Nuevas Estrategias en Quimioterapia

Presentación del tema: "Nuevas Estrategias en Quimioterapia"— Transcripción de la presentación:

1 Nuevas Estrategias en Quimioterapia
Enfermedad avanzada Nuevas Estrategias en Quimioterapia J.M. López Vega Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)

2 Miércoles, Jueves, Sábado
QT del Cáncer de Mama Diseminado Datos en Sesiones Educativas Simposios Comunicaciones orales Carteles

3 Viernes Programa Científico Células circulantes y micrometástasis
Técnicas de biopsia Marcadores tumorales Modelos animales Mecanismos de resistencia farmacológica (1) Perfiles genómicos Mecanismos moleculares de invasión y metástasis Biomarcadores predictivos Aspectos étnicos Comunicación, aspectos psicosociales y paliación Consejo genético y prevención Tratamiento adyuvante con agentes anti-HER2 Nuevas dianas y estrategias (10/80 relacionados con quimioterapia)

4 Domingo Programa Científico Mecanismos moleculares
Estudios poblacionales Coste-efectividad Quimioterapia de la enfermedad avanzada: unas 15 contribuciones Hormonoterapia paliativa Quimioterapia adyuvante Manejo de distintas toxicidades Factores predictivos

5 Alquilantes (clásicos y platinos)
Anti-HER2 Trastuzumab Lapatinib Alquilantes (clásicos y platinos) Topo II  Antraciclinas Antiangiogénicos Antimetabolitos MTX, 5-FU Capecitabina Gemcitabina Pemetrexed Antimicrotúbulos Taxol, Taxotere Vinorelbina

6 Datos sobre QT de interés relativo
405: Carboplatino + Everolimus en mutaciones de p53 (in vitro) 406: Vinorelbina + Trastuzumab + Everolimus en resistencias a trastuzumab 903, 1027, 1030, 1035: Datos adicionales sobre Taxotere + Bevacizumab 6121: Capecitabina + Bevacizumab 6122: Epirrubicina + Taxol y papel del VEGF 3137: Ixabepilona + Trastuzumab 3149 y 3156: Myocet + Taxotere + Trastuzumab 3151: Vinorelbina oral + Xeloda + Trastuzumab 6118: Carboplatino + Caelyx + Trastuzumab 3145: Taxol + Lapatinib en 1ª línea

7 Otros detalles poco relevantes sobre QT
2128: Farmacocinética de Myocet y Caelyx 2157: Taxotere + Myocet 4093: Guantes congelados para combatir toxicidad ungueal por Taxotere 6107 y 6108: Estudios farmacoeconómicos con Xeloda 6119: Carmustina y MTX en metástasis cerebrales

8 Algunas ideas sobre Quimioterapia
Enfermedad avanzada Algunas ideas sobre Quimioterapia Una reflexión clínica… …al margen de HER2 y de Avastin

9 ¿Qué QT? Preferencia de la paciente Edad Performance status
Síntomas Estilo de vida Sitios metástasis Agresividad Carga tumoral Éxito y toxicidad de la previa Dosis acumulada antraciclinas Accesos venosos ¿Mono o poliQT? Comorbilidades: DM, cardiopatía, hepatopatía, HTA Contexto social: Distancia hospital Apoyo familiar Financiación ¿Qué QT?

10 Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos
Problemas CLINICOS en el uso COTIDIANO de la Quimioterapia Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos Quimioterapia oral Nuevos fármacos

11 Mono o poliquimioterapia Datos GEICAM según El Álamo I y II
Lluch A, et al. # 2121 QT de primera línea N (%) No 1623 (35) Sí 3045 (65) Combinaciones Antraciclinas (FAC) Antraciclinas + Taxanos Taxanos + Otros Otras 2515 (83) 1337 (53) 476 (19) 265 (11) 260 (10) 147 (6) Monoterapia Taxano Otra 482 (16) 321 (68) 161 (32) 4668 pacientes con enfermedad metastásica ( ) 778 (17%) al diagnóstico 3890 (83%) como forma de recurrencia ¿Qué factores gobiernan la decisión? Terapia adyuvante: uso y tipo (antraciclinas vs CMF) Enfermedad hepática Edad, RE, grado y nº de sitios metastásicos NO fueron relevantes

