Sedación en Endoscopia Digestiva Dra. Milagros Sáez Baños

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1 Sedación en Endoscopia Digestiva Dra. Milagros Sáez Baños
Instituto de Gastroenterología

2 Sedación del paciente determina costo eficiencia seguridad ENDOSCOPIA
Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson, B.A.,Kenneth M. Miller, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D., M.P.H., and James Aisenberg, M.D. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

3 SEDACION La utilización de sedación en procedimientos de rutina endoscópicos varia en el mundo: 98% ESTADOS UNIDOS EGDs COLONOSCOPIAS NO SEDACION ALGUNOS PAISES DE EUROPA A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD. Gastrointest Endosc 2008;67:

4 SEDACION Conjunto de estados Sedación Sedación Sedación Anestesia
mínima moderada profunda general ansiolisis conciencia Paciente no despierta fácilmente Responden a estímulos repetidos o dolorosos Responde a comandos verbales espontáneamente o a través de estímulos luminosos o táctiles INADECUADA VENTILACION ESPONTANEA REQUIERE ASISTENCIA VENTILACION ESPONTANEA

5 Escala de Ramsay del nivel de sedación
SEDACION Escala de Ramsay del nivel de sedación 3. Paciente dormido, con respuesta a ordenes sencillas 4. Dormido, con breves respuestas a la luz o el sonido 5. Paciente dormido, solo responde al dolor Paciente ansioso, agitado Paciente cooperador, orientado, tranquilo Sedación profunda Sedación mínima Sedación moderada 6. No responde Anestesia general Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR. Controlled sedation with alphaxalone- alphadolone. BMJ 1974; 22: 656–659.

6 754 casos de complicaciones incidentales sedantes y anestésicos
SEDACION La sedación conlleva riesgos que pueden comprometer el resultado de las endoscopias, incluso la vida del paciente 754 casos de complicaciones incidentales La mayoría de las complicaciones están relacionadas con el uso de sedantes y analgésicos La mitad de las muertes en relación con el uso de sedantes y anestésicos Kaneko E, Harada H, Kasugai T, Ogoshi K, Niwa H. The 4th national survey of incidental complications associated with gastrointestinal endoscopy (1998–2002). Gastroenterol. Endosc. 2003; 46: 54–61 (in Japanese).

7 SEDACION COMUNMENTE LA ENDOSCOPIA SE EFECTUA ENTRE NIVELES MODERADO Y PROFUNDO DE SEDACION Sin embargo: “La sedación moderada brinda adecuados niveles de ansiolisis, control del dolor y amnesia y es mucho mas segura” Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:

8 SEDACION COMPARACION Nivel de conciencia consciente inconsciente
Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general Nivel de conciencia consciente inconsciente inconsciente Animo modificado no valorable no valorable Colaboración del paciente posible imposible imposible Disminuidos o ausentes Riesgo de: . Obstrucción aérea . Hipoxia/hipercapnia . Bradicardia/taquicardia . Hipotensión/hipertensión Ausentes, pero paciente entubado mejor manejo Reflejos conservados Signos vitales estables inestabilidad posible controlados

9 SEDACION COMPARACION Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general para estímulos leves requiere anestesia local dolor disminuido a nivel central requiere anestesia dolor suprimido no requiere anestesia Analgesia Amnesia posible siempre presente siempre presente Vigilancia al despertar no prolongada prolongada Riesgo de complicaciones mayor que en anestesia general menos que en sedación profunda bajo Manejo de pacientes poco colaboradores puede ser la única alternativa puede ser la única alternativa difícil

10 Endoscopias que requieren anestesia general
SEDACION Endoscopias que requieren anestesia general 1.- Estudios esofagogastroduodenales en determinados pacientes, especialmente en hematemesis masiva 2.- Extracción de cuerpos extraños en endoscopias digestivas altas 3.- Determinadas colonoscopias diagnosticas o de seguimiento, con o sin polipectomia 4.- CPREs diagnosticas o terapéuticas 5.- Enteroscopias

11 Indicaciones de Anestesiólogo en procedimientos endoscópicos
SEDACION Indicaciones de Anestesiólogo en procedimientos endoscópicos absolutas relativas Patología sistémica asociada, sobre todo respiratorias, cardiacas y neurológicas (ASA III o mas) “Estomago lleno” - ingestión de alimentos - íleo y/u obstrucción - hemorragia digestiva - embarazo Anestesia general Sedación de lactantes y niños Sedación consciente en procedimientos prolongados Sedación previsiblemente problemática (psiquiátricos, pacientes con trastornos mentales, etc.)

