Presentación Justo - En - Tiempo Pandemia de Influenza A (H1N1) (Gripe porcina) (Versión 14, primera presentación JET, lanzada el 26 de Abril 2009) 20.

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1 Presentación Justo - En - Tiempo Pandemia de Influenza A (H1N1) (Gripe porcina) (Versión 14, primera presentación JET, lanzada el 26 de Abril 2009) 20 de Diciembre del 2009 (1:30 AM Este) Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM Profesor Asistente Adjunto Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados (USUHS) Esta presentación ofrece la información básica sobre Gripe porcina. Esta presentación está actualizada para incluir la información y los datos más recientes. Traducción al Español, DC Nicolás Padilla Raygoza, Departamento de Enfermería y Obstetricia, División Ciencias de la Salud e ingenierías, Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra, México, Lecture and  Power Point file of this lecture on December 21, 2009

2 Verdaderamente un esfuerzo global
Reconocimiento El autor reconoce los esfuerzos, trabajo arduo y diligencia para albergar esta presentación, su manejo en la Web y traducciones y agradece a todo el equipo del Supercurso, especialmente a los siguientes: Dr. Ronald E. LaPorte, Universidad de Pittsburgh, EUA Dr. Eugene Shubnikov, Institute of Internal Medicine, Russia Dr. Faina Linkov, Universidad de Pittsburg, EUA Dr. Mita Lovalekar, Universidad de Pittsburg, EUA Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Universidad de Guanajuato, México Dr. Ali Ardalan, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán Dr. Mehrdad Mohajery, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán Dr. Seyed Amir Ebrahimzadeh, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán Dr. Nasrin Rahimian, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán Dr. Mohd Hasni , Universidad de Kebangsaan, Malasia Dr. Kawkab Shishani, la Universidad Hashemite, Jordania Dr. Nesrine Ezzat Abdlkarim, Universidad Árabe en Beirut, Líbano Dr. Khowlah Almohaini, Universidad de Pittsburgh, EUA Dr. Duc Nguyen, Universidad de Texas, EUA Dr. Elisaveta Jasna Stikova, Universidad “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje, Macedonia Dr. Michèle Cazaubon, Secreatrio General de la Sociedad Francesa de Angiologtía, Francia Dr. Yang Yingyun , Colegio de la Unión Médica de Pekín, China Dr. Jesse Huang, Colegio de la Unión Médica de Pekín, China Shimon Weitzman, Universidad Ben Gurion del Negev, Israel Dr. Nurka Pranjic, Medical School University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina Dr. Shakir Jawad, Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados, EUA Dr. Hiroya Goto, Ministro de Defensa, Japón Dr. Osamu Usami, Instituto Nacional de Cáncer, EUA Afham A. Chotani, EUA Verdaderamente un esfuerzo global 2

3 CONTENIDO Virus de la influenza Definiciones Introducción
Historia en los EUA Diseminación/transmisión Temporalidad/hechos Respuesta Actualización del status EUA México Canadá Unión Europea Globalmente Definiciones de caso Guías Clínicas Trabajadores de laboratorios Población general Tratamiento Otras medidas protectoras Resumen Temporalidad del surgimiento Lecciones aprendidas de pandemias anteriores Conclusión y recomendaciones Esta presentación ofrece información básica acerca de la gripe porcina. Esta presentación está actualizada para incluir la información y los datos más recientes. 3

4 Virus RNA, cubierto Familia viral: Orthomyxoviridae Tamaño:
80-200nm o .08 – 0.12 μm (micron) de diámetro Tres tipos A, B, C Antígenos de superficie H (hemaglutinina) N (neuraminidasa) Crédito: L. Stammard, 1995 Los antígenos internos ( proteínas M1 y NP) son proteínas específicas a tipo (antígenos específicos a tipo) usados para determinar si un virus en particular es A, B o C. Las proteínas M1 de todos los miembros de cada tipo muestran reactividad cruzada. Las proteínas NP de todos los miembros de cada tipo, también muestran reactividad cruzada. Los antígenos externos (HA y NA) muestran mayor variación y son antígenos específicos para cepa y subtipos. Estos son usados para determinar si una cepa de influenza A en particular es responsable de un brote. Cepas de gripe don llamadas por sus tipos de proteínas de superficie hemaglutininas y neuraminidasa, así pueden ser llamadas, por ejemplo H3N2, para hemaglutinina tipo 3 y neuraminidasa tipo 2. Si dos cepas diferentes de influenza infectan a la misma célula simultáneamente, las cápsides de proteína y la cubierta de lípidos son removidas, con exposición de su RNA el cual luego, es trascrito al RNA mensajero. Loa célula del huésped, forma nuevos virus q1ue combinan antígenos; por ejemplo, H23N2 y H5N1 pueden formar H5N2, de esta forma. Debido a q1ue el sistema inmune del hombre tienen dificultad para distinguir la nueva cepa de influenza, puede ser altamente peligroso.

5 Los virus Influenza A se encuentran en diferentes animales, incluyendo patos, pollos, cerdos, ballenas, caballos y focas. Hay 16 diferentes subtipos de hemaglutininas y 9 subtipos de neuroaminidasas, todos los cuales se han encontrado en virus Influenza A en aves silvestres. Aves silvestres son el reservorio natural primario de todos los tipos de virus Influenza A y se cree que sean la fuente de virus Influenza A en todos los demás animales. La mayoría de los virus influenza causan infecciones leves o asintomáticas en aves; sin embargo, el rango de síntomas en aves varían grandemente, dependiendo de la cepa del virus. Infecciones con ciertos virus Influenza A (por ejemplo, algunas cepas de virus H5 y H7) pueden causar diseminación de la enfermedad y muerte entre algunas especies de aves silvestres, y especialmente domésticas, tales como pollos y pavos. Cerdos pueden infectarse con virus Influenza aviar o humana, además del virus Influenza porcina. Cerdos infectados tienen síntomas similares a humanos, tales como tos, fiebre y rinorrea. Debido a que los cerdos son susceptibles a virus influenza aviar, humana o porcina, ellos potencialmente pueden infectarse con virus de la influenza de diferentes especies (por ejemplo, patos y humanos) al mismo tiempo. Si esto sucede, es posible que los genes de los virus se mezclen y generen un nuevo virus.

6 Definiciones Epidemia – un grupo de casos localizado
General Epidemia – un grupo de casos localizado Pandemia – epidemia mundial Derivación antigénica Cambios en proteínas por mutación y selección genética Curso y base para cambio en la vacuna cada año Cambio antigénico Cambios en proteínas a través de redistribución genética Produce diferentes virus, no cubiertos por la vacuna anual.

7 Sobrevida del virus de la Influenza Superficies y afectación por humedad y temperatura*
Superficies duras, no porosas horas Plástico, acero inoxidable Recuperable por > 24 horas Transferible a manos por más de 24 horas Ropas, papel y tejidos Recuperable por 8 – 12 horas Transferible a manos 15 minutos Viable en manos < 5 minutos sólo a altos títulos virales Potencial para transmisión indirecta *Humedad 35-40%, Temperatura 28ºC (82 F) Afectación de la humedad sobre la infecciosidad de la influenza, Loosli et al, 1943 Fuente: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

8 La carga normal de la enfermedad
Influenza La carga normal de la enfermedad Influenza estacional Globalmente: 250,000 a 500,000 muertes por año En EUA (por año) ~35,000 muertes (principalmente entre personas de 65 años o mayores) >200,000 hospitalizaciones $37.5 billones en costo económico (influenza y neumonía) >$10 billones en pérdida de productividad Influenza pandémica Una amenaza siempre presente

9 Influenza porcina A(H1N1) Introducción
Influenza porcina (gripe porcina) es una enfermedad respiratoria de cerdos causada por influenza A que regularmente causa brotes de influenza en cerdos. Más comúnmente, caso humanos de influenza porcina ocurren en personas que están cerca de cerdos. Virus de la influenza porcina normalmente no infectan a humanos, sin embargo, infecciones humanas pueden ocurrir y caso de transmisión hombre a hombre, se han documentado.

