Relevancia de la HTA como FRCV

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1 Relevancia de la HTA como FRCV
HTA 2008, IV Simposio Internacional de Hipertensión Arterial y II Taller sobre riesgo vascular Dr. Alfredo Vázquez Vigoa

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4 Impacto de la transición epidemiológica en la HTA
T- Demográfica V FASE (Consumo calórico y Dism Act. Física) Obesidad + HTA + DM T- Económica Transición Epidemiológica IV FASE Enfermedades degenerativas tardías T- Social Enfermedad Aterotrombótica III FASE Enfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano II FASE Pandemias en retroceso I FASE Epidemias y hambrunas Braunwald. Tratado Cardiología 2006 Omran AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Men Fund Q 1971;49:509

5 Historia Natural de la enfermedad cardiovascular hipertensiva
Prehipertensión Asintomática HTA establecida Daño de órgano diana Proteinuria Nefrosclerosis Lesión Biswanger Oligosintomática HVI GIM EAC Disf Arritmias Angina Sis/Dias ATI Demencia Sintomática ERC Placa Polisintomática IRCT IAM IC Arritmias Stroke Ruptura Muerte Elliott WJ. The natural history of untreated hypertension. In: Black HR, Elliott WJ, eds. Hypertension: a companion to Braunwald’s Heart Disease, 1st edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 159.

6 El desarrollo progresivo de la enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo Disfunción endotelial Aterosclerosis Enfermedad coronaria Isquemia miocárdica Trombosis coronaria Infarto miocárdico Pérdida muscular-arritmia Atherosclerotic disease is a progressive disease as shown in this slide. Many therapeutic interventions are aimed at specific cardiovascular conditions. These interventions may be directed at alleviating symptoms or preventing progression to more serious stages or both. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have been studied, for example, in patients with hypertension, who are at the top of this progression pathway. These studies looked only at the effects on blood pressure, however, and did not address the long-term question of risk reduction. Other clinical trials with ACE inhibitors have been designed to investigate the effects of these agents on the morbidity and mortality following an acute myocardial infarction. Remodelación HVI/Dilatación ventricular Fallo cardíaco congestivo Insuficiencia cardiaca 10 6

7 HTA y riesgo de mortalidad
El riego de mortalidad se duplica con cada incremento de 20/10 mm Hg de la PA* 8 7 6 Riesgo Mortalidad CV 5 4 3 2 1 115/75 135/85 155/95 175/105 PAS / PAD (mm Hg) *Individuos años, inicio PA de 115/75 mm Hg. Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60: JNC 7. JAMA. 2003;289: 7

8 Descenso de la PA y RCV La Reducción de 2 mmHg en la PA Disminuye el
Riesgo de Eventos Cardiovasculares en 7–10% Meta-análisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales 1 millón de adultos 12.7 millones de años-persona 7% de reducción en riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica 10% de reducción en riesgo de mortalidad por apoplejía Reducción de 2 mmHg en el promedio de la PAS Los ensayos han demostrado que la disminución de la PA puede producir reducciones rápidas en el riesgo de enfermedad cardiovascular. De hecho, aún una disminución de 2 mmHg en la PA sistólica resultaría en aproximadamente un 7% menor riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica y un 10% menor riesgo de mortalidad por apoplejía. Referencia Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 8

9 Múltiples factores de riesgo: Riesgo agregado
La severidad total de múltiples factores de bajo riesgo frecuentemente excede la de un riesgo único de severidad elevada Media de riesgo absoluto (%) 27% 19% 13% 8% Multiple risk factors: additive risk Multiple relatively mild risk factors can greatly increase the risk of developing CHD. This slide is useful in supporting both the concept of the metabolic syndrome and the concept of global risk. Reference: Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. AHA/ACC scientific statement: Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1999;34: PA 165/95 mmHg PA 165/95 mmHg Edad 56 años PA 165/95 mmHg Edad 56 años LDL-C 155 mg/dL PA 165/95 mmHg Edad 56 años LDL-C 155 mg/dL fumador Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol 1999;34: 9

