JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr

Presentación del tema: "JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr"— Transcripción de la presentación:

1 ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña

2 ¿QUÉ MANTIENE EL PROBLEMA?
Los Beneficios Secundarios del síntoma. Algún patrón de refuerzos inapropiados. Algún conflicto personal de naturaleza inconsciente. Una necesidad de atención social, o de control, o poder. Algún conflicto en la estructura de la familia. Las Soluciones intentadas son ineficaces.

3 IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER
¿QUÉ ES UN PROBLEMA? QUEJA “SOLUCIONES INEFICACES” PAUTA REDUNDANTE IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER

4 SOLUCIONES INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Q U E J A E X C P I O N S S O L U
T A D O B J E T I V S SOLUCIONES

5 CONSTRUIR UN CÍRCULO VICIOSO
A B

6 DENOMINADORES COMUNES DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS
INTENTAR FORZAR ALGO QUE SÓLO PUEDE OCURRIR ESPONTÁNEAMENTE INTENTAR DOMINAR UN ACONTECIMIENTO TEMIDO APLAZÁNDOLO CONFIRMAR LAS SOSPECHAS DEL ACUSADOR MEDIANTE LA AUTODEFENSA INTENTAR LLEGAR A UN ACUERDO MEDIANTE OPOSICIÓN INTENTAR CONSEGUIR SUMISIÓN MEDIANTE LA “LIBRE ACEPTACIÓN”

7 CÓMO DISEÑAR TAREAS Prescripción “de fórmula” Sin tarea
¿Es la situación vaga? Sí Prescripción “de fórmula” No Sí ¿Hay un objetivo? No ¿Hay un proyecto conjunto de trabajo? No Sin tarea Sí Prescripción centrada en el objetivo ¿Hay excepciones? No Sí ¿Están relacionados objetivo y excepciones? Prescripción del tipo “haga algo diferente” No Sí ¿La excepción es deliberada? No Prescripción de “predicción” Sí Prescripción tipo “hágalo más”

8 INTERVENCIÓN DESDE LAS SOLUCIONES INTENTADAS
FORZAR LO ESPONTÁNEO - Prescripción síntoma. - Redefinir el síntoma como algo positivo. DOMINAR APLAZANDO - Enfrentarse y fracasar. Divulgar en lugar de ocultar. CONFIRMAR AL AUTODEFENDERSE - Confirmar sospechas. - Interferir comunicación. ACORDAR MEDIANTE OPOSICIÓN - Maniobras sumisivas. - Utilizar la “resistencia” “SOLUCIONES INTENTADAS” GIRO DE 180º SOMETER MEDIANTE “LIBRE ACEPTACIÓN” - Peticiones directas y claras - Dar autonomía/libertad.

9 LA SOLUCIÓN AL PROBLEMA DE LA FAMILIA ES:
LO QUE YA ESTÁ RESOLVIENDO EL PROBLEMA (EXCEPCIONES) LO CONTRARIO DE LO QUE LO MANTIENE (SOLUCIONES INTENTADAS)

10 PRIMERA ENTREVISTA RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Fecha de la consulta y asistentes. Objetivos: Queja: Atribuciones Soluciones Intentadas: Cambio Pretratamiento: Excepciones: Comprador: Comentarios/Intervenciones Terapéuticas: ¿Qué mantiene el problema? Intervención. Elogio: Prescripción:

11 ENTREVISTAS SUCESIVAS RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Fecha, número de sesión y asistentes. Modalidad de cumplimiento de la tarea. Mejoría Punto de vista del sistema terapéutico. Punto de vista del sistema familiar. Contenidos de la sesión. Comentarios/intervenciones terapéuticas. Intervención. Elogio: Prescripción:

12 MODALIDADES DE COOPERACIÓN
LITERAL MODIFICADA OPUESTA VAGA NULA Dar prescipciones directas. Dar prescipciones amplias, modificables o con distintas alternativas. Prescribir lo opuesto. Dar prescipciones Vagas. Narrar historias. No prescribir. Informar con metáforas o historias como otros resolvieron sus problemas. Quien se queja y lo pasa mal es el cliente/paciente; es él, por tanto, el más interesado en colaborar con el terapeuta para conseguir sus propios objetivos.

13 ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña

14 PACIENTES DIFÍCILES El trastorno de personalidad: inestabilidad, sensación de vacío, automutilación, extremista. Falsos embarazos. Los que basan su mejoría en el cambio de los demás. La infidelidad de la pareja. Dificultades de inserción. Los que insisten en dolencias físicas. Los oposicionistas. Los adictos a comer en exceso. Las amenazas de suicidio. Cuando hay beneficios secundarios. Las adiciones: rehabilitarse de algo que produce placer. Anorexia.

