Montero y Cols 2007 “Hay amplio consenso que el actual mecanismo de financiamiento percapitado chileno,si bien ha significado una mejoría en términos de equidad y transparencia, ofrece amplios espacios para su optimización y así potenciar el mejor desarrollo de la APS”

9 Evidencias Estudio Asociación Chilena Municipios 2007 El análisis y revisión de la determinación del Percápita, desde distintas instancias, Académicas, Municipales y ministeriales se requiere de cambios ¡¡AHORA!!, toda vez que sus ajustadores no reflejan la realidad epidemiológica, demográfica, socio-económica y financiera de cada Comuna, sino más bien características de los prestadores ( los municipios). Si bien el Estado a aumentado la Inversión en Salud en forma progresiva. Las prestaciones en si, han aumentado sus costos, los costos de operación por infraestructura, personal, aumento de horario de atención se incrementaron, no así necesariamente los ingresos de cada Municipalidad, obligando cada día a los Municipios a un mayor nivel de aporte económico, el cual a la fecha se considera insostenible desde la óptica financiera.

10 Evidencias Estudio Asociación Chilena Municipios 2007 Para cumplir con canasta básica de prestaciones “excluidas GES”, se requiere de un percápita de $ 2772. El valor 2007 era de $ 1500 por lo que el déficit que debían cubrir los municipios era de un 45,8% De no contar con ellos, se reducen prestaciones, aumentando la inequidad. En promedio los municipios aportaban el 20% del gasto en salud

11 Actualización valor Cápita Basal - Estudios Estudio P. Universidad Cat ó lica - Microcosteo A ñ o del Estudio2007 Per c á pita basal Mensual. Actualizado a Julio 2008$ 3.708 Actualizado a Junio 2010$ 3.777,73 Costeo Actividades No Ges ( 33,7%) + GES (34,6%) + Administraci ó n (31,7%) Estudio ACHM A ñ o del Estudio2007 Per c á pita basal Mensual$ 2.772 Actualizado a Junio 2010$ 3.209,22 Costeo del Plan Salud Familiar se ñ alado en Decreto 153/2007 : El decreto53 establece un total de 86 Prestaciones (76 Plan Salud Familiar + 10 GES) Para el costeo del estudio solo se incluyeron las Prestaciones del Plan de Salud Familiar.

12 Es necesario realizar una revisión critica de las dotaciones en virtud de las nuevas prestaciones (otros profesionales) V/S Plan de Salud Revisar las carreras funcionaria por parte de los municipios Es necesario establecer recomendaciones técnicas sobre dotación del personal de apoyo administrativo para responder en forma adecuada al PSF.

13 INDEXADORES 15.29% Nivel socioeconómico de la población = Clasificación de las comunas en tramos de pobreza, sobre la base del Índice de Privación Promedio Municipal (IIP) y Población inscrita validada mayor de 65 años. Índice de Ruralidad= Población + 30%. Adm. Solo establecimientos rurales. Dificultad de acceso=Comunas en tramos, según Asignación de zona. Dificultad para prestar atenciones= Asignación Desempeño Difícil.

14 PROPUESTAS Indicador de Pobreza Existe consenso en todos los estudios que: Cambiar el uso del indicador actual IPP que expresa “pobreza” comunal por un nuevo indicador de acuerdo al número de personas inscritas en la categoría A de FONASA. Beneficios Este nivel es un indicador mas fiel de pobreza Actualización anual Continuo

15 Índice de Ruralidad Dr D. Duarte Una comuna será considerada rural si cumple con las siguientes condiciones: Densidad poblacional menor que los 100 habitantes por Km.2 y/o Sin presencia de hospital tipo Montero y Col. - Cambiar el uso del indicador actual dicotómico por uno continuo según la proporción de personas que viven en esta condición. - Se debe revisar la definición de ruralidad, considerando elementos más geográficos que económicos como la dispersión de la población y la lejanía de los centros asistenciales. PROPUESTA

16 Índice de Ruralidad Estudio Asociación Chilena de Municipalidades Nº y tipo de establecimientos de salud rurales administrados por cada municipio. Población rural estimada (censal) por comuna. Población inscrita, validada en establecimientos rurales de cada comuna PROPUESTA

17 II.-Comunas costo fijo o super-rurales Existen 52 comunas de costo fijo, que no se encuentran en el sistema per c á pita Se definen como costo fijo por: Peque ñ a cantidad de poblaci ó n beneficiaria (inferior a 3.500 personas) dificultad para prestar y acceder a las atenciones de salud condiciones geogr á ficas adversas

18 III.- Programas por Convenios Propuestas Urgentes Oportunidad en el conocimiento, firma y entrega de recursos. Negociación local efectiva (flexibilización en sus contenidos y ejecución,costos, número de prestaciones, otros) Incorporar costos de administración.

