Módulo 4 Estudio de Brote.

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1 Módulo 4 Estudio de Brote

2 ¿Que es un Brote? Aparición repentina de una enfermedad en una población específica, en un lugar y en un período de tiempo determinado en la que el número de casos supera o excede la frecuencia usual

3 Diferencia entre Brote y Epidemia
Epidemia: mayor población, enfermedad se diseminó a lo largo de una mayor área geográfica Brote: población pequeña con fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas La mayor parte de las epidemias comienzan con brotes Algunas veces el término brote se usa como sinónimo de epidemia porque tiene un impacto social menos negativo

4 Endemia – Epidemia - Pandemia
Endemia: La enfermedad se presenta en forma constante e ilimitada en el tiempo, pero es limitada con respecto al lugar. Tasas elevadas de prevalencia hacen pensar en enfermedades endémicas Epidemia: Un número de casos inusual de enfermedad de naturaleza similar en un momento limitado y en un lugar limitado que proviene de fuente común o propagada. Se presentan tasas elevadas de incidencia que exceden la incidencia normal esperada. Pandemia: Una tasa inusual de incidencia en un período de tiempo limitado pero ilimitado en el espacio. Se dice que si la enfermedad sobrepasa un continente se esta ante una pandemia

5 “ENDEMIA” vs “EPIDEMIA”
Número de casos de una enferme-dad “Endemia” “Epidemia” Tiempo

6 Formas en las que se Sospecha por Primera Vez de un Brote
Revisión de los datos de vigilancia epidemiológica Observaciones de médicos, enfermeros o personal de laboratorio sobre diagnósticos inusuales Informe de pacientes o personas relacionadas con ellos Noticias por medios de difusión (radio, televisión o periódico)

7 ¿Por qué investigar? - Para prevenir y controlar la enfermedad, identificando factores de riesgo asociados con la infección y desarrollando medidas de prevención - Para clasificar o caracterizar un problema de salud pública; y obtener mayor información sobre las interacciones entre el huésped humano, el agente y el ambiente - Para generar nuevos conocimientos de investigación para una determinada enfermedad, aún si no se están presentando nuevos casos. - Para fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local - Para brindar oportunidades de entrenamiento / capacitación del personal de salud en métodos de investigación en salud pública y respuesta a emergencias - Por razones políticas/legales

8 Identificación de un brote
Los brotes pequeños son difíciles de detectar y probar, pero los grandes tienden a ser auto-evidentes Más difíciles de identificar durante el inicio Cuando se presenta una cantidad “inusualmente” grande de casos, se puede sospechar que está ocurriendo un brote. ¿Como se puede determinar que la cantidad de casos es “inusualmente” grande? Tasa habitual de morbilidad / Canal endémico / Índice Epidémico

9 Corredor Endémico Consisten en gráficos elaborados a partir de la frecuencia del evento en estudio de por lo menos 5 años endémicos. Para elaborar un corredor endémico recolectamos la frecuencia de casos de la patología en estudio en cada semana epidemiológica o mes (según la patología de la cual se trate) de los últimos 5 años endémicos. Los métodos que se describen son: Máximos y mínimos Mediana y cuartiles Mínimos cuadrados Media aritmética y desvíos estándar Metodo de las medias geométricas Cuentan con 4 zonas: Zona de éxito, de seguridad, de alarma, y de brote

10 Corredor Endémico

11 Corredor Endémico Corredor endémico semanal de diarreas - Histórico de 5 años: Hasta SE 52 - Año Provincia de San Luis

12 Índice Epidémico Es la razón entre el número de casos presentados en una semana epidemiológica dada y los que se esperan (según la mediana de los 5 últimos años) para la misma semana. Índices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables Ejemplo: Diarreas en Ciudad de El Trapiche para la SE 2 del mes de enero, la mediana es de 10 casos si tenemos 20 casos el índice será : 20/10 = 2 (incidencia mayor de la esperable). No tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes dado que pequeñas oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones en el índice

13 Índice Epidémico Índice epidémico SE 44 enfermedades más prevalentes - Año 2013 Provincia de San Luis

14 El estudio de un Brote epidemico se puede realizar en dos situaciones:
En pleno curso de la epidemia o brote o A posterori Situación más frecuente - objetivo del estudio es descubrir la fuente y el vehículo causal y adoptar medidas de control Situación menos frecuente - útil para experiencias futuras