12 Mono o poliquimioterapia
Datos GEICAM según El Álamo I y II Lluch A, et al. # 2121

13 Mono o poliquimioterapia Datos GEICAM según El Álamo I y II
Lluch A, et al. # 2121 Sólo la mitad de las pacientes reciben QT de 2ª y sucesivas líneas La edad y el nº de sitios metastásicos influyen en esa decisión La supervivencia es de 24,9 frente a 14,5 meses, si se aplica o no, respectivamente

14 Taxol en pacientes añosas Lichtman SM, et al. # 6112
Monoterapia Taxol en pacientes añosas Lichtman SM, et al. # 6112 Datos combinados CALGB 9840 (Taxol 80 mg/m2 /s vs 175 mg/m2 /3 s) y CALGB 9342 (Taxol c/3 sem a dosis de 175, 210 ó 250 mg/m2) 599 pacientes 1ª línea (9-10-ciclos) y 449 en 2ª línea (6-7 ciclos) 3 cohortes: < 55 a. (45%), a. (29%) y > 65 a. (26%) La respuesta es igual: sólo depende de la línea terapéutica y del IK La supervivencia también; depende de la línea, del IK, del RE y del nº de metástasis Pero la toxicidad g.3 aumenta linealmente con la edad, en leuco-trombopenia, anorexia y neurotoxicidad; ésta es más precoz en > 65 a.

15 Monoterapia tras antraciclinas Taxanos semanales en pacientes añosas
Beuselink B, et al. # 6115 70 mujeres de edad > 70 años, y además “frágiles”: fiebre neutropénica con anterioridad, extensa radioterapia o invasión de MO Fase II aleatorizado: 33 reciben Taxol 80 mg/m2/s x 8, y 37 Taxotere 36 mg/m2/s x 8 dosis Taxol Taxotere Beneficio clínico (%) 82,8 64,6 Progresión (%) 17,2 35,4 THP, semanas 21,1 (15-29) 12,7 (8,4-29,3) Supervivencia (sem.) 55,7 (28,6-79) 32 (19,4-51) Tox. hematológica

16 ¿Es mejor la poliquimioterapia?
Caelyx + Taxotere frente a Taxotere solo Sparano J, et al. # 80 751 pacientes que recibieron antraciclinas en adyuvancia reciben Taxotere (75 mg/m2) o bien Caelyx 30 mg/m2 + Taxotere 60 mg/m2, en ambos casos c/3 sem. Fase III con THP como objetivo primario THP: pasa de 7 a 9,8 meses con la combinación (p = 0,00001) R.Obj.: pasan de 26 a 35% (p = 0,0085) La supervivencia no se modifica y la toxicidad apenas tampoco: la combinación causa más síndrome mano-pie y estomatitis.

17 Fase III GEM + VRB vs VRB sola en pacientes tratadas con antraciclinas y taxanos Martín M, et al. Lancet Oncol 2007; 8: N = 252 reciben VRB 30 mg/m2 IV ds. 1 y 8, o la misma dosis de VRB + GEM mg/m2 IV los mismos días, c/ 3 sem. VRB sola VRB + GEM SLP (mediana, meses) 4 6 SG 16.4 15.9 TR (%) 26 36 Neutropenia g.3-4 (%) 44 61 Fiebre neutropénica (%) 11

18 Poliquimioterapia sin antraciclinas
Taxotere y Carboplatino, y luego Xeloda Lorenzo A, et al. # 2155 20 pacientes reciben JM8 (AUC = 5) + Taxotere 75 mg/m2 IV d.1 c/3 sem x 6 ciclos, y luego Xeloda a dosis habituales x 12 ciclos de 14 días cada 3 sem. Respuesta objetiva 35% Toxicidad g.3-4: 1ª parte: neutropenia 25%, estomatitis 5% 2ª: neutropenia 7%, síndrome mano-pie 7%

19 ¿Qué ocurre con la dosis? Berry DA, et al. # 6113
Metaanálisis QT intensiva con PBPC ó dosis usuales Berry DA, et al. # 6113 Metaanálisis de datos individuales n = 846 pacientes reclutadas en 6 ensayos (433 altas dosis, 413 dosis convencionales) HR respecto de SG = 0,86 (0,73-1,0, p = 0,05) HR respecto de SLP = 0,73 (0,63-0,84, p < 0,0001) La edad mediana es de 47 años (límite superior 65) La ganancia promedio, a 8 años vista, es de 4 meses tanto en SG como en SLP No se identifican subgrupos peculiares

