Neumonía en el adulto mayor

Presentación del tema: "Neumonía en el adulto mayor"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía en el adulto mayor
Dr. Gustavo Leandro Astorga Geriatra Gerontólogo Mayo 2011

2 Generalidades 50% del total de NAC son en AM
40% necesitan hospitalización Tercera causa de internamiento Alta morbimortalidad 7ª causa de muerte en USA Tasa mortalidad a 30 días 14 a 26% Tasa mortalidad a un año hasta 40%

3 Generalidades Reingreso de 60 % a los 18 meses
Signos clínicos atípicos. Relación con descompensación de insuficiencia respiratoria, renal y cardiaca. Deterioro funcional

4 Epidemiología Incidencia aumenta conforme aumenta la edad.
9 x mayor que grupo de 15 a 44 años 5 x mayor que grupo de 45 a 64 años 2 x mayor que grupo de 65 a 74 años Población envejecida y con enfermedades altamente complejas. Cardiopulmonares neurodegenerativas

5 Etiología Se identifica el germen entre 30-50%
Streptococcus pneumoniae 14% Mycoplasma 9% Virus respiratorios 15% Influenza Metapneumovirus Respiratorio sincicial Mixtas 4%

6 Factores riesgo Fumado Contacto habitual con infantes
Cambios bruscos de temperatura Uso de inhaladores (corticoesteroides) Uso de oxígeno suplementario Asma, Bronquitis crónica Episodios previos Mal control glicémico Antipsicóticos Inhibidor bomba protones < 1 mes inicio

7 Diagnóstico clínico Basado en características clínicas y examen físico, apoyado con la radiografía de tórax que evidencie infiltrados. Manifestación atípica Menos dolor pleurítico, cefalea y mialgias Mas frecuente delirio y afebril.

8 Manifestaciones clínicas
Fiebre: menos común Taquipnea: hallazgo más frecuente Alteración estado mental: delirio y confusión Presentación: tos y espectoración pueden estar ausentes, dolor pleurítico menos común. Descompensación de enfermedades crónicas. Caídas, incontinencia, anorexia, deterioro funcional agudo. Radiografías pueden ser normales.

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10 Diagnóstico microbiológico
Dificultad en la producción de esputo y recolección de la muestra. Alto % de casos no se aísla germen No se documenta una diferencia significativa en mortalidad y estancia hospitalaria entre los que reciben terapia empírica vrs dirigida Nunca retrasar el tratamiento a la espera de un cultivo. Detección antígeno neumococo y legionella Hemocultivo Reacción polimerasa en cadena

11 Decisión clínica Guías con resultados clínicos de mortalidad
Debe contemplar Capacidad funcional y física Capacidad cognitiva Riesgo institucionalización Calidad de vida

12 Parámetros medibles Mortalidad Admisión hospitalaria Fallo tratamiento
Toxicidad de fármacos y efectos secundarios Reingreso hospitalario Reconsulta a SEM o atención primaria Deterioro funcional Institucionalización Calidad de vida Retorno a actividades normales Satisfacción paciente Costos de atención

13 Decisión clínica

14 Predictores de mortalidad hospitalaria
> 85 años Deterioro respuesta motora Creatinina 1,5 mg/dl Morbilidad coexistente Signos vitales anormales

15 A quién hospitalizar? IDSA/ATS: CURB-65 ≥2. Factores subjetivos:
Incapacidad de seguir una medicación oral en casa En caso de dependencia NO contar con recursos de cuido Enfermedades coexistentes descompensadas ICC, DM2, EPOC Condiciones médicas o psicosociales que requieran hospitalización Abandono, deterioro funcional, deterioro cognitivo, vómito, enfermedad psiquiátrica Falta de respuesta a tx empírico previo.

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17 Diagnóstico diferencial
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca congestivas Tuberculosis pulmonar

18 Tratamiento antimicrobiano
Terapia Empírica: Inicio temprano < 4 hrs del diagnóstico. Selección basada en la sospecha y susceptibilidad

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20 Terapia Uso de corticoesteroides no se recomienda
Criterios de inestabilidad Temperatura > 35º C PA Sistólica < 90 mm Hg PA Diastólica < 60 mm Hg Frec respiratoria > 24/min Saturación oxígeno < 90%

21 Tratamiento de soporte
Reconocimiento temprano de hipoxemia Manejo de sepsis severa y shock séptico Tamizar por insuficiencia suprarrenal oculta Profilaxis Trombois venosa profunda

22 Determinar estabilidad clínica
Cambio de tratamiento IV a oral Estabilidad clínica Temperatura ≤ 37.8ºC Frec cardiaca ≤ 100 látidos/min Rec respiratoria ≤ 24 resp/min PAS > 90 mm Hg Sat O2 ≥90% o PaO2 ≥ 60 mm Hg en aire ambiente Capacidad de ingesta oral Estado mental normal

23 Estabilidad clínica Deben ser tratados minimo 5 días
Estar afebril por horas No tener mas de 1 signo de inestabilidad clínica asociada a neumonía

24 Predictores de mortalidad
Presión arterial sistólica Compromiso multilobar Nivel albúmina Frecuencia respiratoria Taquicardia Confusión Oxigenación pH arterial Hiponatremia Estado funcional

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28 Neumonía aspiración 10% causas de neumonía 15% mortalidad Demencia
Disfagia Fármacos sedantes

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30 Factores de riesgo Inmunosenescencia Alteración reflejo nauseoso
Disminución aclaramiento mucociliar Malnutrición disfagia Inmovilización Fármacos sedantes Enfermedades cardiopulmonares Alcoholismo Institucionalización

31 Broncoaspiración Aspiración silente Durante el sueño 6-10% NAC
Mayor en institucionalizados Cuidado oral inadecuado Disfagia orofaringea

32 Broncoaspiración Colonización orofaringea Secreciones gastroesofágicas
Alteraciones en la motilidad orofaringea o gastroesofágica

33 Prevención Posición de la cabecera Dieta con textura modificada
Higiene oral IECA Capsaicina Vacuna antineumocócica 23-valente

34 Factores protectores Vacuna neumococo Vacuna influenza
Visita anual odontológica Condición bucodental adecuada

35 Conclusiones Presentación atípica Guías de manejo inadecuadas CURB 65
Descompensa otras enfermedades crónicas Inicio temprano del tratamiento Prevención Broncoaspiración