Medios Yodadados y Nefropatia Inducida por Contraste

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1 Medios Yodadados y Nefropatia Inducida por Contraste
Carlos E Uribe L. Internista, Cardiologo Intervencionista Clinica Cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia

2 INTRODUCCION MEDIOS DE CONTRASTE

3 Introducción COOH COOH I I I I I I R2 R1 I I I Radicales orgánicos
en posición 3 y 5 Estructura básica Grupo carboxilo Contenido en iodo COOH COOH I I I I I I 1 5 3 R2 R1 I Estructura y propiedades químicas: El benceno como estructura básica Todos los MC hidrosolubles derivan del benceno, que ofrece seis posibilidades de unión y constituye una estructura básica adecuada para los medios de contraste. Así los compuestos respectivos son muy estables y útiles para fines radiodiagnósticos. Durante el desarrollo de los medios de contraste se ha logrado mejorar sus propiedades fisicoquímicas y farmacológicas mediante la variación de los distintos elementos estructurales unidos al benceno. Contenido de yodo Los átomos de yodo (tres por anillo) unidos al anillo bencénico son los encargados de la absorción de los rayos X. A mayor número de átomos de yodo unidos a la molécula mayor capacidad de absorción del medio de contraste y mejor calidad de la imagen. Variación del grupo ácido en posición C-1 El grupo carboxilo en posición 1 del anillo bencénico es común en los agentes contrastados. Modificándolo se puede variar su hidrosolubilidad. La reacción de los medios de contraste ácidos con las bases hidroxisódica y metilglucosamina forman sus respectivas sales sódicas o meglumínicas. En solución acuosa, las sales de los medios de contraste iónicos se disocian en un anión cargado negativamente que es el responsable del contraste y un catión cargado positivamente. El hecho de que estos agentes se ionicen en solución es relevante por su efecto sobre la osmolaridad. Variación de los radicales orgánicos en posición 3 y 5 La solubilidad de los medios de contraste está determinada, en parte, por los radicales orgánicos en posición 3 y 5 del anillo bencénico. Las variaciones de estas posiciones determinan su capacidad lipofílica, toxicidad, comportamiento osmótico y tolerancia, así como su excreción ya sea renal o biliar. I I El benceno ofrece 6 puntos de unión para la variación molecular Influencia sobre la calidad de la imagen Influencia sobre Parámetros electrofisiológicos Presión osmótica Lipofilia Influencia sobre Lipofilia Toxicidad Tolerancia Eliminación

4 Medios de Contraste Iónicos: Se disocian a pH fisiologico
Iniciales Baratos Tienen mas efectos adversos mínimos Mas posibilidad de reacciones alérgicas.. No Iónicos: No se disocian a pH fisiológico 10 a 100 veces mas costosos. Mejor tolerados por el paciente Menos reacciones alérgicas Altamente Osmolares: >1000 mOsm Bajo-Osmolar: mOsm Iso-Osmolares: mOsm

5 Medios de Contraste

6 Efectos de medio de contraste

7 Ej.: Amidotrizoato (Urografin 76)
Introducción COO Cat Monómero iónico mosm/Kg: 1500 a 1800 I I Ej.: Amidotrizoato (Urografin 76) I COO Cat I CO- R Dímero monoiónico mosm/Kg: 560 Ioxaglato (Hexabrix) Considerando que la osmolaridad de un agente de contraste iónico ampliamente usado como el amidotrizoato de meglumina (Urografina-76) es seis veces la osmolaridad sérica, la implicancia sobre efectos adversos es obvia y por lo tanto la reducción de la osmolaridad es un objetivo deseable. Los agentes no iónicos no se ionizan en solución y por lo tanto proveen mayor cantidad de partículas que contienen yodo en un volumen dado, que los agentes iónicos. De modo que ellos pueden tener un contenido equivalente de yodo con menor osmolaridad que los agentes iónicos convencionales. Además, los agentes no iónicos tienden a asociarse en solución, reduciendo de este modo el número de partículas en solución y disminuyendo la osmolaridad más que lo que podría esperarse sobre una base molecular sola. CO- R I Monómero no iónico mosm/Kg: *Osmolaridad de la sangre: mosm/l Ej.: Iopamidol

8 Nefropatía por medio de contraste
Definiciones: Aumento de la creatinina de > 25% de la basal previa O Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de la basal previa. Riesgo en: Diabéticos Falla Cardiaca IRC con depuración < 60 ml/min/1.73 m2