20 Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos
Problemas CLINICOS en el uso COTIDIANO de la Quimioterapia Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos Quimioterapia oral Nuevos fármacos

21 Pacientes politratadas: ADR y Taxanos “agotados”
Ixabepilona + Xeloda frente a capecitabina Roche H, et al. # 2015

22 Aspectos de eficacia en pacientes resistentes
Pacientes politratadas: ADR y Taxanos “agotados” Ixabepilona + Xeloda frente a capecitabina Roche H, et al. # 2015 Aspectos de eficacia en pacientes resistentes Estudio 046 (n=752) Estudio 048 (n=1221) Ixa + Xel (375) Xel (375) Ixa + Xel (480) Xel (490) SLP, meses 5,3 3,8 6,2 4,4 HR 0,78 (0,67-0,91) 0,79 (0,69-0,9) P valor 0,0011 0.0005 R.Obj. (%) 42,1 (37-47) 22,5 (18-27) 43,3 (38-48) 28,8 (25-33) SG, meses 12,9 11,1 16,4 15,6 0,90 (0,77-1,05) 0,90 (0,78-1,08) 0,19 0,11

23 Pacientes politratadas: ADR y Taxanos “agotados”
Ixabepilona + Xeloda frente a capecitabina Roche H, et al. # 2015

24 Pacientes politratadas: ADR y Taxanos “agotados”
Ixabepilona + Xeloda frente a capecitabina Varias presentaciones 2015: la combinación es más activa, naturalmente también más tóxica (la hemototoxicidad se multiplica por 5 y la neuropatía periférica afecta al 25% de las enfermas) 6117: la SLP mejora sustancialmente en el subgrupo de 1ª línea tras una recaída muy precoz 6114: el rendimiento (incluyendo más SG y menos toxicidad) se incrementa si la paciente está sintomática (IK = 70-80) en comparación con las asintomáticas (IK = ) 3057: la población triple negativa apenas se beneficia de Xeloda solo

25 Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos
Problemas CLINICOS en el uso COTIDIANO de la Quimioterapia Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos Quimioterapia oral Nuevos fármacos

26 Quimioterapia oral Fase II Capecitabina + Ciclofosfamida Tanaka M, et al. # 6120

27 Quimioterapia oral Capecitabina + Vinorelbina (IV)
¿Es ventajoso emplear, además, Taxotere? Ghosn M, et al. # 6116 Estudio libanés, fase II aleatorizado, en 1ª línea con HER2 negativa n = 110, tratadas con VRB 25 mg/m2 IV ds. 1 y 8 + Xeloda 825 mg/m2 x 2 tomas PO ds. 114, c/ 3 sem x 4 ciclos; las que no progresan se aleatorizan a 4 ciclos más iguales o a Taxotere 25 mg/m2/semana x 12 dosis Aleatorizadas 70 (38 VinCap, 32 Taxotere) Resultados similares, apoyando la efectividad de las QTs orales y la no estricta necesidad de usar la vía IV

28 Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos
Problemas CLINICOS en el uso COTIDIANO de la Quimioterapia Mono o poliquimioterapia Opciones más allá de los taxanos Quimioterapia oral Nuevos fármacos

29 Vinflunina: un nuevo citotóxico en ciernes Yardley DA, et al. # 3148
Último problema Vinflunina: un nuevo citotóxico en ciernes Yardley DA, et al. # 3148 Se preveía tratar 48 pacientes, pero sólo han sido 31 por un desacuerdo entre PF y BMS Es una población heterogénea estándar 10 reciben VF sola, 21 junto con trastuzumab El fármaco en solitario es marginalmente activo, con SLP mediana de 3,5 meses y SG de 9 meses

30 Quimioterapia de la enfermedad avanzada
Conclusiones Pocas novedades sobre QT en solitario: tendencia a combinaciones con agentes biológicos Uso de mono o poliQT, así como cuestiones de posología, etc: De acuerdo con el CLINOMA 3. Existen opciones más allá de las antraciclinas y los taxanos, incluyendo un recurso muy legítimo a la vía oral