Indicacions i contraindicacions de VMNI

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1 Indicacions i contraindicacions de VMNI
II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Indicacions i contraindicacions de VMNI Mari Carmen Navarro Sáez Servei de Urgències Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí t II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

2 OBJETIVOS: Conocer las entidades clínicas en las que se puede aplicar la VMNI Identificar a los pacientes que se puedan beneficiar de la VMNI Conocer las contraindicaciones, limitaciones que tiene la VMNI. Los objetivos de la VMNI; mejorar la oxigenación arterial Aumentar la ventilación alveolar Disminuir el trabajo respiratorio, Prevenir complicaciones Evitar IOT

3 Inicialmente la VMNI se aplicó en la Insuficiencia respiratoria crónica de forma extrahospitalaria (domiciliaria) y en patologías seleccionadas (cifoescoliosis, enfermedades neuromusculares La afectación era la hipoventilación por patologías neuromusculares. Una enfermera muestra la noticia sobre el éxito de la vacuna de la poliomielitis a un convaleciente que necesita un respirador artificial. Aunque erradicar la viruela y acabar con la epidemia de poliomielitis es uno de los grandes logros de la medicina moderna aún hay quien se opone a ellas.

4 Las Áreas de aplicación VMNI se extienden, desde las UCI a las Áreas de Urgencias, salas de hospitalización, sistemas de transporte o el propio domicilio del paciente. Inicialmente la VMNI se aplicó en la Insuficiencia respiratoria crónica de forma extrahospitalaria (domiciliaria) y en patologías seleccionadas (cifoescoliosis, enfermedades neuromusculares) En los últimos años se ha ido ampliando su uso a las situaciones de IRA de diversas causas, pero por el momento sólo existe evidencia clara de su beneficio terapeutico en la agudización del EPOC, EAP, en pacientes inmunodeprimidos con neumonía y como tratamiento del fallo del fracso del Weaning en pacientes con EPOC.

5 Los objetivos de la VMNI
Mejorar la oxigenación arterial Aumentar la ventilación alveolar Disminuir el trabajo respiratorio Los objetivos de la VMNI; mejorar la oxigenación arterial Aumentar la ventilación alveolar Disminuir el trabajo respiratorio, Prevenir complicaciones Evitar IOT

6 MEJORAR OXIGENACIÓN ARTERIAL
los seres poseedores de sangre azul son los pulpos, calamares y moluscos. el motivo es porque su sangre en lugar de tener hemoglobina tiene hemocianina para transportar el oxigeno. Ademas resulta que la hemocianina es peor transportadora de oxigeno, pues esta proteina contiene dos átomos de cobre en lugar del hierro que es lo que tiene la hemoglobina, siendo el cobre el que le da ese color azulado de ahi viene el nombre de hemocianina (de cian, azul).

7 AUMENTAR LA VENTILACIÓN ALVEOLAR

8 DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO

9 VMNI La indicación principal es la insuficiencia respiratoria aguda global, la que cursa con hipoxemia e hipercapnia con acidosis. 50 50 70 7.20

10 El éxito de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) radica en gran parte en la correcta selección de los pacientes. NO EN LA CORRECTA SELECCIÓN DE LAS GASOMETRÍAS

11 7.17 mmHg 70 60 mmHg La indicación principal es la que cursa con insuficiencia respiratoria global, insuficiencia respiratoria y acidosis hipercápnica, pero no será unicamente el criterio gasométrico el que determine su uso

12 La gasometría va acompañada de un paciente, y será el tipo de patología los síntomas del paciente lo que determine la indicación

13 mmHg mmHg

14 Consciente y orientado No somnoliento FC: 80 x’
PH 7.29 PCO2 70 mmHg pO2 60 mmHg Bicarbonato 40 mEq/L PH 7.29 PCO2 70 mmHg pO2 60 mmHg Bicarbonato 40 mEq/L FiO2 21% FiO2 50% FR: 28 rpm Flapping +++ Somnoliento FC: 120 x’ FR: 20 rpm Consciente y orientado No somnoliento FC: 80 x’ EPOC de moderada intensidad, 65 años, con 3-4 agudizaciones de su patología de base por año. EX Torax sin neumonía.