15 PACIENTES DIFÍCILES Los policonsultantes.
Los problemas socioeconómicos Los pacientes rehenes. Pacientes extremadamente sometidos. La mujer climatérica. Los que se presentan victimizados. Los que tienen poca adherencia al tratamiento. Los pacientes terminales. Los que piensan que saben más que el terapeuta. Las psicosis: con ideas delirantes. Los pesimistas. Los polidemandantes. Los hipocondríacos

16 PACIENTES DIFÍCILES Los que abandonan el tratamiento.
Los culpabilizados moralmente. Los farmacodependientes. Los que se oponen al tratamiento por sus creencias. El abuso sexual en niños. El duelo. Los embarazos adolescentes no deseados.

17 PACIENTES DIFÍCILES Riesgo para la vida.
Violencia doméstica. Riesgo de suicidio. Trastornos de alimentación. Juicio de realidad alterado. Dificultades en la Relación Terapéutica. El comprador fingido. El paciente restrictivo. Pacientes que se sitúan en el límite de los conocimientos profesionales. Pacientes hiperfrecuentadores Pacientes pluridemandantes. Pacientes somatomorfos.

18 LÍMITE DE CONOCIMIENTOS
Pacientes hiperfrecuentadores. Pacientes pluridemandantes. Pacientes somatomorfos.

19 PROCESO GENERAL RELACIÓN DE DESCONFIANZA
SÍNTOMAS FÍSICOS ACUDE AL MÉDICO EXPLORACIONES NECESARIAS: NIEGA PATOLOGÍA ORGÁNICA, DIAGNÓSTICO FUNCIONAL LA FAMILIA TOMA PARTIDO POR EL PACIENTE O POR EL MÉDICO. ROL DE MEDIADOR. NO ENTIENDE. VUELVE A QUEJARSE SI EL MÉDICO MANTIENE EL DIAGNOSTICO “FUNCIONAL”: RELACIÓN DE DESCONFIANZA; SI TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: CONFIRMA LAS SOSPECHAS DEL PACIENTE, CADA VEZ MÁS INCOMPRENDIDO. RELACIÓN DE DESCONFIANZA

20 TR. POR SOMATIZACIÓN Criterios DSM IV. Tr. Somatomorfo Indiferenciado:
A: Múltiples síntomas físicos, antes de los 30 años y que persiste varios años. B: 4 síntomas dolorosos, 2 gastrointestinales, 1 sexual y 1 pseudoneurológico. C: No presencia de enfermedad médica conocida o si la hay el grado de afectación es excesivo. D: Los síntomas no son ni intencionales, ni simulados. Tr. Somatomorfo Indiferenciado: Mismos criterios que para el trastorno por somatización, pero menos exigentes.

21 TR. DE CONVERSIÓN Criterios DSM IV.
A: Síntomas que afectan a funciones motoras voluntarias o sensoriales B: “Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes” C: No intencional, ni simulado. D: No presencia de enfermedad médica conocida.

22 TR. POR DOLOR Criterios DSM IV.
A: Dolor en una o más zonas del cuerpo. B: Malestar clínicamente significativo. C: “Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D: No simulado, ni producido intencionadamente.

23 INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
Soluciones ineficaces: “El intento de llegar a un acuerdo mediante oposición.” Aceptar las quejas y reconocer las propias limitaciones. Mantener y mejorar la calidad de vida a pesar del malestar orgánico. Colocar el malestar en un lugar que no moleste. Trabajar con las excepciones.

24 HIPOCONDRÍA Miedo a tener alguna enfermedad grave.
La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. No delirante Malestar clínicamente significativo.

25 DISMÓRFICO CORPORAL Criterios DSM IV.
A: “Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación es excesiva” Malestar clínicamente significativo. No presencia de otro trastorno.

26 INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
Soluciones Ineficaces: “La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa” “El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo” Confirmar las sospechas con la natural incertidumbre de lo humano. Confirmar, aumentar en forma benevolente y aceptadora las críticas sobre el aspecto físico. No quitarle “hierro”. Hipocondría: Enfrentar lo temido: nombrar, hablar y reconocer lo temido. Dismorfofobia: “Divulgar en lugar de ocultar”

27 HIPERFRECUENTADORES El paciente demanda atención con más frecuencia de lo que el profesional considera necesario. Revisar el concepto de “necesario”: ¿Paciente insatisfecho o dependiente? Asegurar el correcto cuidado de su salud física. Estrategia terapéutica: Citar al paciente con más frecuencia de lo que él desea. Acoger con buena educación, pero estéril.

