Curso Medicina Interna Modulo Gastroenterologia AMA- Jun 2015 Cancer Recto Colonico Prevencion 1ria y 2aria Dr Cecilio Cerisoli Buenos Aires Argentina.

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1 Curso Medicina Interna Modulo Gastroenterologia AMA- Jun Cancer Recto Colonico Prevencion 1ria y 2aria Dr Cecilio Cerisoli Buenos Aires Argentina

2 Cancer Recto Colonico - CRC
Incidencia en USA es casos anuales y cerca de muertes anuales relacionadas con la enfermedad Es la 2da causa de muerte por cancer en USA Es el 3er cancer mas frecuente En la Argentina se estiman casos nuevos anuales (2do despues del Ca de mama) y 5500 muertes anuales (2do despues del ca de pulmon) La Argentina y Uruguay se encuentran entre los pais con mayor incidencia de CRC en el mundo

3 Cancer Recto Colonico - CRC
Es el unico Ca que afecta por igual ambos sexos Tiene una lesion preneoplasica definida, el adenoma que puede detectarse y tratarse El diagnostico precoz permite alto indice de curacion El 70 % de los ca de colon son esporadicos, se presentan en personas sin antecedentes personales o familiares Mas del 90 de los casos se presenta en mayores de 50 años con un pico de incidencia entre los 65 y 75 años de edad

4 Cancer Recto Colonico - CRC
Leve disminucion en la incidencia desde 1985 Pese a los avances en el tratamiento la sobrevida global a 5 años se ubica alrededor del 60% La incidencia ajustada por edad es de 61/ en los hombres y 45 / en las mujeres El riesgo acumulativo durante toda la vida de padecer CRC es 5/6 %

5 CCR en población de riesgo estándar
Curva de incidencia de CCR en población de riesgo estándar Casos de CRC (x ) La distribución por edades, muestra un aumento de la incidencia de CCR fundamentalmente a partir de los 50 años. Los cánceres colorrectales esporádicos se desarrollan en el 90% de los casos en mayores de 50 años y el pico de mayor incidencia se da entre los 65 y 70 años. La incidencia de CCR en menores de 50 años es de 24 por y se modifica drásticamente a partir de los 50 años, con valores de 48 por entre los 50 y 54 años. Edad

6 Mortalidad x Ca en Argentina
Hombres: TOTAL: Mujeres: TOTAL: Ca de Pulmón % Ca de Mama % Ca de Próstata % CA COLORRECTAL % CA. COLORRECTAL 9.6% Ca de Útero % Leucemias y linfomas % Ca de Pulmón % Ca de Estómago % Leucemias y linfomas % Ca de Páncreas % Ca de Páncreas %

7 Mortalidad por CCR en USA
En baja desde 1975 Mejoria en el tratamiento Cambio en los patrones de factores de riesgo Screening Mayor baja en la incidencia en el grupo de pacientes entre 50 y 75 años (3,9%) Adherencia a los programas de screening 19% en 2000; 55% en 2010 Tasa de utilizacion por edad 55 % en pac a y 64 % en > de 65 a Edwards BK. Cancer Sauber A. Cancer J Clin 2014

8 Prevencion 1ria en CRC La prevención primaria se lleva a cabo eliminando los factores que puedan causar lesiones, antes de que sean efectivos. La intervención tiene lugar antes de que se produzca la enfermedad, siendo su objetivo principal el impedir o retrasar la aparición de la misma Para su realizacion es capital la identificacion de factores de riesgo para el desarrollo de la patologia

9 Factores de riesgo- CRC
Edad + del 90 % de los CRC se diagnostican despues de los 50 años Factores geneticos hereditarios Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) Sindrome de Linch (HCRCNP) Antecedentes de familiares de polipos o CRC Factores asociados a antec personales Antec personales de polipos. Adenomas Enfermedad inflamatoria intestinal (CU-Crohn) Antec personal de CRC

10 Factores de riesgo- CRC Podemos disminuir la incidencia ?
Factores de riesgo para Adenomas y CRC Fumar (RR 1,25) Alto consumo de alcohol (RR 1,41) Obesidad (RR 1,47) Actividad Fisica/Sedentarismo (40/50% RR) Dieta con alto contenido de grasas animales y bajo contenido de fruta, veg y fibra

11 Quemoprevención Datos Contradictorios
NSAID 2 trabajos con Celecoxib 35 a 45 % disminucion adenomas metacrónicos, pero prohibitivo por aumento1,4 a 3,2 RR de padecer eventos CV *-** AAS 35 % a 13 meses con 325 mg *** 20 a 40 % de reduccion a 3 años con 80 mg y no con 325 **** Rx ulceras y sangrado *Bertagnolli MM et al. N Engl J Med 2006 **Arber N et alN Engl J Med 2006 *Sandler RS,et al.N Engl J Med 2003 **Baron JA et al.N Engl J Med 2003.