15 Indicaciones de VMNI: Conocer las entidades clínicas en las que se puede aplicar la VMNI Identificar a los pacientes que se puedan beneficiar de la VMNI Conocer las contraindicaciones , limitaciones que tiene la VMNI.

16 INDICACIONES DE VMNI EPOC agudizado, (acidosis respiratoria)
Edema agudo pulmonar Facilitación del weaning en paciente EPOC. IRA en pacientes inmunodeprimidos Emergency Medicine Journal 2005;22: Crit Care Med 2005; 33(7): Elliott Intensive Care med 2002;28: Evidencia clara de su beneficio terapeutico, en estas entidades, las ciatadas en la diapo. Sd. de hipoventilación alveolar por afectación del SNC (tumores cerebrales, hidrocefalia...), y enfermedades neuromusculares, que tambien determinan hipoventilación Con el uso de VMNI o CPAP en el edema agudo de pulmón se ha demostrado una reducción de la necesidad de intubación y de la mortalidad de estos pacientes, sin haberse demostrado diferencias clara entre VMNI-CPAP He obviado intencionalmente: Neumonía y asma por: ASMA: actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar el uso, se puede considerar en casos de refractariedad del tratamiento farmacológico dentro de la primera hora siempre y cuando exista una monitorización estrecha y disponibilidad rápida para proceder a la IOT de Urgencia. En estos casos existe un riesgo considerable de aumentar la presión total en la via aerea con empeoramiento de la insuflacióny el consiguiente riesgo de barotrauma. La neumonía grave se ha identificado como unfactor de riesgo para el fracaso de la VMNI

17 Situaciones en las que se puede considerar el uso de VMNI:
Asma Neumonía Lesión pulmonar aguda/SDRA Fracaso de extubación IRA en pacientes sin criterios de intubación (como tratamiento de confort) Solo un estudio controlado o casos de series

18 A (múltiples estudios controlados)
Descompensaciones de EPOC Edema agudo de pulmón Pacientes inmunocomprometidos Facilitación del destete en pacientes EPOC A (múltiples estudios controlados) B (solo un estudio controlado o casos de series) C (escasas series o descripción de casos) Basados en una categoría de evidencia 1 Asma Fibrosis quística Insuficiencia respiratoria del post-operatorio Evitar la reintubación Evidencia para apoyar el uso de VMNI en diferentes tipos de insuficiencia respiratoria Tipo de evidencia Nivel de evidencia [editar] Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación [editar] A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Obstrucción de la vía aérea superior SDRA T. liesching, H. Kwock, N.Hill. CHEST 2003; 124:

19 Con el uso de VMNI o CPAP en el edema agudo de pulmón se ha demostrado una reducción de la necesidad de intubación y de la mortalidad de estos pacientes, sin haberse demostrado diferencias clara entre VMNI-CPAP Evidencia clara de su beneficio terapeutico, en estas entidades, las ciatadas en la diapo.

20 Agudización del EPOC La VMNI es el tratamiento de elección en pacientes con hipercápnica severa (pH<7.30) Indicada en pacientes que no responden inicialmente al tratamiento médico SIN ESPERAR AL FRACASO TERAPEUTICO La patología en la que la VMNI ha demostrado su mayor utilidad es la exacerbación del EPOC (insuficiencia respiratoratoria con acidosis hipercpanica) El inicio precoz de la VMNI en estos pacientes, produce una mejoría en los signos vitales y el intercambio gaseoso, reduce la necesidad de IOT, disminuyendo la estancia y la mortalidad hospitalaria. En los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha demostrado que disminuye la necesidad de intubación y la morbimortalidad cuando se compara con series tratadas unicamente con terapia convencional (02, y broncodilatadores). Permite un mayor aporte de oxígeno durante la inspiración que otros métodos de oxigenación suplementaria. Aumenta la presión media de la vía aérea La aplicación de una presión positiva al finalizar la espiración (PEEP) permite: *Reducir el grado de colapso alveolar *Apertura de los alveólos parcialmente colapsados *Mejora la oxigenación, especialmente en pacientes que no mejoraron inicialmente con oxigenoterapia a alto flujo. Descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio

21 Exacerbación del EPOC Existen indicación de iniciar VMNI en los siguientes casos: Mínimo 2 de los siguientes criterios: -DISNEA MODERADA-SEVER -pH < 7.35 -pCO2 > 45 mmHg - FR > 25 rpm

22 Oxigenoterapia para SO2 > 92% Broncodilatadores Corticoides
Tratamiento inicial Oxigenoterapia para SO2 > 92% Broncodilatadores Corticoides 30 min.- 1 hora GSA (pH < 7.30) Si no existen contraindicaciones VMNI GSA control 1 hora Normalización del pH empeoramiento IOT (2-3 horas)

23 Sat O2< 92% con FiO2 0,5 o PaO2/FiO2< 200
VMNI en EAP Sospecha clínica de EAP con Insuficiencia respiratoria hipoxémica que cumplan: Sat O2< 92% con FiO2 0,5 o PaO2/FiO2< 200 FR > 25 rpm Disnea Moderada-Severa: Uso de musculatura accesoria, paradoja abdominal

24 *EVIDENCIA EN VMNI Y EAP
CPAP y BIPAP (ventilación no invasiva con presión de soporte) han demostrado reducir la necesidad de IOT .De momento con la evidencia presente tan sólo CPAP ha demostrado reducir la mortalidad. Todo ello de forma estadísticamente significativa. No se han encontrado diferencias entre CPAP y BIPAP en cuanto a necesidad de intubación y mortalidad. Dada la evidencia encontrada no se considerarían éticos más estudios comparando tratamiento convencional y VMNI en EAP. VMNI ha sido recientemente categorizada como clase IIa nivel de evidencia A, en la guía de diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardíaca aguda por la Sociedad Europea de Cardiología Dados los resultados que demuestran los metanálisis, los investigadores de estos últimos creen que se debería tomar fuertemente en consideración como tratamiento de primera línea. Salvo en un estudio preliminar, en el resto de los ensayos clínicos realizados comparando VMNI y terapia estándar, no se ha encontrado mayor incidencia de IAM con el uso de VMNI. (METANÁLISIS JAMA2005 Y CRITICAL CARE 2006)

25 Edema agudo de pulmón La EPAP impide el colapso alveolar
La disminución del retorno venoso, disminuye la sobrecarga ventricular izquierda Tambien está demostrado la reducción de la necesidad de IOT y de la mortalidad. No se han demostrado diferencias entre VMNI _CPAP. Se recomienda iniciar CPAP y si el paciente no mejora se añade presión soporte En el EAP, su beneficio no solo va asociado a mejorar la oxigenació, disminuir el trabajo respiratorio, impedir el colapso alveolar durante la espiraciónde aquellos aveolos libres de edema Alveolos colapsados que no partipan en el inmtercambio gaseoso. Aumento de presiones intratorácicas negativas que aumentan la postcarga el retorno venoso y esto condiciona un aumento de la precraga Aumento del retorno venoso condiciona un aumento de la precarga EFECTOS HEMODINAMICOS Aumenta la presión intratorácica y la pleural que se traduce en disminución del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardíaco. En pacientes con EAP

26 FR > 25 rpm, Sat < 92% con FIO2> 0,5
IRA HIPOXEMICA FR > 25 rpm, Sat < 92% con FIO2> 0,5 si no Tratamiento convencional Iniciar VMNI IOT Tras 60 min. valoración clínica y gasométrica deterioro mejoría Proseguir tratamiento contraindicaciones

27 Facilitar la extubación en EPOC
La VMNI como método de destete se debe reservar para pacientes capaces de tolerar altos niveles de presión soporte con mascarilla facial y que no son de IOT difícil Se ha demostrado que pacientes intubados por exacerbación de EPOC, a los que tras ser extubados se les aplica VMNI tienen menos tasa de reIOT, disminuyendo la incidencia de neumonía nosocomial, shock séptico... Duración de la VM...