9 Factores de riesgo Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente. Diabetes mellitus. Volumen de contraste. Depleción de volumen intravascular. Otros posibles factores de riesgo: Insuficiencia Cardiaca. Procedimientos recurrentes. Mieloma múltiple. La incidencia de Nefropatía por contraste depende de un número de factores. Existen algunos de estos con un rol establecido como factores de riesgo como ser la Insuficiencia renal pre-existente, Diabetes, volumen de contraste utilizado y depleción de volumen intra-vascular. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

10 Factores de riesgo Insuficiencia renal pre-existente:
Se lo considera el más importante factor de riesgo. Mínimos deterioros de la función renal representan un incremento del riesgo. Los pacientes con creatinina >1.5 mg/dl tienen un riesgo 21 veces mayor que los pacientes con función renal normal. Numerosos análisis prospectivos y retrospectivos han identificado a la insuficiencia renal pre-existente como el más importante factor de riesgo para el desarrollo de NFC. Incluso pacientes con mínimo deterioro de la función renal presentan un riesgo incrementado. En diferentes estudios se ha demostrado que por encima de 1,2 mg/dl de Creatinina se produce un aumento exponencial del riesgo y que por encima de 1,5 los pacientes tienen un riesgo 21 veces mayor que los pacientes con función renal normal. Kidney Int. 1995;47: Ann Intern Med 1989;110: J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

11 Factores de riesgo Factores de riesgo establecidos:
Insuficiencia renal pre-existente. Diabetes mellitus. Volumen de contraste. Depleción de volumen intravascular. Otros posibles factores de riesgo: Insuficiencia cardíaca. Procedimientos recurrentes. Mieloma múltiple. El papel de la Diabetes como factor de riesgo independiente ha sido extensamente estudiado, habiéndose demostrado una fuerte asociación entre diabetes, deterioro de la función renal previo y NFC. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

12 Factores de riesgo % pacientes Factores de riesgo
Si bien los pacientes diabéticos con función renal conservada parecen presentar un bajo riesgo de desarrollo de NFC, aquellos con disfunción renal previa representan un grupo de riesgo extremadamente alto. Factores de riesgo Kidney Int. 1998; 53,

13 Incidencia de NIC segun depuración
Clearence calculado (ml/min) Diabéticos No diabéticos 50 0,2% 0,04% 40 2,0% 0,3% 30 10% 2% 20 43% 12% 10 84% 48% Como se puede apreciar, la barrera por debajo de la cual la NFC ocurre más frecuentemente es con un Clearence de Creatinina de 30 ml./min. o menor, tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Mc Cullough et al. Am J Med.;103:

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15 Factores de riesgo Volumen de Material de Contraste
Múltiples estudios retrospectivos han sugerido que el volumen de contraste utilizado se correlaciona directamente con el riesgo de NFC. En un estudio prospectivo, se randomizó a pacientes con creatinina >1.8 mg/dl a dos grupos. En un grupo no hubo limitación del volumen de contraste a utilizar y en el otro grupo se limitó según la fórmula: 5 ml/kg (max 300)/ creatinina sérica. Solamente 2% de los pacientes del grupo limitado desarrolló NFC, mientras que en el otro grupo lo desarrolló un 26%. Limitado: 5 ml/kg (máx: 300 ml) / Creat sérica (mg/dl) Am J Med.;1989;86:

16 Vol. de Contraste

17 Vol/D. Creat Ratio: Un nuevo concepto….
Calcule la depuracion: Vol/D. Creat = Vol Contraste / D. Creat Meta: Ratios < 4.

18 Como se relaciona el ratio con la Nefropatia ??

19 Ejemplo Hombre de 75 años, 80 kgs, creat 2.2
Dep: 33 ml/min Vol de contraste para alcanzar un ratio de 4 = 132 ml Contraste maximo permitido: 132 cc en este procedimiento !!!

20 J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9
Factores de riesgo Factores de riesgo establecidos: Insuficiencia renal pre-existente. Diabetes mellitus. Volumen de contraste. Depleción de volumen intravascular. Otros posibles factores de riesgo: Insuficiencia Cardíaca. Procedimientos recurrentes. Mieloma múltiple. Teniendo en cuenta la importancia patogénica de la isquemia medular renal en la producción de la NFC, se acepta además que condiciones pre-renales, particularmente la deshidratación, aumenten el riesgo de NFC. Otros factores: La IC fue señalada como predictor independiente en algunos, pero no en todos los estudios. Mas aún, como los pacientes con IC se encontraban bajo tratamiento diurético o restricción hídrica para evitar la congestión, la producción de NFC puede haberse debido más a contracción de volumen que a la IC en sí. Finalmente, el Mieloma Múltiple también ha sido implicado y el potencial mecanismo de producción sería la precipitación de proteínas de Bence-Jones y Tamm-Horsfall, el fallo renal y la deshidratación concomitante. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9 Kidney Int. 1998; 53,

21 Identificación de pacientes en riesgo
Pacientes de alto riesgo: Pacientes con Cl. Creat < 25 ml/min. Pacientes con Cl. Creat ml/min y otros factores de riesgo (Diabetes, otros procedimientos recientes, Insuficiencia cardíaca) Pacientes de riesgo intermedio: Pacientes con Cl. Creat ml/min. Pacientes con Cl. Creat > 50 ml/min y otros factores de riesgo. En vista de estos hallazgos, es críticamente importante identificar los pacientes con incluso mínimo deterioro renal pre-existente, estratificar el riesgo de desarrollo de NFC, y llevar a cabo medidas profilácticas para disminuir el riesgo de NFC. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

22 Fisiopatología Respuesta hemodinámica a medios de contraste:
Fase inicial: Vasodilatadora. Fase tardía: Vasoconstrictora. Los agentes radiocontrastados inducen una respuesta hemodinámica bi-fásica, con un período inicial breve de vasodilatación, seguido por un período de vasoconstricción renal. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

23 Fisiopatología Kidney Int. 1998; 53,230-242
Los mecanismos involucrados en la producción de nefropatía por contraste son básicamente 3: Isquemia medular. Nefrotoxicidad directa. Obstrucción tubular. Isquemia medular: estudios experimentales han demostrado el papel preponderante de la isquemia medular. Se produce principalmente por un disbalance entre la oferta y la demanda de O2. Normalmente existe una baja tensión de O2 en la médula renal como reflejo de un precario aporte regional de O2 y un alto consumo metabólico resultante de la reabsorción activa de Na. Al filtrarse una alta carga de solutos del medio de contraste se produce un incremento en la entrega de Na y Cl al Asa de Henle, promoviendo un incremento en el consumo de O2. Por otra parte también ocurre una disminución del flujo sanguíneo. La activación de mecanismos de “feed-back” glomérulo-tubulares sería responsable del disbalance entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores. Numerosos factores vasoconstrictores han sido implicados, entre los que se incluyen: angiotensina, endotelina, adenosina y tromboxano. Nefrotoxicidad directa: existe evidencia que los agentes radiocontrastados son directamente tóxicos para las células tubulares renales. Estudios in-vitro demostraron que al incubar células del túbulo contorneado proximal con medios de contraste se producen alteraciones del metabolismo celular, cambios patológicos consistentes con toxicidad y liberación de enzimas intracelulares. Mientras que algunos reportes han sugerido que los agentes radiocontrastados de baja osmolaridad producen menos efectos nefrotóxicos que los de alta osmolaridad, otros estudios no han podido confirmar estos hallazgos. Obstrucción tubular: podría jugar algún rol fisiopatológico en algunos pacientes. Los medios de contraste inducen un aumento en la excreción de uratos en las primeras horas luego de la exposición. En presencia de deshidratación dicho incremento podría contribuir a la precipitación de uratos y obstrucción intratubular. Kidney Int. 1998; 53,

24 Fisiopatología Kidney Int. 1998; 53,230-242
Así entonces, ante un “riñón vulnerable” por la presencia de factores de riesgo, los agentes contrastados inducen isquemia medular renal y nefrotoxicidad directa llevando a la producción de Nefropatía por contraste. Kidney Int. 1998; 53,

25 Presentación Clínica Puede ocurrir luego de procedimientos intra-venosos o intra-arteriales. Generalmente cursa con IRA no oligúrica. Creatinina 3 2,5 2 1,5 La NFC puede ocurrir luego de procedimientos en los que se usen contrastes intra-arteriales o intra-venosos incluyendo urografías contrastadas, TAC, angiografía cerebral, coronaria, renal o colangioangiografías. La IRA causada por contraste es usualmente no oligúrica y reversible. Los niveles de creatinina sérica se elevan dentro de las hs. luego del procedimiento, alcanzan su valor pico al tercer o cuarto día y retornan lentamente a su valor basal en 7 a 10 días. Sin embargo, como veremos mas adelante en algunos pacientes los valores de creatinina no regresan a su valor basal e incluso algunos requieren diálisis transitoria o permanente. 1 0,5 24 hs 48 hs 72 hs 96 hs 7 días Tiempo J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

26 Diagnóstico diferencial
Nefropatía por contraste IRA ateroembólica Inicio Precoz (24-48 hs) Tardío (7 días a semanas) Curso No oligúrico breve Oligúrico Prolongado Resolución Frecuente recuperación de la función renal. Usualmente mínima recuperación de la función renal Hallazgos asociados Células epiteliales tubulares Eosinofilia, fenómenos embólicos en otros territorios (Lívedo reticularis, isquemia intestinal) Diagnóstico diferencial: Es importante tener en cuenta que los pacientes con enfermedad aterosclerótica sometidos a procedimientos angiográficos se encuentran también en riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda secundaria a enfermedad ateroembólica. Los principales aspectos para el diagnóstico diferencial se presentan en esta tabla. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

27 Pronóstico: Morbilidad
Retraso de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Prolongación de estadía hospitalaria. Necesidad de diálisis en alrededor de 10% de pacientes. Falta de retorno a la función renal basal en aproximadamente el 30%. Las consecuencias de la nefropatía por contraste, a pesar de la alta tasa de recuperación de la función renal, distan de ser poco significativas. En primer lugar, prolonga la estadía hospitalaria y retrasa la realización de procedimientos adicionales que podrían afectar la función renal. Por otra parte, entre un 10-25% de pacientes requieren diálisis, lo que ocurre más frecuentemente en aquellos que desarrollan oliguria. Además, se ha reportado que hasta un 30% de pacientes no logran recuperar la función renal basal. J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

28 PUNTAJES

29 Score Mehran

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31 TRATAMIENTO Y PREVENCION

32 TTo Principios: Hidratacion: (reduccion del 50%).
Hidratacion: 0,45 o SSN N-acetil cisteina y Fenoldopam Tipo de Medio de contraste Isosmolar o bajo Osmolar Bicarbonato ??? Hidratacion: (reduccion del 50%). Empezar de 3 a 12 horas antes del procedimiento a 1-2 ml/kg Gastos Urinarios de 150 ml/hr Continuar goteos minimo por 6 horas despues del procedimiento.

33 TTo Medios de contraste de Baja osmolaridad y No ionicos: 2 estudios:
Iohexol Cooperative Study, Kidney Int, 1995 Iohexol vs Ditrazoato de Meglumine (Omnipaque vs. Hypaque-76). 1196 ptes. Fue superior el Iohexol en la prevencion de CIN. NEPHRIC, N Eng J Med, 2003 Iodixanol vs. Iohexol El Visipaque (Iodaxinol) fue superior. 3% vs 26%.

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37 N-acetil Cisteina

38 Medios de Contraste Alternativos
Dióxido de Carbono: Efectos poco tolerados (nausea, dolor abdominal) Poco usado. Aun su uso no esta estandarizado Gadolinio: Resultados conflictivos. Trabajos no equiparables (Dosis usada en MRI vs. Dosis equi-atenuantes). NO dar dosis > 0.3 mmol/kg. Nefrotoxicidad igual o mayor que los yodados en dosis > 0.3 mmol/kg.

39 Hidratación Igual si es al 0.9% o al 0.45%
Dar preferiblemente 12 hrs antes y 12 hrs después del procedimiento. Oral vs. IV Estudios con resultados conflictivos. 2 estudios 1 estudio no muestra el protocolo oral. 1000 cc en 10 hrs antes del procedimiento, luego colocar 3 cc/kg IV, 1 hora antes del procedimiento. Estudios: SS 0.45 con Furosemida: 40%. SS 0.45 solo: 11%. SS 0.45 con Mannitol: 28%.

40 Bicarbonato Solo 1 estudio clínico Base teórica: Critica: !!!
Neutraliza el pH acido de la medula renal inducida por la vasoconstriccion x el medio de contraste. Estudios iniciales en laboratorio (ratas) mostró resultados excelentes. Critica: !!! El estudio no fue doble ciego…

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43 Protocolo Bicarbonato
DAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150 CC Solucion Isosmolar al plasma 154 mEq/lt Bolo: 3cc/Kg en 1 hora Infusión por 6 horas y suspender 1cc/kg/hora

44 Hemodiálisis profiláctica
Contraste: soluble acuoso Se depura facil con la hemodialisis. Estudios muestran que No sirve Daño por medio de contraste es muy rapido La Hemodialisis produce hipovolemia y empeora la NIC.

45 Hemofiltración VV continua
No hay perdida de volumen neta Estabilidad Hemodinamica Hidratacion con altos volumenes. Estudio NEJM y Arch Intern Med 2003. 50% NIC en grupo control vs. 5% en grupo tto. Alto costo Engorroso, requiere personal entrenado. Complicaciones del mismo procedimiento.

46 Fenoldopam Agonista selectivo D1
Incrementa el flujo renal cortical y medular. Incrementa la diuresis. Frente a Dopa: no tiene efectos alfa o Beta. Estudios Contradictorios. Efectos adversos: Hipotension Frecuente. Nuevos Estudios Selectivo renal por via percutanea ???.

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48 Gracias