19 Esta preocupación de todos…. Debe transformarse en …………………..

20 Satisfacción de todos !!!!! GRACIAS

21 Comisión De Salud Avances y desafíos de la APS De la atención de salud al desarrollo local Encuentro Nacional de Concejales. Osorno Agosto 2010

22 Areas de trabajo de la comisión Financiamiento y gestión Salud y Desarrollo Local Desarrollo de los RRHH

23 Factores que determinan el nivel de Salud de las poblaciones

24 Determinantes sociales de la Salud: El Concepto Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como “las características sociales en que la vida se Desarrolla”. Por ende, el alterar o modificar estas condiciones, generarán cambios en los niveles prevalencia de ciertas enfermedades y por cierto, de calidad de vida.

25 Objetivos Sanitarios 2000-2010 Mejorar los logros sanitarios alcanzados Enfrentar los desafíos del envejecimiento y los cambios en la sociedad Disminuir las inequidades en salud Proveer servicios acordes a las expectativas legitimas de la población

26 Evaluación Objetivos Sanitarios 2009; Grado de cumplimiento de los objetivos de impacto, Evaluación mitad del período. Encuestas, nacional de salud, calida de vida y salud, mundial de salud escolar, de tabaquismo en jovenes, de satisfacción y gasto, de actualización de tendencias en mortalidad (División de planificación sanitaria MINSAL)

27 Evaluación Objetivos Sanitarios relacionados con la atención sanitaria Estancamiento en TBC (Arica, Iquique, M.Central) Inmunoprevenibles, infectocontagiosas. Mantiene erradicación Control o baja Men. meningocosica Mort. 28 dias a11 meses Baja 36% Defectos de cierre tubo neural Baja 57% Mortalidad por IRA Baja 67%

28 Mortalidad por Ca. Cervico Uterino. Baja 32.8% Mort. Enf. Cardiovasculares. Baja 16% Mort. Enfermedades Isquémicas. Baja 24% Mort. Cerebrovascular. Baja 23% Prog. Salud Cerebrovascular (diab hta)

29 Evaluación objetivos sanitarios relacionados con DSS Tabaco, S/C Sobrepeso, S/C obesidad, Aumento en todos los grupos sedentarismo, Estable en 90%

30 Conducta sexual: Emb. Adolecente, fecundidad 10/14 años, inicio de activ. Sexual.Uso preservativo NO Cumpl. Disposición sanitaria de residuos solidos 74 no cumplen Asociatividad en salud. Objetivo 10.000 activas 2.500

31 Suicidio. (1999/2007) Aumenta 60%. De7 a 11 por cien mil Mort. Accidentes de transito Aumenta 16%, desde 2003 tendencia al descenso Mort. Por diabetes. Aumenta 17%

32 Calidad e integración programática local Calidad en la atención obstetrica. Analgesia en el parto Sistema Chile crece contigo. Cobertura nacional, 203.161 mujeres, 98% evaluación vulnerabilidad, educación prenatal, 71.5% partos con presencia de padre o pers.significativa. Trabajo integrado salud, social, educación *Depresión post parto

33 A modo de ejemplo

34 Tasa de Mortalidad Infantil según Educación de la Madre 2005 - 2007

35 Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Salud Chile

36 Sistema de salud Educación Nivel socioeconómico Fuentes: serie CASEN, Estadísticas Vitales, INE, EnCaVi 2000

37 En Consecuencia Existe un punto en que la mortalidad y morbilidad, no disminuyen sólo con mayor atención e insumos médicos.