12 Quemoprevención Datos Contradictorios
Suplementos de Calcio 20 % reducción de riesgo con la utilizacion de mg de Carbonato de Calcio * Sin utilidad en la utilización de calcio y Vit D en mujeres estudiadas en la Women Health Iniciative ** *Baron JA, et al. N Engl J Med1999;340:101-7. **Wactawski-Wende J. N Engl J Med 2006;354:

13 Factores de riesgo de CRC en la dieta y estilo de vida
Fuerza de la Evidencia Disminucion del Riesgo Incremento del riesgo Convincente Actividad física. Obesidad Probable Vegetales Alcohol. Tabaco Carnes rojas Posible Fibra. Folato. Selenio. Calcio. Vit D Grasas Insuficiente Vitaminas C y E AAS. Estatinas. Folatos Reemplazo hormonal Beta Carotenos

14 Quemoprevención Enfoque practico
No indicada de rutina, no existe aun evidencia suficiente que justifique los riesgos Si en pacientes que tienen alguna otra indicacion de profilaxis 1ria o 2 aria con AAS (por ejemplo de eventos CV)

15 Prevencion 2ria en CRC La prevención secundaria destinada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresión.

16 Cáncer Colorrectal (CCR)
En el momento del diagnóstico sólo en el 10 % de los casos la enfermedad está localizada (estadío I ). La sobrevida a 5 años depende del estadío al momento del diagnóstico: 90% : enfermedad localizada en la pared. 68% : enfermedad regionalmente avanzada (mtts ganglionares) - 10%: metástasis a distancia.

17 Screening=Rastreo= Pesquisa= Pruebas de Tamizaje

18 Por qué aplica el CRC para programas de rastreo ?
Enfermedad muy frecuente y letal en estadíos avanzados Historia natural bien establecida Características biológicas distintivas - Etapa preclínica larga - Distribución familiar

19 Criterios OMS para programas de rastreo:
Oportunista o Sistemática Patología de alta prevalencia: polipos 15-30%; CCR 6%. Disponibilidad de métodos sensibles y específicos para lesiones tempranas, aceptados por los pacientes, factibles de realizar El tratamiento luego de la pesquisa mejora la sobrevida Beneficios y riesgos justifican los costos

20 Polipectomía Endoscópica
Carcinogénesis CCR Test Genéticos Screening Comienzo Adenoma Ca Invasor End point del CCR rastreo es la deteccion de adenomas ( que son los que evolucionan ) ppalmente lso avanzados: >1 cm y con componente velloso. Polipectomía Endoscópica 5 a 10 años 1 0 a años Quimoprevención y modificación estilo de vida Winawer SJ. Am J Med 1999

21 Vias moleculares de desarrollo de CRC
Via Inestabilidad cromosomal. 60/70% CRC Secuencia adenoma carcinoma (APC, K-ras, p53) Via Mutacional. 5 % CRC Reparacion inadecuada de DNA (hMLH1, hMSH2) Inestabilidad de Microsatelites (MSI) Sindrome de Lynch Via Serrata. 25/30 % Mutacion de oncogen BRAF MSI > 50 % 21

22 Estratificación por niveles de riesgo
Aproximadamente % de la poblacion presenta riesgo estándar o promedio de padecer CCR. Su único factor de riesgo es la edad ≥ a 50 años American College of Gastroenterology sugiere comenzar el rastreo a las 45 años en la raza negra Rex D. et al. AJG 2009

23 Adecuado interrogatorio
Estratificación por niveles de riesgo Aproximadamente 25/30 % de los pacientes tienen riesgo aumentado de padecer CCR El único método que permite su identificación es: Adecuado interrogatorio

24 Qué debemos preguntar ? Antecedentes personales:
CCR o de adenomas Enfermedad Inflamatoria Intestinal Antecedentes familiares: Familiares I-II grado con CCR Síndromes hereditarios Poliposis Adenomatosa Familiar ( PAF y PAFA) y variantes. Cáncer Hereditario No asociado a Poliposis (HNPCC – Síndrome de Lynch)