28 IRA en pacientes inmunodeprimidos
Método ventilatorio de elección por la reducción tan significativa de complicaciones infecciosas de elevada mortalidad asociadas a IOT

29 ASMA En el asma grave agudizada no hay suficiente evidencia para recomendar su uso. No se debe utilizar PEEP en los pacientes asmáticos. La Presión Soporte reduce el trabajo respiratorio. En las siguientes situaciones el uso de la VMNI no se considera de primera elección, pero se debe valorar su indicación en pacientes seleccionados bajo una estrecha monitorización, sin demorar la IOT. No se debe utilizar PEEP ya que Existe un riesgo de aumentar la presión total de la vía aerea con empeoramiento de la hiperinsuflación y el consiguiente riesgo de barotrauma

30 NEUMONIA La neumonía grave se ha identificado como un factor de riesgo para fracaso de la VMNI. El principal problema es el manejo de secreciones. El tiempo necesario para la resolución de las neumonías que requieren VM es habitualmente más largo que el que requieren las agudizaciones de EPOC o los EAP, dificultando así la tolerancia de los pacientes

31 Selección minuciosa: Lesión pulmonar aguda/SDRA
IRA en post-operado (cirugía abdominal o tóraco-abdominal) IRA Post-extubación VMNI en pacientes sin criterios de intubación, no estaría justificado su uso si la mascarilla provoca el mínimo disconfort. 1En el primer caso, en pacientes muy seleccionados puede evitar la IOT, pero la mayoría requeriran VM. 2Sólo en caso de pacientes sometidos a Citugía electiva que antes no presentaban descompensación de su patología respiratoria. Su utilización previene la formación de atelectasias, mejorando el intercambio gaseoso y disminuyendo el riesgo de neumonía y de la necesidad de IOT. Debe considerarse sobretodo en EPOC o en pacientes con IC. 3El fracaso en la extubación está asociado a un peor pronóstico; la administración precoz de VMNI en pacientes con riesgo der fracaso disminuye el índice de reintubación. 4no estaría justificado su uso si la mascarilla provoca el mínimo disconfort. Se usa en EPOC o EAP no candidatos a IOT por su efecto terapeutico como tratamiento de confort paliativo, para disminuir la disnea y el trabajo respiratorio.

32 BENEFICIOS DE LA VMNI Evita IOT y sus complicaciones.
Bajo requerimiento de sedación Mantiene el habla. Aumenta el confort del paciente. Estancias mas cortas en UCI E INCLUSO EVITA EL INGRESO EN UCI. Menor incidencia de neumonías asociadas al ventilador.

33 Complicaciones asociadas a la intubación
- Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial. - Neumotórax por varo trauma. - Espasmo laríngeo, broncoespasmo... - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. - Disfagia y aspiración postextubación. - Perforaciones traqueo-esofágicas. - Autoextubación. Inmediatas International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

34 Complicaciones asociadas a la intubación:
- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. - Ulceraciones. - Anillos laríngeos. - Condritis laríngea (estenosis). - Traqueomalacia (estenosis). * Factores que permiten identificar un paciente de riesgo: 1. Intubación traumática. 2. Tubo endotraqueal grande. 3. Larga duración de la intubación. 4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados. 5. Infección. 6. Enfermedad sistémica subyacente. tardias International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

