Paciente portador de stent coronario.

Presentación del tema: "Paciente portador de stent coronario."— Transcripción de la presentación:

1 Paciente portador de stent coronario

2 Paciente portador de stent coronario
La incidencia de patología coronaria crece en nuestro país anualmente. Cada año unos pacientes son tratados con angioplastia y la mayoría se convierten en portadores de stent coronario. Estos procedimientos obligan a mantener una estrategia terapéutica antiagregante después de la intervención para prevenir el riesgo de trombosis, que se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y ácido acetilsalicílico.

3 Paciente portador de stent
OBJETIVO Prevenir la trombosis del stent Doble antiagregación: clopidogrel y acido acetilsalicílico durante al menos 6-12 meses. Los pacientes con stent farmacoactivo deben recibir tratamiento con AAS de forma continuada y de por vida.

4 Paciente portador de stent 1.- NO suspender el tto antiagregante
La cirugía menor, así como la limpieza bucal o extracciones dentales deben realizarse sin suspender el tratamiento antiagregante, ya que el riesgo de hemorragia es mínimo

5 Paciente portador de stent
2.-Retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante Portadores de stent metálico: 1 mes después de la ACTP Portadores de stent farmacoactivo: de 6 a 12 meses después de la ACTP

6 Paciente portador de stent 3.- Tratamiento con ácido acetilsalicílico
En los pacientes que haya que suspender el clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en aquellas circunstancias en que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis del stent. El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible.

7 Marcapasos

8 MARCAPASOS interferencias odontología
En odontología se ha descrito interferencias con algún modelo de ultrasonido. Evitar colocar el mango del instrumento a menos de 15 cm del marcapasos PRECAUCIONES Evitar que los cabezales de dispositivos electromagnéticos se sitúen cerca del marcapasos Alejar del paciente las fuentes electromagnéticas

9 Precauciones en cardiopatas
SUSPENDER PROCEDIMIENTO HASTA INTERCONSULTA A CARDIOLOGO Angor inestable. Episodios prolongados / reposo IAM reciente de menos de 3 meses Valvulopatía severa sintomática Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarritmico Miocardiopatía hipertrófica con síncopes, angor Insuficiencia cardiaca con síntomas de reposo o pequeños esfuerzos

10 Manejo Odontológico del paciente con terapia anticoagulante.

11 Manejo Odontológico del paciente
con tratamiento antiagregante, anticoagulante y/o fibrinolítico La medicación antitrombótica está destinada a prevenir los accidentes tromboembólicos en situaciones clínicas de riesgo conocido, evitar recidivas o eliminar un trombo ya formado. Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de los procesos que los justifican.

12 Indicaciones anticoagulación
Indicaciones antiagregación Profilaxis enf ateroembólica TVP TEP FA no valvular Miocardiopatía dilatada Valvulopatía mitral Prótesis valvulares mecánicas Prevención recurrencia IAM Catéteres de hemodiálisis Angina inestable Ictus, arteriopatía periferica IAM Stent Injerto coronario ACTP

13 Anticoagulantes Antiagregantes Potenciación de la antitrombina
HEPARINAS (vida media 8 horas) Interferencia en la síntesis de la serinproteasas vitamina K dependientes ACENOCUMAROL (tarda 2-3 días en desaparecer el efecto) WARFARINA Antagonistas de la síntesis o acción de tromboxano ASPIRINA INDOBUFEN TRIFUSAL Inhibidores de la agregación plaquetaria TICLOPIDINA (tarda 7-10 días en desaparecer el efecto) CLOPIDOGREL (tarda 7-10 días en desaparecer el efecto) DIPIRIDAMOL

14 ANTICOAGULANTES ORALES problemática quirúrgica
RIESGO TROMBOEMBOLICO RIESGO DE SANGRADO Prótesis mecánicas Tromboembolismo Fibrilación auricular Tipo de cirugía Anticoagulación +++

15 Manejo Odontológico del paciente
con tratamiento antiagregante, anticoagulante y/o fibrinolítico En general el riesgo de sangrado en pacientes no anticoagulados ni antiagregados sometidos a extracciones dentales es muy bajo. En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2-4, el riesgo de sangrado aunque es mayor, sigue siendo relativamente bajo.