38 Como se traduce en la visión de la política pública. Wanless en Gran Bretaña, se refirió a la necesidad de un nuevo equilibrio, que se mueva desde la preocupación por la atención de salud (cobertura), hacia la salud misma y las acciones orientadas a mantenerla. Pone el foco principalmente en mejorar las aspectos que van orientado a la calidad de vida. Los indicadores de salud son indicadores de CALIDAD DE VIDA

39 Los DDS se refieren tanto a características de, o caminos a través de los cuales, las condiciones sociales afectan la salud y que potencialmente pueden ser alterados por acciones informadas y direccionadas. (Krieger 2001) Condiciones sociales en las cuales las personas viven y trabajan, reflejando sus diferentes posiciones en la jerarquía de poder, prestigio y recursos. O más simplemente: “Las características sociales en las cuales transcurre la vida “. (Tarlov 1996). ¿ Qué entendemos por Determinantes Sociales de Salud? ¿ Qué entendemos por Determinantes Sociales de Salud?

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41 Expectativa de vida Morbilidad Mortalidad Determinantes estructurales e intermedios de la salud FACTORES DE INEQUIDAD Condiciones de vida Estilo de vida y cambios de conducta Riesgos y amenazas medio- ambientales Determinantes estructurales Determinantes intermedios Sociales Empleo, Educación Violencia, Demografía Económicos Nivel de ingreso y su distribución, Pobreza, Globalización Políticos Democratización Gobernanza, Transparencia Responsabilidad, Legislación Derechos humanos Ambientales Agotamiento de recursos Cambio climático, Vulnerabilidad, Contaminación Tecnológicos Acceso a información Innovación y desarrollo Sistemas de Salud Financiamiento, Recursos humanos y materiales, Cobertura, Organización, Provisión Biología Humana Genética, Inmunidad natural Resultados en Salud Fuente: E. Loyola/J. Canela/G. Fernández/C. Castillo-Salgado, 2006

42 Mapa de la distribución de los grupos socioeconómicos en la Región Metropolitana La provisión de infraestructura: Es clave para la integración y cohesión social la provisión de infraestructura de transporte que permita a comunidades periféricasreducir sus costos y tiempos de viaje reintegrándose a la red de oportunidades de la ciudad central. Segregación Residencial enla Región Metropolitana PABLO ALLARDDoctor Arquitecto, MAUD, MArq. Director Ejecutivo Observatorio de Ciudades UC

43 Carencia de ciudad: Incidencia de las políticas de suelo y vivienda en las condiciones de vida de los barrios y comunidades. Cambio Cambios socio-ocupacionales: del barrio obrero alghetto. Incidencia de las transformaciones económicas y sociales vividas en las últimas décadas y sus efectos urbanos. De la cantidad a la calidad: Nuevas demandas y expectativas de la población respecto a su calidad de vida. Segregación Residencial en la Región Metropolitana PABLO ALLARD Doctor Arquitecto, MAUD, MArq. Director Ejecutivo Observatorio de Ciudades UC

44 Municipios. Factor de salud/ enfermedad Los principales determinantes sociales de la salud en el contexto urbano van m á s all á de lo puramente sanitario e incluyen la infraestructura, acceso a los servicios sociales y de salud, la gobernanza y participaci ó n local, la distribuci ó n de los ingresos y las oportunidades en materia de educaci ó n

45 Los Municipios son un referente en la salud pública La ciudad, el territorio, es un organismo complejo y dinámico, es el lugar por excelencia de convivencia y de vida y como tal tiene un papel determinante en la salud de las personas. La proximidad de los municipios se convierte en un elemento vital en la rapidez de las respuestas y en la aplicación de medidas ante cualquier problema, también en el ámbito de la salud pública.

46 Los Municipios son un actor en la salud pública Son más cercanos a la ciudadanía y conocen mejor sus problema Tienen un conocimiento más práctico y real de los problemas Son el marco jurídico y el territorio el ámbito idóneo para promover proyectos de mejora de la salud Se establece un flujo esencial en el sistema de relaciones e intercambio de ideas que favorecen la implementación de los programas de prevención y promoción de la salud Es en el territorio donde se generan y se desarrollan los diferentes agentes sociales que tienen algo que aportar a la salud

47 Objetivo: Una ciudad saludable Aquella en la que los diferentes actores sociales, los gobernantes, las organizaciones locales públicas y privadas se comprometen a emprender un proceso de construcción económica, social, de preservación del medio ambiente y de construcción de la salud colectiva, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la población

48 Instrumentos: Planificación urbana, factor en salud 1. Nueva generación de PLADECO como herramienta, puede convertirse en un instrumentos orientado a reconstruir territorialmente los barrios en su funcionamiento, problemas y virtudes. (De lo descriptivo, sectorial a la integralidad) 2. La energía debe centrarse en conocer aspectos vivos de la comuna como; organizaciones, cultura, líderes, historia, etc. 3. Los Pladecos deben abordar temáticas relacionadas con la incidencia de ciertas enfermedades, pero pensadas desde su condición social, como lo son: hábitos de vida (tabaquismos, obesidad), eliminación de excretas, mejoramiento de vías de acceso, agua potable, etc.

