Experiencias Cooperativas

Presentación del tema: "Experiencias Cooperativas"— Transcripción de la presentación:

1 Experiencias Cooperativas
en Salud “La cumbre mundial del desarrollo social que tuvo lugar en Copenhague en 1995 resaltó la importancia de las Cooperativas en una visión del desarrollo centrada en la gente”. José A. Campo – ACI Cartagena 2005 “Las cooperativas de salud están en 50 países y más de 100 millones de hogares en el mundo”. ONU 1997

2 Temario Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Grupo Salud - Coomeva Modelos de Gestión Cooperativa en Salud Modelos de atención en Salud

3 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Coomeva es Una organización cooperativa de profesionales y sus familias que se asocian para satisfacer necesidades comunes, mediante la producción y obtención de bienes y servicios y la generación de oportunidades para su desarrollo. Miembro de la Alianza Cooperativa Internacional, ACI, que reúne a más de 230 organizaciones en 100 países, las cuales cuentan con alrededor de 730 millones de cooperados. Existe: ONU IHCO (International Health Cooperative Organization) Miembro de la Confederación Colombiana de Cooperativas, máximo organismo del cooperativismo colombiano.

4 Nuestra Gran Estrategia
I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Nuestra Gran Estrategia Creación de valor para el asociado

5 Outsourcing Empresas del Grupo Servicios: Servicios: - Seguros
Coomeva Outsourcing Empresas del Grupo Servicios: Servicios: - Seguros - Financieros - Salud - Salud - Convenios - Recreación - Vivienda Previsión, Asistencia y Solidaridad - Recreación

6 ¡Coomeva, nos facilita la vida!
I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Nuestra Propuesta de Valor ¡Coomeva, nos facilita la vida!

7 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Cifras Relevantes Asociados Un grupo empresarial destacado en Colombia. EPS: Puesto 29 en Colombia* 18% del mercado POS en Colombia. Coomeva: Puesto 242 en Colombia* 25 % del mercado de MP en Colombia. Ingresos billones y activos por 2.1 billones. 18 empresas: Solidaridad y Seguros, Financiera, Salud y Recreación. 6.000 empleos directos – indirectos. 1ª Cooperativa en Colombia y 3ª en Latinoamérica (DRGV). Generación de caja por $3.5 billones y liquidez por $ millones. Cartera por $1. 1 billones. Salud: Atención por EPS al 6.2% de la población colombiana. 25% de la población de medicina prepagada en el país. * (Revista Cambio, mayo de 2006)

8 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Coomeva y sus Empresas

9 Organización Empresarial
I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Organización Empresarial Asociados Educación Cooperativa Salud Recreación Desarrollo Empresarial Previsión Asistencia y Solidaridad Financiero Unidades de Servicios

10 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Participación en Ingresos de las Empresas del Salud en el GEC GEC: Grupo Empresarial Coomeva Datos Basados en el presupuesto 2007

11 Estructura de Inversiones en Salud
I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Estructura de Inversiones en Salud Coomeva 94.88% 90.59% 4.13% 25% Coomeva EPS Coomeva Medicina Prepagada Hospital En casa Clínica Farallones Capital Social $ MM $ MM $ 828 MM $ MM

12 Fijos, CxC, Valorizaciones
COOMEVA Activos: $ Fijos, CxC, Valorizaciones $ EMPRESAS $63.548 PORTAFOLIO $ CARTERA $ Salud $57.664 Recreación $16.913 Otros $13.079 Datos Contables a Abril de 2007 – no se incluyen provisiones empresariales Cifras en millones de $ Las inversiones en Ahorro y Crédito / Solidaridad y Seguros se incluyen en cartera y portafolio.

13 Conformación de Nuestra Organización empresarial
I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva Conformación de Nuestra Organización empresarial Corporativo Financiero Previsión Salud Recreación 6 Unidades de Negocio 12 Empresas Coomeva Cooperativa Los Olivos Sercofun Coomeva Servicios Administrativos Fundación Coomeva Ahorro y Crédito Solidaridad y Seguros Educación Gestión de Asociados Tecnología Informática Coomeva EPS Coomeva Medicina Prepagada Clínica Farallones Hospital en Casa Atención Hospitalaria Domiciliaria CEM, Coomeva Emergencia Médica Coomeva Recreación y Cultura Club Campestre Los Andes Turismo Coomeva 26% del mercado de MP, 17% del mercado de EPS, Sexto lugar en Servicios Exequiales por ingresos.

