TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

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1 TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO
TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO José A.Cano Martínez FEA de COT HULAMM

2 BIBLIOGRAFIA ROCKWOOD-MATSEN (2003).HOMBRO CURSOCOT (2009-2011)
SECOT (2009) PUBMED ( ):

3 HISTORIA Es una causa frecuente de hombro doloroso de causa desconocida y autorresolutiva en un elevado porcentaje. Duplay (1872): Periartritis escapulohumeral (bursa como causa de pain shoulder) Painter, Stieda: Calcificaciones Codman: Calcificación del manguito, no bursal TENDINITIS/TENDINOSIS (Europa) CALCIFICADA (Evolutivo)

4 ANATOMIA HIDROXI-APATITA
Localización: TSE: El más frecuente. Área crítica (1,5 a 2,5 cm proximal a su inserción) % Vascularización manguito: Art. Supraescapular y circunflejas humerales Acromiotorácica, suprahumeral y subescapular Zona hipovascular, predominio articular Vs bursal, pero no menos que los otros tendones, sobre todo en adducción “zona de déficit transitorio de riego”.

5 LOCALIZACIÓN Bosworth:51%TSE, 44% TIE, 23% Rm, 3% SubE (podria condicionar estenosis subcoracoidea. . Arthroscopy Oct;22(10):1139.e1-3.Calcific tendonitis of the subscapularis tendon causing subcoracoid stenosis and coracoid impingement.Arrigoni P, Brady PC, Burkhart SS.

6 INCIDENCIA 3% (Welfling) al 20% (Rütimann) en población normal. 10% en Rx (5% sintomáticas) Si captan con Eco dopler y las más grandes, son más sintomáticas. Útil para ver si son la causas de dolor de hombro.Joint Bone Spine May;77(3): Assessment of calcific tendonitis of rotator cuff by ultrasonography: comparison between symptomatic and asymptomatic shoulders.Le Goff B, Berthelot JM, Guillot P, Glémarec J, Maugars Y. 7% -25% hombro doloroso (calcio) Mujeres 60-75%/Hombres (cursocot). No está claro. 30-60 años (75%).Orthopade Aug;40(8): [Calcific tendinitis of the shoulder].[Article in German]Diehl P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Sauer W, Tischer T. Orthopade Oct;29(10): [Tendinosis calcarea of the rotator cuff].[Article in German]Rupp S, Seil R, Kohn D. Profesión: 40% amas de casa; 40% trabajo de oficina Derecho más frecuente(51-64%) Bilateralidad:17%-24% Aumento HLA-1 Diabéticos

7 Entidad patológica por sí misma: No guarda relación con ninguna enfermedad sistémica ni con traumatismos Los desgarros parciales del manguito (25%) se suelen producir en el lado de la bolsa (al formarse la calcificación) y rarisimamente en el lado articular Rockwood: Ningún caso de desgarro completo Diferenciar de las calcificaciones distróficas (por desgarro del tendón, mal pronóstico, más cerca de la inserción), masivas (Milwaukee), APRM o artrosis.

8 EXTRACCIÓN CON CUCHARILLA
ANATOMIA PATOLÓGICA EXTRACCIÓN CON CUCHARILLA COL-III A COL-I PASTA DENTÍFRICA.

9 4 formas(ECO + microscopia + Fourier): Arco: Fase formativa
Rheumatology (Oxford) Mar;49(3): Epub 2009 Dec 23. Correlations among mineral components, progressive calcification process and clinical symptoms of calcific tendonitis. Chiou HJ, Hung SC, Lin SY, Wei YS, Li MJ. 4 formas(ECO + microscopia + Fourier): Arco: Fase formativa Punteada: Fase formativa Nodular: Fase descanso Quística: Fase reabsortiva Se identifican dos tipos de apatita (A y B) Todo a su vez se correlaciona con la clínica

10 PATOGENIA Codman: La degeneración tendinosa (envejecimiento): Rara vez acontece en menores de 40 años. Disminuye vascularización Adelgazamiento fibras Hipocelularidad DEGENERACIÓN NECROSIS CALCIFICACIÓN

11 CLÍNICA DOLOR: Lo ppal. Más intenso en fase resortiva. Por el aumento de presión. Si el depósito es muy grande puede condicionar un SSA. Dolor irradia a V deltoidea Inflamatorio (dificultad descanso nocturno) No puede dormir sobre ese hombro DISMINUCIÓN B.A. X doloR(No existe una relación clara entre TCH y hombro congelado)