49 Planificación urbana, factor en salud Planes municipales de salud Una nueva herramienta para la planificación urbana. Conocer el diagnóstico local de los problemas de salud y establecer las acciones necesarias para abordarlos Indicadores de impacto en salud Con el objetivo de prever el posible impacto sobre la salud de las políticas públicas a desarrollar y la evaluación de los resultados.

50 Barrios: Donde ocurre la relación Territorio con dimensiones variables, entidad histórica con identidad, con organizaciones funcionales y formales, vida comunitaria o sin ella. Grupos que comparten servicios urbanos, infraestructura, condiciones geográficas. Territorio con dimensiones variables, entidad histórica con identidad, con organizaciones funcionales y formales, vida comunitaria o sin ella. Grupos que comparten servicios urbanos, infraestructura, condiciones geográficas. Barrios Vulnerables (DSS) La pobreza intensifica los riesgos comunitarios, ligados a la exclusión social, segregación, estratificación social, estos se visualizan mejor en los barrios. Consecuencias ligadas a la inequidad de acceso a la oferta pública, por desconocimiento, nula aceptabilidad de la población, trato inadecuado de la atención en salud.

51 Desde el nivel central Se debe avanzar hacia inversiones con componentes de reconstrucción territorial y no solo sectorialmente.(FNDR/PRReg/Convenios de programación/Ev.Ambiental y de salud) Apoyo en la detección y cuantificación de la incidencia de las determinantes sociales de la salud. Incentivos especiales para la inversión en estas condicionantes Incentivos a la disminución de enfermedades.

52 PROBLEMA CULTURAL. Encuesta Determinantes Sociales y Equidad en salud. Algunos resultados Un 20,8% declara desconocer el enfoque de DSS y de equidad en salud Un 20,8% declara desconocer el enfoque de DSS y de equidad en salud El 43,5% de los participantes están totalmente de acuerdo/de acuerdo, con que El trabajo en DSS y equidad han sido un mero discurso El 43,5% de los participantes están totalmente de acuerdo/de acuerdo, con que El trabajo en DSS y equidad han sido un mero discurso El 87,6% está totalmente de acuerdo o de acuerdo, con El Enfoque de DSS y equidad requiere trabajar con otros sectores El 87,6% está totalmente de acuerdo o de acuerdo, con El Enfoque de DSS y equidad requiere trabajar con otros sectores El 47,8% considera que es poco posible o imposible alcanzar Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno; mientras que un 48% considera esto en cuanto a la financiación equitativa El 47,8% considera que es poco posible o imposible alcanzar Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno; mientras que un 48% considera esto en cuanto a la financiación equitativa

53 Red Española de ciudades saludable “ Una buena planificaci ó n espacial urbana puede perfilar la salud de las personas incidiendo en los “ determinantes sociales de la salud ” : Sistemas de transporte accesibles, ecol ó gicos y seguros Un entorno atractivo con niveles de ruido aceptables y buena calidad del aire Buena calidad del agua, saneamiento y eliminaci ó n de residuos Reducci ó n de la emisiones que amenazan la estabilidad del clima Sistemas de participaci ó n y control social efectivos Planes de emergencia y seguridad ciudadana Equidad y reducci ó n de la pobreza

54 Cualquier ciudad puede ser saludable si se compromete con la salud, si tiene un estructura para trabajar la salud si comienza un proceso para conseguirlo, promueve la adopción de estilos de vida saludables crea entornos favorables al desarrollo del ser humano Incorporando nuevos conocimientos en la planificación Establece objetivos posible integradores e indicadores de impacto

55 Trabajar en red: Algo imprescindible Trabajar en red es una forma efectiva de trabajar en la comunidad, compartiendo información y aprendiendo de las experiencias de otros de forma estable y sistemática. Como estructura dinámica que es, va madurando, haciéndose más compleja y mejorando día a día sus “productos” que benefician a un mayor número de ciudadanos. El proyecto de Ciudades Saludables supera los conceptos clásico de salud pública, rompe los moldes de prevención, protección y desarrolla la promoción de la salud como pilar básico de al salud del siglo XXI.