28 PACIENTES PLURIDEMANDANTES
Diferentes quejas/Un profesional Priorizar las quejas en función de su demanda. ¿La queja va cambiando en el tiempo? ¿La queja cambia de forma errática? Una queja/Varios profesionales ¿Cuestión de confianza? ¿Hay un problema de autoridad terapéutica?

29 RIESGO PARA LA VIDA Violencia Doméstica
No tolerar lo intolerable: la agresión es un delito. ¿Con quién trabajar? Con la víctima. Con el agresor. Aceptación incondicional Procesos Relacionales: Escalada Simétrica. Sumisión Libre. Confirmar las Sospechas Cuestionar la compatibilidad de las medidas terapéuticas con las medidas protectoras: judiciales o sociales.

30 RIESGO PARA LA VIDA Riesgo de suicidio
Tipos de suicidio: El que deriva de un estado de enajenación mental. El que deriva de un proceso interpersonal. El genuino suicidio. Estrategias terapéuticas Tratamiento farmacológico para corregir la enajenación mental. Bloquear la amenaza: incitar a cumplirla. Reflexión respetuosa: no convencer, pero sí cuestionar sus argumentos.

31 RIESGO PARA LA VIDA Tr. de Alimentación
LA COLABORACIÓN DEL CONSULTANTE - MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL - DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA PSICOLÓGICA” - PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A LA ALIMENTACIÓN LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS - DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS - PLANTEAR UN GIRO DE 180º LAS SOLUCIONES INTENTADAS - EXCEPCIONES ALEAT0RIAS: “TAREA DE PREDICCIÓN” - EXCEPCIONES DELIBERADAS: “HÁGALO MÁS” LAS EXCEPCIONES AL PATRÓN

32 RIESGO PARA LA VIDA Juicio de Realidad Alterado
No es posible el abordaje psicoterapéutico: Tratamiento farmacológico. Trabajar con la familia: Red de apoyo para evitar el ingreso. Instruir para evitar que potencien los síntomas Ingreso en Unidad de Agudos: Dar tiempo para que el ingreso sea voluntario. Condiciones del ingreso involuntario.

33 DIFICULTADES DE RELACIÓN
“El Comprador Fingido” “El Paciente Restrictivo” Negociar otro objetivo. Trabajar con el más afectado. Convertirlo en “auténtico comprador”. No iniciar el tratamiento. Presión para recibir un determinado tratamiento. Informaciones secretas. Impedir la entrevista con otros familiares. Intimidar al terapeuta.

34 ¿CÓMO CONSEGUIR LA COLABORACIÓN?
Trabajar para conseguir sus objetivos. Acomodarse a la postura del paciente. Hacer uso de la capacidad de maniobra. Es el paciente el que necesita al terapeuta y no al revés. No apresurarse a tomar posición antes de que lo haya hecho el paciente. Distribución de roles: el terapeuta es experto en su trabajo; el paciente lo es en su vida. Estar en disposición de finalizar el tratamiento.

35 AXIOMAS DE LA TERAPIA FAMILIAR BREVE
SI FUNCIONA, HÁGALO MÁS. SI NO FUNCIONA, NO LO REPITA. SI NO ESTÁ ROTO, NO LO ARREGLE.

36 ABORDAJE FAMILIAR BREVE
En un mundo donde todo se complica sin cesar, donde todo se convierte en tema de especialistas, donde la tecnología punta todo lo invade, la línea terapéutica preconizada por el equipo de Palo Alto supone un oasis de umbrío en el que uno puede detenerse sin temor de que luego deba lamentarlo. No se hallará en él jerga, ni palabrería huera, ni fórmulas sonoras y pretenciosas destinadas a una élite más o menos “bien informada”, ni falsas expectativas, y menos aún la oscura perspectiva de tener que emprender un largo y enojoso proceso de adiestramiento (J.P. Jués).

37 BIBLIOGRAFÍA O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M., En Busca de Soluciones. Barcelona: Paidós, 1990. Fisch R. Weakland J.H. y Segal L. La Táctica del Cambio. Barcelona: Herder, 1988. Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com, Formación acreditada, Programa anual Capítulos Real Pérez M. Y cols. Terapia Familiar Breve: una opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria. Aten. Primaria 1997; 27: Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983. Selekman M. Abrir caminos para el cambio. Barcelona: Gedisa. 1996

