Tratamiento del Asma Severa

Presentación del tema: "Tratamiento del Asma Severa"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento del Asma Severa
Dr. Daniel Colodenco

2 Asma El asma es una enfermedad heterogénea, habitualmente caracterizada por inflamación bronquial crónica. Es definida por una historia de síntomas respiratorios como sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad junto con limitación variable al flujo aéreo espiratorio. GINA 2014

3 El asma grave también es heterogénea y diversa
Asma cortico-dependiente Asma cortico-resistente Exacerbador Frecuente T2 alto / T2 bajo EREA (Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINEs) Lábil Tipo I (Exacerbaciones y comorbilidades frecuentes) Lábil tipo II Con limitación irreversible y severa del flujo aéreo

4 Dos guías de asma grave la definen en función de la intensidad del tratamiento

5 Por lo menos uno de los siguientes:
Guías ATS / ERS 2014 Tratamiento de alta intensidad Escalón 4-5 o > 50 % de CS el año previo “Incontrolada” Por lo menos uno de los siguientes: 1. ACQ > 1.5 o ACT < 20 2. > 2 series de > 3 días de CS el año previo 3. 1 hospitalización y/o estadía en UTI y/o ARM en el año previo 4. FEV1 < 80 % y FEV1/FVC < LIN Controlada Empeora al reducir la dosis ERS/ATS 2014

6 Asma grave: Escalones 4-5 (GINA 2014)
*For children 6-11 años, theophylline is not recommended, y preferred Step 3 is medium dose CI **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance y reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 5

7 Ambas conceptualmente similares
La severidad (gravedad) del asma se define por intensidad del tratamiento Asma grave es la que requiere Máxima dosis de CI y… Segundo controlador (LABA / ARLT / Teofilina) Requerimiento continuo o frecuente de CSS El resultado del tratamiento adecuadamente hecho puede ser: Se controla sólo con dicha medicación en esa intensidad (y se descontrola al reducirla) (Escalón 4 GINA / Asma Grave Controlado ATS/ERS) Ni siquiera se controla con dicha medicación (Escalón 5 de GINA o Incontrolada según ATS/ERS)

8 38 % de los pacientes no controlan adecuadamente con LABA + CI
n = 1155 20 80 40 60 % de pacientes controlados 100 62%** 47% Salm/FP 500 Fluticasona 500 Salm/FP 250 Fluticasona 250 Salm/FP 100 Fluticasona 100 ¿Refractariedad? ¿Efecto techo? ¿Adherencia? ¿Factores de riesgo? ¿Fenotipos? ¿Genética? No controlada previamente con dosis moderadas de CI *GOAL definición de control Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836–844 **p<0.001 vs Fluticasona

9 ¿Qué hacer con asma grave incontrolada?
Preferido: Referir para tratamiento aditivo: Ej.: Omalizumab Otras opciones: Ej.: CSS en dosis bajas GINA 2014

10 Omalizumab Primera estrategia preferida de control para escalón 5
Anticuerpo monoclonal humanizado que bloque IgE libre e inhibe su producción Muy bajo nivel de efectos secundarios Marcada eficacia en asma grave T2-elevado Atópica y no-atópica

11 Que medir para evaluar eficacia?
No tiene sentido Hiperreactividad bronquial / IgE Puede o no mejorar: Función respiratoria Siempre es útil Exacerbaciones / Consultas ER / Internaciones /Uso de SABAs ACT / ACQ / GETE Uso de Corticoides Sistémicos

12 Meta-análisis de Omalizumab en exacerbaciones
Placebo

13 Efecto sobre exacerbaciones a largo plazo

14 Omalizumab permitió reducir o suspender los CSS en el 79 % de los pacientes*
78.8% Pacientes(%) 60 50 40 30 20 10 54.5 To explore reduction or cessation of maintenance oral corticosteroids (OCS) with omalizumab therapy, an observational survey was carried out in a cohort of severe asthma Pacientes receiving omalizumab in the UK. Eight Pacientes (24.2%) taking OCS at baseline had stopped OCS (mean OCS dose at baseline in this group was 15.3 mg). OCS dose was reduced in 18 Pacientes (54.5%; mean OCS dose at baseline in this group was 27.4 mg falling to 14.1mg at time of data collection [absolute reduction 13.3 mg; mean relative reduction 48.7%]). In total, 26 (78.8%) Pacientes on OCS at baseline were able to stop or reduce their OCS dose. OCS dose had not been reduced in 7 Pacientes (21.2%). Reference Niven R. A UK survey of oral corticosteroid use in Pacientes treated with omalizumab. Thorax 2007;62(Suppl. 3):A98, P91. Reducción Suspensión No reducción ni suspensión OCS dose *Beyond 16 weeks; n=33 Niven R, et al. Thorax 2007 (abstract)