10 Influenza porcina A (H1N1) Historia en EUA
Un brote de gripe porcina en Fort Dix, Nueva Jersey, EUA ocurrió en 1976, que causó más de 200 casos con enfermedad severa en algunas personas y una muerte Más de 40 millones de personas fueron vacunadas Sin embargo, el programa de vacunación fue detenido, poco después del desarrollo de más de 500 casos de síndrome de Guillián Barré, una enfermedad nerviosa paralizante, reportados 30 personas murieron como resultado directo de la vacunación En Septiembre de 1988, una embarazad de 32 años, previamente sana en Wisconsin, fue hospitalizada por neumonía después de ser infectada por gripe porcina y murió 8 días después. De Diciembre del 2005 hasta Febrero del 2009, 12 infecciones humanas por influenza porcina fueron reportadas de 10 estados en los Estados Unidos de América. Síndrome de Guillain-Barré (SGB) (pronunciado ghee-YAN bah-RAY) es una enfermedad en la cual, el cuerpo daña sus células nerviosas (fuera del cerebro y médula espinal) resultando en debilidad muscular y ocasionalmente parálisis. SGB puede durara de semanas a meses. Muchas personas eventualmente se recuperan completamente o casi por completo, pero algunas tienen secuelas nerviosas y entre el 5-6% de las personas que desarrollaron SGB, fallecen. SGB afecta personas de ambos sexos y todas las edades, y ha sido reportado en todas las razas. Se piensa que SGB es detonada por una infección. La infección más común, que precede a SGB es causada por la bacteria Campylobacter jejuni. Otras enfermedades respiratorias o intestinales u otros detonadores, pueden preceder a un episodio de SGB. En 1976, la vacunación con vacuna de la influenza porcina estuvo asociada con tener SGB. Algunos estudios han sido realizados para evaluar si otras vacunas de la gripe desde 1976, han tenido asociación con SGB. Sólo uno de los estudios mostró una asociación. Ese estudio sugirió que una persona en 1 millón de vacunados podría estar en riesgo de SGB asociado con la vacuna. FUENTE: CDC

11 Influenza porcina A (H1N1) Transmisión a humanos
A través del contacto con cerdos infectados o ambiente contaminado con virus de la influenza porcina. A través del contacto con una persona con influenza porcina. Transmisión hombre a hombre de la influenza porcina, se ha documentado y se piensa, ocurra de la misma forma que la influenza estacional, a través de tos, estornudos de personas infectadas.

12 Influenza porcina A (H1N1) Transmisión entre especies
Virus aviar Virus humano Virus porcino Virus aviar/humano re-distribuido Re-distribución o subunidad viral re-distribuida es el intercambio de DNA entre virus dentro de la célula del huésped. Dos o más virus de diferentes cepas (pero usualmente de la misma especie) infectan a una célula y reúnen su material genético, creando numerosos virus descendientes genéticamente diversos. Es un tipo de recombinación genética. Re-distribución puede dar lugar a cambios virales, bajo ciertas condiciones. Re-distribución en cerdos

13 Influenza porcina A (H1N1) Marzo 2009 Tiempos
En Marzo y el inicio de Abril del 2009, México, experimentó brotes de enfermedades respiratorias y los reportes de pacientes con enfermedad semejante a influenza (ILI), se incrementaron, en algunas áreas del país. 12 Abril, la Dirección General de Epidemiología (DGE) reportó un brote ILI en una pequeña comunidad del estado de Veracruz a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) de acuerdo a las Regulaciones Internacionales de Salud. 17 de Abril, un caso de neumonía atípica en el estado de Oaxaca, alertó a a fomentar la vigilancia a todo México. 23 de Abril, algunos casos de enfermedad respiratoria severa confirmados por laboratorio como influenza A (H1N1) fueron reportados a la OPS. El análisis de secuencia, reveló que los pacientes fueron infectados con la misma cepa detectada en dos niños residentes de California. Muestras del brote en México fueron semejantes a aislados de influenza porcina de pacientes en los Estados Unidos. . Fuente: CDC 13

14 Influenza porcina A (H1N1) Marzo 2009 Hechos
Virus descrito como un nuevo subtipo de A/H1N1 no detectado, previamente, en cerdos u hombres. CDC determina que este virus es contagioso y está transmitiéndose de hombre a hombre. El virus contiene segmentos genéticos de cuatro tipos de influenza: Porcino de Norte América Aviar de Norte América Humano de Norte América, y Porcino auroasiático Transcriptasa: cubierta adherente Transcriptasa: elongación Transcriptasa: actividad de proteasa? Hemaglutinina Nucleoproteína: unión RNA – transporte RNAv Neuraminidasa: liberación del virus Matriz proteíca 1: principal componente del virón Matriz proteica 2: proteína integral de membrana-canal iónico Proteína no estructural 1: transporte RNA, traducción, empalme Proteína no estructural 2: función no conocida 14

15 Influenza porcina A (H1N1) Respuesta de EUA
El Almacén Nacional Estratégico (SNS) está liberando un cuarto de sus: Drogas antivirales Equipo protector personal, y Aparatos protectores respiratorios Presidente Obama solicitó al Congreso $1.5 billones adicionales para combatir la gripe porcina. El 27 de Abril, CDC lazó una advertencia de viaje, que recomienda evitar los viajes no esenciales a México. Fuente: CDC

16 Influenza porcina A (H1N1) Respuesta global
La OMS elevó el nivel de alerta a Fase 6 El sistema de alerta de la OMS fue revisado después del inicio de la diseminación de la influenza aviar en El nivel de alerta fue de Fase 3. A fines de Abril 2009, la OMS anunció un nuevo virus de la influenza A. 27 de Abril del 2009: El nivel de alerta se elevó a Fase 4. 29 de Abril del 2009: El nivel de alerta se elevó a Fase 5. 11 de Junio del 2009: El nivel de alerta se elevó a Fase 6. Fases 5-6/ Pandemia Post-pico Fase 4 Definición de Fases OMS Fase 4 es caracterizada por transmisión hombre a hombre verificada, de un animal, o virus re-distribuido animal-hombre capaz de ocasionar “brotes a nivel comunitario”. La capacidad de causar brotes de enfermedad sostenida en una comunidad, marca un cambio hacia el incremento en el riesgo para una pandemia. Cualquier país que sospeche o ha verificado tal evento, deberá urgentemente consultar con la OMS, para evaluar conjuntamente la situación y tomar una decisión por el país afectado sobre la implementación garantizada de un contenedor rápido de la pandemia. Fase 4 indica un incremento significativo en el riesgo de una pandemia, pero no necesariamente significa que la pandemia está terminada. Fase 5 está caracterizada por transmisión hombre a hombre del virus en al menos dos países en una región de la OMS. Ya que la mayoría de los países no estarán afectados en esta Fase, la declaración de la Fase 5 es una fuerte señal de que una pandemia es inminente y que el tiempo para finalizar la organización, comunicación y la implementación de las medidas contenedoras planeadas, es breve. Fase 6, la fase pandémica, está caracterizada por brotes a nivel comunitario en al menos otro país en una región diferente de la OMS, además de los criterios definidos para la Fase 5. Designación de esta Fase indicará que la pandemia global está sucediendo. Durante el periodo post-pico, los niveles de la enfermedad pandémica en la mayoría de los países con vigilancia adecuada tendrán disminución por debajo de los niveles observados en el pico. El periodo post-pico, significa que la actividad pandémica parece estar disminuyendo; sin embargo, no se sabe si olas adicionales ocurrirán y los países necesitan estar preparados para una segunda ola. Pandemias previas han estado caracterizadas por olas de actividad de transmisión durante meses. Una vez que el nivel de actividad disminuya, la tarea crítica de comunicación será balancear esta información con la posibilidad de otra ola. Olas pandémicas pueden estar separadas por meses y una señal inmediata de “receso” puede ser prematuro. En el periodo post-pandémico, la actividad de la enfermedad de la influenza retornará a los niveles normalmente vistos para la influenza estacional. Se esperaría que el virus pandémico se comporte como un virus de la influenza A estacional. En este periodo, es importante mantener la vigilancia y actualizar los planes de preparación y de respuesta. Una fase intensiva de recuperación y evaluación puede requerirse. Fases 1 - 3 Post-pandemia TIEMPO Predominantemente infecciones en animales; pocas infecciones en humanos Transmisión hombre a hombre sostenida Infección humana diseminada Posibilidad de eventos recurrentes Actividad de la enfermedad a niveles estacionales Fuente: OMS

