Dra. Marta Sánchez Marteles Servicio de Medicina Interna HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza) INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.

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1 Dra. Marta Sánchez Marteles Servicio de Medicina Interna HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza) INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

2 Un tema complicado..

3 DEFINICIÓN - CONCEPTO LAS INSUFICIENCIAS CARDIACAS.. Insuficiencia cardiaca (IC) sistólica vs diastólica IC con fracción de eyección disminuida vs conservada IC izquierda vs derecha IC clase I, II, III, IV NYHA Estadios A, B, C, D de la AHA DEFINICIÓN: Imposibilidad del ventrículo derecho de proporcionar un flujo adecuado a la circulación pulmonar con una presión venosa central adecuada

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5 DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA Localización Corazón derecho vs izquierdo

6 DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA Localización Pared ventricular más fina (2-3 mm frente a 8-11 mm)

7 Corazón derecho vs izquierdo DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA Localización Pared ventricular más fina (2-3 mm frente a 8-11 mm) Disposición fibras: mayor proporción de  -miosina  contracción más rápida pero menos eficiente Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

8 Corazón derecho vs izquierdo DIFERENCIA EN LA PERFUSIÓN CORONARIA V. izquierdo es más dependiente de la diástole Presión en V. Dcho < P en raíz aórtica Flujo coronario continuo Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

9 Corazón derecho vs izquierdo DIFERENCIAS FUNCIONALES-HEMODINÁMICAS Alta compliance y baja resistencia pulmonar Mueve igual volumen que V. Dcho con P distintas (menos de 1/6 parte del trabajo del V. Izdo) Se acomoda a cambios de presión venosa Igualmente leyes de Frank Starling Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65 Hipertrofia del ventrículo derecho Afectación del ventrículo izquierdo Aumento de la contractilidad o de la precarga

10 Mecanismos adaptativos: hacia la “catástrofe” Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

11 ETIOLOGÍAS Mahmud et al. Curr cardiol Rep 2007; 9: 200-208

12 Cor Pulmonale “Hipertrofia del ventrículo derecho resultante de enfermedades que afectan a la función y/o estructura pulmonar..” (OMS) “La hipertensión pulmonar resultante de enfermedades que afectan a la estructura y/o funcionamiento de los pulmones, y que determinan un aumento del ventrículo derecho (hipertrofia y/o dilatación) y conducen a una insuficiencia cardiaca derecha “ (Weintzenblum; Heart 2003; 89: 225-230) Hipertensión Pulmonar: presión en Arteria Pulmonar (PAP) mayor de 25 mm Hg en reposo

13 Cor Pulmonale Crónico EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): 80-90% casos ¡OJO! El 5-10% de todos los EPOC desarrollan un CPC Impacto en la mortalidad Empeora pronóstico vital > 100.000 muertes al año en EEUU Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22

14 Patogénesis Cor Pulmonale Crónico EPOC Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22

15 Valor pronóstico y predictivo del NT-proBNP en EPOC Determinación del NT-proBNP en pacientes EPOC reagudizados sin IC clínica Mortalidad Prescripción de diuréticos Reingresos Prscripción de oxigenoterapia de novo

16 NT-proBNP en EPOC: Mortalidad Odds Ratio = 11 NT-proBNP >500 pg/mL NT-proBNP <500 pg/mL Odds Ratio = 4,72

17 Odds Ratio (6 meses)=2,83Odds Ratio (12 meses)= 2,54 NT-proBNP en EPOC: Diurético de novo

18 CLÍNICA de la IC derecha Disnea Edemas periféricos Ascitis Letargo Ingurgitación yugular Tercer ruido Soplo tricuspide por regurgitación Signo de Kussmaul

19 DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA: antecedentes, anamnesis, exploración Análisis básico (hemograma, bioquímica) BNP/NT-proBNP Estudio etiológico si procede Pruebas de imagen Ecocardiograma Resonancia magnética Cateterismo derecho

20 Pruebas de imagen: Ecocardiograma VENTAJAS Fácil Cómodo No invasivo Problemas Aumento de la demanda Disponibilidad variable Ventanas subóptimas en EPOC Peor visualización del ventrículo derecho

21 Pruebas de imagen: Resonancia magnética  Precisa, no invasiva  Evaluación de tamaño, forma  Infiltración e inflamación  Función  “Gold Standard” para el estudio de volúmenes, masa ventricular y movilidad de la pared

22 Cateterismo “Gold standard” para el diagnóstico de Hipertensión Pulmonar (HTP) y permite evaluar afectación del ventrículo izquierdo Valora la reversibilidad de la HTP mediante los tests con vasodilatadores Implicaciones pronósticas y en el tratamiento DESVENTAJAS No es planteable para todos los pacientes Dudas éticas en realización sistemática (ej: EPOC) Riesgos No beneficio comprobado Accesibilidad limitada

23 TRATAMIENTO HTP con disfunción izquierda/ Test vasodilatador negativo Escasos datos significativos TRATAMIENTO DE LA CAUSA: EPOC, IAM.. Reducir la vasoconstricción: mejoría de la hipoxia Tratamiento del Eje Neurohormonal: Espironolactona IECA/ARAII Beta-bloqueantes

24 TRATAMIENTO Normalización de las presiones : ¿Nesiritide? Infusiones crónicas de inotropos Paso previo al transplante Paliativo de los síntomas En estudio Antagonistas de los receptores de la endotelina: poco prometedores Sildenafilo

25 TRATAMIENTO Hipertensión Pulmonar Primaria / Test vasodilatador positivo Antagonistas de los receptores de la endotelina: beneficio a las 4-8 semanas Análogos de las prostaciclinas Sildenafilo: a valorar si no hay mejoría con bosentán Otros Otros inotropos Antioxidantes. experimentales Cirugía Transplante cardiaco Corrección de malformaciones

26 BIBLIOGRAFÍA Naeji R. Proc Am thorac Soc 2005; 2: 20-22 Mahmud M, Hunter C. Right ventricular failure complicating heart failure:pathophysiology, significance, and management strategies. Curr Cardiol Report 2007;9:200-208 Greyson CR. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit care Med 2008;36 (Suppl 1): S57- S65 Cecconi M, Johnston E, Rhodes A. What role does the right side of the heart play in circulation?. Crit Care 2006;10(Suppl 3):S5 Weintzenblum E. Chronic Cor pulmonale. Heart 2003;89:225-230 Shah RV, Semigran MJ. Pulmonary hypertensión secondary to left ventricular systolic dysfunction: contemporary diagnosis and management. Curr Heart Fail Reports 2008;5:226-232 Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease and pulmonary hypertensión. Proc Am Thorac Soc 1008; 5:200-205 Markel TA, Wairiuko GM, Lahm T, Crisostomo PR, Wang M, Herring CM, Meldrum DR. The right heart and its distinct mechanisms of development, function and failure. J Surg Research 2008; 146: 304-313 Kawut ST, Al-Naamani N, Agerstrand C, Rosenzweing EB, Rowan C, Barst EJ, Bergmann S et al. Determinants of right ventricular ejection fraction in pulmonary arterial hypertension. Chest 2009; 135: 752-759

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