56 Líneas estratégicas Equidad: compromiso político de reducir las desigualdades en salud Sostenibilidad: apoyo a los principios de desarrollo sostenible (salud para todos y carta de Aalborg) Promoción de la salud: empoderamiento individual Reforzamiento de la acción comunitaria: participación real y efectiva de la ciudadanía en todos los procesos Coordinación de los servicios asistenciales con los de promoción y prevención Colaboración sectorial y territorial la salud es asunto de todos

57 Actividades posibles Apoyo a la elaboración de planes de salud Fomento implantación programas innovadores en relación a hábitos saludables Planificación urbana saludable Envejecimiento saludable Promoción de la participación ciudadana Actuaciones con colectivos desfavorecidos Evaluación de impacto en salud Elaboración de documentos técnicos Promoción de relaciones con otras redes nacionales Promoción de relaciones interinstitucionales

58 Actividades posibles Educación en salud, tanto para los trabajadores al servicio del programa como para los usuarios. Promoción de suministros adecuados de alimentos y una nutrición correcta Agua segura y saneamiento básico. Atención materno infantil, incluyendo planificación familiar. Inmunizaciones. Tratamiento apropiado de enfermedades comunes y lesiones. Prevención y control de enfermedades endémicas locales. Provisión de medicamentos esenciales.

59 La pobreza el principal determinante de salud/enfermedad Estrategia de lucha contra la pobreza: La pobreza es fundamentalmente una situación en la que los individuos carecen de la capacidad necesaria para satisfacer sus necesidades, colmar sus aspiraciones y participar plenamente en la sociedad, de modo que la falta de empoderamiento político y de educación son factores que también contribuyen a excluir a las personas de la atención sanitaria. La discriminación por razón de género, raza o etnia alimenta considerablemente las desigualdades en salud y en el acceso a los servicios de atención sanitaria.

60 Reforma municipal. La descentralización política “a nivel local es un componente esencial de la democratización, la gobernabilidad y el compromiso de la ciudadanía; la descentralización debe entrañar una combinación apropiada de democracia representativa y participativa”.

61 La participación “mediante la inclusión social y la atribución de poderes a los ciudadanos y ciudadanas debe ser un principio fundamental de la adopción de decisiones, su puesta en práctica y seguimiento a nivel local”

62 Desafíos para la Aps Municipal: Liderazgo político Intersectorialidad Enfoque Territorial Determinantes Sociales Financiamiento de la atención, promoción, fomento, conocimiento Política de RRHH integral Integración de la red con poder desde lo local Mediciones de impacto

63 Gracias por su trabajo

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65 Escenario Actual Gran Reforma Ciudadana Municipio actual: No se condice con la DESCENTRALIZACIÓN No es CIUDADANO EXISTE UNA BRECHA PELIGROSA para el SISTEMA DEMOCRÁTICO CHILENO DESINTONIA Entre - lo que el ciudadano espera de los MUNICIPIOS y - las FACULTADES REALES que estos tienen

66 Qué es la Reforma Municipal Proceso sostenido de cambios profundos para transformar las administraciones municipales en gobiernos comunales. Cambio Político: de simple administración a gobierno comunal Cambio Social y cultural: más participación, sintonía con la ciudadanía, mejor calidad de la democracia Cambio Jurídico: de las leyes de base del Estado Reforma Municipal

67 Contexto de la Reforma Municipal Municipio Ley Orgánica de Municipalidades (1980) Pequeñas modificaciones Sigue siendo una institución autoritaria Elección democrática de autoridades Aumento de competencias sin financiamiento Ley de Rentas I y II Sistema Municipal CRISIS institucional Ej. Educación +

68 Modelo de evaluación de Equidad de Acceso y Barreras a Servicios de Salud POBLACION o GRUPO OBJETIVO DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS ACCESIBILIDAD DE SERVCIOS ACEPTABILIDAD DE LOS SERVICIOS CONTACTO CON LOS SERVICIOS (UTILIZACION) COBERTURA EFECTIVA Proceso de Provisión de Servicios de Salud Población objetivo que nunca contacto los servicios Curva de Cobertura