14 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Esquema de Gobierno Asociados Asamblea de Delegados Junta de Vigilancia Consejo de Administración Gerencia General Corporativa Empresa I Empresa II Coomeva Revisoria Fiscal

15 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
“ Las cooperativas buscan en esencia hacer que cada individuo sea dueño de su propio destino ” Dr. Jose María Larrañaga Miembro del Complejo Cooperativo Mondragón Misión Contribuir al desarrollo integral del asociado y su familia, al fortalecimiento del Sector Solidario y a la construcción de capital social en Colombia. Visión 2010 Coomeva, modelo empresarial exitoso, reconocido como fuente de solución a las necesidades y expectativas del profesional colombiano y su familia y por el ejercicio pleno de la solidaridad y los principios cooperativos.

16 I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
Valores

17 Cifras Corporativas I. Visión Panorámica del Grupo Empresarial Coomeva
(Evolución de la base social 2004 acumulado Abril de 2007) Unidad Abril 2007 Coomeva Coomeva EPS Coomeva Medicina Prepagada* Turismo Coomeva Los Olivos Sercofun Coomeva Recreación y Cultura No. asociados No. afiliados No. usuarios No. pasajeros movilizados No. participantes en eventos 34.205 60.485 34.485 60.068 32.336 79.215 10.496 80.169 *Incluye Medicina Integral, Salud Oral y Cem. Regresar

18 II. Grupo Salud - Coomeva

19 II. Grupo Salud - Coomeva Reseña Histórica de Salud
1964: 27 médicos fundan el 4 de marzo la Cooperativa Médica del Valle, Coomeva. Se crea Medicina Prepagada , primera experiencia en Colombia Se crea el Servicio de Salud Oral Con la entrada en vigencia de la nueva Ley 100 de 1993 de Seguridad Social, Coomeva crea su Entidad Promotora de Salud, Coomeva EPS. Coomeva se vincula al esfuerzo de 150 asociados, profesionales de la salud y se construye e inaugura la Clínica Farallones en Cali. Hospital en Casa Se crea Coomeva Emergencias Médicas, CEM (Servicio de Ambulancia). 1973: 1986: 1995: 1997: 1997: 1998:

20 II. Grupo Salud - Coomeva
Cifras Corporativas (Diciembre 2006) EPS MEDICINA PREPAGADA CEM HOSPITAL EN CASA CLINICA FARALLONES * Participación Sector 17,89%  27% 13,2% N.A.  UCI Adultos 12,1% UCI Pediátrica 12.1% UCI Neonatal 8.6%  No. Usuarios 54.767 360 pacientes/mes 4.505 Atendidos  Cobertura 1.036 Municipios  30 Ciudades Cali, Medellín, Bogotá Cali, Medellín, Palmira Valle del Cauca  Ingresos Año 2007 (cifras en millones) 10.547 4 15.997  Empleo Directo 763 774  17 20  195  4.011 Indirecto 6.333 172 160  100  * Cali Regresar

21 III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud
Objetivo fundamental del Modelo: Ley 100/93 “Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”. Ley 100, Art. 2o. Principios. “El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación”.

22 III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud
Ley 100 de 1993: Se ha dicho que es una de las mas avanzadas del mundo porque involucra los conceptos de Mutualidad y Solidaridad Mutualidad El concepto de seguro es esencialmente mutual: Se asumen los riesgos individuales de forma conjunta, y se hacen contribuciones de forma equitativa Solidaridad Unirnos para crecer juntos Interés por los demás Los aportes son según la capacidad 12,5% más 1% de solidaridad destinado al Régimen Subsidiado. Con un reconocimiento unificado por la UPC.

23 El Cooperativismo una gran alternativa para la Salud
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud El Cooperativismo una gran alternativa para la Salud “El Cooperativismo se centra en las personas y su bienestar como objetivo superior eso lo hace una gran alternativa para desarrollar modelos de atención en salud” A. Gonzalez

24 Cobertura antes y después de la Ley 100
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Cobertura antes y después de la Ley 100 Población - Cobertura Antes Cobertura Actual 1.993 2.007 Subsidiado Contributivo Regímenes Especiales La cobertura en salud llega a más del 80% de los colombianos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007

25 Producto Interno Bruto Datos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Salud en Cifras Producto Interno Bruto 7,70% 6,20% 10,0% $ 7.2 Billones U.S $ 236 5,0% $ 6.2 Billones U.S $ 122 0,0% 1993 2006 Datos. Rev. Dinero No. 278 – Mayo 25 de 2007