17 Influenza porcina A (H1N1) Actualización del status
EUA: Marzo – Diciembre 10 Estimados Sintomáticos: entre 34 millones y 67 millones (conteo medio ~ 47 millones) Hospitalizados: entre 154,000 y 303,000 (conteo medio ~ 213,000) Muertes: entre 7,070 y 13,930 (conteo medio ~ 9,820) Sub-tipo: 99% Influenza A (H1N1) Actividad: en descenso México: 1 de Marzo – 9 Diciembre Casos confirmados por laboratorio: 66,415 Muertes: 732 Canadá: al 17 de Diciembre Muertes: 379 Unión Europea y Países EFTA: 27 Abril – 16 Diciembre Muertes: 1,333 31 países 471 casos confirmados reportados al 24 de Septiembre ~8,500 hospitalizados ~1,800 ingresos a terapia intensiva La gran mayoría de los casos reportados entre los 20 – 49 años de edad. Fuente: Secretaría de Salud, México, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO 17

18 ECDC reportó un total de 11,033 muertes – 9 de Diciembre del 2009
Influenza porcina A (H1N1) Actualización del status Globalmente: 1 Marzo – 6 Diciembre Al menos 9,596 muertes Región África (AFRO): Región Américas (AMRO): 6,131 Región Mediterránea del Este (EMRO): Región Europea (EURO) : 1,242 Región del Sudeste Asiático (SEARO): Región del Pacífico Occidental (WPRO) : ECDC reportó un total de 11,033 muertes – 9 de Diciembre del 2009 Fuente: WHO 18

19 Influenza porcina A (H1N1) Estimaciones del CDC de Abril a 17 Octubre del 2009, por grupo de edad
Punto medio el rango Rango estimado Casos 0-17 años ~8 millones ~5-13 millones 18-64 años ~12 millones ~7-18 millones 65 años y mayores ~2 millones ~1-3 millones Total de casos ~22 millones ~14-34 millones Hospitalizaciones ~36,000 ~23,000-57,000 ~53,000 ~34,000-83,000 ~9,000 ~6,000-14,000 Total de hospitalizaciones ~98,000 ~63, ,000 Muertes ~540 ~ ~2,920 ~1,900-4,600 ~440 ~ Total de muertes ~3,900 ~2,500-6,100 Fuente: CDC.

20 Influenza porcina A (H1N1) Síntomas reportados en pacientes hospitalizados en EUA
Número (n=268) % Fiebre 249 93% Tos 223 83% Disnea 145 54% Fatiga/debilidad 180 40% Calosfríos 99 37% Mialgias 96 36% Rinorrea Dolor de garganta 84 31% Cefalea 83 Vómito 78 29% Sibilancias 64 24% Diarrea Fuente: CDC.

21 Influenza porcina A (H1N1) Casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Junio 2009 (n=43,771)
Porcentaje representa proporción del total de caos 50% 17% 15% 1% 11% 5% Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC

22 Influenza porcina A (H1N1) Casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Julio 2009 (n=37,030*)
Tasa por 100,000 habitantes por grupo de edad n=22080 n=4816 n=7434 n=2187 n=513 *Excluidos 6,741 casos por datos no encontrados Tasa/100,000 por grupo de edad: denominador Fuente: 2008 Census Estimated, US Census Bureau Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC

23 Influenza porcina A (H1N1) Hospitalizaciones de casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Julio 2009 (n=5,011) Porcentaje representa proporción de total de hospitalizaciones 34% 24% 19% 13% 5% 4% Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC

24 Influenza porcina A (H1N1) Hospitalizaciones de casos confirmados por laboratorio EUA al 24 de Julio 2009 (n=5,011) Tasa por 100,000 habitantes por grupo de edad N=953 N=1718 13% n=225 N=658 N=1184 Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC

25 Influenza porcina A (H1N1) Muertes entre casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Julio (n=302) 41% 24% 16% 9% 9% 2% Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC

26 Influenza porcina A (H1N1) Curva epidémica de confirmados en México, por día
Al 9 de Diciembre 2009 Total número de casos confirmados = 66,415* Cierre de escuelas 24/4/09 Suspensión de actividades no esenciales 1/5/09 Alerta epidemiológica 13/4/09 Reapertura de escuelas 12/5/09 El brote en México inició en Marzo o quizá, antes, con picos en Abril, Julio y Octubre. *NOTA: Números pueden cambiar Fuente: Secretaría de Salud, México

27 Total número de casos confirmados = 66,348
Influenza porcina A (H1N1) Distribución de casos confirmados México, por edad Al 9 Diciembre 2009 Total número de casos confirmados = 66,348 Parece haber un efecto protector con incremento de la edad, sugerente de exposiciones anteriores y la inmunidad de personas mayores de 60 años. Fuente: Secretaría de Salud, México

28 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas México, por grupos de edad
Al 9 Diciembre 2009 Muertes = 722 69.7% Muertes El mayor porcentaje de fatalidad de casos (69.7%) se observó en el grupo de años de edad. Fuente: Secretaría de Salud, México

29 Influenza porcina A (H1N1) Muertes en México, por condición subyacente
Al 9 de Diciembre 2009 N=722 Enfermedad metabólica subyacente es el principal factor de riesgo. Fuente: Secretaría de Salud, México

30 Influenza porcina A (H1N1) Muertes México, por síntomas
Al 9 de Diciembre 2009 Síntomas seleccionados % Fiebre 87.7% Tos 83.8% Disnea 49.0% Cefalea 34.5% Rinorrea 27.7% Mialgias 17.6 % Vómito 9.8% Diarrea 9.0% Fuente: CDC.

31 Influenza porcina A (H1N1) Casos confirmados y muertes Canadá, por Provincia o Territorio
Al 15 Julio 2009 Total número de casos confirmados= 10,156; muertes = 45; casos reportados 13 de 13 Provincias 15 Muertes 17 3 3 6 1 Desde 15 de Julio sólo muertes han sido reportadas – ahora totalizando 397 Fuente: Public Health Agency of Canada

32 Influenza porcina A (H1N1) Total de muertes confirmadas Canadá, por Provincia o Territorio
Al 17 Diciembre 2009 Total número de muertes confirmadas = 397; muertes reportadas en 12 de 13 Provincias Fuente: Public Health Agency of Canada

33 Influenza porcina A (H1N1) Casos confirmados y muertes UE y EFTA
27 Abril – 24 Septiembre 2009 Total número de casos confirmados = 53,513; 163 muertes; 31 países; TFC 0.3% 78 Muertes 3 1 3 29 2 4 3 32 2 3 1 1 1 Actualmente sólo muertes están siendo reportadas – ahora totalizando 1,371 Fuente: ECDC

34 Influenza porcina A (H1N1) Muertes UE y EFTA
27 Abril 27 – 18 Diciembre 2009 Total Número de muertes entre casos confirmados = 1,371 Fuente: ECDC

35 Influenza porcina A (H1N1) Distribución de casos confirmados en países de la UE y EFTA, por edad
27 Abril al 8 de Mayo 2009 n=46 Fuente: ECDC