15 Porcentaje de pacientes con CSS

16 ¿Qué impacto sanitario tiene?
Reducción de visitas de emergencia e internaciones Reducción en el costo de otros tratamientos Relación costo-beneficio positiva a largo plazo Tanto en parámetros locales como internacionales Los beneficios incluyen reducción de efectos adversos por CSS Incluyendo el impacto positivo sobre ausentismo

17 Otras estrategias en asma grave Porqué y cómo

18 LAMAs como Tercer Controlador
En pacientes seleccionados con síntomas incontrolados y limitación persistente al flujo aéreo, pese al uso de dosis moderadas o altas de CI + LABA, el tratamiento aditivo con el anticolinérgico Tiotropio*, mostró mejoría en la función pulmonar y reducción en el uso de rescatadores GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

19 Exacerbaciones severas de asma (Agrupado)
BISansCond 10 Exacerbaciones severas de asma (Agrupado) HR=0.79 Reducción de riesgo 21% (P=0.03) 20 10 30 40 50 25 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 Placebo Tiotropio Respimat® % de pacientes con al menos una exacerbación severa Tiempo (días) Como Aditivo a los CI+LABA Tiotropio Respimat® n=122 (26.9%), Placebo n=149 (32.8%), Tiotropio Respimat®: 282 días; Placebo: 226 días NNT: 15 Pacientes con riesgo Placebo Tiotropio Respimat® 453 430 409 401 389 378 363 353 348 339 331 319 308 298 Kerstjens et al.  NEJM 2012;367: HR, hazard ratio; CI, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-agonist; OR, odds ratio

20 Episodes of asma worsening
Episodios de empeoramiento del asma Episodes of asma worsening HR=0.69; Reducción del riesgo 31% (P<0.001) Tiotropio Respimat®, n=226 (49.9%); Placebo, n=287 (63.2%) 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 20 10 30 40 60 70 80 90 % de pacientes con al menos un episodio De empeoramiento Days Siempre como aditivo a los CI+LABA Placebo Tiotropio Respimat® Tiotropio Respimat® 315 days; Placebo 181 días (mediana) Patients at risk Placebo Tiotropio Respimat® 453 396 357 339 323 306 290 272 263 251 241 227 212 203 Kerstjens et al.  NEJM 2012;367:   HR, hazard ratio; CI, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-agonist; OR, odds ratio

21 Avizorando el futuro

22 ¿Que esperar? Focalización en mecanismos
T2/ No T2 / Remodelación Dar cuenta de la heterogeneidad Basarse en marcadores clínicos y biológicos Atacar las comorbilidades Más personalizada y menos genérica

23 Nuevos inhibidores de IgE
Ligelizumab (QGE 031) (Novartis) Talizumab (TNX-901) (Tanox) Quilizumab (Roche) Depleción de células productoras de IgE XmAb7195 (Xencor) Secuestra IgE libre formando complejos Inhibe secreción de IgE por linfocitos B Acelera la eliminación urinaria de los complejos Medi 4212 (Medimmune/AZ) ALX – 0962 (Ablynx) Nanoanticuerpo (Sólo cadena pesada) No solo desplaza lgE libre sino unida al receptor

24 Mepolizumab (Anti-IL-5) Efecto sobre exacerbaciones
Reducción tasa de exacerbaciones que requieren CSS orales * 43% 4 3 exacerbations per year mean number of 2 1 Placebo Mepolizumab *p=0.02, 95% CI (8 to 68) Haldar P et al. N Eng J Med 2009;360:973-84 24

25 Dupilumab (Anti-IL-4r) Efecto en exacerbaciones
Wenzel NEJM 2013

26 Inhibición de PGD2

27 Biológicos en Asma Th2-Bajo Anti-IL-17

28 Resumiendo El asma grave debe ser identificado adecuadamente
Marcado impacto en calidad de vida, síntomas, actividad y uso de recursos sanitarios Existen opciones terapéuticas eficaces Por ahora los objetivos terapéuticos son clínicos El desarrollo futuro apunta a terapéuticas fundadas en mecanismos, marcadores biológicos y fenotipos (personalización)