38 BIBLIOGRAFÍA Rodr{guez-Arias J.L., y cols. Aplicación de un Modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Clínica e Investigación Madrid: Fundamentos, 1996 Rodríguez-Arias J.L., y cols. Psicoterapia Familiar Breve. Cómo facilitar el cumplimiento terapéutico a través de la modalidad de cooperación de los pacientes. Aten. Primaria 2001; 27: Duncan, Hubble y Miller, Psicoterapia con casos imposibles. Barcelona: Paidós, 2003. Fisch R., Cambiando lo incambiable: la Terapia Breve en casos intimidantes. Barcelona: Herder, 2002. Rodríguez-Arias J.L., Otero M., Venero M., Ciordia N. y Fondó P. Estudio de Evaluación de Resultados en Terapia Familiar Breve. Papeles del Psicólogo,

39 ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña

40 “El Comprador Fingido” “El Paciente Restrictivo”
PACIENTES DIFÍCILES “El Comprador Fingido” “El Paciente Restrictivo” Negociar otro objetivo. Trabajar con el más afectado. Convertirlo en “auténtico comprador”. No iniciar el tratamiento. Presión para recibir un determinado tratamiento. Informaciones secretas. Impedir la entrevista con otros familiares. Intimidar al terapeuta.

41 LOS RESULTADOS EVALUACIÓN DE RESULTADOS (1999/2001)
ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (1999/2000) Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee – La Conuña

42 ¿CUÁNDO EVALUAR? PRIMERA SESION ULTIMA SESION SEGUIMIENTO

43 OBSERVADOR INDEPENDIENTE
FUENTES PACIENTE-CLIENTE TERAPEUTA OBSERVADOR INDEPENDIENTE PRUEBAS OBJETIVAS

44 V. SOCIOLÓGICAS N = 785 Muestra 99/00/01
Edad Media = 29,70 años DT = 17,11

45 V. CLÍNICAS

46 DIAGNOSTICOS

47 V. ESPECÍFICAS DEL MODELO

48 V. ESPECÍFICAS DEL MODELO

49 VARIABLES PACIENTE CLIENTE TERAPEUTA OBSERVADOR CRITERIOS OBJETIVOS
INFORME SOBRE LA QUEJA PEOR NO-CAMBIO MEJOR INFORME SOBRE LA QUEJA INFORME SOBRE EL PROCESO OBJETIVOS CUMPLIDOS HABLA EN PASADO NING./ALG./TODOS

50 CUESTIONARIO Punto de vista de la Familia:
Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor) Habla en pasado (Sí/No) Punto de vista del Equipo terapéutico: Valoración del Proceso (Peor/Igual/Mejor) Atribución de los cambios Cambio de Conducta Cambio de Valoración Cambio en la Condiciones Ambientales Valoración de los objetivos (Ninguno/Algunos/Todos) Nueva Queja (Sí/No) Abandono (Sí/No)

51 RESULTADOS ABANDONO EXITO FRACASO NO ACUDEN A LA SEGUDA SESION
MEJORIA CLIENTE MEJORIA OBSERVADOR OBJETIVOS CUMPLIDOS HABLA EN PASADO NO SATISFACE CRITERIOS DE EXITO

52 RESULTADOS FINALES 76,6% 84,4% 82,5% 23,4% 15,6% 17,5%

53 NÚMERO DE SESIONES

54 RESULTADOS

55 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Dr. JOSE LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee - A Coruña

56 METANÁLISIS

57 RESULTADOS DE METANÁLISIS ANOREXIA
No hay metanálisis que contrasten la eficacia de los diversos enfoques psicoterapéuticos, ni comparaciones con abordajes farmacológicos. La mortalidad de las anoréxicas (5,9%) es superior a la de mujeres pacientes psiquiátricas y a la de la población general de mujeres de su grupo de edad (Sullivan P.F. 1995). Las anoréxicas sobrestiman su masa corporal (Smeets M.A. 1997). No se han encontrado predictores de resultado (Herzog T. Y Hartmann A- 1997). La distorsión de la imagen corporal no es un signo universal del TCA y no tiene que ver con un déficit perceptivo, sino con una insatisfacción de la evaluación cognitiva del propio cuerpo (Skrzypek S. 2001).

58 RESULTADOS DE METANÁLISIS BULIMIA
No se han demostrado diferencias entre los diferentes modelos psicoterapéuticos en cuanto a efectividad (Hartmann et al y McGown A. y Whitbread J. 1995). La Terapia Cognitivo-Conductual tiene efectos favorables a corto plazo que se atenúan tras el periodo de seguimiento (Lewandowski L.M. et al. 1997). La psicoterapia tiene efectos superiores (39%) a los antidepresivos (20%) con una tasa de abandonos inferior (19% y 40%). (Bacaltchuk J. et al. 1999). La combinación de psicoterapia y antidepresivos demuestra efectos superiores que cada uno de los abordajes aisladamente. (Pst. 36%, Pst. + Antd. 49%; Antd. 23%, Antd. + pst. 42%) (Bacaltchuk J. et al. 2000). Los antidepresivos han demostrado efectos superiores al placebo en la disminución de los síntomas a corto plazo. (Bacaltchuk J. et al. 2000). No se han demostrado diferencias ni en la eficacia, ni en la tolerancia entre las diferentes clases de antidepresivos (Bacaltchuk J. et al. 2000).