36 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas de otros países europeos y de Asia Central
Al 18 Diciembre 2009 n=187 Fuente: ECDC

37 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Mediterráneo y Medio Este
Al 18 Diciembre 2009 n=1,036 Fuente: ECDC

38 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas África
Al 18 de Diciembre 2009 n=111 Fuente: ECDC

39 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Norte América
Al 18 Diciembre 2009 n=3,034 Fuente: ECDC

40 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Centroamérica y Caribe
Al 18 Diciembre 2009 n=206 Fuente: ECDC

41 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Sudamérica
Al 18 Diciembre 2009 n=3,136 Fuente: ECDC

42 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Noreste y Sur de Asia
Al 18 Diciembre 2009 n=1,356 Fuente: ECDC

43 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Sudeste asiático
Al 18 Diciembre 2009 n=379 Fuente: ECDC

44 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas Australia y Pacífico
Al 18 Diciembre 2009 n=217 Fuente: ECDC

45 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas UE y EFTA, por semana
Al 18 Diciembre 2009 n=1,333 Fuente: ECDC

46 Influenza porcina A (H1N1) Muertes confirmadas global, por semana
Al 18 Diciembre 2009 n=10,863 * Aumento del número de muertes en la semana 43, se debe a reporte agregado de casos fatales de Brasil (semana 37-40) y debido a reporte conjunto de casos fatales en EUA desde 1 de Agosto 2009. Fuente: ECDC

47 Distribución global de casos y muertes confirmados por laboratorio de influenza porcina A (H1N1), 6 Diciembre 2009 Muertes acumuladas País/Territorio/Área con casos confirmados China Taipei reportó 32 muertes asociadas con A (H1N1) pandémico, 2009 Fuente: WHO

48 Diseminación geográfica basada en reportes de países, semana 48, 2009 (23-29 Noviembre)
Amplia diseminación Regional Localizada Sin actividad Sin información disponible Fuente: WHO

49 Impacto sobre los servicios de atención en salud basado en el grado de desorganización, como resultado de enfermedades respiratorias agudas semana 48, 2009 (23-29 de Noviembre) Severo Moderado Bajo Sin información disponible Fuente: WHO

50 Número de especímenes positivos por subtipo de influenza
Hemisferios Norte y Sur (Semana 17-48) Número de especímenes positivos para influenza por subtipos (de 19 Abril al 28 de Noviembre Hemisferio Norte (Semana 17-48) Hemisferio Sur (Semana 17-48) Número de especímenes positivos para influenza por subtipos (de 19 Abril al 28 de Noviembre Número de especímenes positivos para influenza por subtipos (de 19 Abril al 28 de Noviembre The predominant sub-type in the Southern & Northern hemisphere is Influenza A (Swine flu) H1N1. Fuente: CDC

51 Casos y muertes confirmados por laboratorio de nueva influenza A (H1N1) por regiones de la OMS, 20 Septiembre 2009 Al menos 318,925 casos y más de 3917 muertes Tasa de fatalidad de casos global (TFC) en confirmados ~ 1.2% TFC = 2.5% TFC = 0.4% TFC = 0.3% TFC = 1.1% TFC = 0.5% TFC = 0.6% *Dado que a los países no se les pidió más probar y reportar casos individuales, el número de casos reportados actualmente es menor al número real de casos. Fuente: WHO

52 Influenza porcina A (H1N1) Definiciones de caso EUA
Un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definido como una persona con una enfermedad respiratoria aguda febril con confirmación de laboratorio de infección por virus de la influenza porcina A (H1N1) en CDC por uno o más de las siguientes pruebas: RT-PCR en tiempo real Cultivo viral Un caso probable de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definido como una persona con una enfermedad respiratoria aguda febril, quien es: Positivo para influenza A, pero negativo para H1 y H3, por RT-PCR de influenza, o Positivo para influenza A en una prueba rápida de influenza A o un ensayo de inmunofluorescencia (IFA) de influenza, además cubre los criterios de un caso sospechoso Un caso sospechoso de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definido como una persona con enfermedad respiratoria aguda febril, con ataque Dentro de 7 días de contacto estrecho con una persona quien fue confirmada con infección del virus de la influenza porcina A (H1N1), o Dentro de 7 días de haber viajado a una comunidad dentro fuera de los EUA donde se reportaron uno o más casos confirmados de influenza porcina A (H1N1), o Reside en una comunidad donde hay o hubo uno o más casos confirmados de influenza porcina. Fuente: CDC

53 Influenza porcina A (H1N1) Definiciones de caso EUA
Periodo de contagiosidad para un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definido como 1 día previo al ataque de la enfermedad del caso hasta 7 días después del ataque. Contacto estrecho es definido como: dentro de 1.5 mts (6 pies) de una persona enferma que es un caso sospechoso o confirmado de infección del virus de la influenza porcina A (H1N1) durante el periodo de contagiosidad del caso. Enfermedad respiratoria aguda es definida como un ataque reciente de al menos dos de los siguientes: rinorrea o congestión nasal, dolor de garganta, tos (con o sin fiebre o febrícula). Grupos de alto riesgo: una persona está en alto riesgo por complicaciones de la infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definida con los mismos criterios de la influenza estacional (ver referencia). Personas quienes continúan enfermas por más de 7 días después del ataque de la enfermedad, deberán considerarse potencialmente contagiosos hasta la desaparición de los síntomas. Niños, especialmente los menores, podrían ser potencialmente contagiosos por periodos más largos. La duración de la contagiosidad podría variar dependiendo de la cepa del virus de la influenza porcina A (H1N1). Referencia: MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. Fuente: CDC

54 Influenza porcina A (H1N1) Guías para clínicos
Clínicos deberán considerar la posibilidad de infección por el virus de la influenza porcina en pacientes que reportan enfermedad respiratoria febril, quienes Viven en áreas donde casos humanos de influenza porcina A (H1N1) han sido identificados, o Han viajado a un área donde casos humanos de influenza porcina A (H1N1) han sido identificados, o Han estado en contacto con personas enfermas de estas áreas en los siete días previos al ataque de su enfermedad. Si se sospecha influenza porcina, deberán obtener un raspado respiratorio para prueba de influenza porcina y situarlo en un refrigerados (no congelador) Una vez obtenido, deberá contactar a su departamento de salud local o estatal para facilitar el transporte y diagnóstico oportuno en un laboratorio de salud pública estatal. Fuente: CDC

55 Influenza porcina A (H1N1) Guías para clínicos
Signos y síntomas Enfermedad parecida a la influenza (ILI) Fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor muscular. En algunos casos vómitos y diarrea (Estos casos tuvieron el ataque de la enfermedad durante el final de Marzo y mediados de Abril del 2009). Casos de enfermedad respiratoria severa, requiriendo hospitalización incluyendo resultados fatales, han sido reportados en México El potencial para exacerbación de condiciones médicas crónicas subyacentes o infección bacteriana invasiva con infección de la influenza porcina, deberá considerarse. Personas enfermas no hospitalizadas en quienes son un casos sospechoso o confirmado de influenza porcina A (H1N1) se les recomienda que permanezcan en casa ( aislamiento voluntario) al menos por los primeros 7 días después del ataque de la enfermedad excepto para buscar atención médica. Fuente: CDC