10 Factores de Estilos de vida
ESTUDIO INTERHEART 9 factores modificables ocasionan el 90% del riesgo del primer IAM en el mundo 100 90 80 60 RAP (%) 50 As demonstrated in INTERHEART, these nine risk factors account for 90% of the risk for a first MI in both sexes throughout the world INTERHEART is a large international study of myocardial infarction (MI) risk factors with 15,152 cases (patients) and 14,820 controls who were followed for 4 years. It was conducted in 52 countries and included every inhabited continent. The study objective was to determine the relation of smoking, history of hypertension or diabetes, waist/hip ratio, dietary patterns, physical activity, consumption of alcohol, blood apolipoproteins (Apo), and psychosocial factors to MI. The number of centers involved in this trial make the results applicable to global risk. Taking into account CHD risk factors in combination provides a very potent predictor of 10-year risk of CHD compared to individual risk factors. 40 36 33 20 18 20 14 12 10 7 Fumar Frutas/ vegetales Ejercicios Alcohol HTA DM Obesidad Abdominal Psico- social Lípidos Todos Factores de Estilos de vida N = 15,152 pacientes y 14,820 controles en 52 paises RAP = riesgo atribuible a la poblacion, ajustado para todos los FR Yusuf S et al. Lancet. 2004;364: 10

11 FR para ruptura de placa
Factores Locales Factores Sistémicos Fatiga Cápsula Fumar Colesterol HTA Nucleo ateromatoso (talla/consistencia) Fibrinógeno DM Engrosamiento/ Consistencia Homocisteina Alteración de la fibrinolisis Inflamación Several local and systemic risk factors for plaque rupture have been identified. Local factors include the size and consistency of the atheromatous core, the thickness and collagen content of the fibrous cap, inflammation within the cap, and “cap fatigue.”1 Increased size and the consistency of the atheromatous core are associated with a greater risk for plaque rupture. Aortic plaques that have a core that occupies >40% of the plaque volume are especially vulnerable to rupture. The consistency of the extracellular lipids (especially cholesterol) in the core affects the risk for rupture. Cholesterol esters soften plaque and make it less stable and highly thrombogenic.1 Plaque rupture occurs most commonly at sites where the cap is thinnest, contains lower amounts of collagen, and is infiltrated with macrophages.1 Ruptured fibrous caps are heavily infiltrated by activated macrophage foam cells, indicating that an inflammatory process is ongoing. Foam cells that infiltrate the fibrous cap weaken the plaque by reducing its tensile strength. By comparison, an increased number of smooth muscle cells in the cap stabilizes the plaque and makes rupture less likely.1 Finally, in “cap fatigue,” mechanical and hemodynamic forces—including high blood flow velocity and elevated blood pressure—continually stress the cap and are likely to increase the risk for plaque rupture.1 There is increasing evidence that a number of systemic factors—including smoking, high cholesterol, diabetes, elevated homocysteine, and stress—enhance atherosclerotic processes and increase the risk for plaque rupture and thrombogenesis.1,2 These factors may all be related through platelet activation and reduced fibrinolysis associated with elevated fibrinogen levels. High plasma fibrinogen is an independent risk factor for coronary artery disease. Similarly, elevation of factor VII, which is associated with menopause, is also associated with an increase in coronary events. Notably, elevated fibrinogen levels are associated with age, diabetes, smoking, obesity, hyperlipidemia, and emotional stress. Thus, many risk factors may share common final pathways.2 References 1 Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92: 2 Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1992;326: Ruptura de Placa Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326: Falk E, et al. Circulation. 1995:92: 11

12 LA HTA COMO CAUSA DE MORTALIDAD Y DE ERC
U= 6091 fallecidos N = 2437 hipertensos (40 %) Estudio retrospectivo y descriptivo ( ) CDM: el evento final que causó la muerte del paciente, CBM: el proceso que inicia la cadena de acontecimientos que llevó al paciente a la muerte, CCM: aquellos eventos que jugaron un papel en la producción de muerte, pero no involucrada ni con la CDM ni con la CBM. Criterios de Inclusión Todos los fallecidos con protocolo de necropsia en el período de 11 años, con edades comprendidas entre 15 y más años en los cuales estuvo documentado el diagnóstico de HTA . ERH 1039 42.63 % ERH Clínica 354 34.1 % CCM: 927(38 %) CBM: 406 (16.6 %) Por HTA 1332 54.66 % Con HTA sin lesión Renal 1398 57.37 % Con HTA 1105 44.34 % Vázquez Vigoa A, Álvarez Santana R, Fernández Arias MA. Rev Clin Invest Arterioscl 2008;20(3):89-94