12 RX INTRATENDINOSOS NO UNIDOS A HUESO
Rx en rotación neutra (TSE) y rotación interna(TIE y Red menor) y externa (SubE). Poco visibles en fase aguda o resortiva (mucho más en fase de calcificación, densa y bien definida) Calcif en artropatia son dif: moteado y en zona de insercion osea

13 BOSWORTH

14 Gartner and Heyer Radiological classification of Calcifying Tendinitis: Gartner and Heyer Tipo 1: claramente delimitada y densa,tipo formativo Tipo 2: claramente delimitado, de tipo transparente, turbio y denso Tipo 3: Nublado y transparente, de resorción

15 MOLÉ A  calcification dense homogenous with clear contours B  calcification dense split/separated with clear contours C  calcification non-homogenous serrated contours D  calcification dystrophic calcification of the insertion in continuity with the tuberosity

16 A :dense, well-defined, and circumscribed,
The classification system described by the French Society of Arthroscopy (SFA) A :dense, well-defined, and circumscribed, B: dense,well-defined, and segmented, C: transparent and nonhomogenous, D: dystrophic deposit at the origin of the tendon).

17 Poca fiabilidad intra e interobservador en las distintas clasificaciones, se mejora un poco con el TAC respecto a la Rx y es un poco más fiable la de Gärtner que las de de Palma, Patte and Mole. Acta Orthop Belg Oct;74(5): Intra- and interobserver reliability of classification scores in calcific tendinitis using plain radiographs and CT scans. Maier M, Schmidt-Ramsin J, Glaser C, Kunz A, Küchenhoff H, Tischer T. Depósitos tipo I (densos, homogéneos) se resuelven 1/3, los tipo II un 71% y los tipo III (translucidos y en forma de nube) en 2-3 semanas con o sin tto. Orthopade Jun;24(3): [Calcific tendinitis of the shoulder]. [Article in German] Gärtner J, Heyer A.

18 ECO: MÁS SENSIBLE

19 RMN Rmn: Hipointensa T1 e Hiperintensa T2(edema). Siempre debe ir asociado a Rx porque hay ciertas zonas hipointensas normales en manguito que pueden confundir. Eur Radiol Jun;17(6): Epub 2006 Oct 12.MR arthrography in calcific tendinitis of the shoulder: diagnostic performance and pitfalls.Zubler C, Mengiardi B, Schmid MR, Hodler J, Jost B, Pfirrmann CW.

20 Laboratorio NORMALIDAD
Calcio, fósforo y FAlcalina normal Aumento HLA-1 Osteopontina Glucemia Ac. Úrico Ferro

21 COMPLICACIONES Extensión intraósea (entre inserción tendón y cartilago articular) Tendinitis biccipital. Se ha identificado un caso en el bíceps que requirió desbridamiento artroscópico y se confundió con artritis séptica. Acta Orthop Belg Jun;74(3): Calcific tendinitis of the biceps-labral complex: a rare cause of acute shoulder pain.Ji JH, Shafi M, Kim WY. Las calcificaciones del bíceps pueden generar una lesión SLAP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec;15(12): Epub 2007 Apr 25.A SLAP lesion associated with calcific tendinitis of the long head of the biceps brachii at its origin.Kim KC, Rhee KJ, Shin HD, Kim YM. Hombro congelado. Los episodios agudos de dolor pueden condicionar la aparición de un hombro rígido, en cuyo caso la capsulotomia articular y la extracción del calcio lo mejoran.(30 de 32 casos). Kaohsiung J Med Sci Feb;24(2): Treatment for frozen shoulder combined with calcific tendinitis of the supraspinatus. Chen SK, Chou PH, Lue YJ, Lu YM. Desgarro tendón (parcial, raro que sea total)

22 Factor pronóstico negativo:
Arthritis Rheum Oct;60(10): Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D. Factor pronóstico negativo: Localización subacromial anterior: Sector 1 (irrita bursa y origina conflicto subacromial) Tamaño Bilateralidad Factor pronóstico positivo: Gärtner tipo III Lack of sonography

23 Diferencial CALCIFICACIÓN DISTRÓFICA
Entesitis degenerativa, artrosis, SSA, rotura manguito; pequeña y moteada, encima del troquiter CALCIFICACIÓN REACTIVA O TENDINITIS CALCIFICANTE (Intratendinosa, sin continuidad ni contacto con el hueso)