59 RESULTADOS DE METANÁLISIS T.C.A.
Se confirma la superioridad de los tratamientos psicológicos frente a los antidepresivos para bulimia nerviosa. Los estudios combinados parecen tener resultados similares a los tratamientos psicológicos aisladamente (Jacobi C. el al. 1997). No hay buenos estudios controlados para la anorexia nerviosa (Jacobi C. el al. 1997).

60 RESULTADOS DE METANÁLISIS T.C.A.
La probabilidad de que los pacientes con TCA tengan un déficit perceptivo es escasa (Cash T.F. 1997). La mayoría de los estudios preventivos se centran en el cambio individual y no en las intervenciones en el contexto social amplio. No se informa de la eficacia de los mismos (Austin S.B. 2000). Resultados inconsistentes en cuanto a la comorbilidad de los Trastornos de Personalidad y los TCA. No se constatan diferencias entre Anorexia y Bulimia (Rosenvinge J.H. 2000). Pequeña relación, pero significativa, entre TCA y abuso sexual. Se necesita saber qué aspectos de los TCA, son influenciados por qué tipos de abuso sexual (Smolak L. Murnen S.K., 2002).

61 OTROS RESULTADOS DE METANÁLISIS
En la mayor parte de los trastornos mentales aumenta el riesgo de suicidio respecto de la población general, excepto en retraso mental y demencia. Este riesgo es más alto en los trastornos funcionales que en los orgánicos (Harris E.C. 1997). Castro Dono C. y cols. Autolisis y anorexia nerviosa en Galicia Las anorexias nerviosas con manifestaciones suicidas: Más conductas bulímicas y vómitos autoinducidos. Mayor número de ingresos. La EE es mejor predictor de recaída en los trastornos del estado de ánimo y en los TCA, que en la esquizofrenia (Butzlaff R.L. 1998).

62 TERAPIA FAMILIAR BREVE
NO TODOS LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN SON CASOS GRAVES TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ DISPUESTO A COLABORAR CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE EL PROBLEMA ES LA SOLUCIÓN TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

63 1. NO TODOS LOS TCA SON GRAVES

64 2. “TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ DISPUESTO A COLABORAR”
Con la paciente Con la familia Con ambas En conjunto Por separado En conjunto y por separado

65 3. “CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE”
Aceptar inicialmente sus puntos de vista en cuanto peso, imagen corporal, etc. Atribuciones de control interno. Las personas somos dueñas y responsables de lo que hacemos, de lo que pensamos y de lo que sentimos. Definir unos objetivos relativos al comportamiento alimentario compatibles con la salud. Abordar directamente el tema de la alimentación.

66 CÍRCULO VICIOSO I COMER MENOS INSISTENCIA EN COMER

67 CÍRCULO VICIOSO II ATRACCIÓN PROHIBIDO PROHIBIDO COMER

68 CÍRCULO VICIOSO III CONSIGUE ADELGAZAR METAS MÁS EXIGENTES
FUERZA DE VOLUNTAD

69 CÍRCULO VICIOSO IV ATRACÓN VÓMITO

70 CÍRCULO VICIOSO V INTRUSIÓN CONTROL RETRAIMIENTO RECHAZO

71 CÍRCULO VICIOSO VI MENTIRAS DESCONFIANZA

72 ¿QUIÉN EXHIBE LAS SOLUCIONES INEFICACES?
El Paciente La Familia Los Profesionales

73 SOLUCIONES DEL PACIENTE
Mejorar la autoimagen: Tomar las partes por el todo. Se esfuerzan en comer menos: HAMBRE Cuando lo consiguen desarrollan la fuerza de voluntad que les permite proponerse metas cada vez más exigentes. Cuando no lo consiguen se desarrolla la “atracción por lo prohibido”. Conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicio físico excesivo. Comer a solas o a escondidas. Pesar y medir las cantidades de alimentos. Comer sólo determinado tipo de alimentos. Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de un descontrol entre horas.

74 SOLUCIONES DE LA FAMILIA
Insistir para que coma más. Vigilar para que no vomite, no use laxantes. Desconfianza, sospechas, acusaciones. Control de palabra y descontrol en los hechos.