12 SEDACION ESTADISTICAS EGD (No 1325 Colonoscopia (No 1312)
Usan sedación IV de rutina 98.2% % O2 suplementario de rutina 70.2% % Fármacos antagonistas de rutina para despertar 0.8% % 99.2% 98.6% 3.1% Signos vitales SaO2 CO2 Monitoreo de rutina del paciente Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

13 SEDACION ESTADISTICAS ¿Quien decide la profundidad de la sedación?
Endoscopista % Asistente del endoscopista % Anestesiólogo % Endoscopista % Anestesiólogo % No respuesta % ¿Quién administra el propofol cuando se usa? Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

14 SEDACION

15 FARMACO IDEAL para la sedación intravenosa
SEDACION FARMACO IDEAL para la sedación intravenosa Hidrosoluble, no irritante, estable Inicio rápido de acción Efecto especifico titulable con rapidez Duración corta y segura Administración fácil Ausencia de efecto depresor cardiovascular y respiratorio No reacciones de hipersensibilidad Eliminación multiorgano Ausencia de toxicidad Recuperación rápida

16 CLASIFICACION ASA Categoría ASA (PS) Estado de salud Ejemplos, comentarios Preoperatorio ASA (PS) I Paciente con salud No trastorno orgánico, fisiológico o Normal psiquiátrico; Excluye los muy jóvenes y muy ancianos, saludable con buena tolerancia al ejercicio. ASA (PS) II Paciente con No limitación funcional, tiene una bien enfermedad controlada enfermedad en un solo sistema sistémica moderada corporal; diabetes o hipertensión controlada sin efectos sistémicos, fumador sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad moderada, embarazo. ASA (PS) III Paciente con Algunas limitaciones de tipo funcional, tiene enfermedad enfermedad controlada en mas de un sistema sistémica severa corporal o en un sistema mayor; No peligro inmediato para la vida; controlado fallo congestivo angina estable, ataque cardiaco antiguo, hipertensión mal controlada, obesidad mórbida, fallo renal crónico, enfermedad broncoespástica con síntomas intermitentes. 16

17 CLASIFICACION ASA Categoría ASA (PS) Estado de salud Ejemplos, comentarios preoperatorio ASA (PS) IV Paciente con Tiene al menos una enfermedad severa enfermedad sistémica que es mal controlada o esta en estadio severa que amenaza terminal, posible riesgo de muerte, constantemente la angina inestable, EPOC sintomático, vida fallo congestivo cardiaco sintomático, fallo hepatorenal. ASA (PS) V Paciente moribundo No expectativa de vida > de 24 hrs. sin la que no sobrevive sin cirugía, riesgo inminente de muerte, la intervención fallo multiorgánico, síndrome séptico con quirúrgica inestabilidad hemodinámica, hipotermia, coagulopatia mal controlada. ASA (PS) VI Paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos serán removidos con propósitos de donación. 17

18 Existe un numeroso grupo de agentes para lograr sedación moderada
SEDACION Existe un numeroso grupo de agentes para lograr sedación moderada midazolam Benzodiazepinas diazepam Narcóticos fentanil meperidina Antihistamínicos Difenhidramina Tranquilizador neuroléptico droperidol Hipnótico propofol

19 SEDACION Preguntados miembros del American College of Gastroenterology sobre el agente que seleccionarían para su proceder endoscópico EGD (%) COLONOSCOPIA (%) (Nr = 1 317) Nr = (1 303) Propofol Benzodiacepina + Opioide No sedación Benzodiacepina sola Opioides

20 SEDACION BENZODIACEPINAS Midazolán Diazepán Reacciones adversas
Contraindicaciones y precauciones Farmacocinética Inicio de acción seg Efecto max(EV): 2–3 min Metabolismo hepático Metabolitos poco activos de corta duración Sedación de 6 horas Reacciones paradójicas Alteraciones motoras Y mentales Somnolencia Debilidad muscular Hipotensión Taquicardia Depresión respiratoria tromboflebitis Miastenia gravis y otros estados de debilidad muscular Glaucoma de ángulo estrecho Cuidado en casos de EPOC o cuadro de insuficiencia respiratoria No usar en Embarazo y lactancia Midazolán Inicio de accion30-60 seg Efecto max(EV): 2-5 min Metabolismo hepático Metabolitos activos 6-10 horas de sedación Diazepán

21 SEDACION opiáceos Meperidina Fentanilo Reacciones adversas
Contraindicaciones y precauciones Farmacocinética Inicio de acción Efecto max: 15 min Metabolismo: pred. hepático Meperidina Depresión respiratoria Apnea Nauseas y vómitos Miosis Retención urinaria Cólico biliar estreñimiento Extremar precauciones en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, asma aguda, hipertrofia de próstata, hipovolemia, insuficiencia hepática, lesión intracraneal Contraindicados en pacientes tratados con IMAO Inicio de acción Efecto max: 5-7 min Metabolismo: pred. hepático Metabolitos: inactivos Fentanilo