25 CCR Etiología EII 1 % 75% Casos esporádicos (Riesgo promedio)
Cáncer hereditario familiar no asociado a Poliposis ( Síndrome de Lynch) 2-5% Cáncer hereditario familiar asociado a Poliposis - Adenomas:PAF y PAFA 1% Hamartomas y Poliposis Juvenil P Hiperplasica Familiar Riesgo Alto EII 1 % BUSCAR % DE EVOLUCION A CRC, Poliposis HIPERPLASICA FAMILIAR Historia personal o familiar de CCR % (Riesgo Moderado) 75% Casos esporádicos (Riesgo promedio)

26 Estratificación por riesgo
Riesgo promedio : A partir de 50 años: Hombres y mujeres sin AF o Personas con antecedentes familiares de CCR en un familiar de 2º o 3º grado. Riesgo moderado: Antecedentes personales de adenomas o CCR o familiares de 1° diagnosticado <60 años o en dos familiares de 1° grado a cualquier edad. Riesgo alto: Sdes. Hereditarios (PAF, Sde Lynch) y EII.

27 Rastreo – Screening Tópicos a considerar
Métodos de rastreo disponibles Momento de inicio y finalización del rastreo. Intervalos para repetir los estudios. Adherencia %

28 Métodos de Screening Test en Mat Fecal Test Estructurales SOMF g-SOMF
FIT DNA fecal Test Estructurales Colonoscopía Sigmoideoscopía Rx Colon x Enema Colonoscopía virtual Capsula colónica Buena S y E en la detección de CCR Buena S y E para detección de CCR y adenomas Tests de MF: are tests that primarily are effective at identifying CRC. Tests estructurales: efectivos para deteccion de CCR y lesiones premalignas. Baja S y E en detección adenomas

29 Tests en Mat. Fecal Determinación de Sangre Oculta (SOMF) Guayaco-SOMF
Test inmunoquimico FIT. DNA fecal: detectan marcadores moleculares ( alt. ADN cel. de adenomas y ca ). Todos presentan Incomodidad en recolección de muestras. Repetición a intervalos regulares – 1 a 2 años (baja S, alta E y costo). Necesitan un test invasivo adicional ( VCC) si el resultado es anormal. Tests de MF: are tests that primarily are effective at identifying CRC, y algunos polipos avanzados ( que sangran) Guaiaco: detecta la actividad de la pseudoperoxidasa de la Hem, ( y tambien la presente en las carnes) requiere preparacion adicional: evitar AAS y AINES, suplementos de Fe ( 7 dias previos a la toma de la muestra), carnes , algunos vegetales crudos ( dan falsos +) y la vit C puede dr falso negativo pq bloquea la actividad de la peroxidasa. La S y E depende de la tecnica en al recoleccion, n de muestras tomadas, marca, sii es rehidratdo o no : lo max ( Hemocult Sensa es 87% para la S y E). No tomar la muestra luego de un TR Fecal immunochemical tests: detectan la globina humana; S y E : 96%. Requiere dos muestras y no una dieta especial. DNA fecal: detectan marcadores moleculares de los adenomas y adenoca (tienen celulas con DNA alterado). S: 50-90%, E: 93-97%. Se requiere solo una muestra; Tiene la limitacion que testea solo un panel de genes ( los presentados por la mayoria de las ca). El intervalo para re rastreo es incierto, y tiene baja S para la deteccion de polips avanzados. Tests estructurales: efectivos para deteccion de CCR y lesiones premalignas.

30 Métodos de detección Colonoscopía Test Mat. Fecal SOMF
Garantia de calidad PRO PRO Único procedimiento diagnóstico y terapéutico a la vez Mejor modalidad Mejor aceptabilidad ? Menor costo Mayor accesibilidad CON CON Costo elevado Riesgos del procedimiento Accesibilidad Altos n de falsos + Necesidad 2do test (VCC) si +

31 Otros test estructurales
2) Rx Colon por Enema Requiere preparación. Discomfort. Radiación. Sólo diagnostica Requiere un 2do procedimiento si es + 3) Colonoscopia virtual Baja sensibilidad en pólipos menores a 1 cm y planos. < radiación que CXE 4) Sigmoidoscopía Pérdida de significativo n de lesiones Estudio incompleto de colon ( detección de pólipo obliga a estudio de todo el colon por riesgo de adenoma en colon proximal) 5) Capsula colonica