24 EVOLUCIÓN AUTORRESOLUTIVA ˃ 3% DESAPARICIÓN ANUAL.

25 TRATAMIENTO CONSERVADOR: Gold estandar. 90% eficacia
Rockwood CursoCOT SECOT Orthop Clin North Am Oct;34(4): Calcific tendinitis of the shoulder.Hurt G, Baker CL Jr.SourceThe Hughston Clinic, PC, 6262 Veterans Parkway, Columbus, GA 31909, USA Moseley (1963): No encontró diferencias entre tto conservador y quirúrgico No sabemos duración exacta de fase crónica ni cuando desaparecerá la calcificación

26 MEDIDAS CONSERVADORAS
FISIOTERAPIA: Objetivo: Disminuir espasmo muscular y evitar la rigidez Reposo: Brazo en abducción Arco de movimiento Refuerzo muscular Crioterapia (aguda)/Calor (crónica) Infrarrojos

27 OMS

28 ETORICOXIB (ARCOXIA) No efecto antiagregante
Similar tasa de eventos cardiovasculares que otros AINEs Menos gastrolesivo Menos hipersensibilidad Menos hepatotóxico EFICAZ (60-90 mg ;1 toma al día)

29 72% eficacia medidas conservadoras con 60% mejora radiológica de la calcificación independientemente del tamaño y la localización de la misma. J Shoulder Elbow Surg Mar;19(2): Epub 2009 Oct 1.Radiologic course of the calcific deposits in calcific tendinitis of the shoulder: does the initial radiologic aspect affect the final results? Cho NS, Lee BG, Rhee YG. Uso de la diatermia(hipertermia) como método eficaz de tratamiento. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22): Calcific tendinopathy of the rotator cuff. Conservative management with 434 Mhz local microwave diathermy (hyperthermia): a case study.Di Cesare A, Giombini A, Dragoni S, Agnello L, Ripani M, Saraceni VM, Maffulli N.

30 ESWT Tratamiento por ondas de choque extracorporeas
Produce microfracturas: Transferencia de energía física que provoca la desintegración de los depósitos de calcio y cambios en su consistencia Aumento vascularización No hay estudios multicéntricos aleatorios Existen indicaciones claras en relación a la fase de calcificación (formación, resorción) No se sabe energia ni frecuencia óptima El coste del aparato puede ser un hándicap Estudios:50-90% mejora radiológica y clínica.

31 ESWT Mejor si depósito único Líquido o pastoso peor resultado
Daecke y cols (prospectivo, controlado): Resultados levemente inferiores a la cirugia pero sin riesgo anestésico Riesgos: (Se aplica con anestesia local) Dolor local Hemorragia petequial Hematoma subcutáneo Bajo riesgo de NOA y degeneración tendinosa CI: Generales: Infección, Marcapasos, embarazo, tumor Locales: NOA humeral, osif heterotópica, osteomielitis, fisis abierta

32 ESWT Rockwood: Depósitos solitarios, compactos, fracaso tto conservador 3 meses (aplicación anestésico local) . La posición en hiperextensión y rotación interna es mejor que la posición neutra para la reabsorción de las calcificaciones (67% Vs 33%) Clin Rehabil Aug;25(8): doi: / Epub 2011 Apr 20.Arm position during extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder: a randomized study.Tornese D, Mattei E, Bandi M, Zerbi A, Quaglia A, Melegati G.SourceCenter for Sports Rehabilitation, IRCCS Galeazzi Orthopedics Institute, Milan, Italy. La asociación de ESWT seguida de RHB mejora los resultados. . Musculoskelet Surg Jul;95 Suppl 1:S31-6.Functional results in calcific tendinitis of the shoulder treated with rehabilitation after ultrasonic-guided approach.Fusaro I, Orsini S, Diani S, Saffioti G, Zaccarelli L, Galletti S.SourceFunctional Recovery and Rehabilitation Unit, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna, Italy. 1 sola sesión de alta dosis puede ser tan efectiva como 2 sesiones de baja dosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Mar 23. [Epub ahead of print]Extracorporeal shockwave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder.Farr S, Sevelda F, Mader P, Graf A, Petje G, Sabeti-Aschraf M.SourceDepartment for Pediatric Orthopaedics, Orthopaedic Hospital Speising, Speisinger Strasse 109, 1130, Vienna, Austria, Método eficaz. . J Shoulder Elbow Surg Jul;20(5): Epub 2011 Jan 13.The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis.Lee SY, Cheng B, Grimmer-Somers K. Método seguro con mínima invasión. Skeletal Radiol Sep;36(9): Epub 2007 Apr 6.Extracorporeal shock wave treatment for shoulder calcific tendonitis: a systematic review.Mouzopoulos G, Stamatakos M, Mouzopoulos D, Tzurbakis M.