16 ANTICOAGULANTES ORALES supresión. ¿mito?. ensayos clínicos
Estudios clínicos en pacientes sometidos a cirugía oral menor manteniendo la anticoagulación oral: No complicaciones de sangrado grave Sangrado controlado con medidas hemostaticas locales Limitación: diseño y tamaño de la muestra J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:657-9 J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-5 Harefuah 1996; 130: 68-3

17 ANTICOAGULANTES ORALES supresión. ¿mito?. artículos de revisión
J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81 940 pacientes manteniendo anticoagulación 2400 procedimientos quirúrgicos orales 12 pacientes (1.3 %) requirieron más que medidas locales 526 pacientes que interrumpen la anticoagulación 575 procedimientos con supresión 5 (0.95 %) pacientes sufren evento embolico severo, 4 exitus Arch Intern Med :10-24 No existe documentados casos en la literatura de complicaciones hemorragicas graves en pacientes que no interrumpen sintrom en cirugía oral menor

18 ANTICOAGULANTES ORALES no supresión. medidas hemostáticas
150 pacientes sometidos extracción dental Sintrom NO suspendido 119 Sutura esponja gelatina 117 Sutura esponja gelatina + ácido tranexámico 123 Sutura fibrinoide glue y esponja gelatina Resultados: no diferencias en sangrado (8,6 %) Oral S.O.M.O.P.O.R.E. 1999; 88:137-40 El ac. Tranexámico reduce el sangrado sin parar la anticoagulación N Engl J Med 1989; 320:840-3

19 Pacientes anticoagulados
NO REALIZAR cirugía menor ambulatoria en pacientes anticoagulados con enfermedades graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática...) NO SUSPENDER la anticoagulación oral en pacientes con INR entre 2 y 4 que requieran cirugía dental ambulatoria, incluido extracciones; ni en aquellos que con este INR, reciban profilaxis de endocarditis bacteriana para someterse a una extracción dental. DETERMINACIONES: Se recomienda realizar un INR previo (72 horas) de control y después de la extracción.

20 Pacientes anticoagulados
PLAN: Irrigación de la zona con ácido tranexámico o aminocaproico Hemostasia local con sutura, esponjas de colágeno o gasa empapada con dicho fármaco. Durante dos días pueden realizarse enjuagues cada 6 horas con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico al 5%, evitando la ingesta durante una hora. EVITAR: prescribir Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs) no selectivos ni inhibidores de la COX-2.

21 Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes anticoagulados
LIMPIEZA DENTAL: enjuagues con ácido traxenámico durante el procedimiento y tras éste, mientras persista la hemorragia cada 4 horas. ENDODONCIAS, EMPASTES: Si sangrado, enjuagues con ácido traxenámico cada 4 h hasta que ceda. EXTRACCION DENTARIA DE UNA ÚNICA PIEZA DENTAL: 72-48 h antes de la extracción determinar INR Tras Exodoncia: irrigar la zona cruenta con 500 mg ácido traxenámico, y aplicar puntos de sutura sobre la misma. Compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido traxenámico, durante unos 20 min. Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h, enjuagues con ácido traxenámico durante unos 2 min. (sin tragarse el contenido de la ampolla). Se evitará comer o beber en la horas siguientes a los enjuagues. Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días. Tratamiento antibiótico profiláctico según determine su odontólogo.