15 Fases Generales de una Investigación de Brote
Descriptiva Analítica Control y Seguimiento

16 La Investigación de Brotes Paso a Paso
I Investigación y análisis preliminar (Fase Descriptiva) Determinar la existencia de la epidemia. Confirmar el diagnóstico. Definir el caso y contar los casos. Orientar los datos en términos de tiempo, lugar y persona. Identificar fuente de infección y modo de transmisión. Desarrollar una hipótesis explicando la exposición específica que causó la enfermedad y comparar las hipótesis con los hechos establecidos. Búsqueda de casos adicionales que pueden haber sido reconocidos o notificados/Obtención de información adicional Probar esta hipótesis mediante los métodos estadísticos apropiados y análisis de información obtenida. Preparar un informe escrito. Ejecutar las medidas de prevención y control. II Ampliación de la investigación y análisis (Fase Analítica) III Conclusiones y recomendaciones (Fase de Control y Seguimiento)

17 El Orden de los pasos en una investigación de Brote es Flexible
Recordar que sirven para proporcionar lineamientos, pero no son una regla inflexible. Aunque los pasos estén listados secuencialmente, pueden ocurrir en diferente orden y, frecuentemente, ocurren simultáneamente o deben ser repetidos a medida que se reciba nueva información. Por ejemplo, la comunicación de los hallazgos debe ocurrir a través de la investigación a diferentes niveles. O si se sospecha cuál es la fuente del brote o ya se conoce y sigue siendo una amenaza potencial a la salud pública se deben tomar medidas de control lo más rápidamente que sea posible para evitar una mayor diseminación de la enfermedad.

18 1. Determinar la existencia de la epidemia o brote
- Revisar los reportes de datos - Confirmar que los casos se correlacionen con el mismo evento - Comparar la incidencia actual con la incidencia en períodos anteriores en la misma población Pero se debe tener en cuenta que aumentos aparentes de casos pueden no ser reales

19 1. Determinar la existencia de la epidemia o brote
Aumento aparente de casos Cambios en el procedimiento de reporte o notificación Cambios en la definición de caso Búsqueda activa de casos Diagnósticos mejorados o errores en el diagnóstico o en el laboratorio Presencia de nuevo médico con más probabilidades de reportar una enfermedad que su predecesor Cambios en la estructura poblacional

20 2. y 3. Confirmar el diagnóstico y Definir caso
Se evalúan las pistas obtenidas: Mediante revisión de hallazgos clínicos y exámenes de laboratorio, fecha del inicio de la enfermedad y datos sobre su duración. Si bien es el método más definitivo para verificar el diagnóstico no se debe esperar el resultado confirmatorio del laboratorio para proceder. Para definir si un caso es sospechoso, probable y confirmado se tienen en cuenta criterios clínicos (signos y síntomas), de laboratorio y epidemiológicos (tiempo, lugar y persona)

21 Caso sospechoso: Debe incluir los signos y síntomas clínicos sugestivos de la enfermedad en cuestión, de forma tal que abarque la mayoría de los casos. No debe ser excesivamente amplio en el sentido de incluir muchos casos de otras entidades clínicas. Caso probable: Reúne características clínicas típicas y epidemiológicas sin confirmación de laboratorio. Caso confirmado: Requiere además de características clínicas y epidemiológicas la confirmación del laboratorio. La definición de caso puede ser modificada a medida que se obtienen más datos que describen la enfermedad. No se debe incluir la hipótesis que se está probando.

22 Atributos de calidad para ajustar la definición de caso
Sencillez Claridad Sensibilidad Fase Inicial del brote: Especificidad Fase Avanzada del brote: Detectar todos los posibles casos de la enfermedad en la población. Alta capacidad de detectar como positivos a todos los que estén enfermos Casos que tengan mayor probabilidad de estar asociados verdaderamente con el brote. Alta capacidad de detectar como negativos a todos aquellos que no estén enfermos

23 Brote de Intoxicación estafilocócica (n=46)
Ejemplo de Definición de caso Brote de Intoxicación estafilocócica (n=46) Se notifican a un C.S local 46 casos de una enfermedad aguda. Todos los casos resultaron ser profesionales de salud que asistían a una reunión, que se estaba realizando en un complejo hotelero rural cercano. La reunión tuvo 192 participantes, duró cinco días y fue a puerta cerrada. Eventualmente, el estudio de brote identificó un total de 108 casos, implicó al consumo del sándwich de jamón y queso ofrecido durante el receso vespertino del segundo día de la reunión y confirmó su etiología estafilocócica.