32 Evidencia de la utilidad del screening en RCTs
Test Evidencia en RCTs Colonoscopia No SOMF FIT DNA fecal Colografia x CT Colon por Enema Sigmoideoscopia SI SOMF Guayac

33 Guías sobre rastreo de CCR y vigilancia post polipectomía
Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2012. A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology, 2008. Guías de vigilancia post polipectomía según Ministerio de Salud de la Nación 2012 Post- polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastroeintestinal Endoscopy (ESGE) Guideline 2013. ACR Appropriateness Criteria colorectal cancer screening, 2014. Cancer screening in the US, 2014: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening

34 Estrategias de Screening en población con riesgo promedio
Hombres y Mujeres > 50 años Procedimiento Frecuencia SOMF (FIT o Guayaco) Anual o Bianual durante 5 años Flex Sig Cada 5 años SOMF + Flex Sig SoMF anual y Flex cada 5 años C x E con DC Colografia Por TAC Capsula de colon Colonoscopia Cada 10 años RSC: hasta 40 cm del MA o hasta angulo esplenico. CEDB: si no hay otro metodo disponible; need VCC para polipos > 6mm Colono virtual : debe ser complementada con VCC si polipos > 6 mm?? ( no esta recomendada por US Preventive services task force) Colonoscopy is not an infallible "gold standard." Controlled studies have shown the colonoscopy miss rate for large adenomas (=10 mm) to be 6% to 12%.120,121 The reported colonoscopy miss rate for cancer is about 5%. Cualquier método de prevención es mejor que no realizar ninguno ACG- ACS–MSTF–ACR

35 Estrategias de Screening en población con riesgo promedio
Grupo de riesgo promedio RECOMENDACIÓN Inicio Opciones(1) Intervalo CCR en familiares de II ó III º 50 años SOMF/FRSC/ VCC SOMF anual y TR + FRSC cada 5 años. VCC cada 10 años CCR o adenomas en familiares de Iº>60 años ó en 2 de IIº 40 años SOMF/FRSC/VCC Abreviaturas: SOMF (sangre oculta en materia fecal); TR (tacto rectal); FRSC (fibrorrectosigmoideoscopía), , CT ( Colonoscopia Virtual) (1) La elección se basará en el contexto clínico, en la disponibilidad y en el consenso con el paciente individual (2) La colonoscopía hasta el ciego es el método de elección; de no hallarse disponible o no puede evaluarse la totalidad del colon, se recurrirá al colon por enema con doble contraste. En todos los casos debe efectuarse TR.

36 Grupo De Riesgo Moderado (20 – 30%)
Determinado por lesión, edad, comorbilidad y calidad de VCC Inicio Recomendación Intervalo Bajo riesgo: Antecedente personal de adenoma ( 1 ‘o 2) Tubular (DBG), < de 1 cm. Desde la resección endoscópica VCC Repetir a los 10 anos. (dependiendo de H flia, prep, etc) Alto riesgo: adenoma avanzado ( ≥1cm, DAG, componente velloso) o ≥ 3 adenomas Entre 1 y 3 años.(*) dependiendo del n (>10 y 3<10). Si es positiva reiterar entre 1y 3 años. Si es normal cada 5 años. C: Antecedente Personal de Pólipo plano resecado en piece meal 2 a 6 meses de la resección El control debe realizarse cada 3 a 6 meses hasta verificar curación endoscópica e histológica

37 Grupo De Riesgo Moderado (20 – 30%)
Inicio Recomendación Intervalo Antecedente Personal de CCR operado y resecado con intento curativo(Vigilancia) Luego de la Cirugía VCC Repetir al año de la resección. Si es normal a los 3 años. Si se reitera normal C/ 5 años. Ca recto Repetir cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 a 3 años luego de resección anterior de recto. Antecedente de CCR o adenomas en un pariente de 1º< 60 años o en 2 ó más a cualquier edad. A partir de los 40 años o 10 años antes del caso familiar más joven. Cada 5 – 10 años.* * Con antecedenes fliares de II grado