56 Influenza porcina A (H1N1) Guías para clínicos
FDA lanza autorizaciones para uso de emergencia de anti-virales (UEA) El 27 de Abril 2009, la Food and Drug Administration (FDA) lanzó el UEA en respuesta a los requerimientos del Centro de Control de Enfermedades y Prevención (CDC) por el brote de gripe porcina. Una de las razones de lanzar la UEA podría ser la declaratoria de emergencia en salud pública por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) el 26 de Abril del 2009. La UEA de influenza porcina, ayudó en la respuesta actual: Tamiflu: permite que Tamiflu sea usado para tratar y prevenir influenza en niños menores de 1 año de edad y ofrecer recomendaciones alternativas de dosificación para niños mayores de 1 año. Tamiflu está actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento y prevención de influenza en pacientes de 1 año y mayores. Tamiflu y Relenza: permite que ambos anti-virales sean distribuidos en grandes segmentos de la población sin cumplir con los requerimientos del etiquetado federal, que de otra forma debería aplicar a drogas administradas y ser acompañadas por información escrita acerca de del uso de emergencia de los medicamentos. FDA autoriza uso de emergencia de medicamentos anti virales, pruebas diagnósticas, en respuesta al brote de la griupe porcina en humanos (Comunicado de noticias), . Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. 27 de Abril Acceso 28 Abril 2009. HHS declares public health emergency for swine flu [news release]. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, Accessed April 27, 2009. Fuente: FDA

57 Influenza porcina A (H1N1) Guías de bioseguridad para trabajadores de laboratorios
Trabajo diagnóstico con muestras clínicas de pacientes en quienes se sospecha sean casos de infección del virus de la influenza porcina A (H1N1),deberán realizarse en un laboratorio BSL-2 Todas las manipulaciones de las muestras deberán realizarse dentro de un gabinete de bioseguridad (BSC) Aislamiento viral de especímenes clínicos de pacientes en quienes se sospeche infección por el virus de la influenza A (H1N1) deberán ser realizado en un laboratorio BSL-2 con prácticas BSL-3 (condiciones incrementadas de BSL-2). Precauciones adicionales incluyen: Equipo protector personal recomendado ( basado en la evaluación de riesgo específico al sitio) Protección respiratoria – respirador N95 de capacidad probada o mayor nivel de protección. Cubiertas de zapatos Bata cerrada al frente Guantes dobles Protección ocular (goggles o máscaras faciales) Desperdicios Todos los procedimientos de disposición de desperdicios deberán ser seguidos como está señalado en los procedimientos de operación del laboratorio. Fuente: CDC

58 Swine Influenza A(H1N1) Biosafety Guidelines for Laboratory Workers
Desinfectantes apropiados Etanol 70% Lysol 5% Blanqueador 10% Todo el personal deberá monitorearse para fiebre y cualquier síntoma. Síntomas de infección por influenza porcina incluyen: diarrea, cefalea, rinorrea y mialgias. Cualquier enfermedad deberá ser reportada al supervisor inmediatamente. Para personal quien tubo exposición sin protección o ruptura conocida en el equipo protector a material clínico o virus vivo de una caso confirmado de influenza A (H1N1), quimioprofilaxis antiviral con zanamivir u oseltamivir por 7 días después de la exposición debe ser considerado. Para información adicional por favor vea: Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL) 5th Edition Section IV Laboratory Biosafety Level Criteria ( Fuente: CDC

59 Influenza porcina A (H1N1) Guías de bioseguridad para trabajadores de laboratorios
FDA lanza autorizaciones para uso de emergencia de pruebas diagnósticos (UEA) El 27 de Abril 2009, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) lanzó UEA en respuesta a los requerimientos del Centro de Control de Enfermedades y Prevención (CDC) por el brote de influenza porcina. Una de las razones del lanzamiento de las UEA podría ser debido a que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EUA declaró emergencia en salud pública el 26 de Abril 2009. La UEA de influenza porcina ayudó en la actual respuesta: Pruebas diagnósticas: permite al CDC distribuir el panel de la prueba diagnóstica de RT-PCR de la influenza porcina a laboratorios de salud pública y otros calificados laboratorios que tienen el personal y el equipo para realizar e interpretar los resultados. FDA autoriza uso de emergencia de medicamentos antivirales, pruebas diagnósticas en respuesta al brote de la influenza porcina en humanos (comunicado). Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. 27 Abril 27, Accessed April 28, 2009. HHS declara emergencia de salud pública para influenza porcina [comunicado). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. 26 de Abril Acceso el 27 de Abril 2009. Fuente: CDC

60 Influenza porcina A (H1N1) Guías para la población general
Cubrir nariz y boca al toser o estornudar Tirara el pañuelo a la basura después de usarse. Lavado de manos con agua y jabón Especialmente después de toser o estornudar. Asear las manos con limpiadores basados en alcohol. Evitar contacto estrecho con personas enfermas. Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos sin lavar. Si está enfermo con influenza, permanezca en casa y limite el contacto con otros para evitar contagiarlos.

61 Comparación de pruebas diagnósticas disponible para Influenza1
Pruebas diagnósticas para influenza Método Disponibilidad Tiempo de proceso típico Sensibilidad3 para influenza H1N1 2009 Distinción de influenza H1N de otros virus de la influenza A Prueba rápida de influenza (RIDT)4 Detección de antígenos Amplia 0.5 hora 10 – 70% No Ensayo de inmunofluorescencia directa e indirecta (DFA y IFA)5 Detección de Antígenos 2 – 4 horas 47–93% Aislamiento viral en cultivo de células Aislamiento Viral Limitada 2 -10 días - Si 6 Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (incluyendo rRT-PCR) 7 Detección de RNA Limitada8  48 – 96 horas [6-8 horas para realizar la prueba] 86 – 100% Si 1 - Serologic testing on paired acute- (within 1 week of illness onset) and convalescent-phase (collected 2-3 weeks later) sera is limited to epidemiological and research studies,  is not routinely available through clinical laboratories, and should not inform clinical decisions. 2 – Cantidad de tiempo necesaria desde la colección del especímen hasta disponibilidad de resultados Compared with rRT-PCR tests; rRT-PCR tests are compared to other testing modalities including other rRT-PCR assays. 4 - Rapid Influenza Diagnostic Tests include tests that are CLIA waived (can be performed in an outpatient setting) and tests that are moderately complex (can be performed only in a laboratory). Clinical specimens approved for RIDTs vary by test, and may not include all respiratory specimens Performance of these assays relies heavily on laboratory expertise and requires a fluorescent microscope 6 - Requires additional testing on the viral isolate 7 - The performance of rRT-PCR assays specific for 2009 H1N1 influenza have not been established for bronchoalveolar lavage and tracheal aspirates.  If testing these specimens for 2009 H1N1 influenza consider testing in parallel with a nasopharyngeal, nasal, or oropharyngeal swabs or a nasal aspirate See discussion on available rRT-PCR assays at Fuente: CDC

62 Influenza porcina A (H1N1) Protección anti-viral
Hay dos medicamentos antivirales recomendados Oseltamivir o Zanamivir Uso de anti-virales puede hacer a la enfermedad más leve y la recuperación más rápida. Pueden prevenir serias complicaciones. Para tratamiento, los anti-virales funcionan mejor, si se administran rápidamente después del inicio de la enfermedad (dentro de 2 días después del inicio de los síntomas). ¡Precaución! NO administre aspirina (ácido acetilsalicílico) o productos que contengan aspirina (por ejemplo, subsalicilato de bismuto – Pepto-Bismol) a niños o adolescentes (hasta los 18 años) quienes son casos sospechosos o confirmados de infección por la influenza porcina A (H1N1); esto puede causar una rara pero seria enfermedad llamada Síndrome de Reye. Para mejorar la fiebre, se recomiendan otros anti-piréticos como al acetoaminofén o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Tratamiento se recomienda para: Todos los pacientes hospitalizados con sospecha, probable o confirmado caso de influenza nueva (H1N1). Pacientes quienes están en alto riesgo de complicaciones de la influenza estacional. Si el paciente no está en grupo de alto riesgo o no está hospitalizado, los médicos deberán utilizar su juicio clínico para tomar las decisiones del tratamiento. Fuente: CDC

63 Influenza porcina A (H1N1) Protección antiviral
Quimioprofilaxis antiviral para tratamiento: Post-exposición: duración debe ser de 10 días después de la exposición a la influenza nueva (H1N1) y puede ser considerada en las siguientes condiciones: Estrecho contacto con casos (confirmados, probable o sospechosos) Personal de atención en salud, trabajadores de salud pública o respondientes primarios quienes hayan tenido una exposición de estrecho contacto sin protección, reconocida a una persona ( confirmada, probable o sospechosa) durante el periodo de contagiosidad de esa persona. Pre-exposición: Anti-virales deberán ser usados sólo en circunstancias limitadas y de acuerdo a las autoridades médicas locales o de salud pública. Uso de anti-virales para control de brotes de la nueva influenza H1N1 Un piedra angular para el control de los brotes de influenza estacional en asilos y otros lugares de atención a largo plazo. Si brotes fueran a ocurrir, se recomienda que todos los pacientes enfermos sean tratados con oseltamivir or zanamivir y que la quimioprofilaxis con oseltamivir o zanamivir se inicie tan pronto sea posible para reducir la diseminación del virus como se recomienda para influenza estacional en tales lugares. Niños menores de 1 año de edad Oseltamivir no está autorizado para niños menores e 1 año de edad. Debido a que los infantes experimentan altas tasas de morbilidad y mortalidad por la influenza, lactantes con infección del virus de la influenza nueva (H1N1) pueden beneficiarse del tratamiento con oseltamivir. Fuente: CDC

64 Influenza porcina A (H1N1) Protección antiviral
Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Tratamiento Profilaxis Adultos Cápsula de 75 mg dos veces al día 5 días Cápsula de 75 mg una vez al día Dos inhalaciones de 5 mg (10 mg en total) dos veces al día Dos inhalaciones de 5 mg (10 mg en total) una vez al día Niños 15 kg o menos: 60 mg /día dividido en 2 tomas 30 mg una vez al día Dos inhalaciones de 5 mg (10 mg en total) dos veces al día (edad de 7 años o mayor) Dos inhalaciones de 5 mg (10 mg en total) una vez al día (edad 5 años o mayor) 15–23 kg: 90 mg/día dividido en 2 tomas 45 mg una vez al día 24–40 kg: 120 mg/día dividido en 2 tomas 60 mg una vez al día >40 kg: 150 mg/día dividido en dos tomas 75 mg una vez al día Embarazadas Oseltamivir y zanamivir son medicamentos “Embarazo categoría C", indicando que nos e han realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de mujeres embarazadas. Debido a los efectos desconocidos de los medicamentos antivirales en la mujer embarazada y en su producto, oseltamivir o zanamivir deberán ser usados en embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el embrión o el producto. El inserto de los fabricantes en la caja deberá ser consultada. Sin embargo, no se han reportado eventos adversos entre mujeres quienes recibieron oseltamivir o zanamivir durante el embarazo o en lactantes nacidos de mujeres que recibieron oseltamivir o zanamivir. Embarazo no deberá ser considerado como una contraindicación para uso de oseltamivir o zanamivir. Debido a sus actividad sistémica, oseltamivir se prefiere para el tratamiento de la embarazada. El medicamento de elección para profilaxis es menos claro. Zanamivir puede preferirse debido a su limitada absorción sistémica; sin embargo, complicaciones respiratorias que puedan estar asociadas con zanamivir debido a su forma de administración, inhalación, necesita ser considera, especialmente en mujeres en riesgo para problemas respiratorios. Eventos adversos: Recomendaciones de dosificación para tratamiento antiviral de niños menores de 1 año, usando oseltamivir. Recomendación de tratamiento por 5 días. <3 meses: 12 mg dos veces al día; 3-5 meses: 20 mg dos veces al día; 6-11 meses: 25 mg dos veces al día. Recomendaciones de dosificación para quimioprofilaxis de niños menores de 1 año usando oseltamivir. Recomendación de dosis de profilaxis por 10 días. <3 meses: No recomendada a menos que la situación sea juzgada como crítica debido a limitados datos de uso en este grupo de edad; 3-5 meses: 20 mg dos veces al día; 6-11 meses: 25 mg dos veces al día Fuente: CDC

65 Influenza porcina A (H1N1) Vacunas
Vacuna para H1N1 nuevo, disponible a mediados de Septiembre. Vacuna para H1N1 nuevo, no se pretende que reemplace a la vacuna de la influenza estacional – se intenta sea usada junto con la vacuna de la influenza estacional. Vacunas: Vacunas de virus influenza inactivados CSL Ltd. de Australia Vacunas Novartis de Suiza Sanofi Pasteur de Francia 800,000 jeringas pre-llenadas fueron solicitadas para lactantes entre 6 meses y 3 años de edad GlaxoSmithKline (GSK) del Reino Unido Sinovac Biotech de China Vacuna de virus atenuados MedImmune LLC de EUA (spray nasal)

66 Eventos adversos reportados después de recibir vacunas monovalentes de influenza A (H1N1) 2009 y vacuna de la influenza estacional Sistema de Reporte de Eventos Adversos (VAERS), Estados Unidos, 1 Julio- 24 Noviembre 2009 Vacuna de la influenza recibida Todos los reportes de eventos adversos* Eventos adversos severos† Total Fatal No fatal Eventos no severos† No. (%) H1N1 total 3,783 204 5.4 13 0.3 191 5 3,579 94.6 Vacuna de virus vivos, atenuados, monovalente 1,115 52 4.7 3 49 4.4 1,063 95.3 Virus inactivado monovalente, virus dividido o sub-unidad 2,439 135 5.5 9 0.4 126 5.2 2,304 94.5 Desconocida 229 17 7.4 1 16 7 212 92.6 Estacional total 4,672 283 6.1 267 5.7 4,389 93.9 Vacuna de virus vivos, atenuados 480 35 7.3 --- 445 92.7 Trivalente de virus inactivados 4,028 232 5.8 15 217 3,796 94.2 164 9.8 0.6 9.1 148 90.2 * Un evento adverso reportado al VAERS podría ocurrir por azar después de la vacunación o podría estar relacionado causalmente a la vacuna. VAERS generalmente no determina si una vacuna causó un evento adverso. Se excluyeron 62 casos con insuficiente información, de los cuales dos fueron eventos adversos severos: uno alérgico y otro de una reacción local (celulitis en el sitios de la aplicación). † Eventos adversos severos son definidos como aquellos resultantes en muerte, enfermedad amenazante a la vida, hospitalización, prolongación de la hospitalización, discapacidad persistente o significativa o anomalías congénitas. Todos los otros eventos adversos son categorizados como no severos. Food and Drug Administration. 21 CFR Part Postmarketing reporting of adverse experiences. Federal Register 1997;62: FUENTE: Safety of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccines --- United States, October 1--November 24, 2009, MMWR. December 11, 2009 / 58(48);

67 Edad, género y características clínicas de 13 pacientes con reporte de flalecimiento después de recibir las vacunas monovalentes de influenza A (H1N1) Sistema de Reporte de Eventos Adversos, Estados Unidos, 2009* Edad (años) Sexo Tipo de vacuna H1N1 Vacunación a ataque (días) Historia médica Diagnóstico preliminar/ Resultados de autopsia 1 Masc MIV† Convulsiones febriles (uno después de vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis) Muerte súbita, no evidencia de trauma 2 Fem MIV Encefalopatía, apnea central, daño cerebral traumático, convulsiones Paro cardiopulmonar súbito 9 LAMV§ 6 Trisomía 21, leucemia (en remisión), enfermedad cardiaca (neutropenia el día de la vacunación) Neumonía neumocócica/ Influenza H1N1 18 LAMV Historia no significativa, atención dental para gingivitis 2 semanas antes de la vacunación para H1N1; cardiomegalia en téle de tórax Aspiración masiva/ Paro cardiorrespiratorio súbito 19 Síndrome de Rett, debilidad muscular severa/discapacidad física Neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria 35 3 Esferocitosis hereditaria, esplenectomía Sepsis neumocócica 38 Inmuno compromiso Insuficiencia respiratoria/en revisión 46 Hipertensión, hiperlipidemia, embolismo pulmonar, trombosis de vena profunda Embolia pulmonar/Negativo para H1N1 en tejido pulmonar 49 Diabetes tipo2, embolia, enfermedad obstructiva crónica, enfisema, abuso de sustancias Sospecha de evento cardiovascular 53 5 Enfermedad renal en fase terminal y fibrilación auricular En revisión 56 Conductor involucrado en choque de vehículos de motor dejando la clínica después de vacunación con H1N1 Trauma 61 13 Hipertensión, diabetes, enfermedad vascular periférica y enfermedad renal terminal Paro cardiorrespiratorio, sepsis por Gram negativos 77 Cáncer de pulmón, fibrilación auricular, trombosis de vena profunda recurrente, hipertensión, dislipidemia Sospecha de infarto al miocardio * Al 24 de Noviembre † Monovalente inactivada, virus dividido o sub-nidades. § Virus vivos, atenuados, monovalente. FUENTE: Safety of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccines --- United States, October 1--November 24, 2009, MMWR. December 11, 2009 / 58(48);