24 Definición de caso en fase inicial
Todo profesional de salud que haya asisitido el segundo día de la reunión, efectuada en el complejo hotelero rural y que haya presentado cualquiera de los siguientes síntomas: nauseas, vómitos, diarreas, o dolor abdominal. Conjunción “y” u “o” Definición de caso en fase avanzada Todo profesional de salud que haya asistido el segundo día de la reunión, efectuada en el complejo hotelero rural y que haya presentado los siguientes síntomas: nauseas, vómitos y diarreas.

25 3. Contar los casos - Recolección de datos
Vigilancia pasiva: Involucra el examen de los datos existentes, tales como datos locales, departamentales o nacionales para identificar casos reportados a través del sistema de notificación de enfermedades infecciosas (SNVS, SIVILA, UC) Vigilancia activa Durante un brote, es imperativo usar una búsqueda activa de casos

26 Búsqueda Activa de Casos
Proporciona mayor información Es necesaria para determinar la distribución de recursos Ayuda a definir a la población expuesta Requiere el lanzamiento de una gran red al inicio de la investigación

27 Fuentes para Identificación de Casos
Servicios de salud (Hospitales, Clínicas) Laboratorios Proveedores locales de servicios (Médicos) Escuelas, negocios grandes, lugares de trabajo Nodo Epidemiológico local

28 Recolección de Datos Recolección de información relevante
Hechos demográficos: Permite describir quién está en riesgo (edad, género, grupo étnico, ocupación, lugar de trabajo e historia de viajes) Datos clínicos: Permite verificar si reúne las condiciones de definición de caso (síntomas, la fecha del inicio de los síntomas, la severidad de la enfermedad y los resultados de laboratorio) Información sobre el factor de riesgo: Permite enfocar la investigación correctamente

29 4. Orientar los datos en términos de tiempo, lugar y persona.

30 Tiempo Tiene por objeto:
Conocer la duración e intensidad de una epidemia Establecer la naturaleza del origen; comun o propagada Conocer el período probable de exposición Trazado de curva epidémica

31 Curva Epidémica Presenta la distribución del tiempo en que se manifestaron los primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un brote Exposición

32 Fuente común El brote es de origen común cuando muchos individuos están expuestos en un momento particular en el tiempo a la misma fuente que le da origen. Generalmente son aquellas que se transmiten por el alimento, la leche o el agua. Todos los casos se encuentran dentro de un período de incubación Comienzo rápido Declinación rápida

33 Ejemplo: En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por
Fuente común Ejemplo: En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por Salmonella.

34 Fuente Común Una vez establecido que se trata de un brote de origen común se puede determinar aproximadamente la fecha probable de exposición (infección o intoxicación). Se puede determinar de dos formas: 1- Restando al primer caso un período mínimo de incubación 2- O restando al último caso un período máximo de incubación Cálculo de la mediana o media del período de incubación Importancia para identificar si se trata de una infección o de una intoxicación y el tipo de pruebas de laboratorio a realizar

35 Fuente Propagada Se transmiten de una persona o animal enfermo a las personas sanas a través de un contacto directo o indirecto También llamadas epidemias lentas o por diseminación

36 Fuente Propagada Un ejemplo característico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas. Un Brote de Varicela en un jardín de infantes ocurrido en setiembre de 2000.

37 Calculo del periodo probable de exposición

38 Brote de Rubéola P. Incubación: días

39 Lugar Demarcación de la distribución geográfica de los casos según:
Área de residencia Lugar de trabajo Tasa de ataque por localidad

40 Persona Permite determinar las características individuales de los casos y diferenciarlas del resto de la población según tasas de ataque por: Edad Sexo Ocupación Otras variables

41 Tasa de ataque

42 5. IDENTIFICAR MODO DE TRANSMISION
Directa: Respiratoria, digestiva. Indirecta: Vector, vehículo, fomites

43 Usos de la Epidemiología Descriptiva
Caracterizar un brote Identificar a la población en riesgo Proporcionar claves acerca del agente, fuente y modo de transmisión Proporcionar información para iniciar las medidas de control y prevención Familiarizar al investigador con los datos

44 6. FORMULACIÓN DE HIPOTESIS
Objetivo: Proveer una base lógica para la investigación de la epidemia o brote, que culmine en la aplicación oportuna y adecuada de las medidas de control Se establece sobre: El agente etiológico La fuente de infección El modo de transmisión Los grupos de población que se encuentren expuestos a algún riesgo.

45 Reservorio: Es el hábitat natural del agente infeccioso Según el tipo de agente éstos pueden tener reservorios Humanos, (enfermo o portador), Animales (enfermo o portador) o Mixtos.

46 Fuente de Infección: Es el elemento directamente infectante para el huésped. Las fuentes de infección en la Vía de Transmisión Directa son los mismos reservorios. En la Vía de Transmisión Indirecta se identifican diferentes vehículos inanimados y vectores como fuente de infeccion

47 Fuente de contaminación:
Es aquélla que permite el acceso del agente a la fuente de infección. Ejemplo: En el cólera las heces de un paciente colérico son la fuente contaminante del agua de pozo de una comunidad. El agua de pozo es la fuente de infección para aquellos que la beben.

48 Cadena de propagación de enfermedades infecciosas

49 Comparar la hipótesis con los hechos establecidos
Los datos analizados epidemiológicamente deben compararse con los resultados de laboratorio, teniendo en cuenta la relación existente con la fuente de infección, modo de transmisión y el agente causal El agente causal de una enfermedad se puede confirmar por la presencia del patógeno, de sus toxinas o por el aumento del título de Acs en muestras de enfermos siempre que concuerden los signos y síntomas del paciente con los producidos por el agente

50 Una vez desarrollada la primera etapa “Epidemiología Descriptiva”, se continua con la “Ampliación de la investigación y la aplicación de la Epidemiología Analítica”

51 Ampliación de la investigación y la aplicación de la Epidemiología Analítica
En esta fase se comparan grupos de población a fin de detectar las causas que incrementan el riesgo de enfermar o presentar determinado desenlace en salud y proponer las medidas de control e intervenciones sanitarias que modifiquen positivamente esa situación observada.

52 Ampliación de la investigación y la aplicación de la Epidemiología Analítica
1. Búsqueda de casos adicionales Revisar las HC o C2 o L2 para ver si hay casos registrados que responden a nuestra definición 2. Información adicional necesaria (de terreno y bibliográfica) Juntar la información en formularios diseñados para la investigación que respondan a nuestras hipótesis. Consultar bibliografía de brotes similares

53 Ampliación de la investigación y la aplicación de la Epidemiología Analítica
3-Análisis de la información obtenida. Estudio de cohortes: empleada en brotes en instituciones cerradas asociadas en la que se sospecha una fuente común. Si se cuenta con el total de la población involucrada en el brote (estudio de incidencia). Casos y controles: Es el diseño epidemiológico más apropiado y empleado en la investigación de una situación de alerta epidemiológica. Si no cuento con la población total (estudio de prevalencia)

54 Ampliación de la investigación y la aplicación de la Epidemiología Analítica
4- Prueba de las hipótesis. Someter a prueba las diversas hipótesis para encontrar la que responda a nuestro problema. El análisis explora la presencia asociación entre exposición a un factor de riesgo y una enfermedad. Tabla de contingencia (2x2) Estudio de Caso y control Estudio de Cohorte Cálculo de Odds Ratio (OR) Cálculo de Riesgo relativo(RR)

55 “Conclusiones y Recomendaciones”
Preparar un informe escrito. Ejecutar las medidas de prevención y control.

56 Ejecutar las medidas de prevención y control
Deben realizarse inmediatamente, lo más pronto posible Son recomendaciones de orden práctico basadas en la mayor información posible sobre el agente, el huésped y el ambiente Ejemplo: Aislamiento del caso, Quimioprofilaxis, Inmunización, Decomisión de alimentos, Medidas de protección personal (uso de repelentes, ropa protectora)

57 Preparar un informe escrito
Elaboración de informes preliminar o final con comunicación a las autoridades sanitarias para la implementación de programas de control y prevención Debe incluir: Descripción de factores que produjeron el brote o epidemia Evaluación de las medidas empleadas para su control Recomendaciones para prevenir episodios similares en el futuro

58 Publicación de la investigación
Aunque a veces no se lo considere como una etapa o parte de ella no se debe olvidar iniciar la Publicación de la investigación para la difusión del conocimiento científico