75 SOLUCIONES DE LOS PROFESIONALES
Tratar todos los TCA como si fueran graves. Expectativas pesimistas que funcionan como profecía autocumplidora. Considerar crónico lo que no sabemos resolver. Dedicar tiempo a resolver otros problemas para evitar abordar el comportamiento alimentario.

76 INTERVENCIONES GENERALES
LA COLABORACIÓN DEL CONSULTANTE - MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL - DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA PSICOLÓGICA” - PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A LA ALIMENTACIÓN LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS - DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS - PLANTEAR UN GIRO DE 180º LAS SOLUCIONES INTENTADAS - EXCEPCIONES ALEAT0RIAS: “TAREA DE PREDICCIÓN” - EXCEPCIONES DELIBERADAS: “HÁGALO MÁS” LAS EXCEPCIONES AL PATRÓN

77 “TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO”
Evitar la “evitación” “Chantaje terapéutico”: ofrecer trabajar para sus metas, sólo cuando se pueda estar seguro de que su vida no corre peligro Priorizar los comportamientos de riesgo para la vida Elegir el aspecto que la paciente y/o su familia consideren prioritario o estén más dispuestos a abordar

78 TAREAS ESPECÍFICAS Aumentos mínimos de peso: Prescribir comer menos más de lo que ella esté dispuesta Disminuciones mínimas de peso: Prescribir disminuciones más lentas de lo que la paciente desee Vómito: Añadir un elemento nuevo a la secuencia Ritualizar los atracones. Confrontar la imagen corporal. Bloquear los mensajes familiares.

79 LA MUESTRA N = 94 Edad: Media = 22,5 años DT = 7,44 Género: Femenino = 91,5% T. de evolución: + de 2 años = 50,5% Tto. Anterior: No = 70%

80 RESULTADOS

81 LO QUE SE CONFIRMA Aplicando el modelo de T.F.B. es más probable que un caso termine en “Éxito” cuando la mejoría empieza en la primera sesión. Esto es más fácil de conseguir en los casos de “primera demanda” y que no están en tratamiento farmacológico simultáneo. Es más frecuente el formato “familiar” en anorexia y el “individual” en bulimia. Los casos de bulimia tardan más tiempo en demandar tratamiento que los de anorexia. La primera entrevista es más larga en “Fracaso” y más corta en “Abandono” (FRA>EXT>ABA). En los casos de “Éxito” el intervalo medio entre sesiones es más largo que en los casos de “Fracaso”.

82 EL RESULTADO TERAPÉUTICO NO DEPENDE DE:
LO QUE NO SE CONFIRMA EL RESULTADO TERAPÉUTICO NO DEPENDE DE: No hay diferencia en los resultados que se obtienen en un formato individual o familiar. No hay diferencia en el tiempo dedicado a los casos de “Éxito” y a los de “Fracaso”. El diagnóstico (Anorexia/Bulimia). El tiempo de evolución de la queja. El grado de afectación valorado según la E.E.A.G.

83 PROGRAMA: ¿De qué vamos a hablar?
¿Qué información es necesaria para resolver un caso? ¿Cómo derivar las soluciones de la información? ¿Cómo ganarse la confianza del cliente? ¿Cómo conseguir la información del paciente/cliente? ¿Cómo plantear la solución al paciente/cliente?

84 ¿QUÉ SIGNIFICA FAMILIAR?
Se enfatiza el aspecto interpersonal del comportamiento. La conducta tiene un valor de mensaje con sentido en el contexto en que se produce. La intensidad de una relación depende de la posibilidad recíproca de aumentar o disminuir el bienestar del otro. Las relaciones más intensas se producen en la familia.

85 ¿QUÉ NO SIGNIFICA FAMILIAR?
Intervención psicoterapéutica especialmente destinada a resolver los llamados “conflictos familiares”. Intervención psicoterapéutica para el abordaje de familias desestructuradas. Intervención psicoterapéutica en la que se entrevista a toda la familia.

86 ¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?
La falta de comunicación o comunicación inadecuada El desinterés por mejorar. El no querer ver que existe un problema. Considerarlo un asunto cultural. Cuando no hay cambio de conducta. Falta de red de apoyo o desconocer su existencia. La magnitud del problema sobrepasa a los recursos de las personas. Se delegan los problemas y no se hacen cargo. Uso inadecuado de los recursos familiares

87 ¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?
Que el problema esté al servicio de evitar otro problema mayor. Estrategias resolutivas ineficaces e insistir en ellas Miedo a enfrentar las consecuencias. Mal enfoque de un diagnóstico. La falta de herramientas en el centro de salud desde el punto de vista técnico. Factores de riesgo que rodean el problema. Ausencia de soluciones posibles. Desconocer la génesis del problema. No pedir ayuda.