13 A partir de ahora, que?????

14 Hipertensión Arterial: algunas formas, variantes y fenómenos
que la acompañan

15 PAD media durante 2,7 años (mm Hg)
Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST ? Curva J ? 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 7,5 5 2,5 RR % Incidencia (%) Riesgo relativo n = 6400 de (28.3%) (seguimiento 2,7 años)  60 61-70 71-80 81-90 91-100  110 PAD media durante 2,7 años (mm Hg) DM 2 Bakris et al. Hypertension 2004; 44: 1-6

16 El Postre. Jan Davidsz de Heem

17 Elevación matutina de la PA (EMPA)
HTA Normotensos SRA Hiperactividad Simpática DE 10 – 30 mm Hg PAS > 45 mm Hg en MAPA Alcohol y Frio EMPA Shear estres Estres oxidativo Lesión cerebral silente o Stroke HVI y Arritmias IAM Muerte súbita cardiaca Ruptura de placa aterosclerotica Gosse P, et al. Early morning blood pressure surge. J Clin Hypertens 2006;8:584-9 Marfella R, et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of Atherosclerotic plaque. Hypertension 2007;49:784-91

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19 La paradoja protombótica en la HTA
Trastorno hemodinámico Anormalidades flujo sanguíneo Disfunción endotelial Estado hipercoagulidad Estrés pulsátil en arterias Estado protombótico Hemorragía Vulnerable: Sangre Corazón Pacierte Shear estrés crónico IAM Stroke Inflamación crónica Superficie endotelial anticoagulante procoagulante El Tto Mejora el Balance Coagulación/Fibrinolísis Dielis AWJH, Smid M, Spronk HMH, et al. The prothrombotic paradox of hypertension: role of the renin-angiotensin and kallikrein-kinin systems. Hypertension 2005; 46: 1236–42.

20 Picasso, Stein y los años jóvenes
Excepcional retrato realizado por Picasso en 1906 a la escritora y coleccionista norteamericana Gertrude Stein.  tomando como influencias las máscaras ibéricas, aportando elementos que se apreciarán en el cubismo

21 HTA enmascarada o encubierta
Hipertensión ambulatoria con cifras normales de PA en consulta médica Menos conocida, pero no menos frecuente Frecuencia: 33 % HTA Prevalencia de HVI vs normotensos Desproporción entre DOD y PA de consulta MAPA: 24 H (> 130/80) MAPA: día (> 140/85) MAPA: Noche (> 120/70) Tto subóptimo Liu JE, et al. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med 1999;131: 564–72. Messerli F, et al. Essential hypertension. Lancet 2007;370:

22 PA Central Aórtica vs Braquial
La PA en AB es una forma imperfecta de valoración de la PAS central en aorta Sobre todo tratamientos que afecten la hemodinámica central, reflección de la onda de pulso, FC y Combinación Estudio CAFE Análisis de la onda de pulso βB AC Valoración VS Idéntica PA en AB PA aórtica central Significativamente menos efectivos para la disminución PAS en aorta y la PP Williams B, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: 1213

23 Actividad simpatica aumentada
La (IN) efectividad de los βB en la HTA no complicada Arritmias EAC HTA no complicada HTA Comp IC Actividad simpatica aumentada < Reducción de Stroke y Eventos vs Diu 100 % Uso de βB 0 % MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992; 304:405–12. Wiysonge C, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24: CD

24 BsRA y Prevención de Stroke
Estudio MOSES Meta- análisis: 26 ensayos pacientes BsRA Los BsRA > Efecto neuroprotector Boutitie F, et al. J Hypertens 2007; 25: 1543–53. A II Reclutamiento de vasos colaterales en el área de penumbra isquémica Resistencia cerebral a la anoxia Isquemia focal /Vasodilatación y Estres oxidativo R-AT 2 R-AT 1 Acciones conocidas de A II Schrader J, et al. MOSES. Stroke 2005; 36: 1218–26. Mejores beneficios con Eprosartan vs nitrendipino en pacientes con ECV establecida

25 ESTUDIO HYVET N=3845 Grupo Activo N=1933 vs Placebo N=1912
Indapamida (1.5 mg) + Perindopril (2 ó 4 mg) Edad ≥ 80 años TS = 1.8 A PAS ≥ 160 mm Hg N=3845 Grupo Activo N=1933 vs Placebo N=1912 PA - 15/ 6.1 mm Hg PA meta: 150/80 mm Hg % 30 % Reducción promedio stroke fatal y no fatal (IC 95 % 1-51; P=0.06) 39 % Reducción promedio muerte por stroke (IC 95 % 1-621; P=0.05) 21 % Reducción promedio de muerte por cualquier causa (IC 95 % 4-35; P=0.02) 23 % Reducción promedio muerte CV (IC 95 % 1-40; P=0.06) 64 % Reducción promedio IC (IC 95 % 42-78; P=0.001) Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older ()HYVET) N Engl J Med 2008;358:

26 Johann Sebastian Bach ( ), organista y compositor alemán del periodo barroco, escribió entre 1717 y 1723 los Conciertos de Brandeburgo. Conocido como el maestro del contrapunto, ha sido uno de los mayores genios musicales de todos los tiempos.

27 Control de la HTA: la asignatura pendiente
Aproximadamente 70% de Pacientes* en Europa No Alcanzan la Meta de Presión Arterial Pacientes (%) Esta diapositiva muestra las tasa de control ajustada a la edad en pacientes hipertensos tratados (edades entre los años). Como se muestra, la mayoría de pacientes tratados por hipertensión en Europa no logran las metas de PA (<140/90 mmHg, oscilando desde 60% a 81%). Dados los efectos nocivos de la PA alta y la carga de enfermedad cardiovascular, es claro que se necesitan intensificar los esfuerzos para mejorar las tasas de control de la PA. Referencia Wolf-Maier K, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004;43:1017. Inglaterra Suecia Alemania España Italia *Tratados por hipertensión La PA objetivo es <140/90 mmHg Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17 27

28 Hipertensión Arterial Refractaria (HTA-R)
Definición: Pacientes que mantienen en consulta cifras de PA ≥ 140/90 mm Hg o ≥ 130/80 mm Hg en DM y ERC a pesar de llevar un régimen de tratamiento de tres drogas antihipertensivas de diferentes clases a dosis óptima y que incluya un diurético. JNC. VII JAMA 2003; 289: Pacientes controlados (<140/90 mmHg) que requieran 4 o mas fármacos Calhoum DA, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and treatment. A Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High blood pressure Research. Hypertension 2008;51:00 Moser M, Setaro JF. Resistant or Difficult-to-Control Hypertension. N Engl J Med 2006;355:

29 HTA–R: aspectos etiopatogénicos
CYP3A5 11β Hidroxiesteroide-dehidrogenasa Tipo 2 2 β - Υ de CENa Genéticos Ho H, et al. Association between CYP3A5 genotype and blood pressure. Hypertension. 2005;45:294–298. R-Verdadera R-Aparente HTA-R Sobrecarga de volumen Medición incorrecta PA Efecto Bata Blanca Fármacos Terapeútica inadecuada Condicones asociadas SAOS Adherencia Secundarias Kaplan NM, Izzo JL Jr. Refractory hypertension. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension primer, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 382–88. Hannila-Handelberg T, et al. Common variants of the beta and gamma subunits of the epithelial sodium channel and their relation to the plasma renin and aldosterone levels in essential hypertension. BMC Medical Genetics. 2005;6:4 doi: /1471–2350–6–4.

30 Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: Características
Variables (n = 50) No % Promedio Edad 53.8 Años PAS 207 mm Hg PAD 108 mm Hg Sexo Masculino 27 54.0 Femenino 23 46.0 Color de la piel Blanca 28 56.0 Negra 22 44.0 HVI Si 34 68.0 16 32.0 Variables (n = 50) No % Disfunción diastólica Relajación P. 23 46.0 Seudonormal 3 6.0 Restrictiva Normal 21 42.0 Fondo de ojo Grado II-III 35 70.0 Grado I 1 2.0 14 28.0 Fumador Si 22 44.0

31 Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R
30 % 42 % 28 % FG < 60 = 20 (40.0 %)

32 Cálculo del FG (Ccr) Ecuación de Cockcroft - Gault
(140 - EDAD) X PESO (kg) FG (ml/min) = X (0.85 EN MUJERES) 72 X CREATININA (mg/dl) Creatinina en mg/dl = creatinina en mmol / 88.4 Cockcroft, Gault MH. Nephron 1976;16:31-42

33 Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: Tratamiento
100 % 10.0 % 24.0% 22.0 % 60.0 % 78.0 % 74.0 % 100 %

34 Resultados del Protocolo de Actuación en HTA-R: Causas
Pacientes % ERC (FC < 60 ml/min) 20 40.0 Estenosis Arteria Renal 2 4.0 Coartación de la Aorta 1 2.0 Glomerulopatía proliferativa mesangial Paraganglioma Riñones poliquísticos Apnea del sueño Terapéutica Inadecuada 10 20.0 Mala Adherencia Auténticamente Refractaria

35 Reflexión La HTA-R la integran un grupo de hipertensos con determindas
fallas en sus sistemas de regulación y contraregulación cardiovascular, alteración que provoca que evolucionen con cifras de presión arterial mas elevadas que el hipertenso sensible a la terapeútica, lo cual los expone a un mayor daño de órgano diana y a una frecuencia superior de complicaciones potencialmente mortales. Sin dudas merecen una atencion separada, personalizada y un seguimiento mas estrecho Reducir al menos algunos mmHg la PA siempre reporta beneficio adicional

36 No puedo creer que lo he estado haciendo mal durante tantos años

37 Efectos Pleiotropicos de los agentes antihipertensivos
IECAs/BsRA BsCC Fibrinolisis  ON  Migration células Mononucleares  actividad MPM  Formación matriz Colágena  Funcion Endotelial Agentes  deposition Colesterol en membrana AHTN agents Pleiotropic effects of RAAS modulation and calcium channel blockade beyond BP reduction ACE inhibitors (ACEIs) and, more recently, AT1 receptor blockers (ARBs) have shown many vasculoprotective effects. Evidence is also emerging that calcium channel blockers have effects on vascular biology that are independent of their interaction with L-type calcium channels.  Estabilidad Placa  Adaptabilidad Arterial Ambos  Stress Oxidativo  Agregación Plaquetaria  Inflamación  Proliferación Vasc Lonn E et al. Eur Heart J Suppl. 2003;5(suppl A):A43-A8. Wassman S and Nickenig G. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl H):H3-H9. Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23: MPM= metalloproteinasa matriz 37

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39 ¿Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes de Alto Riesgo?
Tratamiento de la lesión silente C AR I Tratamiento de los Episodios D C AR I B IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria Episodios reincidentes no mortales Arteriosclerosis Remodelado vascular IR Terminal Dialisis Demencia B-SRA (IECA o BsRA) + BsCC + DIU + βBs Hipertensión Diabetes Dislipemia Obesidad Tratamiento de los factores de Riesgo D C AR I B A Prevención primaria de DM-2 C AR I Estilo de vida Genes Cambios estilo de vida Muerte

40 Enfoque terapéutico de la HTA
IECA AC Diu > 55 Años Negros Diu ó AC Prevención EAC BsRA BsRA AC Diu Jóvenes IECA ó BsRA Stroke IECA HTA Diu IECA BsRA PA > 20mmHg de cifra meta biterapia IC AC BsRA IECA AC Alto riesgo Triterapia + estatinas + ASA DM βB/Diu Messerli F. Essential Hypertension. Lancet 2007;370:

41 Universal el fútbol y también la HTA
< 140/90 mm Hg WHL. Newsletter 112/2007

42 BsRA en HTA y riesgo vascular > Efectos secundarios
TE: 6 años, 40 países , 733 Centros Estudio ONTARGET Hipertensos N = Alto Riesgo Telmisartan Ramipril Combinación N=8542 N=8542 N=8576 N=8502 No superior a Ramipril > Efectos secundarios Tan efectivo en Reducción de eventos cerebrales y CV con mejor tolerabilidad ONgoing Telmisartán Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial. Ensayo de Criterio de Valoración Global en Curso de Telmisartan solo y en Combinación con Ramipril. Los resultados fueron presentados en el 57 Congreso anual del American College of Cardiology (ACC), celebrado a finales de marzo 2008 en Chicago.

43 Consideraciones Finales
*La PA es la principal variable cuya reducción bajo tratamiento antihipertensivo ofrece mayores beneficios **La selección de la terapéutica inicial define la respuesta al tratamiento y el grado de control futuro bajo la adición de nuevos fármacos ***Es tiempo de abandonar la dicotomía normotensión / hipertensión o HTA / FR individuales, los hipertensos deben ser sometidos a estimación del riesgo global y si es alto deben ser tratados con estatinas y baja dosis de ASA ****El tratamiento de la prehipertensión (estilos de vida, BsRA o AC) puede prevenir el desarrollo de HTA severa, DOD y disminuir el riesgo de demencia

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