22 SEDACION HIPNOTICOS Propofol Comentarios Reacciones Farmacocinética
contraindicaciones y precauciones Reacciones adversas Farmacocinética Inducción de la sedación a 1mg/kg por 1 a 5 min Inicio de acción: 20-40 seg Se recomienda ajustar dosis según respuesta del paciente Depuración total 1.5 a 2 lts/min Dolor a la inyección hipotensión, depresión miocardica, depresión respiratoria apnea Movimientos involuntarios convulsiones reacciones de hipersensibilidad Enfermedades cardiovasculares hipersensibilidad al fármaco embarazo lactancia y menores de tres años carece de efectos analgésicos obstrucción de las vías aéreas y desaturacion de O2 Propofol

23 SEDACION COMPARACION Midazolam solo Midazolam + Propofol solo opiáceo
Hipoxemia No %(12 -26%) No % (4 – 7%) No % (7 – 16%) Hipotensión no reportado No % (5 – 10%) No % (2 – 10%) Satisfacción del Medico (sedación) No %(78 – 91%) No %(84 – 91%) No %(94 – 100%) Cooperación del paciente No %(65 – 77%) no reportado No %(59 – 82%) Satisfacción del paciente No %(86 – 94%) No %(80 – 94%) No %(83 – 92%) Pacientes con más de la sedación requerida No %(73 -87%) No %(87 – 97%) No %(90 – 97%)

24 COMPARACION Midazolam solo Midazolam + Propofol solo opiáceo
SEDACION COMPARACION Midazolam solo Midazolam Propofol solo opiáceo Pacientes con dolor No %(5 – 16%) No %(7 – 13%) No %(0 – 4%) Memoria del proceder No %(29 – 38%) No %(31 – 41%) No %(31 – 44%) Disposición a repetirse el procedimiento No %(95 – 98%) No %(79 – 85%) No %(74 – 94%) Nauseas No %(6 – 15%) No %(3 – 8%) No %(8 – 24%) A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:

25 SEDACION Agente preferido todas las atlántico noreste sur medio oeste sur para sedación % regiones oeste oeste Meperidina Fentanyl Midazolam Diazepam Propofol Agente preferido todas las atlántico noreste sur medio oeste sur para sedación % regiones oeste oeste Meperidina Fentanyl Midazolam Diazepam Propofol Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey. Lawrence B. Cohen, M.D. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

26 Cambios en la saturación de O2 en sangre
SEDACION Cambios en la saturación de O2 en sangre Total de casos (211) Hombres (156) Mujeres (55) Pre SPO2(%) POST SPO2(%) Perdida de SPO2 ? No de casos con SPO2 < 90% 71 (33.6%) (25.6%) (56.4%) RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39

27 SEDACION CAMBIOS EN SATURACION DE O2(SPO2) SEGÚN EL SEDANTE UTILIZADO
Flunitrazepam (No 104) Midazolam (No 107) SPO2 < 90% casos (34.6%) casos (32.7%) Perdida de SPO2 (%) RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39

28 SEDACION RELACION ENTRE TRASTORNOS RESPIRATORIOS ANTERIORES Y LA DISMINUCION DE LA SATURACION DE O2 EN SANGRE SPO2 < 90% Sin trastorno respiratorio previo (No 166) casos (28.3%) Con trastorno respiratorio previo (No 45) casos (53.3%) (No 23) casos (39.1%) Obstructivo (No 19) casos (68.4%) Restrictivo Mixto (No 3) casos (66.7%) RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39

29 ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIAS
SEDACION ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIAS Agente Tiempo para Tiempo del Tiempo de la sedación proceder recuperación Midazolam No min No min No min Diazepam No min No min No recogido Midazolam + narcótico No recogido No min No recogido Propofol No recogido No min No recogido A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:

30 SEDACION COLONOSCOPIAS Agente Tiempo para Tiempo del Tiempo de
la sedación proceder recuperación Midazolam + narcótico No min No min No min Propofol No min No min No min Propofol + narcótico No No min No min Propofol + midazolam No No min No A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:

31 SEDACION CONCLUSIONES
I Cada vez más, los procederes endoscópicos se realizan con ayuda de sedación y anestesia. II. El nivel moderado de sedacion brinda adecuada ansiolisis, control del dolor y amnesia con un márgen de seguridad alto para el paciente. III. Las benzodiazepinas (midazolam) ya sea solo, o asociado a opioides, han sido los fármacos de mayor utilización en la sedacion para endoscopias.

32 SEDACION CONCLUSIONES
IV. Cada vez es mayor la utilización del propofol como fármaco de elección para sedación en procederes endoscópicos. V La presencia de un anestesiólogo garantiza el adecuado nivel de sedacion y seguridad en los procederes endoscópicos.