26 Representación del Sector Cooperativo en Salud
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Representación del Sector Cooperativo en Salud En Colombia el sector cooperativo es el principal actor del SGSSS, al atender el 19% de la población colombiana a través del Régimen Contributivo y cubre el 43 % de la población POS. 27% 57% 16% Saludcoop Cruz Blanca Cafesalud Fuente: Informe Fosyga Coomeva Otras

27 Modelo de las Empresas de Salud
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Modelo de las Empresas de Salud Usuarios Prestadores Asegurador Estado Ej.: Group Health Cooperative Seattle (GHCS:HMO) HIP - New York Alternativas infinitas: Usuario – Prestador Usuario – Asegurador Prestador – Asegurador Usuario – Prestador – Asegurador Combinaciones con el Estado Ej.: Coomeva - Colombia Saludcoop - Colombia Ej.: Unimed Brasil Coopesalud – Costa Rica Fundación Espriu - España

28 III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud
Papel del Estado (Ley 100. Art. 154) El Estado intervendrá en el Servicio Público de Seguridad Social en Salud, buscando el logro de los siguientes fines: Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los Artículos 2 y 153 de esta Ley. Asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud. Dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud. Ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud . ARTÍCULO 2o. PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

29 III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud
Papel del Asegurador Afiliación. Registro de los afiliados. Recaudo y giro. Organizar y garantizar el Modelo de Atención. Papel del Prestador Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente. Calidad y eficiencia

30 Dilema de la Integración
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Dilema de la Integración Integración Vertical: La evolución de los aseguradores y sus relaciones verticales con la prestación, permitieron que estas dos funciones, que en un principio eran integradas, se separaran. Integración Horizontal: La evolución y las características de aseguramiento (mutualidad) hace que se requiera de grandes volúmenes Ramón Abel Castaño

31 Dilema de la Ganancia Económica en la Salud
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Dilema de la Ganancia Económica en la Salud Estado (Cobertura) Inversionistas ( $ ) Financiamiento Usuarios Proveedores (Trabajo / $ ) Empleados (Trabajo) “La cooperativas son empresas y no tiene sentido negar el concepto de utilidades”. “El NO ánimo de lucro es una gran limitación al desarrollo de las cooperativas”.

32 Propósito Cooperativo
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Propósito Cooperativo “… en la empresa cooperativa, donde el objeto directamente perseguido es el SERVICIO (sic) que esperan de ella los usuarios que, habiéndola creado con sus propios esfuerzos y riesgos, le han asignado el objeto particular que corresponde a sus necesidades”. (Fauquet, 1942)

33 Modelos Cooperativo de Salud
III. Modelo de Gestión Cooperativo en Salud Modelos Cooperativo de Salud Conceptos Básicos de la Gestión Modelos Puros Modelos Mixtos (Asegurador) Variables Usuario (Cooperativa) Prestador Cooperativa 2º. Grado Inversión de la Cooperativa Prestadores y Usuarios Inversionistas y Prestadores Inversionista / Prestador / Usuario Coomeva Objetivo principal Servicio Trabajo Rentabilidad Trabajo / Servicio Rentabilidad / Trabajo Servicio / Trabajo / Rentabilidad Control costo Alta Media Baja Calidad y eficiencia Complejidad Gobierno Corporativo Bajo Alto Regresar

34 IV. Modelos de Atención en Salud
EPS MEDICINA PREPAGADA CEM CUIDADO EN CASA CLINICA FARALLONES IV Nivel UPREC P y P Evento Paquetes integrales III Nivel II Nivel Capitación I Nivel UBA Propias y Contratistas UPP Urgencia

35 Bibliografía Ramón Abel Castaño Yepes
Análisis de las Relaciones Verticales Armando González Materón “Cooperativismo en Salud” Revista Coomeva No. 69, Marzo de 2007 James Peter Warbasse un Apóstol de la Cooperación La Salud de las Personas Cooperative Enterprise in the Health and Social Care Sector ONU, 1997

36 Gerente General Corporativo
“Los valores cooperativos: Un activo competitivo en una economía globalizada”. Lema Asamblea ACI – Cartagena 2005 Alfredo Arana Velasco Gerente General Corporativo