33 J Orthop Traumatol. 2008 Dec;9(4):179-85. Epub 2008 Aug 8
J Orthop Traumatol Dec;9(4): Epub 2008 Aug 8. Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F. Mismos resultados artroscópicos que ESWT, por tanto se recomienda esta última, al ser menos invasiva Más efectiva que placebo, pero solo 50% de eficacia. Acta Orthop Belg Feb;75(1):25-31.Extracorporeal shock wave therapy in chronic calcific tendonitis of the shoulder-- is it effective? Hearnden A, Desai A, Karmegam A, Flannery M. Ni el tamaño de la calcificación, ni quitarla por completo o parcial o el uso de ESWT preQx modifica los resultdos. Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical resultsof arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulderO. Lorbach Æ M. Kusma Æ D. Pape ÆD. Kohn Æ M. Dienst

34 PUNCIÓN Y LAVADO Punción bajo anestesia local. Guiada x ECO.
Utilidad en fases agudas de dolor (fase de resorción) 60-80% eficacia control dolor y desaparición depósito La aplicación de corticoides no ha demostrado superar a la anestesia aislada.AJR Am J Roentgenol Sep;195(3):638. Musculoskeletal ultrasound: how to treat calcific tendinitis of the rotator cuff by ultrasound-guided single-needle lavage technique. VA CON UN VIDEO Técnica segura y efectiva para disolver la calcificación y mejorar el dolor. US-guided therapy of calcific tendinopathy: clinical and radiological outcome assessment in shoulder and non-shoulder tendons. De Zordo T, Ahmad N, Ødegaard F, Girtler MT, Jaschke W, Klauser AS, Chhem RK, Romagnoli C. Mejoria a corto plazo respecto a los no tratados. A los 5-10 años, presentan similares resultados.Radiology Jul;252(1): Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10- year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. Serafini G, Sconfienza LM, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. Punción-lavado seguida de infiltración de corticoides mejora los resultados (70% eficacia). J Shoulder Elbow Surg Jun;19(4): Epub 2009 Dec 2. The outcome of ultrasound- guided needle decompression and steroid injection in calcific tendinitis. Yoo JC, Koh KH, Park WH, Park JC, Kim SM, Yoon YC. Técnica eficaz y segura. .AJR Am J Roentgenol Sep;189(3):W Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results.del Cura JL, Torre I, Zabala R, Legórburu A.

35 EDTA Mejora el dolor y la función, así como la desparición radiológica de las calcificaciones a las 4 semanas (introducción con aguja + eco) Es un Aminoácido quelante de minerales iónicos o metales Se infiltra en el lugar elegido (mesoterapia) y se hace que haga su función por fonoforésis. Arthritis Rheum Jan 15;61(1): Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA. Cacchio A, De Blasis E, Desiati P, Spacca G, Santilli V, De Paulis F.

36 RADIACIÓN En fase aguda sobre todo, papel antiinflamatorio
No ha demostrado ser mejor que otras opciones No se emplea de rutina

37 CIRUGIA Gschwend: Progresión síntomas Dolor no controlado
Fracaso tto conservador (Al menos 6 meses) Elevado tiempo de recuperación postquirúrgico (5-10 semanas)

38 Artroscopia 90% eficacia
Portales habituales Menor morbilidad Uso de sonda ecográfica 10-15% no se localiza el depósito Tiempo articular: Se busca zona hiperémica en manguito que puede ser la zona de la calcificaciónLa exploración articular no aporta beneficios y hace que el dolor y la recuperación postqx sea más lento. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot Jun;91(4): [Postoperative results after arthroscopic treatment of rotator cuff calcifying tendonitis, with or without associated glenohumeral exploration].[Article in French]Sirveaux F, Gosselin O, Roche O, Turell P, Molé D. Tiempo subacromial: Bursectomia Drenaje calcificación (aguja, palpador) No realizar DSA de rutina Lavado profuso (retirar calcio que actue como irritante) BA a las 24h postquirúrgicas (cabestrillo un par de días)

39

40 Artroscopia Mejora Constant (38 a 86). Mejor si se acompaña de desaparición radiológica de calcificación La DSA no aportó beneficios, solo se hace si no se encuentra la calcificación o es un tipo D (heterogénea: Goutallier) Resultados similares a cirugia abierta Vuelta al trabajo: 3 meses.Recuperación funcional completa: 6 meses Indep de la morfologia lesional Si dep de eliminar la calcificación Kempf: Calcificaciones tipo D (heterogéneas) más dificiles de tratar. Complic: Alivio insuficiente del dolor (no retirar el calcio) Rotura manguito rotador (no olvidar que no suele estar roto en esta patologia) Lo ideal: Depósito denso, bien delimitado.