68 Influenza porcina A (H1N1) Protección
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización del CDC (ACIP) recomienda que los siguientes grupos reciban la vacuna de la nueva influenza H1N1: Embarazadas debido a que están en alto riesgo de complicaciones y pueden potencialmente ofrecer protección a los productos quienes no pueden ser vacunados; Contactos en la vivienda y los que atienden a lactantes menores de 6 meses de edad, ya que los lactantes están en alto riesgo de complicaciones relacionadas a la influenza y no pueden ser vacunados. La vacunación en aquellos con estrecho contacto con lactantes menores de 6 meses, podrían ayudar a protegerlos; Personal de salud y de emergencias médicas debido a que las infecciones entre trabajadores de la salud han sido reportadas y pueden ser una potencial fuente de infección para pacientes vulnerables. También, el elevado ausentismo en esta población podría reducir la capacidad del sistema de atención en salud; Todas las personas de 6 meses a 24 años de edad; Niños de 6 meses a 18 años de edad, debido a hemos visto muchos casos de influenza nueva H1N1 en niños y ellos están en estrecho contacto entre ellos en las escuelas y estancias infantiles, lo cual incrementa la probabilidad de diseminación de la enfermedad, y Adultos jóvenes de 19 a 24 años, debido a que hemos visto muchos casos de influenza nueva H1N1 en esos adultos jóvenes y con frecuencia, trabajan, estudian y viven en estrecha proximidad y frecuentemente son una población móvil; y Personas de 25 a 64 años cuyas condiciones de salud estén asociadas con alto riesgo de complicaciones de la influenza. Fuente: CDC

69 Influenza porcina A (H1N1) Mascaras faciales y protección respiratoria
Lugar Personas sin aumento de riesgo de influenza severa (Personas de no alto riesgo) Personas con aumento de riesgo de enfermedad severa de influenza (Personas en alto riesgo) Comunidad Sin H1N en la comunidad Máscara/respirador no recomendado H1N en la comunidad: lugar no hacinado H1N en la comunidad: lugar hacinado Evite el lugar. Si es inevitable, considere el uso de máscara/respirador. Vivienda Cuidador de persona con enfermedad como influenza Evite cuidar al enfermo. Si es inevitable, use máscara/respirador. Otros ocupantes de la vivienda en casa Ocupacional (no atención en salud) No H1N en la comunidad H1N en la comunidad pero pudieran considerarse bajo ciertas circunstancias Máscara/respirador no recomendado pero pudieran considerarse bajo ciertas circunstancias Ocupacional (atención en salud) Atención a personas con conocida, probable o sospecha de enfermedad como influenza o H1N1 2009 Respirador Considerar reasignación temporal. Respirador Fuente: CDC

70 Influenza porcina A (H1N1) Otras medidas protectoras
Definiendo cuarentena vs. aislamiento vs. distanciamiento social Aislamiento: se refiere sólo separar a los pacientes sintomáticos sea en la casa o en el hospital para que no infecten a otros. Cuarentena: se define como la separación de la circulación en la comunidad de personas asintomáticas que pudieran estar expuestas a la infección. Distanciamiento social: se ha usado para referirse a varias medidas de no cuarentena que pudieran servir para reducir el contacto entre personas, tales como, cierre de escuelas o prohibir reuniones masivas. Fuente: CDC

71 Influenza porcina A (H1N1) Otras medidas protectoras
Personal involucrado en actividades que generan aersol Recomendaciones internas CDC: Personal involucrado en actividades que generan aerosol (por ejemplo, colección de especimenes clínicos, intubación endotraqueal, tratamiento con nebulizador, broncoscopía y resucitación incluyendo intubación de emergencia o resucitación cardiopulmonar) para casos confirmados o sospechosos de influenza porcina A (H1N1) deberán usar un respirador desechable de capacidad probada N95. Mientras no se aclaren los modos de transmisión del virus, personal que ofrece atención directa al paciente para casos confirmados o sospechosos de influenza porcina A (H1N1) deberán usar un respirador desechable de capacidad probada N95 cuando entre en la habitación del paciente. El uso del respirador deberá estar en el contexto de un programa completo de protección respiratoria de acuerdo a las regulaciones de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA). El personal deberá tener claro, probada capacidad y entrenado para el uso del respirador, incluyendo: probada capacidad para el uso del respirador, remoción y desecho seguro, contraindicaciones médicas para el uso del respirador. Información sobre programas de protección respiratoria y procedimientos de pruebas de capacidad pueden accederse en Source: CDC

72 Influenza porcina A (H1N1) Otras medidas protectoras
Control de infección en personas enfermas en hospitales y Centros de Salud Pacientes con status de confirmado o sospecha deberá ser colocado en un cuarto sencillo con la puerta cerrada. Si hay disponibilidad, una habitación con aislamiento de infección transmitida por aire (AIIR) con manejo de presión negativa con 6 a 12 cambios de aire por hora, puede usarse. El aire puede ser expulsado directamente afuera o recircular después de filtración por un filtro de alta eficiencia para partícula en el aire (HEPA). Para succión, broncoscopía o intubación, use una habitación de procedimiento con manejo de aire de presión negativa. La persona enferma deberá usar una máscara quirúrgica cuando salga de su habitación, y deberá insistirse en lavado de manos frecuente y seguir las prácticas de higiene respiratoria. Tasas y otros utensilios usados por la persona enferma deberán ser lavados con agua y jabón antes de usarlos otras personas. Limpieza rutinaria y estrategias de desinfección usadas en la temporadas de influenza, deberán ser aplicadas al manejo ambiental de la influenza porcina. Más información puede encontrarse en Fuente: CDC

73 Influenza porcina A (H1N1) Otras medidas protectoras
Control de infección en personas enfermas en hospitales y centros de salud Precauciones estandarizadas, de gotas y de contacto deberán ser usadas para todas las actividades de atención de pacientes y mantenidas por 7 días después de la enfermedad o hasta que los síntomas se hayan resuelto. Mantener adherencia a lavado de manos con agua y jabón u usando un desinfectante de manos inmediatamente después de remover guantes u otros equipos, y después de contacto con secreciones respiratorias. Personal de atención en salud o participando en la colección de especimenes clínicos de casos confirmados o sospechosos deberán usar guantes y ropa, desechables no estériles, y protección ocular (e.g., goggles) para prevenir exposición conjuntival. Fuente: CDC

74 Resumen OMS elevó el nivel de alerta a Fase 6 el 11 de Junio del 2009.
Al 6 de Diciembre del 2009, en todo el mundo más de 208 países han reportado casos confirmados por laboratorio de influenza pandémica H1N1 2009, incluyendo al menos 596 muertes. La actividad pandémica ha pasado su pico en Norteamérica y partes de Europa del Este, del Oeste y del Norte, pero la actividad continua incrementándose en partes de Europa Central y del Sur, así como en el Sur y Este Asiático. La transmisión de la influenza permanece activa en Asia Central y Occidental y hay evidencia de circulación del virus pandémico en la mayoría de las regiones de África. La tasa de fatalidad de caso global es ~1% Síntomas se asemejan a la gripe estacional Razón Masculino : Femenino es 1:1