38 Grupo De Riesgo Elevado ó Alto (5 – 10%)
Recomendación Inicio Intervalo Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) RSC Considerar Test y Asesoramiento genético en Centro Especializado. Pesquisa de manifestaciones extracolonicas. 12 años Cada 1-2 años Si es + debe indicarse colectomía (&) Antecedentes de Cáncer Colónico Hereditario no asociado a Poliposis ( Síndrome de Lynch) Colonoscopía Test y Asesoramiento Genético en Centro Especializado. Desde los 21 años Cada 2 años A partir de los 40 años Anual Enfermedad Inflamatoria Intestinal(Rectocolitis Ulcerosa) Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia) A: Colitis Izquierdas a partir de los 12-15 años de evolución. B: Pancolitis a partir de los 8 años de evolución. C. CEP asociada Anual desde el dx de EII Tests geneticos: Htal Italiano, Htal udaondo. LYNCH: BUSCAR NEO EXTRACOLONICAS: ECO + PAP+ ASPIRADO ENDOMETRIAL, VEDA Y ECOUROLOGICA + SED URINARIO A PARTIR DE AÑOS PAF: endo cada 1 a 2 años hasta los 40 , y luego cada 5 años hasta los 65. Manifestaciones extracolonicas: VEDA CADA 5 AÑOS, A PARTIR DE LOS 25 AÑOS; ECO DE TIROIDES CADA 2 AÑOS , A PARTIR DE LOS 15 AÑOS; ALFA FETO Y ECO HASTA LOS 5 AÑOS X HEPATOBLASTOMAS. no hay fecha limite para la pesquisa de estas neoplasias

39 Grupo De Riesgo Elevado (5–10%)
Recomendación Inicio Intervalo Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) RSC Considerar Test y Asesoramiento genético en Centro Especializado. Pesquisa de manifestaciones extracolonicas. 12 años Cada 1-2 años Si es + debe indicarse colectomía (&) Antecedentes de Cáncer Colónico Hereditario no asociado a Poliposis ( Síndrome de Lynch) Colonoscopía Test y Asesoramiento Genético en Centro Especializado. Desde los 21 años Cada 2 años A partir de los 40 años Anual Enfermedad Inflamatoria Intestinal(Rectocolitis Ulcerosa) Colonoscopía (con biopsias para detectar displasia) A: Col Izq a partir de los 10 a años de evolución. B: Pancolitis a 8 a C. CEP Anual desde el dx de EII Tests geneticos: Htal Italiano, Htal udaondo. LYNCH: BUSCAR NEO EXTRACOLONICAS: ECO + PAP+ ASPIRADO ENDOMETRIAL, VEDA Y ECOUROLOGICA + SED URINARIO A PARTIR DE AÑOS PAF: endo cada 1 a 2 años hasta los 40 , y luego cada 5 años hasta los 65. Manifestaciones extracolonicas: VEDA CADA 5 AÑOS, A PARTIR DE LOS 25 AÑOS; ECO DE TIROIDES CADA 2 AÑOS , A PARTIR DE LOS 15 AÑOS; ALFA FETO Y ECO HASTA LOS 5 AÑOS X HEPATOBLASTOMAS. no hay fecha limite para la pesquisa de estas neoplasias

40 Grupo De Riesgo Elevado (5–10%)
Recomendación Inicio Intervalo Antecedentes de Poliposis Peutz Jeghers Clx Fenotipo y testículos VEDA y transito ID /VC VEDA+TID/VC+VCC y ex. Ginec VEDA+TID+VCC y ex. Ginec + Eco mamaria y páncreas Desde nac hasta 8 a 8 años 18 años 25 años Cada 2 _3 años Antecedentes de Poliposis Juvenil Colonoscopía Test y Asesoramiento Genético en Centro Especializado. VEDA y TID Desde los 15 años Cada 2 años A partir de los 25años Sde de poliposis Hiperplásica Familiar A partir de 40 años, o 10 años antes del caso índice Cada 1-2 años Tests geneticos: Htal Italiano, Centro de coloprocto, Htal udaondo. PAF: endo cada 1 a 2 años hasta los 40 , y luego cada 5 años hasta los 65. Manifestaciones extracolonicas: VEDA CADA 5 AÑOS, A PARTIR DE LOS 25 AÑOS; ECO DE TIROIDES CADA 2 AÑOS , A PARTIR DE LOS 15 AÑOS; ALFA FETO Y ECO HASTA LOS 5 AÑOS X HEPATOBLASTOMAS.

41 Por eso en CCR Prevención = Screening
Definir niveles de riesgo Interrogatorio !!! Método de detección FIT/Colonoscopía Método de prevención Polipectomía Quimioprevención Aún investigacional

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43 Gracias por su atención