41 Uso de ECO intraoperatorio para localizar calcio (durante artroscopia) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec;18(12): Epub 2010 Aug 20.Intra- operative ultrasound facilitates the localization of the calcific deposit during arthroscopic treatment of calcifying tendinitis. Sabeti-Aschraf M, Gonano C, Nemecek E, Cichocki L, Schueller-Weidekamm C. . Usar ECO intraoperatoria. Arthroscopy Jan;23(1):43-50.Value of preoperative ultrasound marking of calcium deposits in patients who require surgical treatment of calcific tendinitis of the shoulder.Kayser R, Hampf S, Seeber E, Heyde CE. La reparación artroscópica del manguito con o sin arpones mejora los resultados tras la extracción del calcio.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec;18(12): Epub 2010 Feb 12.Arthroscopic treatment of chronic calcific tendinitis with complete removal and rotator cuff tendon repair.Yoo JC, Park WH, Koh KH, Kim SM. Quitar la mayor cantidad de calcio posible mejora los resultados.Bull NYU Hosp Jt Dis ;67(4): Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder--do we need to remove all the deposit? Rizzello G, Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Meloni MC, Spiezia F, Papalia R, Denaro V. Buenos resultados clínicos, superiores a la ESWT e independiente del tipo de calcificación. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May;16(5): Influence of deposit stage and failed ESWT on the surgical results of arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of the shoulder.Lorbach O, Kusma M, Pape D, Kohn D, Dienst M. Técnica eficaz. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec;15(12): Epub 2007 May 12.Arthroscopic treatment of calcifying tendonitis of subscapularis and supraspinatus tendon: a case report.Ifesanya A, Scheibel M.

42 Eficaz para el tto, pero lenta recuperación, no siendo necesario en ppo quitar todo el calcio. Arthroscopy May;22(5): Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon.Seil R, Litzenburger H, Kohn D, Rupp S. Es efectiva, quitarla en tipo A y B, mientras que en las C se hace bursectomia y acromioplastia. Chir Main Nov;25 Suppl 1:S29-35.[Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the rotator cuff].[Article in French]Boyer T. Hacer acromioplastia solo si existe impigement y suturar manguito. Orthop Clin North Am Oct;34(4): Calcific tendinitis of the shoulder.Hurt G, Baker CL Jr. BUSCAR ARTICULO

43 Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008 Dec;94(8 Suppl):336-55
  Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot Dec;94(8 Suppl): Epub 2008 Nov 12. [Shoulder calcifying tendinitis]. [Article in French] Clavert P, Sirveaux F; Société française d'arthroscopie. 7% prevalencia. Más en mujeres 70% TSE + 20% TIE + 6% subE Tras su resolución no se han visto nuevas recidivas:Tipos A,B y C Buen resultado de la artroscopia La sutura de manguito no es mandatoria Si rotura previa hay más riesgo de que se amplie La acromioplastia mejora los resultados, s/t si lesión manguito Peor resultado en los tipos C

44

45 Cirugia abierta Incisión lateral/Deltopectoral En desuso

46 FASE FORMATIVA Conservador Ejercicios Reposo: Brazo en abducción
RHB: Diatermia, calor, iontoforesis Infiltración corticoide (reagudización) AINES (agudos) 3-6 meses sin control síntomas: Cirugia Depósito denso y bien delimitado: ESWT Vs Artroscopia Depósito turbio y mal delimitado: Aguja, aspiración y lavado

47 FASE RESORTIVA Lavado: Aguja calibre de 18 si clínica aguda o subaguda, con anestésico local. Se puede asociar corticoides después Lugar: Rx, palpación Crioterapia RHB (precoz) En una semana suele mejorar los síntomas (Hacer Rx) No operar nunca (o casi) en esta fase

48 RESUMEN CAUSA FRECUENTE DE HOMBRO DOLOROSO AUTORRESOLUTIVA
TRATAMIENTO CONSERVADOR PRINCIPALMENTE DIFERENCIAR DE LAS CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS GAMMAGRAFIA/ INDOMETACINA?

49 GRACIAS