88 ¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?
Ganancias secundarias del problema. Variables sociodemográficas. La percepción subjetiva que cada uno tiene de los problemas. Falta de recursos económicos. Cuando no hay voluntad de cambio. No saber cómo resolverlo. La no existencia de crisis. La permanencia del agente causal. Características personales.

89 OBJETIVOS Los objetivos los deciden los pacientes.
El Profesional sanitario redefine los objetivos: Cuando son imposibles de conseguir. Cuando son ilegales. Cuando no son claros. Cuando no dependen de ellos. Control interno. Cuanto más intensa es la relación terapéutica más se puede trabajar con objetivos distintos de los que los pacientes desean.

90 ¿CÓMO EXPLORAR OBJETIVOS?
Imagínese que esta queja ya se ha resuelto... ¿Qué cosas de las que ahora usted no hace se va a encontrar que las está haciendo? ¿Qué cosas hará de forma distinta que ahora? ¿En qué notarán los demás que la queja se ha resuelto? De Todo esto... ¿Cuál será la primera señal de que las cosas van por buen camino? ¿Qué le indicará que las cosas siguen una dirección adecuada? ¿Hay algo de esto que ya esté ocurriendo? ¿Qué tiene que pasar para que ocurra más a menudo?

91 PREGUNTA DEL MILAGRO Supón que está noche, mientras duermes, ocurre un milagro, y no te enteras de que ha ocurrido porque estás dormido, y todo lo que quieres conseguir al venir a esta consulta se cumple... ¿Cómo vas a darte cuenta de que ha ocurrido el milagro? ¿Qué cosas tiene que pasar para que te enteres de que ha ocurrido? ¿Cómo notarán los demás que ha ocurrido el milagro? ¿Cómo reaccionarán los demás?

92 CÓMO EXPLORAR EL CAMBIO PRETRATAMIENTO
Como han pasado unos días desde que solicitaste esta consulta hasta hoy, algunas personas cuando vienen por primera vez a esta consulta me dicen que las cosas ya han empezado a cambiar ¿Qué habéis notado vosotros? ¿Qué has hecho para que suceda? ¿Qué tiene que pasar para que estas cosas sucedan más a menudo? ¿Es así como quieres seguir encontrándote en el futuro? ¿Qué tiene que ocurrir para que continúes cada vez mejor?

93 CÓMO EXPLORAR LAS EXCEPCIONES
Cuando te ha pasado esto -la queja- otras veces... ¿Cómo lo resolviste entonces? ¿Cómo son los ratos en los que te encuentras un poco mejor? ¿Qué es diferente? ¿Qué es lo que te hace darte cuenta de que estás bien? ¿En qué cosas notan los demás que estás mejor? ¿Qué tiene que pasar para que suceda más a menudo?

94 CÓMO RELACIONAR OBJETIVOS CON EXCEPCIONES
Explorando objetivos: ¿Algo de esto -objetivo- ya está ocurriendo? ¿En alguna ocasión has estado cerca de conseguir... -objetivo-? Explorando excepciones: Esto que cuentas -las excepciones-, ¿es parte de lo que sucederá cuando ya hayas conseguido lo que te propones? ¿De qué manera el que suceda –la excepción- puede ayudarte a conseguir lo que quieres?

95 CÓMO EXPLORAR LAS SOLUCIONES INTENTADAS
Cuando sucede esto -la queja-, ¿Qué haces? ¿Y qué pasa a continuación...? ¿Qué haces tú después? ¿Cómo reaccionan los que te rodean? ¿Ante esto tú qué haces? ¿De qué manera te ayudan los demás cuando a ti te pasa -la queja-? ¿Qué efecto tiene en ti esta ayuda? ¿Qué más cosas has hecho para conseguir lo que te propones? ¿Cuál ha sido el resultado?

96 INTERVENCIONES SOBRE LA QUEJA
Cambiar la frecuencia de la queja. Cambiar el momento en el que ocurre. Cambiar la duración. Cambiar el lugar en el que se produce. Añadir un elemento nuevo. Cambiar la secuencia. Descomponer el patrón en elementos más pequeños. Unir a la queja una actividad gravosa

97 ANTES DE FORMULAR LA PRESCRIPCIÓN RESPONDER A DOS PREGUNTAS
¿Cuál es la forma en que la familia/paciente quiere cooperar con el tratamiento? ¿Cómo encaja lo que se prescribe con la idiosincrasia de la familia/paciente?