75 Resumen En EUA En México En UE Globalmente Vacuna
La mayor incidencia reportada de casos confirmados por laboratorio entre 5-24 años de edad. La mayor tasa de hospitalización entre los 0-4 años de edad. Condiciones de salud subyacentes confieren mayor riesgo de complicaciones y muerte. En México La mayoría de los casos reportados en adultos jóvenes. 70% de las muertes fueron reportadas en adultos jóvenes, años. Individuos mayores de 60 años, parecen estar protegidos ya que el número de casos y la más baja tasa de fatalidad de casos en esas edades comparada con el resto de la población. En UE La mayoría de los casos reportados en adultos jóvenes (20-29 años). Globalmente Número de muertes reportadas está incrementándose. Vacuna Total de eventos adversos: 5.4% (0.3% fatal). Vacuna de Sanofi Pasteur revisada por temas sobre potencia Anti-virales (oseltamivir y zanamivir) Resistencia a oseltamivir reportada recientemente en pacientes inmunocomprometidos

76 Tiempos de Emergencia H9 H7 H5 H3 H2 H1 Virus Influenza A en el hombre
1918 1957 1968 1977 1997 1998/9 2003 H1 H3 H2 H7 H5 H9 Influenza española H1N1 asiática H2N2 rusa aviar de Hong Kong H3N2 2009 Virus influenza re-distribuído (Gripe porcina) Brote de gripe porcina 1976 Ft. Dix

77 Lecciones aprendidas de Anteriores pandemias
Primer brote Marzo 1918 en Europa, EUA. Altamente contagioso, pero no mortal. Virus viajó entre Europa y EUA en barcos de tropas. Viajó por tierra y mar a África, Asia. No hubo señal de alerta. Agosto 1918, brotes simultáneamente explosivos en Francia, Sierra Leona, EUA. 10 de incremento en la tasa de muerte. Mayor tasa de muerte en edades entre 15 – 35 años. ¿Tormenta de citoquinas? Muertes por neumonía viral primaria, neumonía bacteriana secundaria. Muertes dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad Enfermedad severa en cerdos coincidente 20-40 millones de muertes en menos de 1 año. Primera Guerra Mundial -8.3 millones de muertes de militares en 4 años. 25-35% del mundo infectado. Una tormenta de citoquinas es una expresión sistémica de un sistema inmune vigoroso y sano resultando en la liberación de más de 150 mediadores de inflamación (citoquinas, radicales libres de oxígeno y factores de coagulación). Las citoquinas pro-inflamatorias (tales como el Factor de Necrosis Tumoral alfa, interleuquina 1 y la interleuquina 6) y las citoquinas anti-inflamatorias (tales como interleuquina 10 y el receptor antagonista interleuquina 1) están elevadas en plasma y la intensa y con frecuencia letal interacción de estas citoquinas es referida como “Tormenta de citoquinas”. El contribuyente primario a la tormenta de citoquinas son el FNT- α (Factor de Necrosis Tumoral Alfa) y la IL-6 (Interleuquina 6). La tormenta de citoquinas es una respuesta inmune inapropiada (exagerada) que es causada por células T o asesinas naturales (AN) rápidamente proliferantes y altamente activadas. Estas células son activadas por macrófagos infectados. La tormenta de citoquinas deberá ser tratada y suprimida o puede resultar letal.

78 Lecciones aprendidas de Pandemias anteriores
Las pandemias son impredecibles Mortalidad, severidad de la enfermedad, modo de diseminación. Un súbito incremento en la necesidad de atención médica siempre ocurrirá Capacidad para causar enfermedad severa en grupos no tradicionales es un principal determinante del impacto de la pandemia Epidemiología revela olas de la infección Edad/Áreas no inicialmente infectadas se vuelven vulnerables en olas futuras Olas subsecuentes pueden ser más severas 1918- virus mutó en una forma más virulenta. 1957 escolares diseminaron la ola inicial, los ancianos murieron en la segunda ola. Intervenciones en salud pública retrasan pero no detienen la diseminación de la pandemia Cuarentena, restricción de viajes, tienen poco efecto No cambian las susceptibilidad de la población Retrasan la diseminación en Australia – más tarde cepas más leves causan infección ahí Prohibición de reuniones públicas, cierre de escuelas son potencialmente efectivas en caso de enfermedad severa y elevada mortalidad Es deseable el retraso de la diseminación Pocas personas enfermas a la vez no acapararán la capacidad de los servicios de atención médica, cuando se incrementan las necesidades de esa atención médica.

79 Conclusión/Recomendaciones
La experiencia con pandemias, nos han enseñado que la segunda ola es peor que la primera, causando muertes debido a: Neumonía viral primaria, síndrome de dificultad respiratorio agudo EDRA) e infecciones bacteriana secundarias, particularmente neumonía. Afortunadamente, comparando con el pasado, ahora tenemos vacunas, anti-virales y antibióticos (para tratar las infecciones bacterianas secundarias) y aparatos diagnósticos rápidos basados en RT- PCR Esta pandemia es más leve que la esperada. Al presente, la mayoría de las muertes debido a la cepa nueva de H1N1 han sido reportadas en las Américas. La enfermedad parece estar afectando a estratos saludables de la población basándonos en los datos epidemiológicos. Datos anecdóticos sugieren que el número de muertes entre la población pediátrica se han incrementado recientemente debido a la infección con la cepa nueva de H1N1. La mayoría de esas muertes, sin embargo, han sido reportadas en casos con condiciones médicas subyacentes. El grupo de edad de 60 años o mayor parece tener alguna protección contra esta cepa, sugiriendo exposición pasada y algo de inmunidad.

80 Conclusión/Recomendaciones
Cada localidad/jurisdicción necesita: Fomentar las capacidades de vigilancia virológica y de enfermedad Desarrollar un plan para albergar a un gran número de enfermos severos y ofrecer atención si es necesario y tratar a los enfermos leves en casa ( cuarentena voluntaria) Hospitales y lugares de atención en salud necesitan enfocarse en incrementar la capacidad y estricta prevención/control de la infección La población general necesita seguir las precauciones básicas En el Hemisferio Norte, la transmisión del virus de la influenza tradicionalmente se detiene al inicio de Mayo pero en años pandémicos (1957) brotes esporádicos ocurrieron durante el verano en adultos jóvenes. Esta cepa nueva H1N1 ha sobrevivido a alta humedad o temperatura y continuó diseminándose durante los meses del verano.

81 Conclusión/Recomendaciones
Cierre de escuelas: Cierres escolares preventivos solamente retrasan la diseminación de la enfermedad Una vez que las escuelas re-abran, la enfermedad se transmite y se disemina. Presionar a los padres solteros que trabajan será devastador para la economía. Cierre después de la identificación de una gran grupo será apropiado ya que la tasa de ausentismo entre estudiantes y profesores será lo suficientemente elevada, para justificar esta acción. Carga de enfermedad y mortalidad La actual carga de la enfermedad será más elevada que la de la gripe estacional regular a pesar de la disponibilidad de la vacuna, antivirales y excelente conocimiento público. Con la variabilidad en los reportes es muy difícil apreciar el total número de muertes. Es imperativo apreciar que “los tiempos han cambiado” No obstante esta cepa se ha diseminado muy rápido a través del globo y parece ser altamente infecciosa, actualmente estamos mucho mejor preparados que en 1918. Hay mejor vigilancia, comunicación, entendimiento del control de infección, vacunas, antivirales, antibióticos y el avance de la ciencia y de recursos para producir contramedidas más rápidamente. Favor de enviar preguntas o comentarios al Dr. Chotani