37 Programa y Modelo de Atención en Salud
IV. Modelos de Atención en Salud Programa y Modelo de Atención en Salud Coomeva EPS, adelanta la implementación de un nuevo Modelo de Atención en Salud, cuyo objetivo es optimizar los recursos disponibles (eficiencia) para producir el máximo nivel posible de salud y de satisfacción del afiliado. El Modelo parte de la definición de los grupos de riesgo: Grupos de Riesgo Afiliados con riesgos específicos de base (gestantes, hipertensos, diabéticos) Afiliados con patologías de alto costo no crónicas Afiliados sin riesgos de base – consulta eventual por eventos discretos Población que no consulta Unidad de Prevención Clínica: para los no controlados o con lesión de órgano blanco Médicos Generales: Para atención de eventos discretos Unidad de Atención Básica (UBA): para los de bajo riesgo Gerenciamiento de la Enfermedad Gerenciamiento del Caso: Manejo del caso durante la fase aguda y post-aguda temprana, luego remite a nivel básico para seguimiento a largo plazo. Eventos Discretos Puros: Modelo reactivo, no proactivo. Soluciones integrales en el mínimo posible de contactos Eventos Discretos – Integración Clínica: Integración desde el nivel básico Acciones de PyP de Ley y otras costo-efectivas

38 Modelo de Atención Coomeva Medicina Prepagada
IV. Modelos de Atención en Salud Modelo de Atención Coomeva Medicina Prepagada SISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD COOMEVA MEDICINA PREPAGADA PROVEEDOR (Medicamentos, Insumos y Equipos Médicos) Acuerdos Aseguramiento Proveedores Auditoria del Servicio GESTION DE LOS RIESGOS PRESTADOR NIVEL I AL IV UPP Programas para REB y 412 . Gerenciamiento de la Enfermedad y Caso (ACNC) Vacunación Pautas de manejo de la Enfermedad y el Riesgo Prestación de Eventos No Crónicos USUARIO Incentivos COMITES DE GESTION COMPARTIDA Adscripción Negociaciones y Pagos Administración de la Red Afiliaciones y Novedades; autorizaciones y Medición de Satisfacción PQR SERVICIO Libre Elección CONFIANZA OPORTUNIDAD ACCESIBILIDAD CONTINUIDAD SEGURIDAD

39 IV. Modelos de Atención en Salud
Tipo de Atención Emergencias (máximo 12 minutos) Es toda situación de riesgo inminente que pone en peligro la vida o una extremidad del cuerpo y requiere una atención inmediata. Urgencias (máximo 30 minutos) Es toda situación de riesgo la cual se debe atender de manera oportuna porque eventualmente podría convertirse en una emergencia. Consulta Médica Domiciliaria (máximo 80 minutos) Situación que altera el estado de salud, pero no pone en riesgo la vida.

40 IV. Modelos de Atención en Salud
Tipo de Atención Área Protegida Servicio de Atención Médica Prehospitalaria, que se presta a las empresas o instituciones, donde se atiende cualquier tipo de urgencia y emergencia que se le presente a una persona que se encuentre dentro del área delimitada. Es un servicio complementario a la ARP o EPS. Auto Protegido Servicio de Atención Médica Prehospitalaria, que se presta a los vehículos de usuarios afiliados a CEM, donde se atiende cualquier tipo de urgencia y emergencia que se presente a los tripulantes en caso de accidente de tránsito, cumpliendo con los tiempos de respuesta. Es un servicio complementario al SOAT.

41 IV. Modelos de Atención en Salud Portafolio de Servicios
Actividades de Enfermería Cuidados Básicos de Enfermería Fototerapia Seguimiento Post Quirúrgico Colocación de Enemas Cuidado y Retiro de Catéter Peridural Glucometría Paso o Cambio de Sonda Nasogástrica y/o Vesical y/o Soporte Ventilatorio Administración de Medicamentos Curaciones Seguimiento Post Quirúrgicos Manejo de Pacientes Crónicos y/o Terminales

42 IV. Modelos de Atención en Salud Portafolio de Servicios
Actividades de Terapias Domiciliarias Terapia física Terapia ocupacional Terapia respiratoria Terapia de psicología Nebulización Terapia de nutrición Terapia de lenguaje y/o deglución

43 IV. Modelos de Atención en Salud Portafolio de Servicios
Actividades de Medicina General Consulta Medica Domiciliaria Suministro de Oxigeno Medicinal Alquiler de Equipos Hospitalarios Suministro de Medicamentos e Insumos Hospitalarios