98 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Escuchar antes de hablar Aceptar los puntos de vista de los pacientes Cooperar como “Ojo por ojo” Elogiar en vez de criticar Mostrarse respetuoso con la vida de los pacientes

99 ¿QUIÉN ACUDE A LA SESIÓN?
Todas las personas que desean colaborar en el tratamiento. Se invita a alguien a la sesión si se considera que: Acortará el tratamiento. Simplificará la intervención. Facilitará el proceso terpéutico. Se invita a alquien a no acudir si: No desea colaborar. Complica la sesión sin aportar ventajas adicionales.

100 ¿QUÉ APORTA EL TERAPEUTA?
Una filosofía de la vida: Epistemología Constructivismo Radical. Teoría General de los Sistemas. Teoría de la Comunicación Humana. Una escala de valores: Criterios de decisión Acortar el tratamiento. Ajuste a la postura del paciente. Simplificar la situación terapéutica. Unos conocimientos técnicos Unas habilidades comunicativas

101 EPISTEMOLOGÍA Constructivismo Radical Teoría General de los Sistemas
Teoría de la Comunicación Humana

102 BIBLIOGRAFÍA Foester H.V. Las Semillas de la Cibernética. Barcelona: Gedisa; 1981. Bertalanffy LV. Teoría General de los Sistemas. México: FCE, 1976. Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983.

103 PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL
Los sentidos nos proporcionan una imagen de la realidad que es factible comparar con aquella percibida por otras personas, para descubrir sorpresivamente que son idénticas; esta realidad es la que llamamos “REALIDAD DE PRIMER ORDEN” (Watzlawick P., 1988).

104 PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL
REALIDAD DE SEGUNDO ORDEN. “Es la que nos impide captar en forma pura sin hacer inferencias de categorizaciones, la que transforma el acto de conocimiento en subjetivo.” (Ceberio M., 1998) No son las cosas que nos preocupan sino las opiniones que tenemos de éstas (Epíteto)

105 C E PERSPECTIVA DE LA T.G.S.
Cuando cambia un elemento del sistema cambia la totalidad Se sustituye la causalidad lineal por la causalidad circular No necesariamente hay causas. El efecto afecta a su causa. Esquema Sistémico C E Esquema Mecanicista

106 PERSPECTIVA DE LA T.C.H. La comunicación es el vehículo a través del que entramos en relación con las demás personas. Los axiomas exploratorios de la Comunicación Humana. La queja como mensaje: “Alguien dice algo a alguien en una situación determinada” El valor de la queja depende de: Quien se queja Quien recibe la queja Diferentes elementos de la situación.

107 PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL
Esquema Sistémico C E Esquema Mecanicista Intervenciones optativas: Sobre el que se queja Sobre el que recibe la queja Sobre ambos. Sobre uno de los elementos de la situación Sobre más de un elemento de la situación Sobre el que se queja y la situación Sobre el que recibe la queja y la situación Sobre...

108 BIBLIOGRAFÍA Fontecilla G., González M., Ramos M. y Rodríguez-Arias J.L., Aplicación de un modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Práctica e Investigación. Madrid: Fundamentos, 1996.

109 ABORDAJE FAMILIAR BREVE
Se trabaja con los que quieren colaborar. El cliente/paciente es el que tiene mayor interés en el cambio. El cliente/paciente es experto en su vida. El psicoterapeuta es experto en activar el cambio. Se trabaja con el mínimo de información posible.

110 ABORDAJE FAMILIAR BREVE
El terapeuta crea mediante el lenguaje una realidad en la que el cambio es inevitable. Para encontrar soluciones hay que pensar y hablar de ellas. El cambio ocurre en el futuro. Los problemas pertenecen al pasado. No repetir lo que no funciona.

111 ABORDAJE FAMILIAR BREVE
Se elige la instrucción más sencilla. El cliente/paciente decide la frecuencia de las consultas. El número de sesiones es “las menos posibles y tantas como sean necesarias. “El cliente siempre tiene razón.” El paciente también.

112 BIBLIOGRAFÍA Fisch R, Weakland JH, Segal L. La Táctica del cambio. Barcelona: Herder; 1988. O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M. En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1990. Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com, Formación acreditada, Programa anual Capítulos I, II, III y IV

113 ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 2: Técnicas y Herramientas de la Terapia Breve CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña

114 TERAPIA FAMILIAR BREVE MASTER INTERNACIONAL Santiago de Compostela
TERAPIA FAMILIAR BREVE MASTER INTERNACIONAL Santiago de Compostela Febrero 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña

115 ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD Universidad de la Frontera. Temuco
ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD Universidad de la Frontera Temuco Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña

116 ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD: PACIENTES DIFÍCILES Universidad de Concepción Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n Cee - A Coruña