HERRAMIENTAS EXISTOSAS EN LA GESTION DE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES

Presentación del tema: "HERRAMIENTAS EXISTOSAS EN LA GESTION DE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES"— Transcripción de la presentación:

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2 HERRAMIENTAS EXISTOSAS EN LA GESTION DE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES
ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Gerencia Central de Prestaciones Económicas y Sociales

3 ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
La Constitución Política del Estado de 1993 en su artículo 10° señala, que el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la Ley y para la elevación de su calidad de vida; precisando el artículo 12° que los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles. Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad que señala la Ley.

4 ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El 17 de Mayo de 1997 se promulga la Ley Nº “Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud” señalando en su artículo 2°, que el Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales; estando a cargo del IPSS hoy ESSALUD.

5 ASPECTOS NORMATIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El 29 de enero de 1999 se publica la Ley Nº “Ley de Creación del Seguro Social de Salud” (ESSALUD), estableciendo que dicha institución tiene por finalidad, dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos.

6 ONP creada mediante la Ley 25967 SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUNAT D.S EF (18/01/00) IPSS (D.L.24786) D.L S.A.T.E.P. D.L Previsión de Salud D.L Sistema Nacional de Pensiones D.L Fondo de Pensiones del Estado D.L Jubilación Minera Marco Legal Hasta 1997 ONP creada mediante la Ley 25967 modificada por Ley del D.L. 20530 25009 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 18846 19990 A.F.P. MODERNIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (Ley publicada el ) SALUD SCTR SEGURIDAD SOCIAL DE (Ley 27056) EsSalud E.P.S.

7 Seguro Complementario
MARCO LEGAL Salud Seguro Social de Salud Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Pensión Invalidez Prestación Sepelio E.P.S. EsSalud O.N.P. Cía. Seguros LEY 26790 CONTINGENCIAS COMUNES CONTINGENCIAS LABORALES

8 ¿QUE RIESGOS COBERTURA ESSALUD?
Contingencias Comunes (S.S.S.) Situaciones necesitadas de protección que no dependen ni están vinculadas con el trabajo habitual del beneficiario, como son las enfermedades y accidentes comunes. Contingencias Profesionales (S.C.T.R.) Las que devienen de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional contraídas en su trabajo habitual (Centro de Trabajo y Entorno Laboral).

9 GESTION DE RIESGOS Y SINIESTROS
COBERTURA CONTIGENCIAS COMUNES O PROFESIONALES ENFERMEDAD O ACCIDENTE PRESTACIONES DE SALUD ( PREV / PROM / RECUP / REHAB ) INCAPACIDAD TEMPORAL LUCRO CESANTE PRESTACIONES ECONOMICA ( SUBSIDIO ) INCAPACIDAD PERMANENTE DISCAPACIDAD PRESTACIONES SOCIALES ( REHAB. E INSERCION LAB.)

10 GESTION DE INCAPACIDADES Y PRESTACIONES
RIESGO SINIESTRO COBERTURA INCAPACIDAD TEMPORAL LUCRO CESANTE PRESTACION ECONOMICA (SUBSIDIO) INCAPACIDAD PERMANENTE DISCAPACIDAD PRESTACION SOCIAL (REHAB E INSERCION LAB.)

11 GESTORES DE INCAPACIDADES
CAS Prof. de la Salud Médico de Control COMECI COMAI Médico de Personal Hosp. Nac. Hosp. IV X Hospital III Hospital II Hospital I Policlínico Centro Médico Posta Médica

12 GESTORES DE INCAPACIDADES
Prof. de la Salud Prof. de la Salud que expidieron CITT en 2007 Médico 6,924 6,957 Serumista 379 Odontólogo 464 442 Obstetriz 910 57 Total 8,677 7,456 Fuente: CIDI - SGACEM

13 Total de CITT y Días Otorgados en EsSalud
Año \ Variable Total de CITT Total de Días 2005 631,684 7´602,516 2006 692,697 7´710,876 2007 798,921 8´281,677 Fuente: CIDI - SGACEM 13 13

14 Comparativo Subsidios 2006 – 2007 Por Incapacidad Temporal
Año \ Variablec Nº de Expedientes Montos S/. 2006 71,458 73’133,266 2007 92,253 107’290,189 Variación 23% 47% Fuente: CIDI - SGACEM 14 14

15 GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DE
INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO El médico cirujano y odontólogo, autorizados y acreditados, utilizarán los criterios de la “Guía de Calificación del Tiempo de Incapacidad Temporal para el Trabajo”, a fin de expedir el CITT correspondiente. Estos criterios que deben complementarse y correlacionarse adecuadamente son: Severidad de la Enfermedad o Daño Trabajo Habitual Tipo de Tratamiento o Procedimiento Empleado Factores Complementarios

16 GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DE
INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Criterios / Calificación LEVE (1) MODERADO (2) SEVERO (3) SEVERIDAD ENFERMEDAD O DAÑO TRABAJO HABITUAL TTO. O PROCEDIMIENTO FACTORES COMPLEMENTARIOS El puntaje que se otorga por cada grado de calificación es de: 1 para Leve 2 para Moderado para Severo

17 GUIA DE CALIFICACION DEL TIEMPO DE
INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Para la calificación final, se considera la sumatoria obtenida, estableciéndose tres niveles: NIVEL PUNTAJE DIAS I 4 - 6 1 - 7 II 7 - 9 8 - 15 III 10 -12

18 PRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES Dr. E. Alan Salazar Flores
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES Muchas Gracias… Dr. E. Alan Salazar Flores SG Auditoría de Certificaciones y Evaluación Médica Anexo 2893 – 2101 RPM #604390 Gerencia de Prestaciones Económicas