22 Práctica de extracciones dentales no complicadas (que no precisan cirugía sobre la encía),sin modificar la dosificación de la medicación anticoagulante. No suspender la AC Suspender la AC Limpieza dental Extracciones múltiples Endodoncia, empastes Cirugía para colocar implantes Extracción de una única pieza dental

23 ANTICOAGULANTES ORALES principios
Inhibición carboxilación dependiente de la vit. K Disminuye la síntesis de 4 factores procoagulantes y 2 anticoagulantes (proteínas C y S) Factor II INR terapéutico Factor IX Factor IX Efecto dependiente de vida media de factores Factor VII 3 6 9 Días Inicio Sintron Retirada Sintron

24 Pauta de sustitución de anticoagulantes
Momento HBPM AC 2 días antes de la intervención HBPM 1 vial sc por la mañana No tomar AC 1 día antes de la intervención NO tomar AC Día de la cirugía Al día siguiente Dos días después Tres días después

25 Pautas de tratamiento en caso de suspenderse la anticoagulación
PREVIAMENTE además de las pautas establecidas de anticoagulante y HBPM, se le indicará al paciente que: o Tome antes de la extracción una ampolla bebida de Ácido traxenámico 500 mg. y realice enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h postextracción, si persiste sangrado evitando la ingesta durante una hora.

26 Fcos de uso odontológico que potencian el efecto de los anticoagulantes
Analgésicos y/o antiinflamatorios: Acetilsalicílico a dosis altas y salicilatos Fenilbutazona Indometacina Sulfinpirazona Naproxeno Piroxicam Paracetamol (uso crónico, altas dosis) Ibuprofeno Antibacterianos: - Amoxicilina-clavulánico - Cefalosporinas: - Cloranfenicol Trimetropin-sulfametoxazol Cotrimoxazol y sulfamidas - Quinolonas: Ácido nalidíxico, ofloxacino ciprofloxacino, norfloxacino. - Isoniazida - Eritromicina. - Metronidazol, ketoconazol, ornidazol - Neomicina Informar al paciente y al hematólogo

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28 Extracciones dentales en pacientes antiagregados
NO INTERRUMPIR EL ANTIAGREGANTE: Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis secundaria de enfermedad cardiovascular: NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones, pues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isquémicos, especialmente en pacientes con stents coronarios. REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colágeno y enjuagues con ácido traxenámico. Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como prevención de la hemorragia: Ácido traxenámico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 días comenzando la víspera de la extracción. Enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h post-extracción si presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6 horas si esta persiste durante dos días, evitando la ingesta durante una hora.

29 Antiagregantes plaquetarios
ASPIRINA TICLOPIDINA CLOPIDOGREL OTROS AINES NO suele dar problemas. Tiempo de hemorragia inferior a 20 minutos no hay problemas. Si cirugía de urgencia : VASOPRESINA Si cirugía mayor dental : CLOPIDOGREL: suspender 1 semana a 10 días antes TICLOPIDINA: suspender 10 días antes NO necesario monitorizar la hemostasia

30 Manejo Odontologico del paciente con patología renal.

31 Pacientes en hemodiálisis
Anticoagulación con heparina durante la diálisis Anticoagulación oral por otro motivos Ajuste de dosis de fármacos

32 Pacientes en hemodiálisis
Valorar la necesidad de retirada de anticoagulación en caso de que la lleve Lo ideal, hacer el procedimiento los días de no diálisis Avisar al nefrólogo para realizar la sesión de diálisis del día siguiente sin heparina, según la intervención realizada

33 Pacientes con IR o hemodiálisis
AJUSTE DE DOSIS DE FCOS Misma dosis Bajar dosis Anestésicos locales Adrenalina. Epinefrina Paracetamol Ibuprofeno (cuidado terapia prologada con AINES en IR que no están en diálisis, preferible evitar) Nolotil Espiramicina Clindamicina Amoxi-clavulánico: Cl cr >30 ml/min y ml/min : 500/125 mg/ cada 12 horas. Cl cr< 10 ml/min: 500/125 mg cada 24 horas. Hemodiálisis: 500/125 mg una vez al día, más una dosis de 500/125 mg durante la hemodiálisis, y otra dosis después de la misma. Metronidazol: 250 mg / 6 horas