35

36 No requiere sedación. Se puede interrumpir para la alimentación Mantiene el habla. Aumenta el confort del paciente

37 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Correcta selección del paciente: CRUCIAL PARA EL ÉXITO!!! Paciente colaborador. Disnea moderada grave, con signos de aumento del trabajo respiratorio (FR > 25rpm, uso de musculatura accesoria...) Insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada con acidosis por hipercápnia (pH < 7.35, pCO2 > 45 mmHg y PO2 < 55 mmHg) La correcta selección es crucial para obtener beneficios clínicos. Desafortunadamente, la falta de habilidad en la selección de los pacientes hace que la tasas de fracaso de la VMNI en el tratamiento de la IRA sea todavía alto. LA COLABORACIÓN ES EL HECHO IMPRESCINDIBLE PARA EL ÉXITO. Encefalopatía hipercápnica severa contraindica el uso de VMNI. El uso de la misma es grantía de fracaso. La indicación de IOT es una contraindicación para VMNI. En la IRA parcial en la que hay hipoxemia sin retención de Pco2 los resultados son más inciertos, mientras que en algunos trabajos parece que dismunyen las complicaciones algunos autores encuentran aumento de la mortalidad por el retraso del la IOT La técnica es eficaz en pacientes “moderadamente” graves, si están graves no colaboran y si no está suficientemente graves no se objetivan ventajas clínicas significativas) Si el ph está entre 7.35 y 7.30, se ha de valorar en función del grado de insuficiencia repsiratoria e hipercápnia iniciar tratamiento farmacológico convencional y valorar evolución en una hora. T. Evans y col International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasive Positive Pressure ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27:

38 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Incapacidad para el manejo Imposibilidad para una vigilancia o monitorización estrecha. Cirugía facial, esofágica o gástrica recientes

39 Incapacidad para el manejo

40 IMPOSIBILIDAD PARA LA VIGILACIA O MONITORIZACIÓN ESTRECHA

41 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Indicación de IOT: Coma Acidosis severa Parada cardiorrespiratoria Inestabilidad hemodinámica Arritmias graves Vómitos incoercibles Abundantes secreciones (expectoración muy abundante) Cirugía digestiva reciente INCAPACIDAD PARA EL MANEJO Con el uso de VMNI o CPAP en el edema agudo de pulmón se ha demostrado una reducción de la necesidad de intubación y de la mortalidad de estos pacientes, sin haberse demostrado diferencias clara entre VMNI-CPAP

42 Contraindicaciones relativas
Paciente no colaborador, agitación intensa Encefalopatía profunda ¿? Incapacidad para fijar la máscara Alteración de la anatomía orofacial IAM Angina inestable Obesidad mórbida Oclusión intestinal

43 Paciente no colaborador

44 Encefalopatía profunda

45 Incapacidad para fijar mascarilla oro-facial

46

47 Obesidad mórbida

48 COMPLICACIONES DE LA VMNI
Necrosis facial (7-10%) Conjuntivitis (2%) Distensión Gástrica (1%) Aspiración (1%) Neumotórax (1%)

49 BIBLIOGRAFÍA Bach JR. Noninvasive mechanical ventilation. Philadelphia, 2002 Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure. Thorax 2002 Antonelli M. Conti G. Rocco M. y Cols. A comparison of non invasive perssure ventilation and conventional mechanical ventilation in patient with acute respiratory failure. N England J Med 1998; 339: T. Evans y col International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasive Positive Pressure ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27: Emergency Medicine Journal 2005;22: Crit Care Med 2005; 33(7): Elliott Intensive Care med 2002;28:

50 BIBLIOGRAFÍA Mehta S, Hill NS.. Noninvasive ventilation. State of the Art. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: Hillberg RE, Johnson DC.. Noninvasive ventilation. N Engl J Med 1997; 337: Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive. Eur Respir J 2003; 22:31S-37S. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Antonelli M, Conti G, Moro ML. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxic respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med. 2001;27: Anton A, Guell R, Gomez J. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patient with chronic airflow limitation. Chest. 2000;117: